Se decide esperar a que resuelva el cuadro por completo y control en un año.

Preguntas del caso

1. ¿Considera que una operación?

intracraneano idiopático, y el hecho de mejorar con acetazolamida así lo confirma. Muy buena la conducta al referir el paciente a oftalmología clínica o neuroftalmología para complementar el diagnóstico que de seguro debe incluir, punción lumbar para medir presión y análisis del líquido cefalorraquídeo.

Desde el punto de vista de cirugía refractiva:

1. No considero que debe ser operada. El pseudotumor cerebral compromete, en diversos grados, la función del nervio óptico que está sometido a alta presión y hacer LASIK incrementa, aunque sea momentáneamente los niveles de presión intraocular. Hay quienes podrían pensar hacer PRK después de un año pero, consideremos que en el ojo izquierdo, con Esf-4.00 cil-3.00, hay un meridiano a tornear 7 dioptrías, con alto riesgo de haze.

Dr. Heriberto Mario Marotta: Por el momento no pensaría operarla, hasta no tener un diagnóstico definitivo y que desaparezcan todos los signos de papiledema. Siempre esperando que la OCT de papila se mantenga dentro de parámetros normales por un lapso no menor de un año, al igual que la estabilidad de su refracción, agudeza

Dr. Félix Pérez: Respuesta general al caso clínico presentado.

Se trata, primero que nada, de una paciente femenina de 28 años con papiledema bilateral, con aumento de mancha ciega en el campo visual, agudeza visual menor de 20/40 y con RMC normal.

No tenemos otros datos sobre si hay cefalea, tinnitus pulsátil, toque de VI par, ni diplopía, pero si no está reportado, debemos asumir que no lo hay. En la historia clínica si podemos averiguar si el paciente es obeso, y si ingiere medicación como tetraciclinas, anticonceptivos orales, vitamina A, y otros factores desencadenantes como enfermedad renal, tiroidea, Cushing, coagulopatías o lupus.

Aun así, el caso sugiere tratarse de un pseudotumor cerebral o hipertensión visual y demás parámetros de seguridad.

Dr. Luis Rodríguez Torres: No. Cualquier cirugía que pueda alterar aún más la presión intralaminar sobre una patología de base como el papiledema que, de per se, está ocasionando, sería un gran riesgo para desarrollar problemas como oclusión venosa, eventual neuropatía óptica como se ha descrito por ejemplo en LASIK, cirugías del cristalino o lentes fáquicos, que diferentes reportes han documentado que pueden ocasionar neuropatías ópticas entre otras.

2. ¿Considera que debe esperarse a que se resuelva el papiledema?

Dr. Félix Pérez: Hay que esperar que se resuelva el papiledema y hacer seguimiento de fondo de ojo, CV y OCT cada 4 semanas y luego control anual para ver la evolución del caso. Lógicamente, trabajo importante para el neuroftalmólogo.

Dr. Heriberto Mario Marotta: Por la descripción del caso, parecería tratarse de un pseudotumor cerebral. Paciente joven de sexo femenino, se da más comúnmente en obesas (no sabemos si esta paciente lo es). Además, por presentar una RMN cerebral sin agrandamiento de los ventrículos o masa ocupante, ni hidrocefalia, deberíamos estudiar las proteínas del líquido cefalorraquídeo para descartar síndrome de GuillainBarré o lupus.

Con LCR normal confirmaría el diagnóstico de hipertensión endocraneana idiopática benigna o pseudotumor cerebral.

Nos orienta a pensar en esto el hecho de que mejora el edema de papila y su agudeza visual con acetazolamida, que reduce la producción de LCR. El interrogatorio de estos pacientes cobra importancia, para saber si toma anticonceptivos orales, esteroides, etc., ya que hay una larga lista de medicamentos que pueden causar este tipo de papiledema.

Otros síntomas que son frecuentes en estos casos, son las cefaleas y los dolores de cuello, que no fueron parte de la descripción del caso, pero parecen haber sido estudiados en la RMN de columna cervicodorsal realizada a la paciente. Debemos recalcar que se debe esperar, ya que si se tratara de un pseudotumor cerebral, tiene un 10 % de probabilidades de recidiva.

Dr. Luis Rodríguez Torres: Sí. El caso aún no está resuelto. El papiledema incluso tratado a dosis elevadas requiere dosis de 4 gramos por día de acetazolamida, como lo ha demostrado el grupo de Neuro-Ophthalmology Research Disease Investigator Consortium (NORDIC) IIH study group designed. En el caso enviado ellos muestran en las fotos que ha disminuido, no desaparecido.

3. En caso de operarla, ¿qué técnica utilizaría?

Dr. Félix Pérez: Durante los años de seguimiento del caso, el cuidado debe estar enfocado al tema de la hipertensión intracraneana, su tratamiento a largo plazo, que inclusive puede ser quirúrgico, con derivación lumboperitoneal o descompresión de la vaina del nervio óptico y dejar el tema de la cirugía refractiva para casos cuya indicación favorezcan siempre al paciente.

Dr. Heriberto Mario Marotta: En caso de operarla, no utilizaría el microqueratomo para no generar mucha presión intraocular, elegiría una técnica de superficie (PRK o LASEK), siempre esperando la estabilidad refractiva al menos un año.

Si bien el flap con femtosegundo y el SMILE son menos traumáticos, elevan la PIO más que las técnicas de superficie y menos que el LASIK convencional, así que podrían ser discutidas, pero en primera instancia prefiero realizar una técnica de superficie.

Dr. Luis Rodríguez Torres: No operar puede causar cambios en la presión translaminar, por otra parte, hay reportes de casos de cambios refractivos.

Respuesta ante el caso planeado, por el coordinador Dr. Oscar Mallo

Mis respuestas frente a las preguntas planteadas para el caso, son que la opero con SMILE solamente si resuelve su papiledema y luego de esperar 1 año de estabilidad del cuadro.