Cirugía refractiva corneal
para el tratamiento de la presbicia: Nuevo examen de técnicas actuales
Todos los años la presbicia afecta a un gran número de personas que necesitan corrección visual. Para los emétropes, la pérdida de la visión cercana puede causar gran consternación. Acostumbrados a gozar de buena visión desde la infancia hasta mediana edad, se ven repentinamente abrumados por tal “debilidad”. Incluso personas que saben lo que les espera se sorprenden con el grado de discapacidad que causa la presbicia.
Aunque se opongan fuertemente a la corrección de la presbicia con gafas o lentes de contacto, estos pacientes disponen de buenas opciones de cirugía refractiva. Se estima que en los próximos años el número de personas con presbicia aumente en muchos países y regiones del mundo.
Cuando no haya necesidad de intervenir quirúrgicamente en casos de cataratas o cuando no sea aconsejable un procedimiento de cambio de lentes refractivos con implante de lentes intraoculares multifocales (LIO), están disponibles diversas técnicas corneales para el tratamiento de la presbicia. Aunque dichos tratamientos no sean dirigidos exactamente al local donde se manifiesta la presbicia (pérdida de acomodación con pérdida de cambios en la curvatura del cristalino) los procedimientos corneales se consideran menos invasivos que los lenticulares.
El principal objetivo de las técnicas corneales es cambiar la curvatura de la córnea para producir una superficie multifocal destinada a mejorar la agudeza visual cercana. Con dicha combinación –una superficie multifocal con mayor profundidad de foco al cambiar específicamente las aberraciones esféricas de la córnea y una miopía leve inducida en el ojo tratado– se puede lograr un aumento significativo de la agudeza visual y una buena satisfacción por parte del paciente. Para obtener resultados ideales, dichos procedimientos corneales pueden ajustarse al ojo dominante o al no dominante. Estos cambios corneales pueden lograrse con tratamientos por excimer láser o femtosegundo o con implantes de córnea.
Procedimientos con láser:
Excímer láser
Los tratamientos de córnea con excimer láser (PRK, LASEK, LASIK, Femto-LASIK) ya están consolidados y se reconocen como métodos de elevada precisión y reducido número de efectos secundarios a la córnea para corregir errores refractivos. Establecidos desde hace bastante tiempo, los tratamientos de los trastornos refractivos de la córnea con monovisión continúan siendo un modo excelente y previsible para lograr una buena agudeza visual cercana del ojo dominante del paciente. Se corrige el ojo dominante para una visión lejana y la visión de ambos ojos es normalmente bastante buena. Sin embargo, no todos los pacientes toleran los procedimientos de monovisión que reducen levemente la agudeza visual estereoscópica. Por tanto, es imprescindible realizar una prueba preoperatoria con lentes de contacto, que en general es bien aceptada por candidatos potenciales cuando saben que pueden probarlos antes de someterse a un procedimiento quirúrgico. Un ejemplo típico de error refractivo esférico (defocus) entre el ojo dominante y el no dominante en que podría intervenirse sería de 1,5 D.
Un procedimiento avanzado con monovisión sería combinar el error refractivo esférico entre ambos ojos con los cambios en las aberraciones esféricas de la córnea, cuyo nombre comercial es Presbyond o procedimiento de “visión borrosa”, ofrecido actualmente por Carl-Zeiss-Meditec con excímer láser.
Otros algoritmos de ablación corneal complejos se destinan a superficies centrales multifocales con diámetros diferenciados. Estos se pueden medir con aparatos de topografía corneal como elevación central de la córnea. En la actualidad, dichos procedimientos son comercializados con excímer láseres por Schwind Eyetech Solutions y Bausch + Lomb Technolas PV y se conocen como Presbymax y Supracor, respectivamente. Ambos procedimientos se realizan bilateralmente para optimizar el efecto en la agudeza visual cercana. En combinación con una visión para lejos ligeramente miope de -0,5 D, muchos autores han relatado buena agudeza visual para la visión cercana. Sin embargo, la miopía leve reduce la agudeza visual lejana no corregida y aún la mejor agudeza visual corregida puede reducirse en una o dos líneas debido al efecto multifocal de la córnea. Por consiguiente, dichos procedimientos parecen ser una buena solución para pacientes levemente hipermétropes, quienes no usan gafas para lejos en ninguna circunstancia y aceptan un valor un poco más bajo de la mejor agudeza visual lejana corregida. El problema de estos procedimientos podría ser su limitada reversibilidad, por lo que la selección de pacientes y el consentimiento informado detallado son muy importantes.
Láser de femtosegundo
Los láseres de femtosegundo tienen la ventaja de que el rayo de láser puede colocarse a cualquier profundidad de la córnea o inclusive más profundamente en el ojo. Además, no hay necesidad de abrir la superficie corneal como en el Femto-LASIK o en los procedimientos de ablación de superficies por excimer láser para administrar los tratamientos. Otro aspecto es que, como los tejidos no sufren ablación, el grosor corneal normalmente no se ve afectado. Un procedimiento que se vale de esta característica es el tratamiento con Intracor, fabricado por Bausch + Lomb Technolas PV con su plataforma de láser femtosegundo (Victus). A diferencia de los métodos con excimer láser, Intracor se lleva a cabo únicamente en el ojo no dominante y solo se recomienda en pacientes con un margen muy pequeño de los valores del error refractivo para lejos (entre +0,5 D y + 1,25 D). Eso puede reducir el efecto máximo alcanzable sobre la agudeza visual cercana, pero sería beneficioso para mantener la agudeza visual lejana bilateral en un grado elevado. Sin embargo, pueden ocurrir efectos secundarios tales como se observan con métodos multifocales de excímer láser con leve pérdida de la calidad de la visión y mejor agudeza visual lejana corregida en el ojo tratado. La reversibilidad también es limitada o hasta imposible. Indudablemente, esta técnica mínimamente invasiva presenta la ventaja de reducir posibles infecciones de la córnea por no haber incisiones u orificios en la superficie. Además de someterse a un procedimiento básicamente indoloro, los pacientes se benefician de una recuperación posoperatoria muy rápida que no exige casi ningún tratamiento tópico. Es importante observar que este procedimiento no se debe combinar con LASIK o Femto-LASIK por el riesgo de ectasia corneal. Aparentemente, los procedimientos de ablación de superficies no causan otras complicaciones.
Procedimientos con implantes corneales:
En general, para los implantes corneales también se requiere un orificio de tamaño reducido en la córnea, ya sea como colgajo (flap) o bolsa corneal (pocket). Hoy día existen tres tipos de implantes disponibles:
Implante Raindrop
El implante Raindrop (Revision Optics) se coloca a una profundidad de aproximadamente 1/3 del grosor corneal por medio de un colgajo producido con láser de femtosegundo. El implante con grosor central de aproximadamente 30 µ induce a una elevación de la córnea semejante a la observada con el procedimiento Intracor de láser de femtosegundo y con resultados similares. La ventaja del implante es la reversibilidad; sin embargo, en el tratamiento posoperatorio se hace necesario el uso de colirio con esteroides por un período considerable para minimizar la formación de tejido cicatricial de la córnea alrededor del implante, lo que exige un mayor número de exámenes de seguimiento. También en este caso se coloca en el ojo no dominante y se puede ofrecer en combinación con el procedimiento LASIK normal, aunque el grado de corrección del error refractivo puede ser limitado debido al grosor del colgajo y al potencialmente bajo lecho residual.
Implante Flexivue
El implante Flexivue (Presbia) es un dispositivo refractivo de 15 a 20 µ de grosor con corrección refractiva de 1,5 a 3,0 D aplicada en su zona central, que también conduce a una córnea multifocal con sus respectivas ventajas y desventajas. También se coloca solamente en el ojo no dominante a una profundidad aproximada de 1/3 de la córnea, y su perfecta centralización es muy importante para alcanzar máximos resultados.
Implante Kamra
A diferencia de los dos implantes anteriores, el implante Kamra (Acufocus) se basa en un principio funcional distinto. Cuenta apenas con cinco micras de grosor y emplea un efecto estenopeico con diámetro interno de 1,6 mm que aumenta la profundidad de foco y mejora, por consiguiente, la agudeza visual cercana. También necesita un colgajo o una bolsa corneal y es removible. No obstante, estudios han relatado que su remoción tras un largo período puede ser difícil y disminuiría la agudeza visual. El implante se coloca en el ojo no dominante y, a causa del perímetro oscuro inherente al dispositivo, se destaca, por ejemplo, en personas de ojos azules. Si bien se han relatado casos de exámenes de fondo de ojo y cirugías de catarata en presencia de implantes corneales, para cirugías de desprendimiento puede ser necesario, primero, la remoción del implante, tras lo que la claridad corneal podrá ser menor en los primeros momentos, además de perjudicar la visualización del cirujano.
Aunque en el presente existan muchos procedimientos corneales para corregir la presbicia y se haya efectivamente aumentado la agudeza visual cercana por su intermedio, hay necesidad de lograr más avances y reducir los efectos secundarios a fin de consolidar dichos procedimientos para el tratamiento de la presbicia. Como no es posible la reversibilidad completa del procedimiento (la cual, no obstante, también se aplica a los procedimientos refractivos con cambio de lentes), la selección cuidadosa de pacientes y el consentimiento informado detallado son muy importantes. Otros efectos relativos a los síntomas de ojo seco –los cuales en general representan un problema en el grupo de edades con presbicia– pueden provocar incomodidad en los pacientes, además de dificultar el cálculo del LIO en cirugías de catarata en córneas multifocales.
Es evidente que hace falta más investigación en carácter continuo sobre procedimientos corneales de corrección de la presbicia según aumenta la demanda de buena agudeza visual cercana sin comprometer mucho la agudeza visual lejana en pacientes ancianos que realizan muchas tareas a corta distancia.