Caso Clínico TOXICIDAD CORNEAL SECUNDARIA AL ABUSO DE ANESTÉSICOS TÓPICOS
Dra. Franco Melina Alejandra
melinafranco380@gmail.com
Dra. Cosentino Maria Jose – Argentina
majose.cosentino@icloud.com
Dr. Badoza Daniel – Argentina
dabadoza@gmail.com
Presentamos el caso de un paciente masculino de 50 años de edad con antecedentes personales de diabetes tipo II, hipertensión arterial, dislipemia e hipotiroidismo inició su cuadro el 20 de mayo de 2024; tras conducir su camión con la ventanilla baja, le ingresó un cuerpo extraño corneal en el ojo derecho. Es extraído el mismo día en la ciudad de Bahía Blanca. El día 25 de mayo es derivado y atendido por dolor ocular en una Clínica oftalmológica en Morón, al examen clínico se constató:
AVSC: OD: 20/50 (con estenopeico) OI: 20/30 (con estenopeico)
BMC: OD: úlcera corneal central mayor a 2mm, hiperemia conjuntival, inyección ciliar, secreciones OI: sin particularidades
Se le indicó gatifloxacina 0.5% cada 4 horas, carboximetilcelulosa cada 2 horas y ácido poliacrílico 0.2% durante la noche
El paciente no cumplió con las indicaciones dada, luego a las 72 horas presentó una disminución marcada de la agudeza visual del ojo derecho y el siguiente examen oftalmológico:
AVSC: OD: 20/100 OI: 20/25
BMC: OD: Úlcera corneal de 5-6mm con hipopion, inyección ciliar ++++, colagenolisis, secreciones mucosas, cámara anterior formada OI: sin particularidades
Se realizó toma de muestra de tejido corneal y de fondos de saco conjuntival para PCR, cultivo y antibiograma para bacterias universales, hongos y acanthamoeba.
Se indicó de tratamiento colirios fortificados de vancomicina 50mg/ml y ceftazidima 50mg/ml cada 1 hora durante el día y la noche asociado a ácido poliacrílico al 0.2% cada 3 horas y condroitín sulfato 3% y aprotinina 1.68 UI cada 1 hora.
Al interrogatorio el paciente les refiere uso por cuenta propia de proparacaína clorhidrato al 0.5% para alivio del dolor, pese a las explicaciones que se le han realizado en el lugar de atención mantuvo su postura de seguir usándolo, lo que justifica la mala evolución en el tiempo transcurrido.
A los 5 días de su ingreso, el paciente cambió su lugar de atención al Instituto de la visión (ciudad autónoma de Buenos Aires). El día 31 de mayo es ingresado por guardia donde presentó:
AVMC: OD: 20/200 OI: 20/25
BMC: OD: úlcera corneal total sin afectación limbar aparente, edema corneal con pliegues en la membrana de descemet, cámara anterior con hipopion 2/5 y dificultad de visualización de segmento anterior OI: sin particularidades
FO: OD: no valorable por opacidad de medios OI: sin particularidades
Se explicó pronóstico reservado visual
En ese mismo momento se realizó ecografía ocular del ojo derecho con equipo QUANTEL MEDICAL Compact Touch V.5.02
Presentó los resultados traídos de los cultivos realizados anteriormente por el primer centro de atención a finales de mayo:
No se detecta genoma de acathamoeba
POSITIVO se detecta genoma de bacterias
A las 24 horas se agregó a la biomicroscopía la presencia de infiltrado estromal (probablemente por la formación de complejos antígeno- anticuerpo) en forma de anillo con alteración epitelial sin cambios.
Se solicitó microscopía confocal en carácter urgente y se indicó continuar con vancomicina 50mg/dl y ceftazidima 50mg/dl cada 6hs agregándole al esquema vigente PHMB al 0.02% y Clorexhidina cada 2 horas y continuando con tramadol vía oral.
Continuó con sus controles cada 24-72 horas estable sin cambios significativos con persistencia de fotofobia.
El día 10 de junio presentó:
AVSC: OD: 20/100 con estenopeico no mejora OI: 20/20
BMC: OD: córnea con edema y pliegues en membrana de descemet de ++, hipopion de 3mm, inyección mixta 360°, anillo inmunológico, no se observan áreas de adelgazamiento o melting OI: sin particularidades
Figura 1. Ecografía ocular modo B de ojo derecho. Segmento posterior libre de opacidades vítreas, retina aplicada.
Se indicó mantener misma frecuencia de PHMB + clorhexidina 0.02% y nuevo control a las 24 y 48 horas.
El 13 de junio el paciente trae el resultado de la microscopia confocal realizado con microscopio confocal Rostock Córnea Module/HRTII (Heidelberg, Alemania) cuyo informe reveló una queratitis ulcerada con reducción del plexo subbasal en toda la extensión de la superficie corneal. Estroma isorreflectivo con activación de queratinocitos y edema. Endotelio difícilmente visualizable y células inflamatorias confluentes en cámara anterior.
Ante estos hallazgos celulares sugerentes de toxicidad corneal se decidió previa valoración por servicio de infectología ocular suspender toda la medicación dada e indicar solución fisiológica interpretando el cuadro como toxicidad corneal secundaria al abuso de anestésicos tópicos, los cuales al volver a preguntar en cada consulta refirió no estar usándolos más desde que ingresó a la institución. La interrupción de los anestésicos tópicos y el uso de medicación tópica sin conservantes arrojan resultados satisfactorios en pacientes con diagnóstico temprano.
En los controles siguientes la intensidad de la fotofobia se mantuvo estable con mejor tolerancia al dolor sin cambios relevantes.
A los 11 días del retiro de la medicación el paciente resolvió el hipopion y presentó:
AVSC: OD: 20/400 con estenopeico OI: 20/20
BMC: OD: córnea con edema y pliegues en membrana de descemet de ++, caf sin hipopion, inyección mixta 360°, anillo inmunológico, no se observan áreas de adelgazamiento o melting, corneal no tiñe OI: sin particularidades
Ante cuadro estable con reepitelización corneal, resolución del hipopion y manejo del dolor se realizó el 8 de julio un recubrimiento de la superficie ocular con membrana amniótica con sutura de nylon de 1.0 en el ojo derecho.
En los controles posoperatorios la membrana se encontró posicionada sin signos de infección y al 18 de julio el manejo del dolor es únicamente con ibuprofeno 600mg vía oral.
Figura 2. Opacificación corneal asociada a un hipopion de 3mm y anillo inmunológico
Figura 3 (A y B). Iconografía parcial de ojo derecho por persistencia de fotofobia donde se observa resolución del hipopion y presencia de anillo inmunológico.
DISCUSIÓN
En la actualidad este tipo de patologías debe ser sospechada ante una evolución tórpida y un interrogatorio dudoso. Los estudios complementarios suelen ser de mucha utilidad para los diagnósticos diferenciales pero es evidente que el perfil del paciente (suelen presentar trastornos psiquiátricos) es clave para desencadenar sospechas y posteriormente confirmarlas tras un incómodo pero insistente interrogatorio ya que es muy habitual que en la primera consulta el paciente niegue su uso e incluso ante la advertencia de sus complicaciones continúe utilizándolo como hemos podido apreciarlo en este caso.
Los mecanismos a través de los cuales los agentes anestésicos tópicos conducen a la queratopatía tóxica siguen sin estar claros, uno de los mecanismos sugiere que causan una cicatrización retardada de los defectos epiteliales al ejercer efectos tóxicos directos sobre el epitelio llevando a un retraso de la cicatrización del epitelio.
El pronóstico visual dependerá del tiempo y la frecuencia con la que usaron los agentes anestésicos tópicos. El primer paso del tratamiento de esta patología es el cese del abuso del anestésico seguido del tratamiento quirúrgico donde actualmente la membrana amniótica es capaz de lograr un alivio rápido del dolor por sus efectos antiinflamatorios y antimicrobianos y promueve la epitelización. Sin embargo, el pronóstico visual sigue siendo malo a pesar de las intervenciones médicas y quirúrgicas.
CONCLUSIÓN
En algunos grupos de pacientes el dolor crónico puede estar asociado a un aumento de la comorbilidad mental, llevándolos a tratar su padecimiento obteniendo los anestésicos tópicos en las farmacias sin receta, tomándolo en un momento de distracción durante una consulta médica o bien por prescripción médica inadecuada.
Es importante identificar y tratar a los pacientes que abusan de los anestésicos tópicos antes de que se produzca una pérdida permanente de la visión. Se puede considerar el tratamiento con membrana amniótica para aliviar el dolor y mejorar la superficie corneal en los abusadores resistentes de agentes anestésicos. Se necesitan más estudios que investiguen los cambios después del uso de membrana amniótica comparen sus resultados clínicos y evalúen la seguridad y la eficacia para tratar la queratopatía por abuso de anestésicos.
CONFLICTO DE INTERESES.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
REFERENCIAS
- Tok OY, Tok L, Atay IM, Argun TC, Demirci N, Gunes A. Toxic keratopathy associated with abuse of topical anesthetics and amniotic membrane transplantation for treatment. Int J Ophthalmol. 2015 Oct 18;8(5):938-44. doi: 10.3980/j.issn.2222-3959.2015.05.15. PMID: 26558205; PMCID: PMC4631004.
- Burcu A, Dogan E, Yalniz-Akkaya Z, Ornek F. Early amniotic membrane transplantation for toxic keratopathy secondary to topical proparacaine abuse: a report of seven cases. Cutan Ocul Toxicol. 2013 Sep;32(3):241-7. doi: 10.3109/15569527.2012.759959. Epub 2013 Jan 30. PMID: 23360240.
- Altinok AA, Balikoglu M, Sen E, Serdar K. Nonpreserved amniotic membrane transplantation for bilateral toxic keratopathy caused by topical anesthetic abuse: a case report. J Med Case Rep. 2010 Aug 10;4:262. doi: 10.1186/1752-1947-4-262. PMID: 20698973; PMCID: PMC2924861.