Lo mejor: Mejores artículos en segmento anterior

Coordinador: Dr. Franco Pakoslawski

Introducción

La cirugía del segmento anterior continúa evolucionando a partir de avances tecnológicos, refinamientos técnicos y nuevas estrategias terapéuticas orientadas a mejorar la precisión y los resultados clínicos. Los tres artículos analizados en el presente comentario se inscriben dentro de esta línea de innovación.

El primero examina la evolución y los resultados de la extracción de lentículo corneal con poder refractivo (KLEx) en hipermetropía; el segundo evalúa un nuevo algoritmo de sizing para lentes fáquicas basado en imágenes de SS-OCT y deep learning. El tercero revisa estrategias emergentes destinadas a retrasar o evitar la queratoplastia en queratocono avanzado.

En conjunto, estos trabajos aportan información relevante sobre tendencias actuales en planificación quirúrgica, optimización refractiva y preservación biomecánica de la estructura corneal.

Comentario de tres artículos en cirugía del segmento anterior

Si bien es muy difícil elegir entre la vasta cantidad de artículos publicados, estos tres llamaron mi atención

Hyperopic Keratorefractive Lenticule Extraction (KLEx)

El desarrollo del KLEx para la corrección de la hipermetropía constituye un paso relevante en la evolución de la cirugía refractiva corneal. La corrección miópica ha demostrado estabilidad y predictibilidad a largo plazo, sumado a sus ventajas sobre la conservación de la biomecànica corneal y la menor inducción de ojo seco. La hipermetropía históricamente presentó mayores desafíos, especialmente en términos de regresión refractiva y variabilidad de resultados. El artículo revisado describe la progresiva optimización del diseño quirúrgico desde sus inicios como FLEx, con especial énfasis en la ampliación de la zona óptica y de transición, la mejora en el centrado sobre el vértice corneal y la optimización de los parámetros de energía del láser.

Los datos clínicos más recientes muestran una mejora sustancial en predictibilidad, menor inducción de HOA y bajas tasas de pérdida significativa de líneas de CDVA. Sin embargo, la regresión continúa siendo un fenómeno relevante, especialmente en tratamientos de mayor magnitud. Este comportamiento parece estar vinculado no solo a factores geométricos del lentículo, sino también a la remodelación epitelial periférica y a la respuesta biomecánica individual de la córnea hipermetrópica.

Desde el punto de vista biomecánico, el carácter flapless del procedimiento y la preservación relativa del estroma anterior constituyen ventajas potenciales frente a técnicas ablativas. No obstante, la evidencia disponible aún requiere seguimiento más prolongado para confirmar estabilidad a largo plazo, particularmente en pacientes jóvenes en quienes la progresión fisiológica de la hipermetropía y la presbicia pueden interferir con la evaluación refractiva final.

En conjunto, el KLEx hipermetrópico parece haber superado su fase exploratoria inicial y se perfila como una alternativa válida a LASIK en casos cuidadosamente seleccionados. Su consolidación definitiva dependerá del ajuste continuo de parámetros quirúrgicos y de una adecuada selección preoperatoria basada en criterios anatómicos y refractivos precisos.

Algoritmo de sizing de ICL basado en SS-OCT y deep learning

El segundo artículo introduce una innovación conceptual significativa en la planificación de lentes fáquicas. Tradicionalmente, el sizing del ICL se basó en parámetros biométricos lineales —como profundidad de cámara anterior o white-to-white— integrados en nomogramas relativamente simplificados. El modelo presentado propone un enfoque diferente: utilizar imágenes crudas de SS-OCT obtenidas con el OCT Swept Source Anterion como entrada para un algoritmo de deep learning capaz de predecir vault, nivel de confianza y probabilidad de encontrarse dentro de un rango considerado seguro (250–750 μm).

El tamaño muestral amplio (848 ojos) y la validación externa multicéntrica (diferentes centros oftalmológicos Europeos) aportan solidez metodológica al artículo. El modelo demuestra un menor error absoluto medio comparado con el nomograma convencional y una alta proporción de predicciones dentro de márgenes clínicamente aceptables. Particularmente relevante es la introducción de una métrica probabilística que permite estimar el riesgo de un vault inadecuado en lugar de ofrecer únicamente un valor puntual.

Desde el punto de vista clínico, este enfoque podría traducirse en menor necesidad de recambio de ICL por vault excesivo o insuficiente y en una toma de decisiones más informada.

Sin embargo, la incorporación de inteligencia artificial en la práctica quirúrgica exige una actitud crítica. La generalización de los resultados dependerá de la diversidad poblacional y de la compatibilidad con distintos dispositivos de imagen. Además, el cirujano debe comprender las limitaciones inherentes a los modelos predictivos para evitar una dependencia acrítica de la tecnología.

Más allá de sus resultados cuantitativos, el aporte principal del trabajo es conceptual:, representa el paso hacia una planificación quirúrgica basada en interpretación anatómica compleja mediante inteligencia artificial, similar a la línea utilizada por los dres Zaldivar que también utilizan inteligencia artificial asociada a imágenes de UBM (ICL Gurú), desplazando gradualmente el paradigma empírico tradicional.

Nuevas estrategias biológicas en queratocono y alternativas al trasplante

El tercer artículo analiza innovaciones biológicas destinadas a retrasar o evitar la queratoplastia en queratocono avanzado. Técnicas como segmentos intrastromales alogénicos, implantes lenticulares biológicos y trasplante de capa de Bowman comparten un enfoque aditivo y biomecánico: reforzar la arquitectura corneal antes de recurrir al reemplazo tisular.

Los resultados preliminares muestran mejoras en agudeza visual, parámetros queratométricos y estabilidad topográfica. El atractivo principal de estas técnicas radica en su potencial para modificar el algoritmo terapéutico tradicional, ofreciendo una alternativa intermedia entre el cross-linking y la queratoplastia lamelar o penetrante.

Sin embargo, el análisis crítico revela limitaciones metodológicas relevantes. Muchos estudios presentan muestras pequeñas, ausencia de comparaciones controladas y seguimiento limitado. Asimismo, algunas estrategias —en particular los implantes xenogénicos— plantean interrogantes en relación con biocompatibilidad e inmunogenicidad a largo plazo. La heterogeneidad técnica también dificulta la comparación directa entre series.

A pesar de estas limitaciones, la tendencia es clara: la cirugía del queratocono evoluciona hacia intervenciones menos invasivas, personalizables y orientadas a la preservación estructural. Si estudios prospectivos con seguimiento prolongado confirman estabilidad y seguridad, estas técnicas podrían redefinir el rol de la queratoplastia, reservándola para estadios verdaderamente avanzados.

Referencias

Fu, D; Wei, R.; Shi, M.; Peng, X.; Zhou, X.; Han, T. Hyperopic keratorefractive lenticule extraction. J Cataract Refract Surg. 2026. 52(1):p 86-92.

Zéboulon, P.; Mechleb, N.; Rizk, M.; Flamant, R.; Duncker, T. Neuhann, R.; Gatinel, D.; Saad, A. Validation of a new implantable collamer lens sizing algorithm based on SS-OCT images. J Cataract Refract Surg 2026. 52(1): p61-66.

Khanam, T.; Parekh, M.. Future direction of corneal transplantation with new and innovative options for Keratoconus and Ectasia: A descriptive Review. J Cataract Refract Surg: December 22, 2025. Published Ahead of Print