Noticiero ALACSA – R :: Marzo 2009

Indice

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Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cual su opinión sobre cirugía de catarata simultánea en ambos ojos?
Dr. Miguel Ângelo Padilha – Brasil
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia
Dr. Alejandro Cruz Hernández – México

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cual es su indicación actual para el tratamiento de ablaciones personalizadas en miopías, hipermetropías y astigmatismos?
Dr. Eduardo Martines – Brasil

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cuáles son las perlas para el éxito en la Queratoplastia endotelial?
Dr. Roberto Geria – Argentina
Dr. Fernando Peniche Cano – México

Nuevas Ideas 
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cómo mejorar mi biometria en cálculo de LIOs: es necesario siempre un IOL Master?
Dr. Mario de la Torre – Perú
Dra. Norma Allemann – Brasil

Técnicas – Tecnologías 
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cómo prefiere corregir la presbicia de un paciente con catarata que usa computadora?
Dr. Robert Kaufer – Argentina
Dr. Leonardo Akaishi – Brasil
Dr. Enrique Suarez – Venezuela
Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Opinión de los especialistas
Pregunta: Focalizando la calidad de visión en la cirugía del cristalino, utiliza de rutina la aberrometria en el preoperatorio. a) No; b) Sí; c) Indiferente.
Dr. Paulo Fadel – Brasil
Dr. Marcelo Vieira Netto – Brasil

Noticias
Dr. Juan Yepez – Venezuela

ASCRS 2009: actividades ALACCSA-R

Calendario ALACCSA 2009

México 2009

Avisos

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En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cual su opinión sobre cirugía de catarata simultánea en ambos ojos?

Dr. Miguel Ângelo Padilha – Brasil
E-Mail: mpadilha@domain.com.br
Ciertamente la aplastadora mayoría de los cirujanos no se sienten absolutamente confortables en realizar una cirugía de catarata simultánea en ambos ojos. Todos sabemos que el riesgo de una endoftalmitis es inherente a cualquier procedimiento intraocular y, mismo con todos los cuidados que normalmente son tomados pre, trans y post operatoriamente, ella puede ocurrir en algún momento. Mismo con una incidencia extremamente baja, seria un verdadero desastre si esto ocurriese en un paciente que fuese sometido a este procedimiento simultaneo bilateralmente, a pesar de la respetable opinión del Dr. Steve Arshinoff, Toronto, gran defensor de esta practica y que relata cero de infección en más de 2000 SBCS (simultaneous bilateral cataract surgery). Otro estudio reuniendo la experiencia de 10 cirujanos, revela una incidencia de 10 casos de endoftalmitis unilateral en 33.000 SBCS ojos. Endoftalmitis bilateral son relatadas por BenEzra y Chirambo en 1978; Ozdek et al. en 2005; Kashkouli et al. en 2007; y Puvanachandra y Humphry en 2008.
Las recomendaciones en cuanto al procedimiento bilateral insisten en que en el ojo contralateral el cirujano y todo el staff se comporten como se fuese una nueva cirugía, descartándose por completo de todo material que fue usado en la primera cirugía. Todos los cuidados preoperatorios deben ser tomados con un rigor draconiano. En los casos de endoftalmitis hasta el momento relatados, aparentemente los mismo instrumentos quirúrgicos fueron utilizados en ambas cirugías.

Personalmente no me siento absolutamente seguro en realizar un SBCS mismo tomándo todos estos cuidados, por una única razón: si este tipo de complicación ocurriese con un paciente operado en estas circunstancias, ¿cual seria la opinión de un juez caso esta situación fuese llevada a un tribunal? ¿Examinaría cómo un procedimiento realizado con prudencia? ¿O negligencia?
Por otro lado, los resultados tanto de la cirugía en si cuanto refractométricos, siempre nos ayudaron a programar la cirugía del otro ojo con mayor exactitud, buscando alcanzar un nivel visual el mejor posible. Mismo con formulas de ultima generación y biómetros mucho más eficientes, vez por otra nos deparamos con resultados que nos sorprenden. La cirugía del ojo contralateral siendo realizada en un según tiempo, nos daría oportunidad de perfeccionar los cálculos corrigiendo eventuales ametropias indeseables.

Normalmente, cuando justificamos el porque de no hacer una cirugía de catarata de forma bilateral simultanea, nuestros pacientes son los primeros a reconocer nuestra actitud y entienden perfectamente el riesgo inherente a la cirugía, acatando de buen grado esta decisión. Basta que nos preguntemos si gustaríamos de correr este riesgo, mismo siendo muy pequeño, si tuviésemos que someternos a SBCS.
Y finalmente, desde el punto de vista económico: ¿los planos de salud remunerarían el doble por tal procedimiento?

Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia
E-Mail: jgortega@une.net.co
Yo vengo haciendo cirugía de catarata simultanea desde hace cerca de 15 años en un porcentaje pequeño de pacientes (5% aproximadamente), pero en casos de implante de lentes multifocales, este porcentaje se ha incrementado hasta un 15%.
Siendo un procedimiento más complejo que la cirugía unilateral, soy mucho más exigente en el manejo del paciente.

Lo hago entonces con las siguientes indicaciones:
• Pacientes con condiciones médicas que hagan aconsejable una sola anestesia (coronariopatías, EPOC, diabetes mal compensada, edad extrema, etc).

• Cataratas congénitas en períodos críticos para el desarrollo de ambliopía

• Pacientes candidatos a lentes multifocales que por razones de tiempo en la ciudad u otras consideraciones, sean candidatos a este procedimiento.

• Solicitud expresa del paciente, previa firma de consentimiento informado.
Desde el punto de vista de las cirugías, hago la siguiente secuencia de manejo:

• Evaluación preanestésica completa. Descartar infecciones de senos paranasales, cavidad oral, blefaritis crónica activa.

• Uso antibióticos tópicos (Gati o Moxifloxacina tópica, 3 veces al día, desde 2-3 días antes). Hay evidencia de que es igualmente útil si se aplica unas horas antes del procedimiento.

• Estudio biométrico estricto. Pentacam en caso de alteraciones corneales, o cirugías previas.

• Asepsia cuidadosa de cara.

• Equipos de cirugías diferentes, instrumental, bata quirúrgica, manoplas del microscopio y guantes cambiados entre ambos procedimientos.

• Antibióticos tópicos al final del procedimiento.

• No ocluyo los ojos, solo coloco un protector binocular y ordeno continuar el antibiótico por las primeras 24 horas.

• Al día siguiente comienzo esteroides y AINEs en casos seleccionados (diabéticos, etc.)

• Siempre uso frascos goteros SEPARADOS para cada ojo, e identificados para evitar equivocaciones.

Qué he observado:
• Excelente recuperación visual de los pacientes. Es gratificante poder ver desde que se recuperan de la anestesia.

• Mejor y más rápida adaptación a lentes multifocales. Es evidente que hay menos quejas en el postoperatorio.

• Menores costos por el procedimiento quirúrgico, menores complicaciones anestésicas.

Qué problemas pueden presentarse:
• La eventualidad de una complicación intraoperatoria en uno o incluso en ambos ojos. Si es importante en el primer ojo, suspendo el segundo. Debe contarse con un buen stock de lentes intraoculares, y particularmente en ReSTOR es esencial disponer de lentes de 3 piezas para implante sobre la cápsula anterior, haciendo el ajuste de poder correspondiente (tiene una constante diferente al ReSTOR asférico, y debe ajustarse el poder por la ubicación dentro del ojo).

• El riesgo de tener sorpresas refractivas bilaterales (menos frecuentes de lo que se esperaría, si se es cuidadoso en el manejo del cálculo del lente intraocular).

• Mayores molestias en el postoperatorio temprano por sequedad o intolerancia a las gotas formuladas.

• Mayores exigencias frente a los cuidados postoperatorios en la primera semana, que puede ser conflictiva en pacientes difíciles o muy activos.

• La más evidente y grave: una endoftalmitis bilateral, que es evidentemente una catástrofe.

Recomendaciones:
• Procedimiento bilateral simultáneo es adecuado solo para pacientes con condiciones muy específicas.

• Debe hacerse un estudio concienzudo del estado general del paciente. Advertir claramente sobre riesgo de infección.

• Uso juicioso de profilaxis antibiótica tópica.

• Extremar medidas de asepsia dentro del quirófano.

• Manejo cuidadoso de la higiene del paciente y del uso de gotas en el postoperatorio.

• Visitas regulares durante los 3-4 primeros días de postoperatorio.

Dr. Alejandro Cruz Hernández – México
E-Mail: alexcruzh@aol.com
La cirugía de catarata bilateral es un tema controversial en el ámbito oftalmológico, siendo los puntos de vista diferentes dependiendo de la jurisprudencia del país donde tenga la práctica el médico oftalmólogo.
Algunos argumentos a favor de la cirugía bilateral son: presión asistencial, eficacia en términos costo-beneficio, menos periodos de anisometropia.
Los principales argumentos en contra son: el riesgo potencial de endoftalmitis, complicaciones intraoperatorias, error refractivo en el cálculo biométrico y el factor médico-legal.
En México la tendencia actual es realizar cirugía monocular, consideramos que el riesgo de endoftalmitis es suficiente para evitar la cirugía bilateral. Puede considerarse como una opción relativa en casos aislados y que realmente se justifique su práctica, como en aquellos pacientes que solo puedan acudir una vez al quirófano.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cual es su indicación actual para el tratamiento de ablaciones personalizadas en miopías, hipermetropías y astigmatismos?

Dr. Eduardo Martines – Brasil
E-Mail: edu.martines@globo.com
Indico ablaciones personalizadas para casi todos mis casos, pero observo una excelente repuesta al tratamiento cuando uso en ojos con alguna irregularidad topográfica o aberrométrica, principalmente post RK, post queratoplatias, retoques y post lentes intraoculares en especial las multifocales, que muestran resultados fantásticos.
Tengo un laser Schwind Amaris, que hace una ablación asférica muy buena (Aberration Free), por eso para casos de refracciones más fáciles uso esta tecnología, que es más fácil y más barata para el paciente.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cuáles son las perlas para el éxito en la Queratoplastia endotelial?

Dr. Roberto Geria – Argentina
E-Mail: robertogeria@gmail.com
Como en toda técnica quirúrgica, lo primero es la adecuada selección del caso. En el injerto endotelial debemos tener en cuenta que la cornea receptora no tenga opacidades que puedan comprometer la visión del paciente. La membrana de Descemet y el endotelio son las únicas capas enfermas, las que serán removidas mediante el stripping. El segmento anterior debe tener una cámara amplia con un diafragma iridiano normal y una pseudofaquia de cámara posterior no complicada. El glaucoma debe ser operado previamente y si hay una lente de cámara anterior debe explantársela y cambiarla por una de cámara posterior suturada a la esclera. En segundo lugar, la técnica quirúrgica. Si bien hay algunas variables, la recomendable es la denominada DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) descripta por Melles G., introducida en los EEUU por Price F. y modificada por Gorovoy M. Incisión autosellante por cornea clara temporal de 3,5 mm y tres paracentesis laterales de 1mm., teniendo en cuenta que el labio interno de la herida principal quede por fuera del injerto. Stripping de la membrana de Descemet de 9 mm de diámetro con stripper semicircular. Introducción del injerto doblado en 60%- 40% con una pinza apropiada (yo uso la de Gorovoy) observando que el injerto quede con la parte más grande 60% hacia arriba. Desdoblamiento del injerto con cánula de I/A. No es recomendable en este paso el uso de aire, pues traumatiza el endotelio y no es controlable. Una vez desdoblado el injerto, colocar una burbuja de aire grande que llene la cámara anterior y sobrepase los bordes del injerto. El paciente debe permanecer en decúbito dorsal por una hora y luego se evacua parte del aire, con el paciente sentado en la lámpara de hendidura, dejando una burbuja que solo ocupe la mitad superior de la cámara anterior. Si se produjera la dislocación del injerto, se lo repone con un gancho de Sinskey invertido introducido por una de las paracentesis y con el paciente acostado bajo el microscopio. Se llena nuevamente la cámara con aire y se repite el procedimiento.
En tercer lugar la calidad del injerto debe ser óptima. Lo ideal son corneas con una población endotelial de 3000 cel/mm y un anillo escleral de 4mm; el tiempo deceso-operación no mayor a 5 días. Es preferible que sea el cirujano el que corte la cornea dadora en la cámara artificial, con el microquerátomo y un cabezal de 300 o 350 micras, previo debridamiento del epitelio. Debe evitar el roce del endotelio al acomodar el injerto y el colapso del mismo cuando descomprime la cámara. El corte del botón dador se hace con punch endotelial; yo uso tamaños de 8,50 a 8,75 de acuerdo al diámetro de la cornea receptora.

Dr. Fernando Peniche Cano – México
E-Mail: ferpec2@yahoo.com.mx
(Queratoplastía Endotelial Automatizada con disecamiento de la Descemet – DSAEK)

De las últimas reuniones científicas y revisiones bibliográficas se ha concluido:
1) Que el grado de dislocación del injerto endotelial es del 4%
2) Que la falla del injerto es tan sólo del 1%.
3) Que el grosor corneal final no se correlaciona con la agudeza visual.

De los puntos que hay que poner extrema atención en este procedimiento para obtener óptimos resultados se enlistan los siguientes:
1) Escoger perfectamente al paciente candidato
2) Generar una interfase regular
3) Minimizar el trauma quirúrgico del disco endotelial durante la preparación, inserción y estabilización
4) Disecar perfectamente la cama periférica para una adecuada cohesión.
5) Remover cualquier residuo de material viscoelástico en la interfase donador-receptor
6) Retirar el tejido donador de la cámara artificial sin que se colapse la cámara anterior
7) Realizar una compresión regular en la cámara anterior con burbuja de aire para remover cualquier fluido en la interfase
8) Esperar 10 minutos sin tocar en absoluto el tejido donador dentro la cámara anterior del receptor
9) Mantener adecuada comunicación con el paciente sobre las indicaciones post-operatorias
10) Mantenernos al día de nueva información que se publique respecto al procedimiento.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cómo mejorar mi biometria en cálculo de LIOs: es necesario siempre un IOL Master?

Dr. Mario de la Torre – Perú
E-Mail: mariodlt@gmail.com
Para mejorar la biometría es obligatorio utilizar la técnica de inmersión, a pesar de ser la más exacta, aun muchos colegas utilizan la técnica de contacto. Para facilitarla hemos diseñado unas copas sencillas de usar, seguras y de costo aceptable. La copa de inmersión más conocida es la de Prager, nosotros encontramos que es difícil de manipular ya que la zona de contacto entre esta y la esclera es pequeña, lo que hace que la solución salina se escurra fácilmente al menor movimiento y le obligue al examinador a hacer “presión” sobre el ojo para evitar la fuga del líquido, el llenado con solución salina balanceada es por medio de una cánula, la sonda de biometría debe ser alineada y centrada por medio de un tornillo y es difícil de desinfectar en el espacio entre paciente y paciente. Las copas que diseñamos son simples, presentan dos conos unidos por un cuello a manera de reloj de arena, el diámetro externo inferior del cono que contacta con el ojo es de 18 mm. No deforma la cornea ya que se apoya íntegramente en la esclera; el “cuello” entre este y el cono superior mide 4.5 milímetros para evitar la zona de interferencia que toda sonda de biometría tiene al contacto con cualquier interface, este cuello tiene una luz central de 4.9 mm, así ninguna de las sondas comunes en el mercado lo pueda atravesar, es mas la sonda contacta con este reborde encontrando fácilmente la posición perpendicular al globo. La copa escleral se mantiene por si misma y deja libres ambas manos, ya que el cono inferior está atrapado por los parpados, la cantidad de solución salina que se utiliza es mínima (4 a 5 gotas) y si se logra salir de la copa no incomoda al paciente siendo llenada rápidamente. Luego del examen la copa puede ser sumergida en una solución desinfectante similar a la que se utiliza para los conos de los tonómetros de aplicación. Además de estas ventajas se puede combinar con la sonda Probeam, diseñada por el Dr. Martín Charles, esta sonda permite la medición en pacientes con medios densos y cataratas subscapsulares posteriores que tengan preservada la correspondencia retinal y fijación foveal intacta, mide la longitud axial justo en el eje visual, ya que se coloca una emisor laser en la posterior de la sonda orientado en el mismo eje. Al fijar el paciente la vista en el punto rojo emitido por el laser con el ojo contralateral al medido nos aseguramos la coincidencia del eje visual con el eje de la sonda. Con la inmersión y este dispositivo no se observaron diferencias estadísticamente significativas en el valor de medición entre la interferometria óptica y el ultrasonido.

En relación al IOL Master, mi opinión es que es un excelente método de biometría y calculo de lente intraocular, la ventaja de este instrumento reside en que es de no contacto, no precisa de un gran entrenamiento del examinador, esto especialmente en la nueva versión 5.4, advanced technology que tiene las funciones automáticas de queratometría y medida de la cámara anterior. Esta versión está desarrollada para atravesar cataratas densas, sin embargo un pequeño número de casos aun precisan de biometría ultrasónica. En mi práctica diaria un 90% de pacientes se benefician de esta tecnología y en un 10% de casos es obligatorio realizar o reconfirmar los hallazgos con la biometría ultrasónica. En pacientes con aceite de silicón (no emulsificado) el IOL Master otorga realmente una gran ventaja por su sencillez y facilidad de uso. Algunos casos donde el IOL Master puede ser superado por el ultrasonido son: Hialosis asteroidea densa, Hemoragia vítrea, Catarata subcapsular posterior densa, cicatrices corneales.

Resumiendo el ultrasonido ser usado en la gran mayoría de los casos y el IOL Master a pesar de ser muy exacto y fácil de usar, puede tener algunas limitaciones con medios muy opacos.

Dra. Norma Allemann – Brasil
E-Mail: norma.allemann@pobox.com
La biometría ultrasónica es un método muy confiable para el cálculo de LIOs. Para mejorar la exactitud en el examen de biometría ultrasónica se sugiere:

– Determinar el poder queratométrico con topografía corneal (queratometria simulada) o en córneas alteradas (cirugías, ectasias) calcular el poder queratómetrico medio (Orbscan) o effective RP (mapa Holladay);
– Utilizar biómetro ultrasónico de última generación: permite edición de gates; tiene fórmulas modernas para el cálculo;
– Realizar técnica modo A de inmersión y, en caso de duda, complementar con técnica que combina el modo B (imagen) con el modo A (biometría guiada por el modo B);
– Si posible, obtener fórmulas computadorizadas de cálculo de LIO para utilización en casos difíciles.

Realizada con un biómetro que posibilite la edición de los “gates” o “ventanas” ultrasónicas, con técnica más detallada (inmersión).

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
¿Cómo prefiere corregir la presbicia de un paciente con catarata que usa computadora?

Dr. Robert Kaufer – Argentina
E-Mail: robert@kaufer.com
La respuesta a esta pregunta se ha simplificado mucho en mi caso con el advenimiento de la lente ReSTOR +3.00. Con la lente +4.00 siempre existía la dificultad en la distancia media que referían los pacientes. Referían tener que acercarse demasiado a los objetos cercanos y la computadora era el principal obstáculo. Uno debía advertirles que se iban a tener que acercar o terminar usando una lente +1.00 para determinadas actividades.
Con la lente ReSTOR +3.00 la distancia de visión cercana se ha alejado prácticamente 6 cm. No se ha modificado el porcentaje de pacientes que refieren algunas dificultades con las luces en condiciones mesópicas. Debido a la estructura de la lente que tiene menos anillos, las posibles molestias con los halos son menores. La cantidad de pacientes que logra la independencia absoluta de los anteojos parece ser mayor. Todavía no tengo los resultados a largo plazo. Sigue siendo fundamental el manejo de las expectativas de los pacientes que se someten a este procedimiento.

Dr. Leonardo Akaishi – Brasil
E-Mail: leonardoakaishi@uol.com.br
En paciente con catarata y que usa computadora, debemos estar consiente que:
1. Todos los pacientes quieren quedarse libres de las gafas, no solamente para computadoras.
2. Las lentes difractivas con ad +4, ofrecen la mejor visión para cerca, (hasta 30 – 35cm) no ofrecen buena visión intermediaria (40 – 70cm).
3. Las lentes difractivas ad +3, han mejorado la visión intermediaria.
4. Las lentes refractivas con ad +4 e ad +3, ofrecen una buena visión intermediaria, pero no tan buena para cerca.
Como aún no hay una lente multifocal perfecta, implantaría una lente ReSTOR ad +3 en el ojo dominante, después de 15 días si el paciente consigue usar computadora con el ojo operado, implantaría una lente Tecnis acrílica multifocal con el target para la refracción de +0.50D en el ojo no dominante. ¿Por que? Posibilitaría la visión de cerca con baja luminosidad (mesopic).
Caso el paciente después de 15 días no consiga usar computadora con la lente ReSTOR ad +3, optaría de implantar una lente Rayner en el ojo contralateral con la ad +4 (o +3) para mejorar la visión intermediaria.
He implantado la ReSTOR ad +3 y he notado que todos los pacientes consiguen usar computadoras, pero continuo con el problema que necesita de mucha luz para la lectura de cerca.

Dr. Enrique Suarez – Venezuela
E-Mail: ensuca@cantv.net
Desde hace poco más de un año, que disponemos de los ReSTOR + 3, es mi lente de elección en pacientes con Catarata, independientemente de su distancia de trabajo ya que tanto para corta distancia (30 a 40 cm) como a mediana distancia (50 a 70 cm) la agudeza visual es muy satisfactoria para los pacientes que ya han recibido este lente (más de 100 casos).
En caso de no estar indicado el ReSTOR +3, le ofrecería al paciente “Monovisión”, corrigiendo el ojo dominante para lejos (emétrope) y el no dominante dejándolo entre – 1.50 y – 1.75 D.

Dr. Virgilio Centurion – Brasil
E-Mail: centurion@imo.com.br
Casi todos mis pacientes con catarata utilizan computadora en un periodo muy corto de tiempo por día. Por esto me preocupo en ofrecer una LIO multifocal con la mejor visión posible para lejos y cerca, avisando que para media distancia tal vez sea necesario adición de gafas (+1.50 DE). Para el uso de computadora también sugiero pantalla mayor (Ej. 17”).
Mi experiencia actual es con ReSTOR +4.0, que implantada bilateralmente da una visión para cerca excelente (J1 con buena iluminación a + 35 cm). Estoy iniciando el uso de ReSTOR +3.0 y la sensación es que la distancia de lectura es más cómoda.
Por lo tanto, en pacientes con catarata mi preferencia actual es el implante bilateral de lente difractiva apodizada.
Con la LIO multifocal refractiva no tuve muy buena experiencia. La mayoría de mis pacientes se quejaban de la visión de cerca; pocos casos de mix-macht … no le vi nada de muy diferente. Tampoco indico de rutina la monovisión pero siempre doy estas posibilidades al paciente.
Como no tenemos una lente universal, es importante la selección del paciente, que debe ser educado para tener una expectativa real de resultado.
Aunque los resultados quirúrgicos y refraccionales sean muy buenos, la indicación de LIO multifocal con finalidad refractiva en personas activas debe ser bien discutida. La perdida de nitidez de la visión de lejos (con disminución de T.S.C.) es la queja más común … y es este grupo el que más utiliza la computadora como medio de trabajo, información, etc.
Soy un entusiasta de la LIO multifocal, pero hay que tener en cuenta que es una tecnología en evolución y con los conocimientos actuales tal vez la LIO multifocal ideal sea asférica, tórica, difractiva con la mejor visión posible a todas las distancias.

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Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA-R. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: Focalizando la calidad de visión en la cirugía del cristalino, utiliza de rutina la aberrometria en el preoperatorio. a) No; b) Sí; c) Indiferente.

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Paulo Fadel – Brasil
E-Mail: fadel@cemoc.com.br
No utilizo de rutina. En mi opinión el único equipo que tenemos disponible en el mercado, que mide las aberraciones óticas causadas exclusivamente por alteraciones del cristalino es el I-trace. Él mide la aberrometria total del ojo, pudiendo ser diferenciadas de aquellas causadas por la córnea, por el cristalino y por opacidades vítreas. Tenemos presentado en congresos trabajos mostrando que cataratas nucleares causan aberraciones esféricas, que cataratas sectoriales, subcapsulares, corticales, vacuolas causan coma y que opacidades periféricas causan trefoil, mismo en pacientes con visión supuestamente buena (20/20). El Pentacam es capaz de mostrar en que parte del cristalino la opacidad esta presente, sin cuantificarla. Ya el I-trace es capaz de mostrar las alteraciones de la calidad de visión a través de la aberrometria.
No utilizo de rutina debido a los costos, pero acredito ser un equipo de diagnosis fundamental para quien realiza cirugías con cambio del cristalino. Como la cirugía para cambio del cristalino está se transformando en una cirugía de resultados, con el rótulo de cirugía “sin complicaciones”, creo que aquellos que buscan excelencia en resultados van estar en breve incorporando esta tecnología en beneficio de sus pacientes.

Dr. Marcelo Vieira Netto – Brasil
E-Mail: mvnetto@u.washington.edu
En la busca por el perfeccionismo técnico y mejoría de los resultados, el cirujano de catarata valoriza cada vez más el criterio de calidad de visión postoperatoria. Hasta poco tiempo, la mayor preocupación en la cirugía de catarata era la realización de una cirugía sin complicaciones, obteniendo la mejora de la agudeza visual del paciente. La preocupación con la sensibilidad al contraste y calidad de visión nocturna en pacientes añosos era asunto de poco interés.
Actualmente, los nuevos conceptos de óptica y los constantes avances en la propedéutica nos permiten ofrecer una satisfacción visual aún mayor para los pacientes. Además, pacientes cada vez más jóvenes son sometidos a la cirugía de catarata, cuando sus células ganglionares retinianas todavía se encuentran funcionando y capaces de ofrecer máximo de contraste visual.
La utilización del aberrómetro agrega informaciones relevantes y directamente relacionadas con la calidad óptica postoperatoria. El análisis de la frente de onda en el preoperatorio permite identificar las aberraciones totales del ojo, bien como su descomposición en aberraciones provenientes de la córnea y del cristalino. Por un lado, la topografía permite identificar el astigmatismo puramente corneano y compensarlo, en el intraoperatorio, con el implante de lentes tóricas o incisiones relajantes. Por ese motivo la evaluación topográfica es considerada una rutina para todo cirujano de catarata.
Por otro lado, la identificación y análisis de las aberraciones corneales de alta orden en el preoperatorio de la cirugía de catarata ayudará el cirujano en la elección del mejor tipo de lente, capaz de ofrecer la mejor calidad de visión postoperatoria.

Ejemplos prácticos
Por ejemplo, sabemos que el implante de lentes esféricas induce aberraciones asféricas negativas. Teóricamente las lentes asféricas irán contrabalancear las aberraciones esféricas positivas de la córnea y ofrecer mejor calidad de visión. Entretanto, las lentes asféricas no son indicadas en pacientes con baja cantidad de aberraciones esféricas positivas en la córnea. Esa evaluación pode ser hecha preoperatoriamente con el estudio de la frente de ondas, previendo el beneficio de este tipo de implante.
Otro ejemplo de la importancia de la aberrometria en el postoperatorio involucra pacientes candidatos al implante de lentes intraoculares multifocales. La suma de las distorsiones ópticas inducidas por las lentes multifocales con una cantidad eventualmente aumentada de aberraciones corneales de alta orden, puede resultar en gran sintomatología visual en el postoperatorio. En este caso, el simple análisis de la frente de ondas es capaz de identificar los mejores candidatos para ese tipo de implante.
Por otro lado, sabemos que a pesar de todo esfuerzo para entender las aberraciones y prever su influencia en la calidad de visión, el componente subjetivo de neuroadaptación y plasticidad cerebral ejercen papel de gran importancia y muchas veces tornan el resultado práctico diferente del que teóricamente esperamos.

Conclusión
Como conclusión, el estudio de las aberraciones de alta orden, a pesar de complejo y muchas veces enigmático, nos permite una evaluación pre y postoperatoria más detallada del sistema óptico. Por lo tanto, su aplicación antes y después de la cirugía debe ser hecha siempre que posible, siendo la misma un diferencial en la búsqueda por la mejor calidad de visión y satisfacción de los pacientes.

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Dr. Juan Yepez – Venezuela
E-Mail: juanbyepez@hotmail.com
Le envío mis observaciones sobre el manejo del Síndrome de Bloqueo Postoperatorio temprano.

Dichas características son:
1. Capsulotomia circular continua <5mm.
2. Retención del viscoelastico dentro del saco capsular, el cual ejerce un efecto osmótico atrayendo fluido hacia el saco produciendo una HIPERDISTENSIÓN del mismo, lo cual permite explicar la triada sintomática descrita en estos pacientes:
Miopía progresiva.
Aplanamiento de la cámara anterior.
Glaucoma.
3. Cuando no son diagnosticados a tiempo, se pueden confundir con: Uveítis-Glaucoma-Endoftalmitis de baja virulencia.
Obviamente que el tratamiento ideal es el preventivo, es decir realizando una CCC >5mm, y aspirando bien el viscoelastico, o Yag Laser cuando ya esta establecido. Sin embargo la aplicación de Yag Laser, suele tener sus riesgos, DR, ser difícil de aplicar en casos de existir sinequias, o podrían producir un incremento súbito de PIO con efectos deletéreos para el ojo. Para evitar esas complicaciones, nosotros describimos una técnica quirúrgica denominada Capsulotomia Periférica Anterior Intraoperatoria (IPAC) la cual realizamos en 80 pacientes sometidos a faco con CCC <5mm mas LIO sin desarrollo del síndrome durante su periodo de seguimiento.
Dicho paper fue publicado en 2004 en J Cataract and refractive surg.

El articulo completo se encuentra en el site ALACCSA – www.alaccsa.com

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• S-5 Symposium: Management of Complicated Cases in Cataract and Refractive Surgery (Presented in Spanish)
  Saturday, April 4 3:00 – 4:30pm Room 132 (Moscone Center)
  W. C. De La Peña; J. O. Villar-Kuri; H. J. Belloso; V. Centurion; L. J. Escaf; L. W. Lu; M. Ventura; J. A. Cristobal Bescos; E. Chavez Mondragon; L. L. Freitas; N. Gullo; A. Hofling-Lima; J. J. De La Garza Viejo; R. Zaldivar; G. Avalos; C. Barraquer-Coll; A. S. Chayet; J. L. Güell; L. Izquierdo; A. Arias-Puente; C. C. Carriazo; M. Consentino; A. Maldonado-Bas; R. Naranjo-Tackman; C. Palomino; R. Lorente MooreCocktail ALACCSA-R 4:30 – 6:00pm Room 132 (Moscone Center)
• S-6 Symposium: Around the World in 90 minutes
  Sunday, April 5 8:00 – 9:30am Room 134 (Moscone Center)
  W. C. De La Peña; G. D. Barrett; P. H. Rosen; R. F. Steinert; E. D. Donnenfeld; S. S. Lane; R. J. Olson; S. Ganesh; T. Oshika; C. C. Carriazo; V. Centurion; J. O. Villar-Kuri; P. J. Barry; J. L. Güell; T. Olsen; E. Chavez Mondragon; S. G. Slade; W. Chan
• Course 05-309: Current Management of Advanced Cataracts in Latin America (Presented in Spanish)
  Sunday, April 5 1:00 – 2:30pm Room 308 (Moscone Center)
  L. J. Escaf; V. Galvis; V. Centurion; L. Vejarano; A. Tello; J. O. Villar-Kuri; L. Izquierdo; J. A. Claros Bernal; C. L. Nicoli; M. C. Srur
• Course 06-415: Pearls and Guides in Refractive and Cataract Surgery I LASCRS – Fundación Oftalmológica Los Andes (Presented in Spanish)
  Monday, April 6 3:00 – 4:30pm Room 300 (Moscone Center)
  M. C. Srur; M. Sterzovsky; C. L. Nicoli; L. Traipe; J. Stoppel; R. Naranjo-Tackman; M. Jankov; J. L. Güell; C. G. Carpentier; M. Casas del Valle; A. S. Chayet; R. A. Moreno; J. A. Claros Bernal; C. Stangogiannis-Druya
• Course 07-112: Pearls and Guides in Refractive and Cataract Surgery II LASCRS – Fundación Oftalmológica Los Andes (Presented in Spanish)
  Tuesday, April 7 8:00 – 9:30pm Room 300 (Moscone Center)
  V. Centurion; M. C. Srur; R. Naranjo-Tackman; C. G. Carpentier; M. Casas del Valle; A. S. Chayet; R. A. Moreno; J. A. Claros Bernal; C. Stangogiannis-Druya; J. L. Güell; M. Sterzovsky; C. L. Nicoli; L. Traipe; J. Stoppel; M. Jankov
• S-20 Symposium: The Best of the ASCRS (Presented in Spanish)
  Tuesday, April 7 1:00 – 2:30pm Room 132 (Moscone Center)
  V. Centurion; L. W. Lu; C. L. Nicoli; A. Arias-Puente; J. A. Blanco Bernal; S. Garcia Arroyo; M. A. Padilha; V. Sánchez-Huerta; J. M. Vargas; S. Kwitko; E. Stangogiannis-Druya; P. C. Fontes; G. R. Malavazzi; O. Asis; F. L. Soler

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• VI Congreso Internacional y XIV Nacional de Oftalmología: Oftalmología 2009, con participación de LASCRS
  11 – 15 Mayo, La Habana – Cuba
• Congreso Anual – 2009
  Sociedad Panameña de Oftalmología y Sociedad Centroamericana de Reina & Vítreo
  16 – 18 Julio, Ciudad de Panamá
• III Congreso Internacional Barranquilla Facorefractiva,
  con participación de ALACCSA-R
  21 – 22 Agosto, Barranquilla – Colombia
• PAO/AAO con participación de ALACCSA-R
  24 – 27 Octubre, San Francisco – USA

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