Infecciones: lo nuevo, lo que perdura

1. ¿Se debe hacer cultivos corneales o no? ¿En qué situaciones?

Dra. Florencia Valvecchia y Dr. Roberto Albertazzi: Siempre debemos realizar toma de muestra de las lesiones corneales con el fin de obtener un diagnóstico exacto. Especialmente en aquellos casos de abscesos centrales que afecten el eje visual, infiltrados profundos, presencia de endotelitis y sobre todo en pacientes que son usuarios de lentes de contacto. Su omisión nos puede conducir a un terreno irreversible con graves consecuencias en la salud ocular del paciente.

Dr. José Miguel Varas: Se debería hacer cultivos en todos los casos donde se sospeche una queratitis micótica, bacteriana o parasitaria.

Sin embargo, muchos casos en que el infiltrado es pequeño, periférico, no profundo, sin hipopion, asociado al uso de lentes de contacto o a un traumatismo menor que no sea de origen vegetal, se puede iniciar el tratamiento empírico sin extendido ni cultivo.

En las queratitis donde la sospecha sea viral, tendrán poca utilidad los cultivos.

2.¿Cuándo se debe hacer uso de antibióticos fortificados en infecciones bacterianas?

Dra. Florencia Valvecchia y Dr. Ro-
berto Albertazzi: Debemos comenzar en forma empírica con colirios fortificados cuando estamos frente a un infiltrado corneal profundo (>1/3 medio del estroma), lesión central o mayor de 2 mm, signos de inflamación del segmento anterior, o cuando no hay mejoría del cuadro clínico a las 48 horas de instaurado el tratamiento.

Dr. José Miguel Varas:
Habitualmente se reservan los antibióticos fortificados cuando la queratitis tiene presentación grave o cuando no responde al tratamiento inicial con antibióticos habituales de gran espectro, como las fluoroquinolonas de tercera o cuarta generación.

3.¿Cuándo se debe emplear tratamiento sistémico?

Dra. Florencia Valvecchia y Dr. Roberto Albertazzi: Los colirios antibióticos fortificados que se administran por vía tópica constituyen el método más eficaz para mantener un nivel elevado y constante de antibióticos en el área de infección, por lo cual el tratamiento sistémico se deberá tener en cuenta en casos de úlceras perforadas o con perforación inminente, úlcera corneal severa con participación escleral, pacientes con queratoconjuntivitis gonocócica, y en los niños con queratitis severa causada por H. influenzae o P. aeruginosa.
También, deberemos tener en cuenta ciertas comorbilidades que pueden presentar algunos pacientes como presencia de diabetes, tratamiento quimioterápico, etc.

Dr. José Miguel Varas: Cuando la extensión de la enfermedad llega a tejidos vascularizados o atravesados por vasos sanguíneos, así como cuando hay inminencia o perforación de la córnea.

4.Al presentarse infecciones micóticas en estadios avanzados, por ejemplo, en Fusarium ¿cuál sería su tratamiento actual?
Dra. Florencia Valvecchia y Dr. Roberto Albertazzi: Comenzaremos con colirio de natamicina 5 % por hora durante 7 a 10 días, asociado a voriconazol oral 200-400 mg/día. Si la respuesta es desfavorable, agregaremos colirio de voriconazol 1 % o anfotericina B 0.5 % por hora.

Si el cuadro empeora, se pueden realizar inyecciones intraestromales de voriconazol 50 μg/0.1 ml.
Dr. José Miguel Varas: Si la queratitis tiene visos micóticos (habitualmente traumatismo vegetal con presentación central) y el extendido confirma filamentos, inicio voriconazol al 1 %, con alta frecuencia durante los primeros dos días hasta reducir paulatinamente tras respuesta favorable.

Si el caso se presenta con inminencia de perforación, se inicia el mismo tratamiento tópico con voriconazol, itraconazol por vía oral y recubrimiento conjuntival.

5. ¿Tiene alguna experiencia con el uso de crosslinking en infecciones refractarias?
Dra. Florencia Valvecchia y Dr. Roberto Albertazzi: Aún no.
Dr. José Miguel Varas: Tengo vieja y pobre experiencia con crosslinking. Parecería que el crosslinking tiene mejor respuesta en casos en que la radiación UV no sea sombreada por la densidad del infiltrado; es decir, en casos tempranos, más que en queratitis refractarias.

6.¿En qué momento se debe pensar en un trasplante en caliente?

Dra. Florencia Valvecchia y Dr. Roberto
Albertazzi: La queratoplastia penetrante será indicada en presencia de grandes perforaciones o amplias áreas de necrosis del estroma corneal. Nosotros somos partidarios de «enfriar» la infección mediante un recubrimiento conjuntival asociado a injerto de membrana amniótica, para luego en una segunda instancia poder realizar la queratoplastia con menores índices de recidiva de la infección.

Dr. José Miguel Varas: Es el último recurso después de agotar el recubrimiento conjuntival o el parche con periostio. Tiene muy mal pronóstico en presencia de actividad colagenolítica. Sin embargo, en casos anecdóticos o parcialmente tratados, ha sido satisfactoria para salvar la integridad del globo para posteriormente reconstruir el segmento anterior.