Noticiero ALACSA – R :: Junio 2009
Editor
Coeditores
Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
Miguel Srur – Chile
Editorial
Around the World in 90 minutes
Participantes: Dr. Heriberto Marotta – Argentina; Dra. María José Cosentino – Argentina; Dr. Roberto Zaldivar – Argentina; Dr. Mauro Campos – Brasil; Dr. Renato Ambrósio Jr. – Brasil; Dr. Sérgio Kwitko – Brasil; Dr. Miguel Srur – Chile; Dr. René Moreno – Chile; Dr. César Carriazo – Colombia; Dr. Ramón Naranjo-Tackman – México; Dr. Tito Ramírez Luquin – México; Dr. Daniel Sánchez Di Martino – Paraguay; D. Enrique Suárez – Venezuela; Dr. Carlos Nicoli – Argentina; Dr. Robert Kaufer – Argentina; Dr. Armando Crema – Brasil; Dr. Fernando Trindade – Brasil; Dr. Leonardo Akaishi – Brasil; Dr. Walton Nosé – Brasil; Dr. Edgardo Carreño Seaman – Chile; Dr. Rodrigo Donoso – Chile; Dr. Luis Escaf – Colombia; Dr. Eduardo Viteri – Ecuador; Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú; Dr. José Luis Rincón – Venezuela
¿Qué opina usted?
Dr. Lincoln Lemes de Freitas – Brasil
Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente con pupila pequeña, fija bilateral, operado de catarata bilateral con implante de LIO monofocal. Post cirugía: AV: 20/100 por lesión del N.O. antigua, refracción plana, midriasis 6mm debido a dilatación mecánica. Quejase de mucha fotofobia!! Como corregir?
Dr. José G. Guerrero F. – Argentina
Dr. Néstor Gullo Hijo – Argentina
Dr. Fernando Trindade – Brasil
Dr. Paulo Fadel – Brasil
Dr. Luis Escaf – Colombia
Dr. Cristian Carpentier – Chile
Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cuáles son los factores técnicos más importantes al decidir realizar una queratoplastia pediátrica?
Dr. Rafael I. Barraquer – España
Dr. Sérgio Kwitko – Brasil
Dr. Luis A. Rodriguez – Venezuela
Noticias
Caso Clínico
Dr. Armando Crema – Brasil
Avisos
- Traducción apoyo ALCON
- noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
- Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
- Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí
Durante el último congreso de la ASCRS en San Francisco, abril de 2009, se realizó el simposio Around the World in 90 minutes. Con la participación de las sociedades lideres: ASCRS – American Society of Cataract and Refractive Surgery; APACRS – Asia-Pacific Association of Cataract and Refractive Surgery; ESCRS – European Society of Cataract and Refractive Surgery; ALACCSA-R/LASCRS – Latin American Society of Cataract and Refractive Surgeons. La idea es mostrar como ciertos temas de la subespecialidad son tratados en diferentes parte del mundo …, globalizado.
Para responder la pregunta: Hay todavía espacio para la queratotomía incisional? Perspectiva regional, hicimos un cuestionario que fue enviado a colegas de diversos países latinoamericanos. Acompañen las respuestas y la opinión de dos especialistas.
Muchas gracias a todos los participantes!!
Considera la corrección del astigmatismo en cirugía del cristalino un tema …, a) poco importante; b) importante; c) muy importante.
cirujanos de refractiva cirujanos de catarata
En casos de “astigmatismo bajo” (>= 1.25 DC) prefiere tratar con …, a) incisión en meridiano más curvo; b) incisión limbar relajante; c) Lasik o PRK en el postoperatorio.
cirujanos de refractiva cirujanos de catarata
En casos con “astigmatismo intermedio” (de 1.50 a 3.00 DC) prefiere tratar con …, a) incisión limbar relajante; b) LIO tórica; c) Lasik o PRK en el postoperatorio.
cirujanos de refractiva cirujanos de catarata
En casos con “astigmatismo elevado” (>= 3.50 DC) prefiere tratar con …, a) LIO tórica; b) Lasik; c) LIO tórica + I.L.R.; d) LIO tórica + Lasik.
cirujanos de refractiva cirujanos de catarata
Los resultados con LIOs tóricas, refraccional y rotacional, en su experiencia son …, a) muy buenos; b) buenos, c) regular.
cirujanos de refractiva cirujanos de catarata
Al tratar presbicia y astigmatismo utiliza preferencialmente …, a) LIO tórica con monovisión; b) LIO multifocal + I.L.R.; c) LIO multifocal + Lasik o PRK.
cirujanos de refractiva cirujanos de catarata
Seria interesante tener LIO multifocal tórica? a) si; b) no.
cirujanos de refractiva cirujanos de catarata
En conclusión, para los cirujanos de Segmento Anterior de Latinoamérica, el astigmatismo es un tema importante; abajo de 1.25d utilizan la incisión principal en el eje más curvo, entre 1.50 a 3.00d recomiendan LIO tórica y arriba de 3.50d lente tórica + lasik. Para la mayoría la estabilidad de LIO tórica es muy buena y aguardan una multifocal tórica.
¿Qué opina usted?
Dr. Lincoln Lemes de Freitas – Brasil
E-Mail: llf.provision@uol.com.br
El astigmatismo viene asumiendo un papel muy importante dentro de la perspectiva actual del resultado de la cirugía de catarata tanto para el cirujano como principalmente para el paciente. Las posibilidades de este tratamiento son colocadas en este cuestionario, y felizmente tenemos hoy métodos seguros para realizarlo. El resultado de la aplicación de este cuestionario para cirujanos de catarata y refractiva nos muestra que la preferencia es dada a procedimientos que tienen el resultado ya comprobado desde que la selección del paciente sea adecuada. Es interesante ver que algunos colegas aún utilizan la IRL como opción. Esta probablemente es útil en algunos casos, pero tanto el Lasik/PRK o LIO tórica nos dan resultados más previsibles.
En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente con pupila pequeña, fija bilateral, operado de catarata bilateral con implante de LIO monofocal. Post cirugía: AV: 20/100 por lesión del N.O. antigua, refracción plana, midriasis 6mm debido a dilatación mecánica. Quejase de mucha fotofobia!! Como corregir?
Dr. José G. Guerrero F. – Argentina
E-Mail: josegguerrero@institutoguerrero.com.ar
a- Primero examino el endotelio verificando que esté normal
b- Realizo 4 incisiones autosellantes en los cuatro cuadrantes.
c- Paso una aguja larga de prolene 10-0 curva por ser más cómodo, entrando en el limbo, paralelo al iris y haciendo varias pasadas en el espesor (ni muy superficial ni muy profundo), para evitar futuras atrofias, luego se saca por el limbo opuesto la aguja.
d- Con un gancho se sacan ambos extremos de la sutura a través de la incisión del mismo cuadrante.
e- Se anudan los extremos y se corta
f- Se repite la técnica en los tres cuadrantes restantes
g- Sellado de las incisiones.
Dr. Néstor Gullo Hijo – Argentina
E-Mail: nestorgullo@speedy.com.ar
Intentaría realizar una sutura de iris con prolene 10-0, para corregir su midriasis, haciendo una pupiloplastia. Podemos utilizar técnicas de sutura de Mc Cannel o como la de nudo corredizo de Siepser. Las mismas son técnicas simples de abordaje externo sin complicaciones y reproducibles.
En caso de no tener buen resultado, por resultar de una pupiloplastia fallida, o que no pudiese considerar la misma, se podría realizar una lente de contacto cosmética pintada intentando resolver su fotofobia.
Dr. Fernando Trindade – Brasil
E-Mail: fernandotrindade@mac.com
Pupiloplastia con 2 puntos de cada lado (hilo de polipropileno 10.0 aguja CIF-4) utilizando la técnica de sutura de Siepser, a través de 2 microincisiones corneales: se resuelve el de manera eficiente, con seguridad. Otra opción, mucho más costosa, pero igualmente eficiente y elegante sería a través de la implantación de iris artificial customizada de silicona distribuida por la HumanOptics.
Dr. Paulo Fadel – Brasil
E-Mail: fadel@cemoc.com.br
Si el paciente presenta lesión del nervio óptico AO, existe una respuesta pupilar pequeña al estímulo luminoso, siendo que la respuesta a los reflejos aferentes y eferentes están afectadas por la lesión del nervio. En este caso no hay mucho que hacer. Empezaría con una conducta conservadora, colocando una lente de contacto con abertura pupilar fija, 4mm por ejemplo, y observaría si mejora la queja de fotofobia. A veces la disminución de la pupila puede empeorar la agudeza visual, principalmente si hay lesión de la región papilomacular. Si hay mejora y el paciente desea un procedimiento más definitivo, sugiero realizar la sutura circular del iris con aguja de MacCannel e hilo de prolene para disminuir el tamaño de la pupila entre 3.5 y 4mm. Cuando hay lesión del nervio óptico debe quedar claro para el paciente y familiares que la mejora puede ser mínima, algunas veces imperceptible con la sutura quirúrgica, y lo más prudente seria empezar con conductas conservadoras, como una gafas de sol, que disminuya la luminosidad y la fotofobia. Cabe enfatizar que la fotofobia es más intensa debido a lesión neurológica y que todos los procedimientos son para tratar los efectos secundarios y no la causa primaria, para que el paciente pueda entender la expectativa real del procedimiento quirúrgico, si necesario.
Dr. Luis Escaf – Colombia
E-Mail: oftalmocaribe.le@gmail.com
Hay que evaluar riesgo beneficio de cualquiera de las medidas que se tomen y explicarle al paciente los alcances de ellas. Comenzaremos de lo más sencillo a lo más complejo.
Sin embargo se puede plantear las siguientes soluciones.
1- Usar pilocarpina a ver hasta donde se consigue cerrar las pupilas
2- Lente de contacto cosmético con diámetro pupilar menor de 3.5 mm
3- Pupiloplastia para cerrar pupila.
Dr. Cristian Carpentier – Chile
E-Mail: ccarpen@entelchile.net
Si el paciente es pseudofáquico, tiene una cornea normal en examen clínico al BMC, paquimetría y recuento de cels endoteliales y tiene un iris con estroma suficiente se puede hacer una plastía de iris , bajo anestesia subtenoniana se practican en general 4 parasentésis pequeñas limbares, se forma la CA con viscoelástico cohesivo a profundidad normal, con sutura polipropileno 10/0 con aguja CTC se toma del borde pupilar del iris 3 puntadas por cuadrante haciendo contrapresión con una cánula 25G introducida por parasentésis opuesta y luego guiada por la misma canula se saca la aguja de CA por la parasentésis opuesta. Se vuelve a introducir por la misma parasentésis que se saco y se repite la maniobra en los 4 cuadrantes hasta tener una sutura continua del borde pupilar que se anuda como jareta. Se pueden ayudar también con microinstrumentos para trabajar en CA tipo MST parecidos a los de cirugía vítrea. Se hace aspiración bimanual del viscoelástico.
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cuáles son los factores técnicos más importantes al decidir realizar una queratoplastia pediátrica?
Dr. Rafael I. Barraquer – España
E-Mail: rbarraquer@telefonica.net
La queratoplastia pediátrica plantea diversos retos que la diferencian de la del adulto.
1º) Grupos de edad (deben diferenciarse, pues los problemas varían mucho):
a. Lactantes (hasta los 12-18 meses). A menudo se trata de malformaciones congénitas. En casos bilaterales, la actuación precoz puede ser la única esperanza para obtener visión útil.
b. Niños en la edad del desarrollo visual (18 meses a 6-7 años). Factor “contra reloj” por la lucha contra la ambliopía.
c. Niños y pre-adolescentes con desarrollo visual completado (hasta 14-15 años). Comportamiento más parecido a los adultos jóvenes.
2º) Indicaciones (aparte de la decisión de operar, influyen en varios aspectos de la técnica):
a. Leucomas y malformaciones congénitas (Peters, dermoides, glaucoma congénito, esclerocórnea, etc.): Complejidad añadida frecuente, ya que deben resolverse los distintos problemas, de córnea, cristalino, iris, PIO, etc.
b. Queratitis y leucomas no traumáticos. Dificultad en determinar la etiología ante un leucoma sin historia clara. Tener presente la frecuencia del Herpes simple y la utilidad de la terapia antivírica sistémica para prevenir las recidivas.
c. Traumatismos. Dificultad en función de la edad, tipo de trauma y lesiones asociadas, grado de vascularización, etc. Tener presente la frecuentemente mayor “reactividad” del ojo pediátrico. Atención a los niños “filo-traumáticos”.
d. Queratocono. Tener presente la probable agresividad del cuadro y su potencial por la evolución a largo plazo. Atención a las alergias y frotamiento de ojos.
e. Re-injertos. Tendrá sentido insistir en función del potencial visual y la relación edad-ambliopía. El tratamiento inmunosupresor, necesario, puede ser más difícil que en el adulto.
3º) Técnicas:
a. Selección del material donante. Máxima calidad (evolución a largo plazo).
b. Exposición/Trepanación. Recordar: tejidos muy deformables; anillo de Flieringa recomendable (incluso en fáquicos). En casos de cámara estrecha (microcórnea, etc.), injerto hasta 1-1,5 mm mayor que la ventana.
c. Manejo de tejidos intraoculares. Frecuente asociación con cirugía de catarata, iris, glaucoma, etc. Intentar conservar el tejido en lo posible y reformar el plano iridiano para evitar las sinequias anteriores.
d. Sutura. Preferible puntos independientes. Personalmente uso poliéster 11-0 (Mersilene), más fino e igual resistente que el nylon 10-0 y no se degrada. Nudos mucho menores y fáciles de retirar. Cicatrizan más rápido (edad), al mes puede empezar la retirada selectiva.
Dr. Sérgio Kwitko – Brasil
E-Mail: sergio@oftalmocentro.com.br
Los factores técnicos más importantes al decidir por realizar una queratoplastia pediátrica son los siguientes:
1) Ceguera bilateral, pues se el niño tiene buena agudeza visual en uno de los ojos, la mayoría de las veces no justifica el riego de rechazo, que es alto en los niños.
2) Ausencia de glaucoma asociado, pues el glaucoma es una de las principales causas de fracaso de queratoplastias pediátricas.
3) Comprensión por parte de los padres o tutores, de los cuidados, medicaciones y exámenes postoperatorios, pues esto es fundamental para mejorar el pronóstico de los injertos corneales en niños.
4) Ausencia de otras malformaciones congénitas como microftalmia y aniridia, lo que implican en significativa empeora del pronóstico de las queratoplastias pediátricas.
Dr. Luis A. Rodriguez – Venezuela
E-Mail: luisalberto_rt@yahoo.com
La queratoplastia en niños es un gran reto, durante un tiempo el trasplante corneal en niños se considero que tenía probabilidades de fallo definitivo y a menudo estaba contraindicado. Gracias a los avances en la técnica quirúrgica y los cuidados postoperatorios se puede obtener trasplante transparente .Debido a estas circunstancia en niño se debe realizar durante los primeros meses de la vida para un mejor pronostico visual.
El examen preoperatorio debe hacerse bajo anestesia. Se debe tomar el diámetro de la cornea de las opacidades de esta. Evaluación del segmento anterior y posterior. Tensión intraocular. Ultrasonido en caso de que el segmento posterior no se pueda evaluar adecuadamente.
Para pronostico visual es importante realizar Potenciales de Evocados y Electroretinograma. Se le debe informar a los familiares acerca del pronóstico y cuidados postoperatorios. Se debe informar detalladamente a los padres sobre los riesgos de la cirugía. El momento de la cirugía es ligeramente distinto en los casos bilaterales de los casos unilaterales, debido al mayor riesgo de ambliopia. El momento de la cirugía también está influenciado por el glaucoma. Es necesario un control del glaucoma antes de realizar la cirugía de trasplante de cornea. Las dos principales indicaciones de trasplante pediátrico son las Disgenesias del Segmento Anterior y el Glaucoma Congénito
La cirugía se realiza bajo anestesia general. Se administra Manitol 20%, dosis relacionada con el peso. El tejido donante debe proceder de un niño preferiblemente entre los 4 a los 9 anos.
La cirugía comienza midiendo el diámetro corneal. La cornea donante debe ser 0.5 mm o 0.75 mm mayor que el receptor. Se debe colocar soporte escleral. Se utiliza trepano manual. El cirujano debe estar seguro de que se ve un chorro de humor acuoso que nos indica que ha espacio entre el iris y la cornea. Utilizar espátula de ciclodiálisis para separar adherencias. La excisión de la cornea en un niño es muy difícil, delicada y requiere de maniobras muy precisa debido a la inestabilidad pueden presentarse colapso del cristalino, iris, vítreo o complicaciones más serias. Una vez que se coloca la cornea del donante se cierra con sutura nylon 10 interrumpida. La sutura se puede empezar a retirar a las 6 semanas o cuando estén flojas o vascularizadas.
CASO CLÍNICO
Dr. Armando Crema – Brasil
E-Mail: acrema@openlink.com.br
Paciente masculino, 67 años, nascido en Rio de Janiero, fue para consulta con queja de baja visual en OI. HPP: Faco + LIO OI complicada hace +- 1 año, seguido de aspiración cortical y vitrectomia anterior 20 días después; evolucionado con buena recuperación visual, más 40 días después hubo descolamiento tracional de la retina, con cirugía de vitrectomia posterior + retinopexia con introflexión escleral con aceite de silicona + fotocoaculación a láser; 6 meses después fue retirado el aceite de silicona.
Al examen:
Agudeza visual: 20/60 J6 con refracción: -21.50esf -4.00 cil a 170º
PIO: 17mmHg.
FO: retina aplicada, faja escleral y cicatrices de laser 360º.
Biomicroscopia: LIO de silicona 3 piezas en el sulco, ruptura de cápsula posterior, y bastante apoyo capsular (Fig. 1)
US: pseudofaquia, faja de introflexión escleral 360º y ligero aumento longitud axial en relación a OD (Fig. 2)
UBM: restos de aceite de silicona en cámara anterior y LIO en el sulco (Fig. 3)
Topografía (Fig. 4): astigmatismo corneal regular de 4.28D (meridiano más curvo 60º)
Diagnóstico: impregnación de la LIO con aceite de silicona con consecuente cambio del su poder refractivo.
Conducta: programado cambio de la LIO de silicona impregnada por una LIO acrílica de 3 piezas (AcrySof SA60AC) en el sulco ciliar.
Cálculo biométrico: US inmersión y SRK-T: LIO +13.50D (118.4)
IOL Master y SRK-T: LIO +14.00D (119.2)
Debido a la dificultad del caso y la ansiedad del paciente fue programado:
– cambio de la LIO.
– incisión corneal de 6mm en el meridiano más curvo (60º) + 3pts nylon 10-0.
– refracción objetiva transoperatoria (esquiascopia) después de retirar la LIO con el ojo afáquico.
– valor encontrado fue multiplicado por 1.5.
– encontramos +10.00D x 1.50 = 15.50D LIO implantada
La LIO de silicona fue enviada para análisis (Liliana Werner MD PHD) que confirmo la impregnación por aceite de silicona (Fig. 5).
Paciente quedo muy satisfecho, con:
Agudeza visual corregida de 20/30 J1
Refracción final: -1.25esf -1.25cil 180º Ad. + 2.75esf
Conclusión: la refracción intraoperatoria puede ser utilizada para confirmar el cálculo de la LIO en casos desafiadores, habiendo semejanza de los valores encontrados con aquellos de la biometría US de inmersión y del IOL Master.
Las imágenes pueden ser vistas en www.alaccsa-r.com
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- III Congreso Internacional Facorefractiva
con participación de ALACCSA-R
21 – 22 Agosto, Barranquilla – Colombia
Informaciones: www.barranquillafacorefractiva.com / www.cofca.com - PAO/AAO con participación de ALACCSA-R
24 – 27 Octubre, San Francisco – USA
- III Congreso Internacional Facorefractiva
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CRS254 – Complications During Lens Surgery
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- Fecha: 25/10/2009 Horario: 4:30 PM – 5:30 PM Sala: West 2010
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- Néstor Félix Gullo Jr. MD; Lincoln Lemes Freitas MD; Laura Leticia Arroyo Muñoz MD; Eduardo Chávez Mondragon MD; José Antonio Claros Bernal MD; Marco Antonio Rey de Faria MD; Edgardo U. Carreño Seaman MD; Fernando Manuel Arasanz MD; Armando Stefano Crema MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Luis José Escaf Jaraba MD; Luis W. Lu MD.
CRS255 – Challenging Cases and Complications in Refractive Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:15 PM – 4:15 PM Sala: North 113
Renato Ambrosio Jr. MD; José J. De La Garza Viejo MD; Carlos Palomino García MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Carlos Alberto Ferroni MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Sergio Kwitko MD; Antonio Méndez Noble MD; Paulo Schor MD; René A. Moreno MD; Luis Izquierdo Jr. MD; Angel Armando Pineda Fernández MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Arturo R. Maldonado Bas MD PhD.
SMP130 – Challenging Cases in Lens Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:45 PM – 5:15 PM Sala: West 3022
Virgilio Centurión MD; William C. De La Peña MD; Jorge O. Villar Kuri MD; Humberto J. Belloso MD; Rudy Oliver Gutiérrez Díaz MD; Daniel Sánchez Di Martino MD; Juan Schulz MD; Eduardo Viteri Coronel MD; Eduardo C. Alfonso MD; Carlos Luis Nicoli MD; Eduardo Chávez Mondragón MD; José Luis Rincón Rosales MD; Marcelo Carvalho Ventura MD; Manuel R. Pérez Martinot MD.
SMP131 – Refractive Surgery in 2009
Fecha: 27/10/2009 Horario: 11:00 AM – 12:30 PM Sala: West 3024
Carlos Jorge Argento MD; Ronald R. Krueger MD; Walton Nosé MD; Mauro S. de Queiroz Campos MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Miguel Srur MD; Carmen J. Barraquer Coll MD; Marguerite B. McDonald MD; María José Cosentino MD; Ramón Naranjo Tackman MD; Roberto Zaldívar MD; Renato Ambrosio Jr. MD; Enrique Suárez Cabrera MD; César Carriazo E. MD; José A. Cristóbal Bescos MD.
Centro América y Caribe
ALACCSA-R CMCC
“El Segmento Anterior en la Práctica Diaria”
29 – 31 de octubre de 2009
Hotel Camino Real – Ciudad de México
Informaciones: http://www.servimed.com.mx/alaccsar2009/
Email: alaccsa-r@servimed.com.mx
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