Articulo Cientifico: Tips para el Manejo de la Pseudoexfoliación (PSX)

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Dr. Virgilio Centurion – São Paulo
centurion@imo.com.br

Objetivos:

Evaluar la predictibilidad refractiva, la agudeza visual postoperatoria y la posible influencia de la técnica en el resultado final, comparando – cicafe vs tradicional

Métodos

Estudio retrospectivo de ojos de pacientes sometidos a cirugía de catarata y/o cristalino disfuncional con la técnica de facoemulsificación, mediante femtosegundo (CICAFE = cirugía de catarata con femtosegundo), o Facectomia tradicional sin uso de femtosegundo, e implante de LIO trifocal (PanOptix y/o PanOptix tóric – Alcon).

La selección de paciente/ojo se basa en:

Deseo que el paciente de corrección da la visión para lejos, cerca e intermedia.

Ausencia total de comorbilidad oftalmológica.

Pupilometría mesópica hasta 5mm.

Biometría Óptica con IOL master 700®, fórmula Barrett universal II.

Demografía – sobre total de ojos, sin considerar la técnica quirúrgica.

– total de ojos: 1005

– pacientes 560

– binocular: 516(92,14%)

– monocular: 44 (7,86%)

– sexo femenino: 340

– masculino 220

– edad: – ≤ 60 años = 16,25% (91)

– 61-70 años= 40,36% (226)

– 71-80 años = 37,50% (210)

– 81-90 años = 5,81% (32)

– ≥ 90 años = 0,18% (1)

Demografía – con técnica cicafe 

– total de ojos: 945

– pacientes 540

– binocular: 500 (92,59%)

– monocular: 40 (7,41%)

– sexo femenino: 336

– masculino 204

– edad: – ≤ 60 años = 15,37 % (83)

– 61-70 años= 41,11% (222)

– 71-80 años = 37,78% (204)

– 81-90 años = 5,56% (30)

Demografía – con técnica tradicional 

– total de ojos: 60

– pacientes 52

– binocular: 48 (92,31%)

– monocular: 4 (7,69%)

– sexo femenino: 22

– masculino 30

– edad: – ≤ 60 años = 17,31% (9)

– 61-70 años= 34,62% (18)

– 71-80 años = 40,38% (21)

– 81-90 años = 7,69% (4)

Conclusión:

1. Resultado refractivo residual y AVSC a todas las distancias: predecibles y reproducibles con ambas técnicas.
2. La recuperación anatómica y funcional en el postoperatorio inmediato y el índice de satisfacción subjetiva de los pacientes sometidos a la técnica Cicafe fue superior a la técnica tradicional, sin embargo, a las 4 semanas del postoperatorio no existe diferencia estadística en los resultados con relación a la técnica quirúrgica.
3. Una selección rigurosa de pacientes y ojos es esencial para obtener resultados predecibles y reproducibles.

Reference

1. Alexander C. Day, PhD. Cirurgia de catarata assistida por laser de fentosegundo versus cirurgia de catarata por facoemulsificação (FACT). Academia Americana de Oftalmologia, volume 127, Número 8, agosto de 2020.
2. Haokun Qu. Comparison of short-term clinical outcomes of a diffractive trifocal intraocular lens with phacoemulsification and femtosecond laser assisted cataract surgery, Volume 189, Nuber24, April 2024

Foro de Expertos en Cirugía de Córnea

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Coordinador:

Dr. Patricio Grayeb – Argentina

Panelistas:

Dr. Guillermo Amescua – EE.UU

Dr. Juan Carlos Ginés – Paraguay

 

Nos complace contar con la participación de destacados especialistas en cirugía de córnea: el Prof. Dr. Guillermo Amescua (EE.UU.) y el Prof. Dr. Juan Carlos Ginés (Paraguay), quienes han sido invitados a debatir tres casos clínicos desafiantes. Cada caso plantea una situación concreta en la práctica quirúrgica diaria, y se invita a los expertos a elegir la opción terapéutica que consideren más adecuada, justificando su elección con base en su experiencia y evidencia clínica.

Caso 1:

Paciente de 55 años con catarata nuclear incipiente, córnea guttata, espesor corneal central de 540 micras y un recuento endotelial de 1000 células/mm². El paciente no presenta sintomatología de descompensación corneal.

Dr. Guillermo Amescua

¿Cuál sería su conducta terapéutica?

1. Esperar la aparición de sintomatología y realizar cirugía combinada de catarata y córnea.
2. Proceder con cirugía de catarata y observar la evolución de la córnea.
3. Realizar cirugía combinada de catarata y córnea de manera simultánea, sin esperar signos de descompensación.

Respuesta: Esta es una situación clínicamente común en nuestro servicio de córnea. Los datos importantes son que no hay sintomatología de disfunción endotelial, el espesor corneal está dentro de límites normales y la catarata es incipiente. Ante una situación como esta, yo optaría por observar al paciente. Si el paciente presentara una catarata ya formada, que se correlaciona con la agudeza visual, y no tuviera síntomas de falla endotelial, y/o si el espesor corneal es menor a 640–650 micras, mi conducta sería ofrecer cirugía de catarata sin combinarla con DMEK/DSAEK. Sin embargo, todo esto varía mucho de paciente a paciente, así como por la logística alrededor de la situación clínica. Es fundamental realizar un buen examen del segmento posterior para valorar la presencia de desprendimiento de vítreo. El riesgo de desgarros retinianos periféricos a esa edad es un factor importante a considerar y siempre debe tenerse en cuenta.

Dr. Juan Carlos Ginés

¿Cuál sería su conducta terapéutica?

1. Esperar la aparición de sintomatología y realizar cirugía combinada de catarata y córnea.
2. Proceder con cirugía de catarata y observar la evolución de la córnea.
3. Realizar cirugía combinada de catarata y córnea de manera simultánea, sin esperar signos de descompensación.

Respuesta: En este caso, considerando la catarata nuclear incipiente y la ausencia de síntomas de descompensación corneal, mi enfoque sería abordar la catarata en primer lugar y luego evaluar la evolución de la salud corneal del paciente post operatoriamente. La presencia de córnea guttata y un recuento endotelial de 1000 células/mm² sugiere la necesidad de un monitoreo estrecho de la salud corneal.

En cuanto a la técnica quirúrgica, consideraría la dureza de la catarata para determinar el enfoque más adecuado. Si se trata de una catarata blanda, podría optar por facoaspiración, mientras que en casos de cataratas más duras, podría ser más apropiado realizar una cirugía de catarata por incisión pequeña manual (MSICS). En ambos casos, utilizaría una combinación de viscoelásticos cohesivos y dispersivos para minimizar el trauma corneal.

Dada la ausencia de síntomas de descompensación corneal, no considero indicada una cirugía corneal simultánea en este momento. El cálculo preciso del poder de la lente intraocular y la limitación de tejido disponible en nuestra región son factores importantes a considerar. Sin embargo, con una estrategia adecuada y un seguimiento estrecho, es probable que la córnea del paciente se mantenga funcional durante un período prolongado, a pesar de la pérdida esperada de células endoteliales asociada a la cirugía.

Caso 2:

Paciente de 30 años con astigmatismo residual mayor a 6 dioptrías tras la retirada de suturas, luego de una queratoplastia lamelar anterior.

Dr. Guillermo Amescua

¿Qué alternativa terapéutica consideraría más adecuada para corregir el defecto refractivo?

1. Colocación de anillos intraestromales.
2. Cirugía incisional relajante combinada con suturas compresivas.
3. Implante de lente fáquico.

Respuesta:  Es una situación clínica interesante y relativamente frecuente. Mi decisión varía mucho dependiendo de cuál fue la patología que llevó al paciente a una cirugía de DALK. En general, en nuestra práctica tenemos la ventaja de contar con un excelente servicio de lentes de contacto (rígidos, híbridos, esclerales, etc.), por lo que siempre prefiero comenzar con una opción no quirúrgica. No tengo mucha experiencia con anillos intraestromales debido a las limitaciones impuestas por la FDA para su uso en Estados Unidos. Si el uso de lentes de contacto no es efectivo y/o posible, y el paciente presenta un astigmatismo alto regular o relativamente regular, le ofrezco incisiones relajantes asistidas con láser de femtosegundo para reducir el astigmatismo. Reservo el uso de suturas compresivas para pacientes en los que tengo certeza de que podrán tener un seguimiento adecuado, a fin de evitar complicaciones relacionadas con las suturas. La opción de un lente fáquico también es válida, siempre y cuando el paciente tenga las características anatómicas necesarias para su implantación.

Dr. Juan Carlos Ginés

¿Qué alternativa terapéutica consideraría más adecuada para corregir el defecto refractivo?

1. Colocación de anillos intraestromales.
2. Cirugía incisional relajante combinada con suturas compresivas.
3. Implante de lente fáquico.

Respuesta: En el caso de un paciente con astigmatismo residual mayor a 6 dioptrías después de una queratoplastia lamelar anterior, considero que la opción más adecuada sería la cirugía incisional relajante combinada con suturas compresivas. Esta técnica ha demostrado ser efectiva en la reducción del astigmatismo postoperatorio significativo al ajustar la tensión en la córnea. Sin embargo, es importante destacar que la magnitud de los ajustes es subjetiva y depende en gran medida de la experiencia y habilidad del cirujano.

Es fundamental informar al paciente sobre la posibilidad de requerir correcciones adicionales en el futuro, ya que la cirugía incisional relajante no siempre logra la corrección completa del astigmatismo. En cuanto al implante de lente fáquico, podría ser considerado como una opción secundaria para la corrección de errores refractivos más amplios, pero no sería mi primera elección para abordar específicamente el astigmatismo residual post-queratoplastia.

Caso 3:

Paciente con catarata y córnea opaca e irregular, en quién está indicada una queratoplastia penetrante.

Dr. Guillermo Amescua

¿Cuál sería su enfoque quirúrgico preferido en este contexto?

1. Realizar un procedimiento triple (queratoplastia + cirugía de cataratas + lente intraocular) calculado con queratometría teórica.
2. Realizar cirugía combinada de catarata y córnea, dejando el implante del lente intraocular para un segundo tiempo quirúrgico.
3. Realizar primero la queratoplastia y posponer la cirugía de catarata e implante del LIO hasta la retirada de las suturas corneales.

Respuesta: En general, trato al máximo de evitar la necesidad de un trasplante corneal penetrante. Mi práctica clínica tiene un volumen alto de pacientes con problemas moderados a severos de superficie ocular. Es muy común que atienda pacientes con deficiencia limbar moderada a severa por múltiples causas (quemaduras, pénfigoide, rosácea, etc.) que presentan vascularización corneal superficial secundaria a disfunción de las células limbares, lo que genera opacidad corneal y astigmatismo irregular. Si estos pacientes tienen una catarata significativa, mi conducta es evaluar si toleran bien un lente escleral. Si lo toleran, prefiero evitar una cirugía corneal y realizar únicamente la cirugía de catarata. Si la córnea está opaca e irregular pero tiene buena función endotelial, prefiero intentar un DALK, que en algunos casos se combina con cirugía de catarata en el mismo tiempo quirúrgico. Lo ideal es poder realizar la cirugía de catarata una vez que el trasplante esté estable, tras la retirada de los puntos o cuando la córnea haya alcanzado estabilidad refractiva.

Dr. Juan Carlos Ginés

¿Cuál sería su enfoque quirúrgico preferido en este contexto?

1. Realizar un procedimiento triple (queratoplastia + cirugía de cataratas + lente intraocular) calculado con queratometría teórica.
2. Realizar cirugía combinada de catarata y córnea, dejando el implante del lente intraocular para un segundo tiempo quirúrgico.
3. Realizar primero la queratoplastia y posponer la cirugía de catarata e implante del LIO hasta la retirada de las suturas corneales.

Respuesta: En el caso de un paciente con catarata y córnea opaca e irregular que requiere queratoplastia penetrante, consideraría el enfoque quirúrgico en base a varios aspectos de cada paciente que muchas veces no tiene que ver tanto con el aspecto técnico sino con la opción más factible de acuerdo a la realidad social, económica, geográfica, y del estado de salud físico y mental  del paciente.

En el aspecto técnico es crucial sopesar las ventajas y desventajas de un procedimiento único versus secuencial y analizarlo con los aspectos previamente comentados en el párrafo anterior para obtener el mejor plan quirúrgico para el paciente,

El procedimiento triple puede ser beneficioso en pacientes con dificultades en el seguimiento, falta de oportunidades quirúrgicas adicionales, o riesgos quirúrgicos elevados. No obstante, plantea desafíos significativos, como la predicción del astigmatismo residual y la selección precisa del poder del lente intraocular.

Por otro lado, realizar la queratoplastia en primer lugar permite obtener queratometrías estables después de varios meses, lo que facilita un cálculo más preciso del lente intraocular. Además, este enfoque se asocia con una menor inflamación, lo que puede resultar en una recuperación visual más rápida y un menor riesgo de rechazo. Sin embargo, la cirugía de catarata subsiguiente conlleva el riesgo de pérdida de células endoteliales y trauma quirúrgico endotelial, aunque este riesgo es relativamente bajo.

En última instancia, la decisión entre un procedimiento triple y secuencial dependerá de las características individuales del paciente y de la experiencia del cirujano.

Artículo Editorial: Visión Plus Ultra: La Mirada Perfecta

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Dr. Jorge E. Valdez García

CIRUGÍA REFRACTIVA: UNA EXPERIENCIATRANSFORMADORA PARA EL PACIENTE

La visión perfecta es un concepto que ha fascinado a la humanidad durante siglos. Lograr que los pacientes tengan una visión perfecta ha sido una aspiración que he tenido en mis 30 años de práctica como oftalmólogo especialista en cirugía refractiva, pero esta aspiración no es solo mía, lo ha sido, lo es y los seguirá siendo de muchos colegas que se dedican al mismo campo de la medicina. Han sido muchos los que han hecho aportaciones valiosas en este campo, particularmente en nuestra región hispanoamericana.

La visión perfecta es un objetivo que muchos cirujanos refractivos buscamos alcanzar. La agudeza visual de 20/20 se considera normal, pero ¿es posible ver más allá de este límite?  Aunque es difícil definir qué es exactamente la “visión perfecta”, podemos explorar los límites de la visión humana y las posibilidades de alcanzar una visión óptima. La visión es un proceso complejo que involucra varios componentes del ojo y el cerebro.  La visión humana tiene límites naturales, como: Agudeza Visual: La agudeza visual se mide en términos de la capacidad para distinguir detalles finos. La visión de 20/20 se considera normal (término estadístico que se refiere a la mayoría), pero algunas personas pueden tener una visión más aguda, como 20/15 o 20/10. Sensibilidad a la Luz: La sensibilidad a la luz varía de persona a persona. Algunas personas pueden ser más sensibles a la luz que otras. Percepción de Colores: La percepción de colores también varía de persona a persona. Algunas personas pueden tener una mayor capacidad para distinguir entre colores similares.

¿Es Posible Alcanzar una Visión Perfecta?  El objetivo de las diferentes técnicas de cirugía refractiva que existen actualmente es recuperar la visión normal. Sin embargo, hay personas que logran ver más. Se ha reportado que hasta un 92% de pacientes que se realizan alguna cirugía refractiva, tienen una visión de 20/20 o mejor. Esto ha llevado a la búsqueda de no solo una “visión normal” sino a lograr la visión perfecta, cambiando el concepto de corregir por el de mejorar la “visión normal” logrando una visión perfecta en cualquier etapa de la vida sobrepasando límites como la presbicia o las opacidades del cristalino. Por lo tanto, es importante destacar que la visión perfecta no solo se trata de la agudeza visual, sino también de la capacidad para ver en diferentes condiciones de iluminación, la percepción de los colores y la capacidad para enfocar objetos a diferentes distancias. Podemos decir entonces que los procedimientos refractivos, tienen que ver con el alto rendimiento: lograr una visión excelente que, a diferencia de los anteojos o las lentes de contacto, es más precisa, siempre está en su lugar y resiste condiciones extremas. Muchas personas en profesiones exigentes (vienen a la mente pilotos y socorristas de emergencia) se han beneficiado de la corrección quirúrgica de la visión. También lo han hecho los atletas, que dependen de su visión para jugar al máximo nivel, y que a menudo tienen que trabajar en entornos difíciles: tierra, arena, viento y lluvia, pasando rápidamente de la luz solar a la luz artificial y lidiando con condiciones físicas, como el esfuerzo y las colisiones, que hacen que las gafas y los lentes de contacto sean difíciles, e incluso peligrosos, de usar.

A pesar de que los cirujanos refractivos podemos corregir completamente las diferentes ametropías, hacerlo no es el enfoque correcto para todos los pacientes. Es en este aspecto que los artistas nos hacen pensar sobre la visión perfecta.  La vista informa la vida de las personas más que cualquier otro sentido. ¿Cómo afectan los cambios en la visión a esa realidad? ¿Cómo afectan a la percepción de las personas? ¿Cómo afectan estos cambios a la chispa creativa y al estilo de los artistas?  La percepción es, en última instancia, una respuesta individual a los estímulos sensoriales. Sin embargo, varios principios neuro-estéticos universales sustentan la percepción, específicamente en lo que se refiere a la belleza. Estos principios incluyen la simetría, el contraste, el aislamiento, la recursividad (auto-repetición), solo por mencionar algunos, y además estos se perciben transculturalmente.

Decía  el  poeta y dramaturgo romántico, Christian Friedrich Hebbel, “Los ojos son el punto donde se mezclan alma y cuerpo.”  De ahí que, aunque sigamos buscando el “santo grial “de la visión perfecta, sea mejor usar el término de visión ideal.  Bajo este concepto debemos considerar, además de la agudeza visual, factores clave como:  la sensibilidad a la luz, la percepción de colores y la adaptabilidad. Entonces, podemos definir la visión ideal como una mirada clara, precisa y adaptable que nos permite interactuar con nuestro entorno de manera efectiva

La visión ideal es un concepto que puede variar dependiendo de la perspectiva y las necesidades individuales. Comprender la motivación de un paciente para buscar una corrección de la visión va más allá de las razones generales; Requiere escuchar verdaderamente sus historias individuales.  Esto nos remite al aforismo de Sir William Osler:” El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que la padece”.

Vemos pues que a medida que se desarrollan más opciones de procedimiento, la cirugía refractiva se convierte cada vez más en un arte. Debemos entonces reconocer el profundo impacto que la cirugía refractiva puede tener en la calidad de vida del paciente. Se trata de mejorar significativamente la calidad de vida y proveer a los pacientes con esa Mirada Perfecta. Ese es el poder transformador de la cirugía refractiva.