Afinando los resultados con LIO tóricos
Coordinadora
Dra. Ana Luisa Hofling Brasil
Panelistas
Dra. Leila Gouveia – Brasil
Dr. Julio Fernández Mendy – Argentina
Contacto
Dra. Ana Luisa Hofling – coftalmo@uol.com.br
Dra. Leila Gouveia – leilagouveia@uol.com.br
Dr. Julio Fernández Mendy – jofemendy@gmail.com
1. ¿Qué método de marcado de ojo prefiere para el implante de lente intraocular tórico?
- métodos automáticos computarizados, tipo Verion
- lámpara de hendidura
- marcadores con péndulos u otros métodos
Dra. Leila Gouveia:
- métodos automáticos computarizados, tipo Verion
- lámpara de hendidura
- marcadores con péndulos u otros métodos
Observaciones:
En el preoperatorio utilizo marcado digital de Verion (Alcon), pero en la mayoría de las veces lo combino con marcado manual (uso marcador ASICO de 3 puntos – 3, 6, 9h con nivel de burbuja). En el perioperatorio uso apenas Verion en el microscopio para el centrado del LIO. Considero que es un método extremamente preciso y de fácil ejecución.
Dr. Julio Fernández Mendy:
a. métodos automáticos computarizados, tipo Verion
b. lámpara de hendidura
c. marcadores con péndulos u otros métodos
Observaciones:
El marcado del ojo para colocar lentes tóri- cos tiene muchos métodos. Personalmente tengo una rutina que consiste en colocar 3 marcas, realizadas con marcador fino, en hora 9, 6 y 3, utilizando la hendidura más delgada, en la lámpara, antes de comenzar la dilatación, para poder centrarlo mejor en la pupila.
Hago 3 pues, si con la instilación de la anes- tesia tópica se borra alguna, tengo 2 refe- rencias para alinear el anillo de Méndez.
Dispongo del Verion, pero igualmente hago las marcas pues, si deja de funcionar tengo la posibilidad de alinear bien el tórico. Es decir que las marcas son un reaseguro.
2. ¿Cómo evalúa la posición del len- te intraocular tórico en el poso- peratorio y en qué momento in- terviene para cambiar la posición del LIO si no está en el eje que se ha planificado?
- espero un mes
- en los primeros días, e inmediata- mente programo el cambio de la po- sición del LIO en caso de haber al- teración de la visión a causa de la posición del lente
- no cambio la posición del LIO
Dra. Leila Gouveia:
- espero un mes
- en los primeros días, e inmediata- mente programo el cambio de la po- sición del LIO en caso de haber al- teración de la visión a causa de la posición del lente
- no cambio la posición del LIO
Observaciones:
Espero entre 3 y 4 semanas, realizo la re- fracción y, de haber necesidad, prosigo con dilatación y “toric check” en OPD y/o en iTrace. La reintervención quirúrgica depen- de mucho de la queja del paciente, si hay un cilindro residual y si se debe intervenir en los dos primeros meses.
Dr. Julio Fernández Mendy:
- espero un mes
- en los primeros días, e inmediata- mente programo el cambio de la po- sición del LIO en caso de haber al- teración de la visión a causa de la posición del lente
- no cambio la posición del LIO
Observaciones:
Luego de la cirugía, si la agudeza visual a las 48 h no es buena, o si la refracción muestra un cilindro de más de 0.50 D, o hay un cambio significativo en el eje del astigmatismo, dilato la pupila y corroboro el eje en el que está el lente. Si lo ameri- ta, con la ayuda de www.astigmatismfix. com decido la rotación que hay que hacer para reducir el astigmatismo residual. La
rotación realizada a los pocos días es muy sencilla: se reabre la incisión principal, se coloca viscoelástico en el saco, que libera el lente para po- der ser rotado sin dificultad.
Si el eje no es el correcto y la re- fracción no es la deseada, hay que rotarlo, porque espontáneamente no se va a solucionar. Esto debe rea- lizarse lo antes posible para evitar que la fibrosis de la cápsula impida la maniobra de rotación.
3. ¿Cómo decide respecto de las medidas de la córnea que deberán integrar las diversas fórmulas de cálculo del LIO tórico cuando las medidas del grado de astigmatismo y del eje divergen cuando se utili- zan aparatos distintos? Por ejemplo: biómetro por inter- ferometría láser, topografía de reflexión con discos de Plácido o tomografía de Scheimpflug.
a. escojo siempre las medidas queratométricas con biómetro
b. escojo las medidas de topogra- fía con discos de Plácido
escojo las medidas de tomografía de Scheimpflug
Dra. Leila Gouveia:
- escojo siempre las medidas queratomé- tricas con biómetro
- escojo las medidas de topografía con dis- cos de Plácido
- escojo las medidas de tomografía de Scheimpflug
Observaciones:
Como rutina, utilizo la queratometría del bió- metro. Cuando veo que hay una diferencia mayor de 0,50 D entre las medidas del bió- metro (IOLMaster) y de la topografía (iTrace), utilizo otros aparatos, como Pentacam, OPD, Lenstar. A veces se hace necesario aplicar lu- bricantes durante algunos días y repetir las medidas de la queratometría. Con relación al grado de astigmatismo, prefiero el biómetro; pero respecto del eje, observo la topografía, el mapa topométrico del Pentacam, etc. Cuando insistimos en repetir las pruebas, en la mayo- ría de las veces conseguimos medidas apro- ximadas en aparatos distintos. No podemos olvidarnos que las áreas que se miden en los aparatos también son distintas. Mientras unos miden 2,4 mm2 de la córnea, otros miden 3,2 mm2 y, en ese caso, no son comparables.
Dr. Julio Fernández Mendy:
- escojo siempre las medidas queratomé- tricas con biómetro
- escojo las medidas de topografía con dis- cos de Plácido
- escojo las medidas de tomografía de Scheimpflug
Observaciones:
En primer lugar uno de los problemas es la ex- cesiva cantidad de mediciones de distintos apa-
ratos. Debemos estandarizar nuestros métodos de medición y analizar los resultados críticamente.
Realizo personalmente las medidas utilizando el biómetro con interferometría láser, repitien- do hasta obtener los mejores registros, las tres medidas más consistentes posibles.
Como dice Warren Hill “the temptation to ‘auto- mate and delegate’ should be avoided”.
En el IOLMaster, cuando la medida de las K es de menor calidad, se marca con “x” y con “o”. Y si con- tinuamos midiendo hasta conseguir medidas con- sistentes, podemos obtener mejores resultados.
Una vez obtenidas estas medidas confiables las comparo con las que hemos obtenido con la to- pografía del Orbscan y con la queratometría au- tomatizada del autorefractómetro.
Muchas veces, en los cilindros bajos es donde suele haber diferencias, no así en los mayores de 1 D, en donde las diferencias son menores.
Utilizo la fórmula del Barrett Toric Calculator para calcular poder y eje del cilindro del tórico.
En casos de divergencias, si las mediciones de la interferometría láser son confiables y consisten- tes, elijo esas.
4.Para decidir sobre la indicación de im- plante de LIO tórico, ¿pide una tomogra- fía de mácula antes de la cirugía?
a. siempre b. a veces c. nunca
Dra. Leila Gouveia:
a. siempre b. a veces c. nunca
Observaciones:
Nuestra rutina es realizar biomicros- copía de mácula en todos los pacien- tes. Si hay alguna alteración macular, indico OCT (tomografía). Mantengo esa conducta en todas las cirugías, independientemente del lente que se va a implantar. Considero importante el pronóstico de la cirugía en todos los casos.
Dr. Julio Fernández Mendy:
a. siempre b. a veces c. nunca
Observaciones:
En todas las cirugías de catarata soli- cito de rutina una OCT de mácula y de fibras del nervio óptico, no solamen- te en los tóricos. Independientemente del LIO que se vaya a implantar, es un estudio que, creo, debe formar parte del examen prequirúrgico.
5. En el lente tórico trifocal, el cálculo para la corrección es- férica:
- es siempre para emetropía
- es para que tenga una miopía residual
- es para que tenga una hiperme- tropía residual
Dra. Leila Gouveia:
- es siempre para emetropía
- es para que tenga una miopía residual
- es para que tenga una hiperme- tropía residual
Observaciones:
Para lentes bifocales o trifocales prefie- ro calcular para emetropía, dado que son poco “amigables” a errores resi- duales, sean esféricos o cilíndricos. El error residual miópico es mucho más sintomático, pero es más fácil de co- rregirlo en caso de tener que aplicar el láser excimer (ablación en miopía). Entonces, si tuviera que optar entre dejar miope o hipermétrope, preferiría el primero.
Dr. Julio Fernández Mendy:
a. es siempre para emetropía
b. es para que tenga una miopía residual
c. es para que tenga una hiperme- tropía residual
Observaciones:
El cálculo del esférico del PanOptix lo hago hacia la emetropía. Sabemos que esto no es posible siempre, ya que los poderes del lente intraocular vienen en escalones de 0.50 D y hay que optar en dejarlo levemente miope o hipermétrope. En el primer ojo uti- lizo el poder que esté más cerca de la emetropía y en el segundo, corrijo en base al resultado obtenido por el pri- mer ojo.
6.Indique si percibe diferencia de profundidad de foco en los lentes relacionados a continua- ción:
a. PanOptix
b. AT LISA
c. Tecnics Symfony
Dra. Leila Gouveia:
a. PanOptix
b. AT LISA
c. Tecnics Symfony
Observaciones:
Mucho más que la profundidad de foco, lo que llama la atención entre los lentes es la calidad de la visión a la cual el paciente se refiere, como si estuviese “viendo en HD” cuando recibe un implante de Symfony.
Claro que la visión de cerca es mejor con los trifocales, puesto que el Symfony no se inclu- ye en la misma clasificación, o sea, su objeti- vo es otro. Además de la aberración esférica corneal – que todos los lentes corrigen de una manera o de otra –, pretende lograr una me- jor calidad visual al corregir la aberración cro- mática, así también como una visión de foco extendido a partir de 50 a 60 cm. Los trifo- cales (PanOptix y AT LISA) aportan excelente visión cercana, especialmente si se implantan binocularmente, pero, en mi opinión, pierden en profundidad de foco y calidad visual si en la práctica los comparamos con Symfony me- diante un cuestionario sencillo.
Dr. Julio Fernández Mendy:
a. PanOptix b. AT LISA c. Tecnics
Observaciones:
De los anteriores, he tenido solo experiencia con el PanOptix, por lo que no tengo la posibilidad de hacer evaluaciones comparativas entre estos tres lentes en cuanto a la profundidad de foco. Lo que he advertido es una gran diferencia en la profundidad de foco comparando con el Restor.