Tecnología de corrección sobre la córnea

1. Si está usando el excimer láser en este momento, ¿a qué porcentaje de pacientes le hace PRK y a cuántos LASIK? ¿Cuáles son sus criterios para usar una u otra técnica?

Dra. María José Cosentino: De cada sesión quirúrgica con excimer láser, 75 % son indicaciones de LASIK y 25 % son indicaciones de ablación de superficie. Paquimetría suficiente en relación a la ametropía a corregir (lecho estromal residual 300 micras), K del meridiano más curvo inferior a 47 D y fundamentalmente características topográficas sin sospechas son indicaciones para realizar LASIK. Por el contrario, cuando la paquimetría es delgada en términos relativos a la ametropía a corregir, o menor a 510 micras en términos absolutos, o cuando la topografía corneal es sospechosa, indico ablación de superficie (realizo PRK y LASEK) asociada con mitomicina C.

Dr. Luis Páparo: Sí, 65 % de ablación de superficie (TransPRK, Lasek, PRK) y 35 % LASIK. Para LASIK, aquellas córneas en las cuales los exámenes paraclínicos de tomografía (Sirius y Pentacam) y topografía corneal (Scout) se encuentren dentro de límites normales, queratometrías entre 41 a 46 D, y condiciones de la superficie ocular normales (prueba de Schirmer y colorantes vitales normales), sin alteraciones del epitelio corneal (ej., distrofia de membrana basal del epitelio corneal). Para las ablaciones de superficie, la técnica que más utilizo es el TransPRK (SmartPulse) de Schwind Amaris, y de preferencia en pacientes jóvenes (menores de 30 años), practicantes de deportes de contacto y todos aquellos pacientes que no son candidatos para LASIK.

2.En córneas con aberraciones ópticas y BCVA entre 20/25, en caso de usar el excimer, ¿utiliza ablación guiada por topografía, guiada u optimizada por frente de onda o convencional? ¿Cuáles son sus criterios de inclusión y perlas quirúrgicas?

Dra. María José Cosen-

tino: Cuando el paciente presenta aberraciones de alto orden por fuera de los parámetros habituales o agudeza visual corregida buena pero inferior a 20/20, realizo ablaciones optimizadas. En casos de tratamientos previos descentrados, prefiero hacer cálculos (que ajusto con una constante personal) y trabajar con ablación asistida por topografía corneal.

Dr. Luis Páparo: En córnea con aberraciones ópticas de alto orden aumentadas que deterioren la agudeza visual, utilizo ablaciones guiadas por topografía (Sirius o Scout). Los criterios de inclusión son aquellos pacientes cuya agudeza visual corregida no mejora de 20/25 debido a aberraciones ópticas de alto orden aumentadas (coma, aberración esférica y trefoil). Como perla quirúrgica, de preferencia utilizo la ablación de superficie TransPRK porque quiero que se trate exactamente lo que el topógrafo mide en la irregularidad epitelial. Y en el caso de la tecnología Schwind Amaris, el consumo en micras debe ser comparable (menor a 10 micras) entre el tratamiento Aberration Free vs. Cornea Wave Front.

3. ¿En qué rangos de edad y de máxima corrección óptica utiliza el LASIK para la hipermetropía? ¿Ve alguna indicación para el PRK hipermetrópico?

Dra. María José Cosentino: Para la corrección de hipermetropía sobre la córnea prefiero no corregir ametropías mayores que +2.50 (y astigmatismo moderados o bajos), siempre que el paciente sea menor a 45 años y posea valores queratométricos del meridiano más curvo, inferiores a 42.5-43 D. Cuando excede estos criterios, mi primera elección es realizar el reemplazo de cristalino por una lente multifocal.

Dr. Luis Páparo: El LASIK para hipermetropía lo utilizo en rango de edad entre los 21 a 55 años y la corrección máxima hasta 6.0 D. Utilizo charnela o bisagra temporal porque me da mayor diámetro de lecho estromal para tratamiento con zonas ópticas de 7.0 mm. Si veo indicación para TransPRK hipermetrópico hasta +3.00 D con zonas ópticas amplias de 7.2 mm.

4. Si tiene acceso al láser de femtosegundo, ¿lo sugiere con mayor intensidad en pacientes miopes,

hipermétropes o ambos para hacer el colgajo de LASIK?

Dra. María José Cosentino: En nuestra clínica poseemos el láser de femtosegundo Z8 (Ziemer Ophthalmic Systems, Switzerland). Nuestro uso está enfocado mayormente para cirugías de córnea y catarata. Los colgajos de cirugía de LASIK asistidos con láser de femtosegundo se realizan por pedido expreso del paciente. Considero que el colgajo construido mecánicamente con microquerátomo tiene estabilidad y regularidad muy satisfactorias, al menos en mis manos.

Dr. Luis Páparo: Si tengo acceso, lo sugiero para cualquier tipo de miopes o hipermétropes, no tengo problemas con el microqueratomo manual (ML 7, MedLogics) que con la charnela temporal me produce lechos de ablación de alrededor de 9.5 mm.

5.Si está haciendo SMILE, ¿en qué rango de defectos refractivos lo usa y cómo cree que se compara con el LASIK?

Dra. María José Cosentino: No estoy realizando SMILE, pero creo que es una técnica prometedora, aunque con una curva de aprendizaje bastante plana que debe ser tenida en cuenta al momento de decidirse por esta tecnología.

Dr. Luis Páparo: No tengo experiencia con SMILE.

6. ¿Está combinando CXL con excimer? Si es así, ¿en qué casos y cuál es su protocolo tanto para el excimer como para el crosslinking?

Dra. María José Cosentino: En los casos de asimetría corneal ínfero-superior mayor que 1.5 D o queratocono frustro (corroborado el diagnóstico por tres controles consecutivos), con K inferior a 49 D y paquimetría corneal residual total mayor a 480 micras, indico realizar técnica de PRK asociada con crosslinking corneal (en un solo tiempo). Este es un punto

Dr. Luis Páparo

interesante pues he seguido cuidadosamente 15 pacientes (28 ojos) durante 18 años, con estos criterios de inclusión, en los cuales realicé sólo PRK. Los resultados han demostrado estabilidad y seguridad en el procedimiento.

Por otro lado, desde hace casi 10 años, realizo el crosslinking asociado a PRK y los resultados también han sido muy satisfactorios. Las diferencias en predictibilidad y seguridad entre ambas poblaciones de pacientes (PRK solo y PRK + crosslinking) no han sido significativas, pero lo que he notado es mayor ganancia de agudeza visual corregida a favor del procedimiento combinado.

Dr. Luis Páparo: Sí. Lo utilizo en córneas sanas delgadas, menor que 470 micras; para excimer no modifico nada, y para el crosslinking utilizo riboflavina Vibex Rapid con un tiempo de impregnación de 2 minutos y la intensidaddelaluza18mWpor3 minutos (CXL flash).