Tres casos para resolver

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Paciente hipermétrope de 60 años, con antecedente de glaucoma primario de ángulo abierto bilateral, consulta por cirugía de cataratas. En su ojo derecho presenta una catarata nuclear 3+ y en su ojo izquierdo una catarata nuclear 2+. Consulta sobre la posibilidad de independizarse del uso de lentes de lejos y cerca. En el ojo derecho presenta glaucoma controlado con una PIO target con medicación tópica. El ojo contralateral mantiene una PIO en 25 mmhg a pesar del tratamiento tópico máximo, y muestra progresión del glaucoma en el OCT de CFN en el último control (fig 1).

Figura. 1

Dr. Virgilio Centurion
Conducta:
a. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Multifocal en ambos ojos y combinada con MIGS en su ojo izquierdo.

b. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocal en ambos ojos y combinada con
MIGS en su ojo izquierdo.

c. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocal en ambos ojos y combinada con Trabeculectomía en su ojo izquierdo.

d. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Multifocal en ambos ojos y combinada con Trabeculectomía en su ojo izquierdo.

Explicación

Contraindicado LIO multifocal en paciente con glaucoma, porque la sensibilidad al contraste está comprometida por la enfermedad (glaucoma) y por la pérdida de luminosidad provocada por las LIOs difractivas. El éxito con las lentes polifocales es que el paciente quiere corregir la presbicia y los ojos no pueden tener comorbilidades. El paciente desea corregir su presbicia, el cirujano orienta y educa a su paciente dando la mejor opción.

Dr. Carlos Palomino

Conducta:
a. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Multifocal en ambos ojos y combinada con MIGS en su ojo izquierdo.
b. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocal en ambos ojos y combinada con MIGS en su ojo izquierdo.
c. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocal en ambos ojos y combinada con Trabeculectomía en su ojo izquierdo.
d. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Multifocal en ambos ojos y combinada con Trabeculectomía en su ojo izquierdo.

Explicación

Si tengo libertad a la hora de decidir implantaría una Synergy (foco extendido con comportamiento trifocal) en su ojo derecho y una Symfony (Edof difractiva) en su ojo izquierdo. Además de un procedimiento MIGS en ese ojo controlando muy de cerca la evolución de su glaucoma por si tenemos que hacer algo más para llegar a cifras tensionales normales.

Paciente hipermétrope con catarata asociada a glaucoma primario de ángulo abierto leve con defectos en el campo visual: escalón nasal en ojo derecho (fig 2) y escotomas relativos en el ojo izquierdo (fig 3).

Figura. 3

Papilas ópticas: ojo derecho excavación 0.4 con aumento del diámetro vertical y el ojo izquierdo excavación 0.4 con notch temporal superior. Su presión está en 13 mmhg controlada con prostaglandinas en ambos ojos. Tiene mucha expectativa en corregir su presbicia con la cirugía para no depender más de los anteojos. 

Figura. 2

Dr. Virgilio Centurion
¿Cuál sería la LIO de elección?
a. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Trifocales Asféricas
b. Cirugía de Catarata con Implante de LIO EDOF Asféricas
c. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocales Esféricas
d. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocales Plus Asféricas

Explicación
Igual al caso anterior: para tener éxito con las LIO de focos múltiples los ojos tienen que estar sanos, sin comorbilidad o enfermedad asociada. Es obligatorio, en cuanto se utilice LIO que disminuyan la cantidad de luz que entra en los ojos (LIO difractiva). El paciente desea corregir su presbicia, el ojo no tiene condiciones básicas para garantizar satisfacción del paciente. Es correr riesgos innecesarios.

Dr. Carlos Palomino
¿Cuál sería la LIO de elección?
a. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Trifocales Asféricas

b. Cirugía de Catarata con Implante de LIO EDOF Asféricas

Figura. 4

c. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocales Esféricas

d. Cirugía de Catarata con Implante de LIO Monofocales Plus Asféricas

Explicación
En este caso optaría por la opción A, ya que es un paciente con muy poco daño glaucomatoso y bien controlado con un solo fármaco, con lo cuál es posible que se controle solamente con la cirugía de sus cataratas o añadiendo un procedimiento simple de SLT. Se presenta a la consulta un paciente de 61 años, golfista, que consultó porque ya no ve la pelota de golf. Como antecedente refiere colocarse gotas de Timolol 0.5% en ambos ojos. Presenta una agudeza visual mejor corregida de lejos de 20/70 ambos ojos y de J2 sin corrección de cerca. En la biomicroscopia se constata una catarata nuclear bilateral, con una miopía lenticular, y se evidencia material pseudoexfoliativo en la cápsula anterior (figura 4). PIO target bilateral. Los exámenes de CVC, OCT de CFN y HRT son normales en ambos ojos, los cuales se correlacionan con la evaluación de las papilas ópticas. Pregunta sobre la posibilidad de dejar de usar anteojos ya que le han informado que si se implanta una lente intraocular monofocal estándar tendrá que utilizar anteojos de lectura.

Dr. Virgilio Centurion
¿Qué LIO le recomendaría?a. Implantar una LIO Monofocal Plus o Visión Extendida en bag capsular
b. Implantar una LIO Trifocal Difractiva en bag capsular

c. Implantar una LIO Monofocal en bag capsular

d. Implantar una LIO Monofocal de tres piezas en el sulcus ciliar

Explicación
Paciente joven (60a), con catarata (que debe operar), con glaucoma (controlado con medicación), con pseudoexfoliación (que podrá empeorar el glaucoma y comprometer la centralización de la LIO con posibilidad de luxación parcial y total).
Como es golfista, la mejor opción es LIO monofocal con corrección total para lejos y gafas para cerca. Si no fuera golfista se podría ofrecer una monovisión con LIO monofocal, pues ya está miope y sería más fácil aceptar esta sugerencia.
Este raciocinio vale para el presente y el futuro de este paciente. Una variante de la técnica podría ser lente monofocal de tres piezas con hápticos en sulcus ciliaris y óptica en saco capsular, ofreciendo una mayor centralización.

Dr. Carlos Palomino
¿Qué LIO le recomendaría?
a. Implantar una LIO Monofocal Plus o Visión Extendida en bag capsular
b. Implantar una LIO Trifocal Difractiva en bag capsular
c. Implantar una LIO Monofocal en bag capsular
d. Implantar una LIO Monofocal de tres piezas en el sulcus ciliar

Explicación
Yo elegiría la situación B con la implantación de un anillo para el caso de que la evolución de la PEX nos obligue a suturar el complejo. No obstante tendría una larga conversación con el paciente analizando los pros y los contras de su caso dándole toda la información acerca de sus opciones para hacerle partícipe de la decisión final.