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febrero 2021

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

El arte impreciso de Degas

posted by adminalaccsa 24 febrero, 2021 0 comments

Durante la Pandemia


Omar López Mato

Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

Misógino, conflictivo, talentoso, artista, hombre de fortuna, coleccionista de arte, voyeurista y solterón empedernido. Eso y muchas cosas más podrían decirse de Hilaire-Germain-Edgar de Gas (1837 – 1917) el mayor de los cinco hijos del matrimonio de Augustin de Gas y Célestine Musson.


Augustin era un poderoso banquero que debió hacerse cargo de la formación de sus hijos cuando su esposa Célestine muere a temprana edad. Desde joven, Edgar se mostraba aventajado como estudiantes de la Escuela de Bellas Artes, donde fue galardonado con el premio Roma, ciudad donde conoció a los clásicos de primera mano. Pero no fue hasta conocer a Manet -cuando copiaban un cuadro de Velázquez en el Museo de Louvreque Degas abandona el estilo neoclásico y busca nuevos horizontes como le sugiere Manet. Desde entonces sus líneas se esfuman, su arte se hace más impreciso. Este cambio coincidió con la aparición de un deterioro visual al momento del conflicto franco-prusiano en donde Degas debía realizar sus prácticas de tiro. Entonces percibió que no veía el blanco con su ojo izquierdo, un escotoma central obstaculizaba su visión.

Estaba convencido que las penurias sufridas durante la campaña de guerra, el frío y el sol habían agravado sus problemas visuales. Desde entonces no volvería a pintar al aire libre, ni aun en sus viajes para visitar a sus hermanos instalados en New Orleans (su madre era oriunda de esa ciudad). Pero fue allí donde conoció a su prima y cuñada, Estelle Musson de Gas, quien a los 32 años ya no podía manejarse por sus propios medios. Los médicos la habían diagnosticado con “Oftalmía” , término amplio, inespecífico, típica terminología que se usaba para ocultar la ignorancia. Degas nunca le perdonó a su hermano haberse divorciado de su prima en estas condiciones.

Edgar volvió de Norteamérica impresionado por Estelle. Sin embargo, dentro de él llevaba una secreta convicción respecto a sus problemas visuales; temía que estos se agravarán con el tiempo “llevándolo al bando de los ciegos”.

Si bien no se conservan los archivos de los oftalmólogos que lo trataron, sus cartas ofrecen claves confusas sobre el origen de su problema. Degas era un hombre de fortuna, no solo por su herencia, sino también por el éxito de ventas de sus cuadros. Consultó a los más encumbrados profesionales de su época, entre ellos Maurice Perrin (que llegó a ser General del servicio médico del ejército francés) y Edmond Landolt, el fundador de los Archives d’Ophtalmologie y el creador de los optotipos (los signos que se usan en los carteles para tomar la visión) que llevan su nombre. Landolt le prescribió unos anteojos con una ranura en el centro llamados estenopeicos (que aún se conservan), muy en boga en ese momento por las apreciaciones de un destacado oftalmólogo alemán, el Dr. Liebreich.

Degas intentó utilizar estos lentes pero los encontró muy molestos y poco útiles para su trabajo. Hacia 1870 perdió la visión central del ojo derecho. A partir de entonces su ojo izquierdo fue deteriorándose paulatinamente. Su amigo, Maurice Denis comentó que padecía “Corioretinitis”, un nombre que hoy en día se reserva para las inflamaciones intraoculares de origen infeccioso, pero que en ese entonces abarcaba una gama más amplia de patologías.

De igual forma, la falta de signos de congestión ocular que se aprecia en sus imágenes y retratos, nos orienta a pensar que debió haber sido un problema en la retina, lo que explicaría su fotofobia y su dificultad en distinguir colores. Las aberraciones cromáticas de las afecciones retinales obligan al paciente a usar colores más saturados para diferenciarlos. Así, Degas fue cambiando su paleta hacia colores más intensos, especialmente el rojo. Esto también explicaría que haya preferido la utilización de pasteles a la pintura al óleo, más difícil de manejar para quien padece una discromatopía.

La pérdida progresiva en la discriminación de los objetos son propios de afecciones maculares, probablemente una maculopatía congénita, si tomamos en cuenta el antecedente familiar y la edad donde iniciaron los síntomas. Esto condujo a una progresiva pérdida en la definición de las líneas, con trazos más groseros e imprecisos. Con los años, confió más en su tacto para discernir las formas y se volcó a la escultura, con excelentes resultados. Confiaba tanto en su percepción táctil que durante una exposición, Degas casi ciego, pasaba sus manos sobre la pintura diciendo “Yo puedo encontrar algo en estos cuadros que conozco”.

Un aspecto menos conocido era su entusiasmo por la pintura erótica que cultivó en secreto, quizás para dar vuelo a su vocación de voyerista. Al morir, sus sobrinos destruyeron doscientos dibujos que consideraban pornográficos.

Degas habitaba un petit hotel, entre cuadros, dibujos, sillas, modelos y caballetes en un desorden bañado por el polvo. Su tiránica ama de llaves Zoe, se encargaba de desplazarse de un lado al otro con su plumero. Nunca se le conoció pareja, mujer o siquiera una aventura, aunque su vida haya transcurrido en un medio extremadamente liberal. Su amistad con la pintora norteamericana Mary Cassatt fue lo más parecido a un romance platónico.

Como todo enfermo crónico, encontró en su enfermedad un beneficio secundario a su afección, una excusa que le permitía escabullirse de situaciones que le resultaban odiosas o particularmente molestas. Cuentan que durante una cena se tocó el espinoso tema del caso Dreyfus, el capitán judío acusado de espionaje, que dividió la sociedad francesa por más de diez años y terminó con el memorable «J’accuse…!» de Zola. Cuando las palabras se volvieron ríspidas, Degas comenzó a quejarse de sus ojos, del dolor en sus ojos, que se acentuó al extremo. Fue entonces cuando el pintor casi ciego sacó su reloj de bolsillo y exclamó: “Que tarde se ha hecho, son las nueve y treinta y cinco…”, y sin más, partió sin despedirse, para ir a una casa vacía en la que solo sus bailarinas de colores lo esperaban para soñar.

Murió el 27 de septiembre de 1917.

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

Durante la Pandemia

posted by adminalaccsa 24 febrero, 2021 0 comments
Dr-Juan-Carlos-Gines

Durante la Pandemia


Dr-Juan-Carlos-Gines

Dr. Juan Carlos Ginés – Paraguay
doctorgines@gmail.com

Sin lugar a duda la Pandemia tuvo consecuencias que impactaron nuestra capacidad de respuesta ante la emergencia. La casi nula donación de córneas y la utilización de nuestras últimas reservas de córneas en glicerina y otros tejidos, nos enfrentó con la necesidad de ingeniárnosla. El caso trata de una paciente de un año y ocho meses de edad, de escasos recursos y con una mancha en el ojo de una semana de evolución. La menor acude a un hospital a seis horas de Asunción. Recibimos las imágenes y recomendamos su traslado a nuestro servicio para su manejo.

Mapas epiteliales: Una valiosa herramienta en cirugía refractiva


Dr. Patricio Grayeb

Dr. Patricio Grayeb
Jefe de Cirugía refractiva y córnea Hospital Santa Lucía
pgrayeb@yahoo.com

El epitelio es quizás la estructura corneal ópticamente más relevante. Se ha demostrado que posee una enorme capacidad de remodelación permitiendo enmascarar irregularidades o asimetrías de crucial importancia en el diagnóstico preoperatorio en cirugía refractiva.

El mecanismo compensatorio consiste en el adelgazamiento epitelial en las regiones de mayor prominencia o queratometrías más elevadas y, por el contrario, en el engrosamiento epitelial en las regiones más planas o de pérdida de tejido.

En la actualidad existen 3 métodos de medición del espesor epitelial.

1. Microscopía confocal in vivo: obtiene imágenes de altísima resolución que puede determinar hasta la disminución de queratocitos en el queratocono.

Sin embargo, al medir áreas muy pequeñas resulta insuficiente para graficar mapas epiteliales para el diagnóstico de procesos ectásicos.

2. La ultrasonografía de alta frecuencia (VHFDU) desarrollada por Dan Reinstein, permite un mapeo de 10 mm de diámetro de imágenes de alta resolución (2 micrones), permitiendo generar imágenes de enorme valor diagnóstico en la detección de queratoconos incipientes. Sin embargo, como toda tecnología de ultrasonografía necesita de la inmersión para obtener las imágenes, lo que implica mayor complejidad para el cirujano y malestar para el paciente.

3. Tomografía coherente de cámara anterior (AS-OCT). Este sistema de exploración de no-contacto nos brinda imágenes de alta resolución para medir con alta repetitividad y reproducibilidad. De todas maneras se ha demostrado que los mapas epiteliales generados por AS OCT como la VHFDU son perfectamente comparables entre sí.

Screening en cirugía Refractiva:

Con el objetivo de compensar irregularidades de la superficie, se ha demostrado que el epitelio se adelgaza en el ápice de un queratocono incipiente y se hipertrofia a su alrededor, mostrando mapas epiteliales con patrones patognomónicos “forma de dona”. (1,2)

Este mecanismo de remodelación corneal hace que estas alteraciones incipientes puedan pasar inadvertidas en el examen topográfico convencional, e incluso adelantarse a los cambios ectásicos incipientes de la cara posterior. De ahí su creciente importancia en el screening preoperatorio en cirugía refractiva.

Por otro lado, muchas topografías asimétricas o moderadamente irregulares, que nos hacen dudar, en realidad corresponden a engrosamientos epiteliales en córneas normales que podrían ser tratadas sin inconvenientes. Dan Reinstein en un reciente estudio demostró que el 9.5% de 1500 pacientes miopes estudiados que mostraban signos topográficos de sospecha de queratocono, sólo el 1.7% correspondían a verdaderos procesos ectásicos luego del análisis de sus mapas epiteliales. (3)

A su vez, ésta se considera una herramienta de suma utilidad para el diagnóstico diferencial con el moldeamiento corneal en usuarios de lentes de contacto, donde el mapa epitelial no muestra adelgazamiento a nivel de la zona presuntamente ectásica.(4)

Aplicación en la planificación de re-tratamientos refractivos

Se ha demostrado también que existe una remodelación epitelial compensatoria luego de procedimientos refractivos que responden a los cambios en la curvatura corneal.

En ablaciones miópicas de pequeño diámetro y con perfiles de ablación oblatos, tiende a observarse una mayor hiperplasia epitelial compensatoria en las regiones más planas y por lo tanto regresión refractiva. Este fenómeno es sensiblemente menor con la utilización de los nuevos perfiles asféricos de ablación que utilizan zonas ópticas más amplias y cambios queratométricos menos pronunciados.

En los tratamientos hipermetrópicos ocurre exactamente lo contrario, se observa un adelgazamiento epitelial a nivel del ápice corneal y un engrosamiento periférico.

Para muchos autores la planificación de un retratamiento hipermetrópico debiera depender del mapa epitelial más que de la queratometría. Existen casos de queratometrías relativamente bajas pero que corresponden a adelgazamientos epiteliales compensatorios inferiores a 30 micrones en el ápice e hiperplasia epitelial periférica. De realizarse un re-tratamiento en estos casos, podría adelgazar aún más el epitelio, generando en consecuencia una disrupción del epitelio e incluso cicatrización del ápice. Se considera que por cada dioptría tratada se produce un adelgazamiento de 2 micras a nivel epitelial.(5)

Aplicación en tratamientos fototerapéuticos.

Este novedoso método diagnóstico nos permite conocer con mayor precisión las zonas correspondientes a irregularidades de la superficie estromal y programar la profundidad de los tratamientos en base a la remodelación epitelial compensatoria.(6)

También es de suma utilidad para la evaluación de la profundidad de opacidades anteriores.

Nuevos estudios tienen como objetivo la aplicación de técnicas de ablación guiadas por mapas epiteliales para optimizar los tratamientos de córneas irregulares.(7)

Remodelación epitelial en el Crosslinking

Recientes estudios afirman que el tratamiento con Crosslinking estimularía la remodelación corneal generando, en los primeros dos a tres meses posteriores al tratamiento, un efecto suavizado de la superficie que explicaría la mejoría en la agudeza visual de estos pacientes. (8)

Conclusión:
Desde 1921 Alfred Vogt podía diagnosticar, mediante el uso de la lámpara de hendidura, diferencias en el espesor corneal en casos de irregularidad de la superficie. Desde entonces existía la inquietud por entender la remodelación corneal. Pero con el desarrollo de la tomografía coherente, la microscopía confocal in vivo y la ultrasonografía de alta frecuencia, se dispone de herramientas de enorme valor para el diagnóstico y tratamiento de afecciones corneales. (9)

La posibilidad de medir el espesor epitelial nos brinda la posibilidad de hacer un diagnóstico temprano del queratocono como así también identificar falsos positivos de estudios topográficos.

Está nueva tecnología nos ayuda entender el comportamiento del epitelio y su mecanismo de remodelación para una programación más eficiente de tratamientos guiados por topografía y re-tratamientos refractivos.

El futuro desarrollo de nuevos equipos de ASOCT permitirá una análisis de mayor resolución, diámetro de exploración y fácil aplicación.

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Entrevista con el Dr. Ike Ahmed

posted by adminalaccsa 24 febrero, 2021 0 comments

Entrevista con el Dr. Ike Ahmed


Para esta edición nos complace presentarles una entrevista inédita con el reconocido Oftalmólogo Ike Ahmed.

El Dr. Ahmed se ha vuelto mundialmente reconocido por sus habilidades y su trabajo. Es considerado un pionero en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de enfermedades oculares muy complejas, como el glaucoma. Dentro de la comunidad es tenido en cuenta como uno de los cirujanos oftalmológicos más experimentados del mundo y ha capacitado a numerosos cirujanos en técnicas quirúrgicas innovadoras.

La temática a tratar en esta entrevista fue guiada por el Dr. Juan José Mura.

Superficie ocular en cirugía de segmento anterior


La evaluación de la superficie ocular (SO) en cirugía de segmento anterior es mandatoria para obtener los mejores resultados postoperatorios. Las distintas patologías de la SO pueden reducir la calidad y cantidad de visión, alterar los estudios y mediciones previas a cirugías queratore-fractivas y facorefractivas. Una gran parte del éxito postoperatorio depende del estado de la SO. El correcto diagnóstico y tratamiento de los desórdenes de la SO previos a la cirugía es un punto esencial para un resultado óptimo. Existen un variado número de patologías de la SO que se engloban dentro de la denominada enfermedad de la superficie ocular (ESO), en la cual el síndrome del ojo seco es el más frecuente. El tratamiento preoperatorio y postoperatorio de la ESO mejora los resultados visuales y la satisfacción del paciente.

1. Clínica y Exámen Oftalmológico

Dentro de los síntomas que pueden presentar los pacientes podemos encontrar malestar visual, visión borrosa y visión fluctuante que mejora o no con lubricantes. Recordar que podemos encontrar pacientes asintomáticos que luego de la cirugía comienzan con problemas de la SO. Se pueden utilizar cuestionarios previos a la cirugía que proporcionen información sobre distintos aspectos y características de las alteraciones oculares preexistentes.

Durante el examen oftalmológico se debe seguir un orden para realizarlo. Podemos utilizar el sistema: Look/Lift/Pull/ Push. Look: parpadeo, párpados, pestañas y la superficie interpalpebral. Lift: párpado superior y superficie superior. Pull: laxitud palpebral (floppy eyelid) y fórnix. Push: expresión glándulas de Meibomio.

2. Tinciones/Test Adicionales

El uso de tinción tanto de Fluoresceína Sódica (FS) y Verde Lisamina (VL) son útiles para cuantificar el daño en la SO. La FS señala la salud del epitelio corneal como así también evalúa el tiempo de ruptura de la película lagrimal. El VL evalúa la integridad conjuntival ya que penetra las membranas de las células conjuntivales dañadas. El test de Schirmer, aunque en desuso, puede proporcionar más información para el estudio de la SO.

Otros estudios adicionales a los cuales podemos recurrir son la medición de la osmolaridad y metaloproteinasa 9 (MM-9) lagrimales, y de esta forma, tener una idea más integral de la salud de la SO.

3. Tecnología

La estabilidad de la película precorneal es dependiente de las glándulas de Meibomio. A medida que la disfunción de las glándulas de Meibomio se hace crónica, las glándulas comienzan a dilatarse, se hacen más tortuosas y eventualmente llegan a atrofiarse. Se puede utilizar tecnología que nos ayude a identificar y estadificar su severidad. Existen topógrafos corneales que utilizan luz infrarroja (Keratograph 5M) para obtener imágenes de la superficie de las glándulas de Meibomio.

Existen Meibonografos de interferometría que utilizan iluminación dinámica de superficie y transiluminación adaptativa para obtener imágenes de alta definición de las glándulas de Meibomio (LipiView II y LipiScan). Además cuantifican la calidad y tasas del parpadeo, al igual que el grosor de la capa lipídica de la película precorneal.

El uso de tecnología de no contacto produce imágenes de alta resolución convirtiéndose en una herramienta innovadora para la evaluación de la córnea, conjuntiva y esclera. El AS-OCT es una técnica de no contacto que en un período corto de tiempo puede proporcionar información para la evaluación de la SO.

4. OclusiónPuntosLagrimales

La oclusión de los puntos lagrimales sigue siendo una gran ayuda para mejorar la humedad de la SO.

La oclusión se realiza colocando tapones, suturando o cauterizando los puntos lagrimales. Esto debe indicarse en el ojo seco de características evaporativas. Cuando estamos ante la presencia de un ojo seco de origen inflamatorio debemos tratar primero la inflamación antes de realizar la oclusión lagrimal. Todo esto suplementado con lágrimas artificiales de preferencia sin conservantes.

5. Blefaritis

La blefaritis debe ser tratada para mejorar la SO. Compresas calientes, higiene palpebral y masajes palpebrales pueden mejorar el cuadro. En forma tópica, la azitromicina al 1% y la ciclosporina han dado buenos resultados de la sintomatología. Se pueden agregar corticoesteroides en forma tópica pero por tiempos cortos para evitar sus efectos adversos. En pacientes refractarios, se pueden utilizar antibióticos en forma oral, tanto macrólidos como tetraciclinas. Otra alternativa válida para agregar al tratamiento general es la suplementación dietaria de ácidos grasos omega-3.

6. Demodex

El Demodex follicullorum o Demodex brevis son dos especies de ectoparásitos que habitan en glándulas sebáceas y en las pestañas. En casos confirmados o sospechados de infección por Demodex, la higiene de párpados y la blefaroexfoliación mecánica (BlephEx) son terapias válidas para su tratamiento. Otras terapias descriptas fueron el óxido de amarillo de mercurio 1% o 2%, gel pilocarpina 4%, crema de metronidazol 2%, entre otros. Y el tratamiento sistémico con ivermectina y metronidazol.
Es importante resaltar que el uso de crema como permetrina 5% tuvo resultados prometedores a los 6 meses.

7. Luz Pulsada

El uso de la luz pulsada intensa (IPL) y los masajes de las glándulas de Meibomio es una alternativa muy eficaz en el tratamiento de la disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM). Se comenzó a utilizar en pacientes refractarios al tratamiento, pero actualmente, debido a sus excelentes resultados, se indica en DGM leves y moderadas. La IPL es una técnica segura y eficaz para pacientes con ojo seco asociado a DGM. Otro uso descrito es para el tratamiento de Demodex ya que produce la coagulación necrótica del ectoparásito.

8. Párpados

Las alteraciones de párpados, incluyendo el lagoftalmos, entropion, ectropion y la laxitud palpebral, son causas comunes de ESO. En pacientes con lagoftalmos moderado la combinación de gel nocturno junto con el uso de gafas de humedad pueden utilizarse para mejorar el cuadro. El trabajo interdisciplinario junto con el equipo de oftalmólogos especialistas en párpados, es clave para el correcto manejo de estos casos.

9. Rosácea Ocular

Los síntomas oculares se caracterizan por los siguientes: ojo rojo, ardor, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, visión borrosa, fotofobia, párpados inflamados, inflamaciones recurrentes como conjuntivitis y blefaritis.

Para el control inicial es probable que se necesite terapia tópica y sistémica. La terapia tópica incluye compresas tibias y exfoliantes de párpados con ungüentos antibióticos u otras soluciones. Para la enfermedad inflamatoria ocular grave, especialmente con queratitis, se requieren esteroides tópicos para disminuir y mantener la inflamación de la superficie ocular. La ivermectina tópica también puede tener un papel en el control de la inflamación de la superficie ocular. Con respecto al tratamiento sistémico para la rosácea ocular, a menudo se usa tetraciclina, siendo común la doxiciclina y algunos seleccionan la azitromicina y la minociclina. Es importante recordar trabajar en equipo interdisciplinario de dermatología para la resolución de dichos casos en forma conjunta.

10. Algoritmo Preoperatorio

Poder contar con un esquema de trabajo sistematizado preoperatorio es clave para el correcto manejo de la ESO. Mi recomendación es tener presente el algoritmo específico para la ESO, el cual fue planificado y desarrollado por un comité de especialistas del ASCRS, con el fin de establecer y definir el flujo de trabajo para el diagnóstico y tratamiento de la patología de la superficie ocular en todo paciente que va a ser sometido a cirugía ocular.


Para mayor información visitar la página web:

https://ascrs.org/clinical-education/cornea/ascrs-preoperative-osd-algorithm

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Lentes intraoculares monofocales PLUS

posted by adminalaccsa 24 febrero, 2021 0 comments

Lentes intraoculares monofocales PLUS


Coordinador:

Dr. Claudio Orlich – Costa Rica

drorlich@clinica2020.com

Panelistas:

Dr. Ernesto Otero – Colombia

eo@barraquer.com.co

Dr. Miguel Srur – Chile msrura@gmail.com

Los primeros lentes intraoculares asféricos fueron introducidos hace 20 años (1), desde entonces pocos avances se han presentado en el desarrollo de los lentes monofocales. Recientemente Johnson & Johnson Vision introdujo en el mercado el primer lente monofocal “plus” abriendo una nueva categoría de lentes intraoculares. El Tecnis Eyhance (modelo ICB00), mejora la visión intermedia, siendo un avance importante en la corrección de afaquia con lentes monofocales. Por medio de una superficie hiperprolata se logra mejorar la visión intermedia de los pacientes, según resultados preliminares; esto sin sacrificar la visión lejana, logrando aparentemente un mayor rango de visión sin los efectos adversos de los EDoF y lentes multifocales, en especial los molestos halos. (2) En esta sección hemos invitado a dos cirujanos expertos en implantes multifocales y EDoF, que actualmente utilizan el TECNIS Eyhance, para conocer un poco más de esta nueva tecnología.


Preguntas tipo selección múltiple.

Dr. Claudio Orlich

 

1.En su experiencia, ¿qué tan frecuente se quejan los pacientes de halos con la utilización de LIO ́s multifocales o EDoF? (en sus comentarios cuales serían las indicaciones de un monofocal PLUS)

a. Frecuentemente b. Ocasionalmente c. Nunca

Las quejas por halos son poco frecuentes con implantes multifocales o EDoF de última generación. Sin embargo, aún existen algunos pacientes que se sienten inseguros o limitados para conducir de noche o realizar actividades que requieren de mucha precisión en condiciones de baja iluminación. En el caso de pilotos de aviones comerciales, choferes u otras actividades similares, prefiero no colocar multifocales o EDoF y me inclino por un monofocal, esta es una buena indicación para un monofocal plus

2.¿Quétanimportanteconsidera que es el centrado de estos lentes monofocales plus?

a. El centrado es crítico
b. El centrado es igual que cualquier otro lente intraocular
c. El centrado de estos lentes no me preocupa

 

3. En su práctica, ¿los monofocales plus han desplazado los monofocales tradicionales?

a. Creo que al igual que otros lentes tendrán sus indicaciones muy específicas
b. Los resultados que he obtenido al momento me hacen pensar que desplazarán los lente monofocales asféricos
c. No creo que lleguen a desplazar los lentes monofocales asféricos

En mi opinión muy personal creo que será necesario prestar más atención a las aberraciones corneales para indicar estos lentes, no creo que desplacen a los monofocales asféricos, son una opción más dentro de un abanico de posibilidades para ofrecerle a los pacientes el lente que más se adecue a sus necesidades.


Dr. Miguel Srur

1.En su experiencia, ¿qué tan frecuente se quejan los pacientes de halos con la utilización de LIO ́s multifocales o EDoF? (en sus comentarios cuales serían las indicaciones de un monofocal PLUS)

a. Frecuentemente b. Ocasionalmente c. Nunca

Con las últimas tecnologías de LIOs EDoF y Trifocales, la posibilidad de disfotopsias existe, pero son menores que las generaciones anteriores de multifocales. Los pacientes pueden referir halos y destellos en el posoperatorio, más aún si uno les pregunta por ellos, pero con el tiempo van disminuyendo en forma importante y es muy raro que uno tenga que cambiar uno de estos lentes por un LIO monofocal. Si bien los procesos de neuroadaptación son una realidad, hay que tener cuidado con factores de riesgo al momento de indicar estos lentes, como son cirugías refractivas previas, principalmente hipermetrópicas, ángulos Alfa altos, alteraciones campimétricas, ojo seco, etc.

Las nuevas generaciones de LIOs monofocales que ayudan a corregir la presbicia, sin duda son un gran avance y es raro que los pacientes se quejen de disfotopsias con ellos.

2.¿Quétanimportanteconsidera que es el centrado de estos lentes monofocales plus?

a. El centrado es crítico
b. El centrado es igual que cualquier otro lente intraocular
c. El centrado de estos lentes no me preocupa

El TECNIS® Eyhance de Johnson & Johnson, es un lente con una superficie anterior asférica modificada, que incrementa continuamente la potencia desde la periferia al centro, diseñada para producir un foco extendido y reduciendo la aberración esférica prácticamente a 0, permitiendo una buena visión intermedia.

El otro lente que estamos usando es el AcrysofMR IQ VivityMR de Alcon, que incorpora la tecnología X-WAVEMR , con un área central ligeramente elevada cercana a 1 mm, lo que estira el frente de onda creando un rango de foco extendido continuo, junto a un cambio pequeño de curvatura en la región de 2 mm centrales, que traslada el frente de onda utilizando toda la energía luminosa posible.

Por sus características, en ambos lentes es importante el centrado para lograr una buena visión a distintas distancias y no presentar disfotopsias.

 

3. En su práctica, ¿los monofocales plus han desplazado los monofocales tradicionales?

a. Creo que al igual que otros lentes tendrán sus indicaciones muy específicas
b. Los resultados que he obtenido al momento me hacen pensar que desplazarán los lente monofocales asféricos
c. No creo que lleguen a desplazar los lentes monofocales asféricos

Los lentes monofocales de nueva tecnología sin duda tienen un gran plus al mejorar la visión lejana, intermedia y cercana a diferencia de un simple lente monofocal. En nuestra experiencia principalmente con el AcrysofMR IQ VivityMR de Alcon, nuestros resultados han sido muy buenos y han superado nuestras expectativas en relación a la visión de cerca. Sin embargo, también tienen sus indicaciones y pienso que en pacientes con factores de riesgo como cirugías refractivas previas, patologías corneales, grandes ángulos Alfa, etc., no sea una indicación correcta.

Pero sin duda se amplía significativamente la indicación de estos lentes en comparación a un monofocal, más aún ahora que se cuenta también con la plataforma tórica. Por lo tanto, si son una buena opción a un lente multifocal, si el paciente no tiene expectativas exageradas de visión cercana y no quiere pasar por la eventualidad de disfotopsias.


Dr. Ernesto Otero

1.En su experiencia, ¿qué tan frecuente se quejan los pacientes de halos con la utilización de LIO ́s multifocales o EDoF? (en sus comentarios cuales serían las indicaciones de un monofocal PLUS)

a. Frecuentemente b. Ocasionalmente c. Nunca

Aunque los pacientes con multifocales, en mi opinión, ocasionalmente se quejan espontáneamente de halos y deslumbramiento, si uno les pregunta refieren notarlo. Especialmente en las primeras semanas después de la cirugía. En un estudio que realizamos en la clínica con una plataforma trifocal, el 95% de los pacientes referían halos, al preguntar por ellos en el cuestionario post-operatorio. Con los lentes EDOF, en muy raras ocasiones (mucho menos que los multifocales) los pacientes se quejan de halos. Inclusive preguntándoles si notan o no halos, este porcentaje es muy bajo, diría que alrededor del 15-20%.

El lente monofocal plus (Eyhance® o Vivity®) está indicado en pacientes que tienen indicación para un lente monofocal. Considero que eventualmente, en la medida que tengamos más experiencia y lograr documentar los beneficios, estos lentes deben reemplazar los monofocales.

2.¿Quétanimportanteconsidera que es el centrado de estos lentes monofocales plus?

a. El centrado es crítico
b. El centrado es igual que cualquier otro lente intraocular
c. El centrado de estos lentes no me preocupa

Debo hacer una aclaración. El centraje es crítico dependiendo de la plataforma. Los lentes monofocales plus disponibles en el mercado funcionan de formas distintas. Hay unos que funcionan aumentando la aberración esférica (dicen que modifican el frente de onda “aplanandolo”), otros aumentan el poder gradualmente del centro a la periferia y otros que tienen “distintas zonas de poder” (Fig 2.) . En los lentes que actúan modificando la aberración esférica, el centraje es crítico. En los lentes con cambios zonales progresivos el centraje es menos crítico.

 

3. En su práctica, ¿los monofocales plus han desplazado los monofocales tradicionales?

a. Creo que al igual que otros lentes tendrán sus indicaciones muy específicas
b. Los resultados que he obtenido al momento me hacen pensar que desplazarán los lente monofocales asféricos
c. No creo que lleguen a desplazar los lentes monofocales asféricos

Los resultados que he obtenido son muy prometedores. Llevo implantando estos lentes desde el año pasado (Eyhance desde Julio del 2020 y el Vivity desde Noviembre de 2020). Los resultados son muy similares. Son lentes fáciles de implantar, ya que están hechos sobre plataformas y materiales con los que nos sentimos muy a gusto. No requieren una evaluación pre-operatoria mayor al que ya realizamos para nuestros lentes monofocales (dejar -0.25 a -0.50) con biómetro óptico, topografía de superficie y hendidura) y el paciente tampoco requiere de mayores explicaciones. Yo les digo que le voy a implantar un lente monofocal que les dará algo de visión intermedia y cercana pero que seguirán necesitando anteojos para leer.

Considero que el abordaje de los laboratorios que hacen estos lentes en términos de costos ha sido distinto y eso tendrá un impacto en que tanto estos lentes “canibalicen” los lentes monofocales. Si el costo es como el de un lente EDOF o un lente bi o trifocal, tendrán poca atracción. Si en cambio el costo es marginalmente mayor que un lente monofocal, van a ir reemplazando los monofocales tradicionales. Un poco lo que sucedió con los lentes asféricos vs los esféricos. Si el costo de los asféricos hubiese sido mucho mayor, todo el mundo seguiría implantando lentes esféricos y dejaríamos los asféricos para aquellos pacientes con aberración esférica corneal elevada documentada.


  1. K Petermeier et al., “Influence of the pupil size on visual acuity after implan- tation of the Tecnis 1-piece intraocular lens”, Br J Ophthalmol, 95, 42-45 (2011).
  2. Mencucci et al. Visual outcome, op- tical quality, and patient satisfaction with a new monofocal IOL, enhanced for intermediate vision: preliminary results. J Cataract Refract Surg. 2020 Mar;46(3):378-387.

Convergencia de técnica ultramodernas para evitar el trasplante de córnea


Sergio Kandelman – Brazil

sergio@kandelman.com


Los casos de queratocono severo (KCN) o ultra avanzado (KCN) son bastante habituales en una consulta corneal. Esos casos generalmente enfrentan desafíos típicamente presentes con altas cantidades de refracción: no poder manejar anteojos recetados, tener curvaturas corneales altas, y problemas con el uso de lentes de contacto (LC). Aunque en casos graves, estas córneas no necesariamente tienen cicatrices importantes. Sin embargo, a menudo son referidas al trasplante de córnea en medio de todas las dificultades relacionadas con conseguir una visión funcional con gafas o LC. A continuación presentamos un caso muy avanzado KCN, es decir, con ametropías y curvaturas corneales muy elevadas.

El caso aguardaba en espera de la disponibilidad de tejido corneal para trasplante, pero lo manejamos ofreciendo rehabilitación funcional visual, logrando un alto índice de satisfacción, relativamente rápido, mediante abordaje individual, combinando implantación secuencial de anillos intracorneales con femtosegundo, crosslinking, lente intraocular fáquica y queratectomía fotorrefractiva controlada en términos de ablación superficial avanzada.

Descripción del caso

Paciente femenino de 25 años, MD, que presentó una notable mejora en la agudeza visual durante la espera por un trasplante de córnea. El tiempo de espera fue incierto debido a la disponibilidad limitada.

La refracción fue -19,00 sph -3,50 cyl en 6, la mejor agudeza visual 20/120. No podía soportar más gafas recetadas ni lentes de contacto. Su córnea no tenía cicatriz a pesar de la curvatura corneal (Figura 1).

Femtoimplantación de Keraring TM se ofreció como una posibilidad heroica y se realizó a continuación. A lo largo de los siguientes 90 días, se logró una mejoría que resultó en un cambio positivo en la agudeza visual, con el K corneal máximo y la satisfacción del paciente.

La refracción cayó a -12,00 sph -1,75 cil a 100 con BCVA 20/60. Teniendo en cuenta la necesidad de mejora adicional del paciente, se implantó una lente intraocular fáquica (ArtiflexTM). Después de otros 30 días, la refracción resultante se estabilizó sobre -0,25 sph -1,75 cil a 111 con una mejora de 2 líneas de BCVA hasta 20/40. Aunque bastante satisfecho, la queja residual del paciente se debió a la distorsión de la imagen. Se probaron gafas graduadas y CL sin éxito.

A continuación, se realizó una PRK, con el objetivo no solo de la corrección de la refracción residual, sino también de la regularización de la superficie corneal. En 2 meses, la refracción resultante fue de -0,25 sph. -0,50 cilindros (20/20) con gran satisfacción de pacientes, 20/25 sin corrección. La queja que quedó era una fluctuación visual a lo largo del día. Como persistió a lo largo del siguiente semestre, se realizó un crosslinking corneal de colágeno (AVEDRO TM) y este síntoma desaparece después de un mes de postoperatorio.

Se concretó un seguimiento en 10 años y ya se mostraban resultados estables. Evitar frotarse los ojos se considera fundamental para mantener los resultados obtenidos.

Se realizaron los mismos pasos en otro paciente con resultados similares. El paciente se negó a recibir un trasplante de córnea cuando el tejido estuvo disponible posteriormente. La agudeza visual final fue de 20/20. La satisfacción del paciente fue total, al igual que la rehabilitación funcional visual.

Preguntas.

1. ¿Cree que los pacientes de KCN con curvaturas corneales muy altas necesitan pasar directamente al trasplante? ¿Puede el crosslinking ser la única forma de ayudar y mejorar funcionalmente a estos pacientes con enfermedad muy avanzada?

No necesariamente está indicado el trasplante. CXL generalmente muestra una mejora limitada en casos muy avanzados de KCN.
Perdemos fiabilidad y reproductibilidad en los nomogramas que combinan dos técnicas realizadas simultáneamente en los ojos de KCN.

2. ¿Cree en combinar técnicas, dos a la vez, para KCN? ¿Cómo podría- mos titular la planificación y los resultados en esos casos?

Perdemos fiabilidad y reproductibilidad en los nomogramas que combinan dos técnicas realizadas simultáneamente en los ojos de KCN.

Conceptos imprescindibles sobre segmento posterior para segmentistas anteriores


Prof. Dr. Marcelo Zas
marcezas@gmail.com

Resumen:

La cirugía de catarata con facoemulsificación e implante de LIO y la aplicación de drogas antiangiogénicas intravítreas constituyen los dos procedimientos intraoculares más frecuentes en la práctica oftalmológica, seguidas por las cirugías de glaucoma y las queratoplastias modernas.

Todos estos actos quirúrgicos pueden generar morbilidad en el segmento posterior; estas posibles complicaciones pueden ser leves, moderadas o graves dependiendo de las condiciones clínicas y preoperatorias del paciente, del acto quirúrgico en sí y del adecuado seguimiento posoperatorio.

Hoy contamos con gran cantidad de tecnología para realizar en el preoperatorio una rigurosa evaluación del estado del humor vítreo, la retina central y periférica, el epitelio pigmentario retinal y la interfase vitreo-macular; estos parámetros son los que determinarán el resultado visual posoperatorio.

Hoy contamos con gran cantidad de tecnología para realizar en el preoperatorio una rigurosa evaluación del estado del humor vítreo, la retina central y periférica, el epitelio pigmentario retinal y la interfase vitreo-macular; estos parámetros son los que determinarán el resultado visual posoperatorio.

El cirujano de segmento anterior debe contar con esta tecnología para evaluar y decidir el mejor acto quirúrgico dependiendo de cada caso.


Los procedimientos quirúrgicos que involucran a la cámara anterior, por ejemplo, la facoemulsificación con implante de LIO, pueden modificar las fuerzas de adherencia o tracción vitreoretinales anteroposteriores y/o tangenciales como así también el estado físico-químico del humor vítreo.

Estos cambios pueden generar en el posoperatorio patologías de la interfase vítreo-macular, como la aparición de membranas epiretinales o agujeros maculares. Fig. 1

Asimismo, estos fenómenos pueden generar en el posoperatorio un desprendimiento posterior del vítreo (DPV) permitiendo posibles desgarros y/o desprendimientos de retina regmatógenos en el posoperatorio, aún en casos de cirugías de catarata no complicadas.

Es por esto que el estudio con el SD-OCT en el preoperatorio de facoemulsificación es de relevancia para evaluar la integridad de la interfase vítreo-macular, así como una adecuada realización de fondo de ojo documentada mediante fotografía panorámica.

Ripandelli y colaboradores1 evaluaron 453 pacientes emétropes con 5 años de seguimiento luego de una cirugía de catarata, en la cual la tasa de desprendimiento de retina (DR) llegó al 3.1%. De este grupo de pacientes que presentó DR, un 7.4% había desarrollado un DPV en el postoperatorio, en comparación con un 1.1% de pacientes que ya presentaban un DPV en el preoperatorio. Los autores concluyen que la relación entre el DR y la cirugía de catarata se relaciona en forma directa con la génesis del DPV en el posoperatorio y más aún si el paciente presenta una o más degeneraciones lattice. Fig. 2. Un dato importante a resaltar en este estudio es que la edad del paciente no sería un factor de riesgo para la aparición de DR.

Hilford y colaboradores2 evaluaron 149 pacientes durante 77 meses de seguimiento y la tasa de DR posoperatoria llegó a un 4%. La tasa del DPV fue de 50.8% en los pacientes operados, en comparación con un 20% en los ojos no operados. Según estos autores sí habría una relación con la edad del paciente, en la cual a menor edad (menores de 60 años) la tasa de DR llega un 6%, versus un 0.6% en pacientes mayores de 70 años.

Las tres complicaciones más graves de la cirugía de catarata en el segmento posterior son la endoftalmitis posoperatoria, el síndrome de Irvine-Gass o edema macular pseudofáquico, y el DR pseudofáquico.

El DR pseudofáquico tiene como principales factores de riesgo a los ojos que presenten un largo axil de más de 26 mm (miopes), sexo masculino, antecedentes de DR en el ojo contralateral, ruptura de la cápsula posterior con pérdida de vítreo y presencia de degeneración lattice.

Esta forma de DR se caracteriza por presentar roturas retinales más periféricas, habitualmente en la inserción posterior de la base vítrea, son más extensos, menos sintomáticos que los DR fáquicos, rápidamente evolutivos -comprometiendo el polo posteriory presentan una mayor tendencia a desarrollar una proliferación vitreoretinal o PVR. Fig. 3.

En el intraoperatorio presentan una visualización de la cavidad vítrea más difícil, ya que pueden acompañarse de pupila pequeña o con mala dilatación y/o lente intraocular con restos corticales, lo que hace que estos casos constituyan un desafío para el cirujano vitreoretinal.


Conclusiones:

• La facoemulsificación modifica el estado físico y químico del humor vítreo.
• La miopía benigna y la miopía patológica tienen per se una historia natural de la enfermedad con un mayor riesgo de DR.
• El DR tiene una prevalencia de 1/10000 habitantes por año en la población general, pero es 10 veces más frecuente en la población miope.
• Siempre se debe ser claro con las expectativas visuales del paciente previamente a la cirugía de catarata, realizando una rigurosa evaluación del segmento posterior e interfase vítreo-macular con el SD-OCT junto a una rigurosa observación y documentación panorámica del fondo de ojo.
• El DR pseudofáquico constituye un desafío quirúrgico para el cirujano vitreoretinal por presentar mayor tasa de complicaciones (PVR) que el DR fáquico.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

  1. Ripandelli G, Coppé AM, Parisi V, Olzi D, Scassa C, Chiaravalloti A, Stirpe M. Posterior vitreous de- tachment and retinal detachment after cataract surgery. Ophthalmology. 2007 Apr;114(4):692-7. doi: 10.1016/j.ophtha.2006.08.045. Epub 2007 Jan 17. PMID: 17208303.
  2. Hilford, D., Hilford, M., Mathew, A. et al. Pos- terior vitreous detachment following cataract surgery. Eye 23, 1388–1392 (2009). Published: 05 September 2008
  3. Hikichi T, Yoshida A. Time course of develop- ment of posterior vitreous detachment in the fellow eye after development in the first eye. Ophthalmology. 2004 Sep;111(9):1705-7. doi: 10.1016/j.ophtha.2004.02.015. PMID: 15350326.
  4. Alio JL, Grzybowski A, El Aswad A, Romaniuk D. Refractive lens exchange. Surv Ophthalmol. 2014 Nov-Dec;59(6):579-98. doi: 10.1016/j.sur- vophthal.2014.04.004. Epub 2014 May 9.
Noticiero Alaccsa-R

La palabra de la editora – Dra. María José Cosentino

posted by adminalaccsa 24 febrero, 2021 0 comments

La palabra de la editora – Dra. María José Cosentino


Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R

Editora General del Noticiero


Contacto: majose.cosentino@icloud.com

Queridos lectores,

¡Bienvenidos al primer número del noticiero de 2021! Sin temor a equivocarme la pandemia ha puesto a prueba nuestro ingenio para implementar nuestra creatividad tanto en la práctica clínica como quirúrgica y, por qué no también el aspecto académico. ¡Necios seríamos al pensar que seguiremos iguales, como personas y como profesionales, luego de estos tan agitados meses!

Para empezar, el Dr. Zas, desde el segmento posterior, nos brinda un amplio y pedagógico panorama para los segmentistas anteriores a través de un editorial brillante: esos conceptos imprescindibles sobre segmento posterior que debemos conocer y reconocer los cirujanos de segmento anterior. Asimismo, no podemos dejar de mencionar el excelente enfoque sobre mapas epiteliales que hace el Dr. Grayeb: esa valiosa herramienta en cirugía refractiva.

Por otro lado, el Dr. Orlich nos acerca brillantemente tres preguntas imprescindibles sobre Lentes Monofocales “Plus”, que, podríamos decir, abren una nueva categoría en tecnología de lentes intraoculares. Asimismo, el Dr. Kandelman nos ofrece la discusión del manejo de un caso de queratocono entre notables panelistas de su país.

Todos coincidirán en que la evaluación fundamental obligatoria es imprescindible para obtener los mejores resultados postoperatorios. En la sección de Top Ten el Dr. Nicoli nos acerca sus consejos de una manera muy práctica y precisa.

Como en todos los números, el Chairman de Conexión ALACCSA-R, el Dr. Badoza, resume con su habitual idoneidad, el hilo destacado del mes acerca de un caso de quertocono con intolerancia a lentes de contacto y sus posibilidades terapéuticas. ¡Interesante discusión!

También contamos con otra edición de las tan bien recibidas “Charlas de café”, coordinadas por quien les escribe. En este caso nos adentramos de la mano de dos queridas doctoras en aquellos casos que suelen ser una verdadera pesadilla para el médico tratante. En esta oportunidad me acompañan las Dra. Barbosa y la Dra. Freitas de Brasil.

En las videocomplicaciones, el Dr. Ginés trae un caso de una paciente de un año y ocho meses de edad con una mancha en el ojo de una semana de evolución.

De igual forma, tenemos el privilegio de presentarles una entrevista con el Dr. Ike Ahmed, reconocido por sus habilidades y pionero en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de enfermedades oculares de alta complejidad. En esta ocasión nos comparte sus ideas respecto a la enseñanza y tutorías, al igual que la importancia de contribuir al aprendizaje de sus alumnos.

Con la cotidiana bienvenida de nuestros lectores, inaguramos la nueva sección del Apartado Cultural, de la mano del Dr. López Mato quien nos acerca a un personaje tan talentoso como conflictivo y enigmático: Edgar Degas.

Inmejorable manera de empezar nuestro año, con temas variados y un enfoque dinámico. ¿Quién pudiera decir lo contrario?

Con el afecto de siempre,

Dra. María José Cosentino

Editora General

majose.cosentino@icloud.com

Noticiero Alaccsa-R

Carta Editorial Dr. William De La Peña

posted by adminalaccsa 24 febrero, 2021 0 comments

Carta Editorial Dr. William De La Peña


Dr. William C. De La Peña
Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R
Presidente de la Mesa Directiva
Director Ejecutivo del Noticiero


Contacto
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Estimados Colegas,

Quiero extender a cada uno de ustedes los mejores deseos de salud y bienestar en este 2021. Nunca imaginé que el año en que se cumple el 30 Aniversario de nuestra sociedad, el mundo estaría lidiando con una pandemia global que ha afectado el curso de la humanidad. Sin embargo, me reconforta ver que el largo camino recorrido por ALACCSA-R en pro de la educación de nuestra subespecialidad, ha hecho posible que en este momento de crisis nuestra sociedad pudiera ofrecer a nuestra audiencia un puente de conocimiento a contenido científico de gran calidad a través del Noticiero ALACCSA-R, Conexión ALACCSA-R, Webinars y redes sociales. Constituye un gran orgullo y satisfacción para mí y toda la Junta Directiva comprobar que los frutos del trabajo del año pasado hayan servido para el bienestar de nuestra comunidad en estos momentos. Tal vez este año no sea posible una celebración presencial, pero hasta que llegue ese momento no hay mayor testamento al legado de nuestra sociedad, ni mayor recompensa para todos nosotros, que saber que en un momento de dificultad nuestra sociedad ha sido un punto de referencia y apoyo. En este importante aniversario contamos con el impulso y dinamismo de ALACCSA-R Joven, un gran grupo de jóvenes cirujanos de Segmento Anterior, Catarata y Cirugía Refractiva liderados por la Dra. Bruna Ventura y la Dra. Melina Morkin que representan el futuro de nuestra sociedad.

El 30 Aniversario de ALACCSA-R será diferente a lo que inicialmente habíamos planificado, pero su objetivo de celebrar y apoyar a nuestra sub-especialidad sigue más firme que nunca. Les comunicaremos nuestros planes muy pronto y mientras tanto les invitamos a comunicarse con nosotros por medio de todos nuestros canales. Mis mejores deseos para este inicio de año.