Articulo Científico: Eje intestino-superficie ocular en la enfermedad del ojo seco: mecanismos específicos del fenotipo, evidencia e intervenciones dirigidas al microbioma.
Dra. Daniela Amaya
La enfermedad del ojo seco (DED) es una enfermedad crónica y multifactorial caracterizada por pérdida de la homeostasis de la película lagrimal, inflamación, daño epitelial y alteraciones neurosensoriales. Su heterogeneidad clínica ha impulsado la búsqueda de nuevos mecanismos que sean la causa, uno de ellos la microbiota intestinal. Se cree que de alguna manera influye en la respuesta de la superficie ocular mediante mecanismos inmunitarios, metabólicos y neuro inmunitarios, particularmente a través del eje intestino-superficie ocular. La disbiosis intestinal puede alterar la barrera intestinal, la inflamación sistémica y el equilibrio Treg/Th17, además de modificar metabolitos con efectos sobre la inmunidad y la integridad epitelial. Se conoce que la principal causa de DED está asociada al síndrome de Sjögren, mientras que en la disfunción de las glándulas de Meibomio y otros fenotipos es más limitada e indirecta. Por lo que se planeta de alguna manera, ciertos probióticos, prebióticos, simbióticos, postbióticos y trasplante de microbiota fecal han sido estudiados, aunque los resultados son heterogéneos y de alguna manera se ha planteado que los próximos estudios sean longitudinales, multi-ómicos y de causalidad para determinar su relevancia clínica.
En este artículo logramos identificar parámetros a tomar en cuenta ciertas consideraciones previas y ciertos estudios, a considerar para valorar cómo la microbiota participa en la respuesta de la superficie ocular, entre ellos
Importancia de la heterogeneidad fenotípica La de mayor prevalencia está asociada al síndrome de Sjögren (SjS) u otras enfermedades inmunomediadas, entre otras causas por disfunción de las glándulas de Meibomio (MGD) y componente evaporativo, la DED por deficiencia acuosa no asociada a Sjögren, la DED posoperatoria o relacionada con factores ambientales y la DED caracterizada por discordancia entre síntomas y signos.
Eje intestino-superficie ocular La microbiota intestinal se considera un posible regulador de órganos alejados del intestino mediante mecanismos inmunitarios, metabólicos, endocrinos y neurológicos. En el contexto de la DED, se propone el denominado eje intestino-superficie ocular, las alteraciones de la microbiota intestinal podrían modificar la respuesta inmunitaria, el metabolismo y la capacidad de reparación de la superficie ocular. La disbiosis puede alterar la barrera intestinal y aumentar la exposición sistémica a productos microbianos y mediadores inflamatorios. Esto podría favorecer un estado inflamatorio y modificar el equilibrio entre células T reguladoras (Treg) y células Th17. Posteriormente, estos cambios podrían contribuir a la inflamación de la glándula lagrimal y de la superficie ocular, al daño de la barrera epitelial y a la inestabilidad de la película lagrimal.
Vías biológicas implicadas: Primero, la vía inmunoinflamatoria. La disbiosis intestinal puede alterar la tolerancia inmunitaria y favorecer respuestas inflamatorias sistémicas. El desequilibrio Treg/Th17 constituye uno de los mecanismos propuestos. Además, metabolitos bacterianos como los ácidos grasos de cadena corta, especialmente el butirato, podrían ejercer efectos inmunorreguladores y protectores sobre la superficie ocular.
Segundo, la vía metabólica y de barrera.La microbiota produce ácidos grasos de cadena corta, ácidos biliares y otros metabolitos que participan en la regulación inmunitaria, el metabolismo lipídico, la integridad epitelial y el estrés oxidativo, especialmente en personas con envejecimiento, obesidad o trastornos metabólicos.
Tercero, la vía neuroinmunitaria.La microbiota puede comunicarse con el sistema nervioso mediante el eje intestino-cerebro y diferentes mediadores metabólicos, inmunitarios y hormonales. Esta vía podría ser especialmente relevante en pacientes con síntomas intensos pero pocos signos objetivos de daño ocular, aunque la evidencia directa en DED todavía es insuficiente.
Fenotipo con mayor evidencia: Sjögren representa actualmente el fenotipo con la evidencia más consistente sobre la participación de la microbiota intestinal. Los pacientes con Sjögren presentan alteraciones de la microbiota intestinal y algunos cambios microbianos se han relacionado con la gravedad de la enfermedad y con parámetros inmunológicos.
La evidencia no procede exclusivamente de estudios observacionales. También existen modelos animales libres de gérmenes, modelos de disbiosis inducida por antibióticos y experimentos de trasplante de microbiota.. Por tanto, todavía no puede afirmarse que la disbiosis sea una causa directa del Sjögren o de la DED asociada a este síndrome.
MGD, ojo seco evaporativo y deficiencia acuosa no asociada a Sjögren En estos fenotipos la evidencia es considerablemente más indirecta. En la MGD y el ojo seco evaporativo, la relación potencial con la microbiota podría producirse mediante el metabolismo lipídico, la inflamación sistémica de bajo grado y la susceptibilidad metabólica del huésped.
Los estudios animales muestran que dietas ricas en grasas y alteraciones metabólicas pueden producir cambios en las glándulas de Meibomio y en la composición del meibum. Sin embargo, estos hallazgos no demuestran que la microbiota intestinal sea la causa de la MGD.
En la deficiencia acuosa no asociada a Sjögren, los posibles vínculos con la microbiota se relacionan principalmente con envejecimiento, alteraciones metabólicas, dieta y vulnerabilidad de la glándula lagrimal. La evidencia disponible procede fundamentalmente de modelos animales y estudios indirectos.
Fenotipos posoperatorios, ambientales y con síntomas discordantes En estos grupos la evidencia es todavía más limitada. La DED posoperatoria y ambiental está influida por factores como cirugía ocular, contaminación, baja humedad y exposición prolongada a pantallas. En estos casos, la microbiota podría actuar como modulador de la inflamación y de la capacidad de reparación tisular más que como causa directa. La microbiota intestinal podría influir sobre la neuroinflamación y la sensibilización al dolor, pero esta hipótesis aún no ha sido validada directamente en pacientes con DED.
Intervenciones dirigidas al microbioma El texto revisa diversas estrategias terapéuticas: probióticos, prebióticos, simbióticos, postbióticos y trasplante de microbiota fecal (TMF).
Algunos estudios clínicos indican que determinadas formulaciones pueden mejorar síntomas, estabilidad de la película lagrimal, secreción lagrimal o marcadores inflamatorios. Las diferencias entre cepas, dosis, formulaciones, vías de administración, duración del tratamiento y poblaciones estudiadas dificultan la comparación entre estudios.
El TMF constituye una estrategia diferente porque intenta modificar el ecosistema microbiano intestinal completo. La evidencia clínica en DED todavía es muy limitada y se concentra principalmente en pacientes con enfermedad inmunomediada. Actualmente debe considerarse una herramienta experimental y de investigación, no un tratamiento rutinario.
Investigación basada en multiómica y medicina de precisión La mayoría de los estudios actuales se concentran en secuenciación 16S y diferencias en abundancia bacteriana. Sin embargo, conocer qué microorganismos están presentes no permite necesariamente determinar qué funciones realizan.
Por ello, se propone integrar metagenómica, metabolómica, inmunofenotipificación, biomarcadores lagrimales, parámetros de los nervios corneales y evaluaciones de la superficie ocular. También se recomienda estandarizar la obtención y procesamiento de muestras y seguir guías de calidad como STORMS.
Las intervenciones dirigidas al microbioma son prometedoras, pero todavía no permiten establecer tratamientos universales. Por lo que se recomienda es que el desarrollo futuro debe centrarse en estratificación fenotípica, validación causal, análisis funcional multi-ómico y ensayos clínicos orientados a mecanismos, con el propósito de transformar el conocimiento del eje intestino-superficie ocular en estrategias de tratamiento adyuvante verdaderamente personalizadas