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TIPS EN EL TRATAMIENTO DE PSEUDOEXFOLIACIÓN

Dr. Facundo Rodríguez – Argentina
Jefe Servicio de Glaucoma y del Dpto. Quirúrgico de Clínica de Ojos Córdoba

RESÚMEN:

El Síndrome Pseudoexfoliativo descrito por John Lindberg (Finlandia) en 1917 es provocado por producción y acúmulo excesivo de matriz extracelular de aspecto fibrogranular (blanco-grisáceo) (fig. 1)1. Este material está producido en el ojo mayormente por el epitelio NO PIGMENTADO del cuerpo ciliar y por el epitelio PIGMENTADO del iris pero además se produce en otros órganos del cuerpo como cerebro, hígado, riñones y pulmón por lo que debe considerarse una enfermedad sistémica.2

Su prevalencia es mayor luego de los 55 años de edad, raza blanca, bilateral en el 90% de los casos aunque asimétrica en su aparición, más común en descendientes del norte europeo o zonas aledañas al mar Mediterráneo. Algunas series reportan mayor frecuencia de aparición en mujeres.

Afecta a todo el sistema óptico pero las complicaciones secundarias del acúmulo del material pseudoexfoliativo son mayormente en el segmento anterior y serán descritas a continuación con una serie de recomendaciones para el buen manejo del mismo.

Fisiopatología del Síndrome:

Se han encontrado numerosas alteraciones genéticas que favorecen la aparición y acúmulo del material pseudoexfoliativo. Las más relevantes son:

• Hiperexpresión del gen de la enzima Lysil oxidasa (LOXL1, cromosoma 15). Responsable de las uniones inter e intracatenarias de proteínas de la matriz extracelular favorece la agregación y precipitación de las mismas (laminina, fibrillina, elastina, etc); es el gen más estudiado en ésta patología3
• Alteración del gen de la CLUSTERINA (cromosoma 8), una glicoproteína que inhibe la agregación de proteínas fibrilares.4
• Variaciones del gen de la Sub-unidad alfa de los canales responsables del intercambio de Calcio (CACNA1A – cromosoma 19) genera que aumenten los niveles de Ca extracelular lo cual favorece la precipitación de proteínas y facilita su agregación.5 La alteración de este gen podría explicar porque los ojos con PSX son más propensos a tener opacificaciones tardías de algunos lentes intraoculares hidrofóbicos.
• Otros genes implicados como el de la Glutation Transferasa o de la Fibrulina-5 se han asociado a mayor prevalencia de padecer PSX
• Factores ambientales como la exposición exagerada a luz solar y UV, altas temperaturas y el consumo excesivo de alcohol y cafeína, todos mecanismos que aumentan la producción de radicales libres y favorecen la oxidación, son factores de riesgo para el desarrollo de PSX.

Las áreas oculares involucradas son la zónula de Zinn, iris, trabeculado, cristalino, córnea y la barrera hemato-ocular.

Tips para el manejo del Síndrome Pseudoexfoliativo:

La Trabeculopatía PSX trae como consecuencia un aumento gradual de la PIO y Glaucoma secundario. Inicialmente estas elevaciones son nocturnas por ende difíciles de percibir aún en etapas de Glaucoma avanzado. Es importante saber detectar la presencia precoz de PSX cuyo signo ocular inicial puede observarse mediante GONIOSCOPIA con la detección de la doble línea ondulada pigmentada de Schwalbe (fig. 2)6 que Bussaca denominó línea de Sampaolesi en honor al médico Argentino que fuera el primero en describirla.

Ante la detección de PSX aún con PIO normal, se hace imperioso la realización de estudios complementarios para la detección del Glaucoma. Estos incluyen CVC, OCT, Retinografía digital o revisión del disco con lupa de 78 o 90D y además es de suma importancia y utilidad la realización del TEST DE SOBRECARGA HÍDRICA descrito por el Dr. Remo Susana, el test permite detectar en cualquier horario (consultorio) los picos de presión aun antes de que haya daño estructural del Nervio Óptico. Ante la presencia de fluctuación o de un Glaucoma secundario la terapia médica de primera línea debe ser la realización de SLT o un colirio de cualquier análogo PG (mismo la combinación de ámbos); únicas terapias médicas que disminuyen la fluctuación de la PIO (el resto de los colirios no actúan con eficacia para prevenir picos de PIO).

Cuando hay Catarata y Glaucoma PSX lo ideal es realizar un procedimiento combinado de facoexéresis y MIGS (en especial aquellas que abren o eliminan la malla trabecular, ej: Kahook dual Blade, Tanito, GATT, etc…) o en su defecto FACO + EPNP. Los procedimientos combinados con Trabeculectomía clásica tienden a fallar tempranamente a la vez que incrementan la tasa de complicaciones especialmente de edema macular cistoideo.7

Con respecto a la Facopatía, se sabe el síndrome PSX promueve la aparición temprana de catarata por alteración metabólica de la cápsula cristaliniana lo cual en el contexto de la alteración de la barrera hemato-ocular, la zonulopatía, la endoteliopatía o distrofia de Naumann (fig. 3) (disminución del recuento con polimorfismo marcado y cierto polimegatismo) sumado a la mala dilatación pupilar provocada por atrofia (del dilatador) y engrosamiento del estroma iridiano8  hacen que a veces intervenir estos ojos se torne muy desafiante.

Algunos tips que pueden mejorar la experiencia quirúrgica:

• El uso de un par de gotas Atropina 1-2 hs antes de la cirugía es de utilidad para lograr una midriasis más estable.
• La isquemización (aumento transitorio de la PIO) del esfínter pupilar con Lidocaína y adrenalina (sin conservantes) intracameral puede mejorar la midriasis (cámara estanca e inyección presurizado a través de una paracentesis)
• Uso de Hialuronatos de cadena larga o combinaciones de éste con Condroitín sulfato o Sorbitol facilitan la viscodilatación iridiana a la vez que protegen mejor al endotelio corneal durante la facoemulsificación.
• Evitar ganchos de iris y strecht pupilar ya que provocan desgarro del esfínter pupilar y aumento de la inflamación promoviendo la aparición de TASS en el post operatorio. De preferencia los dispositivos expansores de la pupila como los anillos de Malyugin o Canabrava o el novedoso dispositivo X-Pand de Diamatrix (fig. 4)9
• La Capsulorexis debe ser de 5 a 5.5mm para evitar problemas de capsulofimosis y centrada de forma tal que permita un buen overlapping del lente y el atrapamiento óptico del mismo si fuese necesario.
• Una excelente hidrodisección e hidrodelaminación del Núcleo evitan tener que rotar el mismo y por ende un stress zonular innecesario.
• La Facoemulsificación debe realizarse en el plano iridiano (evita daño al endotelio y menor riesgo de ruptura capsular), de preferencia con técnicas de Faco – Chop pero para quienes realizan técnica Divide & Conquer, el surco (vector centrífugo) debe ser realizado con la potencia de US mínima que permita cortar pero no arrastrar el núcleo (stress zonular)
• Las técnicas de FLACS (femtosegundo) pueden ser muy útiles en casos extremos ya que realizan la capsulorrexis sin vectores de fuerza y pueden emulsificar de manera eficiente el núcleo
• En la aspiración de restos corticales, que debe realizarse de forma tangencial y no centrífuga (menor stress zonular), se debe tener en cuenta que los pacientes con PSX tienen mayor incidencia de dehiscencia zonular posterior y que al ir retirando estos restos se pierde el sustento estructural de la cápsula posterior lo cual facilita la posibilidad de romper la misma. Tenerlo a consideración, aumentar la presión de infusión de los líquidos y disminuir los niveles de vacío ayudan a alejar la cápsula del orificio de aspiración (aunque puede provocar un síndrome de dirección anómala con aumento de la presión vítrea).
• Si previo o durante el procedimiento se constata subluxación zonular el uso de anillos de distensión queda a criterio del cirujano si ésta es de hasta 90º, de ser mayor lo ideal es colocarlo lo más tardíamente posible pero lo más tempranamente para evitar mayores complicaciones.
• Con respecto al tipo y material de lente a colocar siempre tener un lente de 3 piezas (fig. 5) ya que permite colocarlo in bag o en sulcus (con o sin atrapamiento óptico). Mi preferencia personal mientras no conste subluxación es ir siempre en lo posible al BAG y LIOs de material híbrido (hidrofílicos con cubierta hidrofóbica) o hidrofóbicos. Si hay subluxación lo ideal es el lente de 3 piezas en el sulcus y atrapar la óptica en la rexis. Para casos de mayor complejidad podremos suturar anillos de Cionni o de Ahmed modificados a la esclera.
• La aspiración del viscoelástico debe ser lo más completa y profusa posible ya que restos mínimos provocarán aumentos transitorios de la PIO que pueden ser muy dañinos en el contexto del síndrome. Una buena práctica para evitar mayores picos es la colocación de 1 gota de Brimonidina combinada con Timolol 1hs antes del comienzo del procedimiento (ayuda a evitar los picos de PIO), en su defecto Brimonidina sola.
• En el post operatorio los corticoides tópicos deben usarse por no menos de 2 semanas y siempre combinados con AINES por 5 semanas mínimo.10 Hay quienes utilizan corticoides de depósito perioculares que colocan al finalizar la cirugía pero no está demostrada mayor eficacia que la Dexametasona, la Prednisolona o el Difluprednato tópicos en la prevención del Edema macular post Faco (Irving Gass) utilizados siempre en combinación con AINEs

En resumen  frente a un paciente con esta patología debemos realizar los estudios necesarios y preparar el mejor abordaje terapéutico en cada caso, considerando todos los detalles mencionados en cuanto al tratamiento quirúrgico y especialmente actuar lo más precoz posible para evitar las complicaciones de esta patología (intra y postoperatorias) que aumentan considerablemente con el paso del tiempo.11

REFERENCIAS:

1. Figura 1. Cortesia webp. RootAtlas.com Dr. Timothy Root
2. Schlötzer-Schrehardt U, Naumann GO. Ocular and systemic pseudoexfoliation syndrome. Am J Ophthalmol. 2006 May;141(5):921-937.
3. Sharma S, Chataway T, Klebe S, Griggs K, Martin S, Chegeni N, Dave A, Zhou T, Ronci M, Voelcker NH, Mills RA, Craig JE. Novel protein constituents of pathological ocular pseudoexfoliation syndrome deposits identified with mass spectrometry. Mol Vis. 2018;24:801-817.
4. Zenkel M, Kruse FE, Jünemann AG, Naumann GO, Schlötzer-Schrehardt U. Clusterin deficiency in eyes with pseudoexfoliation syndrome may be implicated in the aggregation and deposition of pseudoexfoliative material. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006 May;47(5):1982-90.
5. Aung T, Ozaki M, Mizoguchi T, Allingham RR, Li Z, Haripriya A, Nakano S, Uebe S, Harder JM, Chan AS, Lee MC, Burdon KP, Astakhov YS, Abu-Amero KK, Zenteno JC, Nilgün Y, Zarnowski T, Pakravan M, Safieh LA, Jia L, Wang YX, Williams S, Paoli D, Schlottmann PG y col. A common variant mapping to CACNA1A is associated with susceptibility to exfoliation syndrome. Nat Genet. 2015 Apr;47(4):387-92.
6. Figura 2. Foto cortesía de Ed Sung, MD y Lee Alward, MD. University of Iowa. 2004
7. Damji, Karim F. (octubre de 2007). «Progress in understanding pseudoexfoliation syndrome and pseudoexfoliation-associated glaucoma». Canadian Journal of Ophthalmology 42 (5): 657-658.
8. Asano N, Schlötzer-Schrehardt U, Naumann GO. A histopathologic study of iris changes in pseudoexfoliation syndrome. Ophthalmology. 1995 Sep;102(9):1279-90.
9. Figura 4. Webp cortesía Diamatrix, Inc.
10. William B. Trattler MD, Peter K. Kaiser MD, Neil J. Friedman MD. Review of Ophthalmology. Segunda Edición. ELSEVIER
11. American Academy of Ophthalmology. Lens and Cataract, vol 11, San Francisco, AAO, 2012