Complicaciones en
cirugía queratorrefractiva
Coordinador
Dr. Renato Ambrósio – dr.renatoambrosio@gmail.com
Dr. Rui C. Freitas – ruicarneirodefreitas@gmail.com
Invitados
Dr. Mauro Campos – mcampos@pobox.com
Dr. Gustavo Tamayo – gtvotmy@telecorp.net
Dr. Luca Gualdi – luca@gualdi.it
Dra. María A. Henríquez –mariale_1610@hotmail.com
Preguntas
¿Cuál es su evaluación preoperatoria para determinar el riesgo de ectasia?
Mauro Campos: La determinación del riesgo de ectasia puede requerir una combinación de signos clínicos y de una tecnología basada en imágenes. Durante la consulta, le preguntamos al paciente específicamente sobre enfermedades sistémicas asociadas, como atopia y/o historia familiar de queratocono. Cuanto más joven sea el paciente, más riesgos de ectasia tenemos que buscar. También son de riesgo las enfermedades autoinmunitarias que pueden producir interacciones imprevisibles entre el tejido corneal y la energía del láser o, incluso, interferencias en la cicatrización.
Debemos tener cuidado en la observación del síndrome de hiperlaxitud palpebral o de la mala posición palpebral, porque este último puede producir resultados falsos de tomografía o de topografía.
Incluso teniendo en cuenta que la película lagrimal puede ser un factor de confusión importante para las imágenes, la principal característica en la predicción del riesgo de ectasia se obtiene por medio del análisis de la topografía de las superficies. Aunque su cuantificación es difícil, una topografía corneal anormal que incluye hallazgos como inclinación del eje, atrofia asimétrica en bowtie, curvatura progresiva (dado por K máximo) y un exceso de la esfericidad son signos que requieren atención. Todas las veces que mis colegas vienen a hablar conmigo sobre la posibilidad de un paciente ser un buen candidato para cirugía refractiva, siempre me muestran primero el examen de topografía corneal.
Los mapas del grosor son también muy útiles, ya que ofrecen la posibilidad de detectar áreas localizadas de pérdidas tisulares patológicas o, incluso, el desplazamiento del punto más delgado. Los mapas de elevación y los índices tomográficos son datos complementarios que pueden utilizarse en casos más complicados. Suele calcularse el porcentaje de alteración de los tejidos (PTA), una modificación del concepto de lecho residual de 250 micras.
También pueden utilizarse cortes durante la refracción clínica, aunque para ello se requiere formación específica.
Gustavo Tamayo: Todos los candidatos para cirugía refractiva deben haber pasado por un examen oftalmológico completo, con especial atención a la parte refractiva, que incluye la corrección actual en uso. Cualquier diferencia en el cilindro o la esfera superior a 0,50 D o 15 grados o más de cambios en el eje del astigmatismo debería ser el primer signo de alerta para el cirujano de refractiva. A continuación, se realiza la topografía de elevación con análisis de las caras anterior y posterior, y en mi Centro, siempre se lleva a cabo la Pentacam con el programa de Belín-Ambrósio. Otros estudios incluyen: Tecnología Wavefront con análisis de coma, aberrometría intraoperatoria (ORA) con análisis de gráfico y números, paquimetría ultrasónica, biometría, medición del tamaño de la pupila con Procyon, Tracey con análisis de aberraciones y finalmente IDesign.
Es muy importante realizar todas estas pruebas para decidir si el paciente es candidato para LASIK con femtosegundo, ablación de superficie o si necesita la adición de crosslinking. En muy raras ocasiones se rechaza un paciente para cirugía.
Luca Gualdi: Después de haber evaluado la historia clínica del paciente, se le somete a una serie de exámenes visuales como la topografía (Sirius-CSO), tomografía (Pentacam-Oculus) y OCT (Casia-Tomey). Además, estudio la biomecánica de la córnea con el ORA (Reichert) y el CorVis (Oculus), y el CBI con el display de Belín-Ambrósio son de ayuda considerable a la hora de analizar córneas más débiles y con riesgo de ectasia.
María A. Henríquez: Después de una evaluación oftalmológica completa, examino la agudeza visual (si la mejor agudeza visual corregida no es 20/20 y no es ambliopía, pondré cuidado especial en ese ojo) y en seguida, la refracción (no suelo realizar LASIK con valores mayores de 6 D; prefiero el lente intraocular fáquico para esa situación). Observo el análisis tomográfico en cuanto a los siguientes aspectos: la asimetría del poder inferior-superior, la inclinación de los mayores ejes radiales por encima y por debajo del meridiano horizontal (astigmatismo irregular), el punto más delgado, el valor de la elevación posterior en el punto más delgado, la relación entre el punto más delgado y la paquimetría central, la asimetría entre ojos respecto de la queratometría máxima y la elevación anterior y posterior. Después, hago una relación entre las dioptrías que debía corregir y la paquimetría en el punto más delgado de la córnea para calcular el alto porcentaje de alteración del tejido (PTA) y el lecho estromal residual (RSB).
¿Cómo trata usted la disfunción de la superficie ocular u ojo seco antes de la cirugía y cuál es el tratamiento en el preoperatorio?
Mauro Campos: Esta entidad será mal diagnosticada si no se aplica un enfoque sistemático, como las normas del sistema de clasificación del International Dry Eye Workshop (DEWS). Inicialmente, la edad es condición obligatoria, puesto que la incidencia de esta enfermedad aumenta con la edad. En las consultas atendemos diariamente pacientes que se quejan de ardor, picazón, visión borrosa intermitente o sensación de cuerpo extraño. A la lámpara de hendidura se consideran valores anormales de BUT, prueba de Schirmer, tinción de la superficie ocular con colorantes, película lagrimal aceitosa o llena de partículas y la presencia de disfunción de las glándulas de Meibomio (MGD). Una vez identificado y clasificado, el ojo seco se trata inmediatamente de acuerdo con la tabla de clasificación de enfermedades de DEWS. El tratamiento básico para los ojos siempre incluirá lágrimas artificiales complementarias y cuidado de los párpados cuando sea necesario. Casos más graves de ojo seco son relativa o, incluso, absolutamente contraindicados en cirugía de superficie o con flap.
Gustavo Tamayo: El estudio del ojo seco es hoy una parte muy importante de la selección preoperatoria para cualquier paciente, mucho más aún si el paciente es un candidato para la cirugía refractiva. Si las pruebas con fluoresceína y rosa de Bengala o verde de lisamina son completamente normales y presenta BUT normal, se prescinde de pruebas adicionales.
Sin embargo, si se constata presencia de queratitis con resultados positivos de los métodos de tinción, se realiza la prueba de osmolaridad, se le avisa al paciente que tiene ojo seco y recibe tratamiento antes de la cirugía.
El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad, pero comienza con el uso de sustitutos de lágrimas y la limpieza de las glándulas de Meibomio con enjuagues de los párpados. Puede continuar con el uso de suero autólogo, tapones lagrimales temporales o permanentes y uso de antiinflamatorios, como los corticoides durante un corto período, seguido de colirio de ciclosporina o tacrolimus. También añadimos omega al tratamiento del ojo seco.
Luca Gualdi: El ojo seco puede ser una contraindicación, especialmente en la cirugía de Femto-LASIK, debido a la posibilidad de agravar el problema en el posoperatorio. El resultado refractivo puede ser menos preciso por la alteración porcentual de la lactoferrina presente a nivel corneal, lo que causa hipo- e hipercorrecciones leves. Además, es posible que puedan depositarse impurezas y pequeños detritus o depósitos de mucosidades durante las maniobras de irrigación dentro del flap con tendencia a generar cicatrices anómalas o una calidad visual inferior. El estado de la superficie ocular en el preoperatorio es muy importante, en especial para las medidas personalizadas que requiere el Wavefront o, por ejemplo, para obtener una medida biométrica correcta.
Antes que nada, hay que determinar si la disfunción lagrimal es cuantitativa o cualitativa. En el primer caso, recomiendo integradores por vía oral y aplicación de sustitutos lagrimales con ácido hialurónico 10 días antes de la intervención. En los casos más graves uso tapones lacrimales reabsorbibles. En el segundo caso, receto siempre integradores por vía oral, pero éstos deben ser a base de omega 3, y los sustitutos lagrimales deben usarse solo hasta que la capa lipídica se restablezca, ya que ésta es la causa de la alteración cualitativa. En los casos más graves, realizo algunas sesiones de IPL (Intense Pulse Light), lo cual restaura el funcionamiento normal de las glándulas de Meibomio y mejora notablemente los signos y síntomas del paciente.
María A. Henríquez: En primer lugar, prefiero no realizar LASIK o LIO multifocal en el ojo seco o en casos de disfunción de la superficie ocular. Yo siempre trato al paciente primero y después hago la cirugía. Para el diagnóstico de ojo seco uso TBUT, OCULUS Keratograph 5M y citología de impresión. El tratamiento dependerá del tipo de ojo seco. En general, usamos tapones lagrimales, compresas tibias, limpieza de las pestañas, esteroides oftálmicos tópicos, lágrimas artificiales (hialuronato sódico, polietileno glicol, propileno glicol) y omega 3 oral. Si los pacientes no mejoran en tres semanas, intento cambiar la cirugía refractiva para otra opción.
¿Qué profilaxis utiliza usted para prevenir infecciones?
Mauro Campos: Por supuesto, la cirugía se realiza siempre en entornos quirúrgicos controlados. La limpieza de la superficie –de la piel y de los ojos– es nuestra principal medida profiláctica. Además, inmediatamente después de la cirugía comenzamos con la administración de fluoroquinolonas de cuarta generación durante siete días en la mayoría de los casos. En determinados casos utilizamos povidona tópica.
Gustavo Tamayo: Hacemos una limpieza palpebral pocos días antes de la intervención quirúrgica, y como la cirugía refractiva se lleva a cabo en quirófano estéril o semiestéril, utilizamos solamente la combinación de esteroides con colirios antibióticos durante siete días posteriores a la cirugía.
Luca Gualdi: Además de la desinfección rutinaria con povidona yodada (Betadine®, y Oftasteril®, de Alfa Intes, en Italia) justo antes de la cirugía, antes prescribía también moxifloxacina (Vigamox®) dos días antes de la intervención y suministraba vancomicina diluida en el frasco del facoemulsificador. Sin embargo, desde que se publicaron las nuevas guías de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva (ESCRS), he sustituido estas dos últimas soluciones (la segunda, según estudios recientes, no reduce bastante el riesgo de infección y, de hecho, pudiera aumentar la resistencia antibacteriana) con una inyección de 1 mg de cefuroxima (Aprokam®) en la cámara anterior después de la intervención.
María A. Henríquez: Primero examinamos al paciente con lámpara de hendidura el día de la cirugía para descartar presencia de conjuntivitis o blefaritis. Quince minutos antes de la cirugía, aplicamos una gota de povidona yodada al 5 % cada cinco minutos. También utilizamos la povidona yodada en la esterilización de la piel y, justo antes de la cirugía, 60 segundos sobre la superficie ocular. Por último, en cirugías intraoculares utilizamos una inyección intracamerular de cefuroxima en cámara anterior según el estudio de endoftalmitis ESCRS.
¿Cómo utiliza la MMC para prevenir el haze antes de las ablaciones de superficie?
Mauro Campos: Yo utilizo MMC en todas las cirugías de superficie con excimer láser, PTK o PRK. Cuando las superficies para ablación de los tejidos son pequeñas, por ejemplo, menos de 50 micras, hemos utilizado solución al 0,02 % por 30 segundos. El tiempo de exposición puede aumentar en hasta dos minutos. Nuestra experiencia con MMC ha sido excelente. Otros factores que deben tomarse en cuenta son las variaciones entre razas y el grado de exposición a los rayos UVA.
Siempre sugerimos mantener la misma dilución de MMC, pero variar las duraciones de exposición para obtener un protocolo adecuado y usarlo después.
Gustavo Tamayo: Combinar mitomicina C con mejoras tecnológicas de ablación con láser es un modo excelente para evitar haze en la ablación de superficies. Utilizamos MMC al 0,02% con la siguiente regla: a) ablación entre 0 y 40 micras: 40 segundos; b) ablaciones de más de 40 micras: 50 segundos; y c) ablaciones de más de 60 micras: un minuto. También utilizamos un minuto de MMC inmediatamente después de realizar crosslinking cuando se lo combina con ablación superficial.
Casos especiales, como la queratotomía radial o historia previa de haze, nos lleva a prolongar el uso de MMC hasta dos minutos al máximo.
Luca Gualdi: Uso mitomicina C al 0,02% por 30 segundos después de usar el láser excimer, en todos los casos de ablación de superficies. En caso de que haya que volver a tratar al paciente o de PTK terapéutica, aumento hasta dos minutos la duración de la topicación de la mitomicina para reducir al máximo la posibilidad de haze.
María A. Henríquez: En primer lugar, no realizo ablaciones de superficie en ojos con más de 4 D. Cuando las realizo, coloco una esponja empapada con MMC al 0,002% sobre la superficie corneal por 12 segundos, seguida de irrigación con 30 cm3 de solución salina balanceada para lavar la MMC residual. En el postoperatorio, además de administrar antibióticos tópicos y lágrimas artificiales, extendemos el uso de esteroides tópicos (fluorometolona) por un mes.
¿Cómo maneja usted los casos de CTK?
Mauro Campos: Tenemos cierta dificultad para reconocer esta nueva enfermedad. En primer lugar, es posible que algunos de nuestros lectores ni siquiera conozcan el significado de CTK. En segundo lugar, si la enfermedad representa una reducción patológica no inflamatoria del tejido corneal que se produce en los primeros días después de la cirugía, no hay nada que podamos hacer al respecto.
Si su naturaleza no es inflamatoria, los esteroides no serán de ayuda. ¿Doxiciclina? Es posible.
Hemos reducido el uso tópico de povidona debido a la posibilidad de interacción del láser con productos químicos como mecanismo de esta enfermedad. Si se trata verdaderamente de una queratitis lamelar difusa de grado IV, siempre se administra tratamiento intensivo de esteroides y doxiciclina.
Gustavo Tamayo: La queratitis central tóxica (CTK) es una afección muy rara que no he visto en mi práctica y no figura en mi lista de complicaciones. Aunque la etiología exacta de esta afección es desconocida, se cree que la causa de esta complicación sea la presencia en la entrecara de partículas residuales provenientes de las láminas del microquerátomo o de la secreción de las glándulas de Meibomio. En nuestra clínica siempre realizamos el flap con femtosegundo y un enjuague completo y cuidadoso de la entrecara.
De los dos casos que me fueron presentados por otros cirujanos, uno respondió al tratamiento con corticoides y por eso se descartó la CTK. El segundo caso permaneció incluso con tratamiento esteroideo y se formó una cicatriz permanente.
Luca Gualdi: En caso de DLK coexistente, hago primero un lavado de la entrecara, si es posible, con solución de corticoides y también administro corticoides por vía oral hasta que haya una resolución total. En la CTK sin inflamación perilesional, la cortisona a largo plazo está contraindicada y en algunos casos raros puede degenerar el cuadro en PISK. En los casos en que la CTK produce opacidad central y un shift hipermetrópico, desafortunadamente solo el tiempo puede regenerar los queratocitos que mueren por apoptosis. Últimamente me ha sido de gran ayuda el uso de las gotas Cacicol® (Théa) fabricadas con un análogo del sulfato de heparán, ya que parecen regenerar más rápidamente la matriz extracelular del estroma corneal. De esta manera, se reduce a pocos meses el tiempo de curación, que normalmente sería cerca de dos años.
María A. Henríquez: Aunque no es un proceso inflamatorio y, a veces, comparte similitudes con otros procesos infecciosos o inflamatorios como queratitis lamelar difusa o queratitis infecciosa, es fundamental realizar un diagnóstico diferencial entre estas enfermedades. La opacidad corneal central en la CTK comienza en el primer o segundo día con una queratitis lamelar difusa y rápidamente da lugar a una densa opacidad del estroma corneal central. Una vez efectuado el diagnóstico de CTK –no se recomienda el uso de esteroides ni levantar el flap del LASIK–, se recomienda un seguimiento esperando la resolución espontánea de la afección.