Noticiero ALACSA – R :: Enero 2010

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Editorial
Telemedicine
Dr. William de la Peña – USA

ABERRACIONES INTERNAS: cómo entenderlas? y su importancia para evitar sorpresas refractivas en cirugía refractiva corneal y facorefractiva con lentes Premium
Dr. David Flikier – Costa Rica

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 75 años sometido a facoemulsificación de rutina con implante de LIO acrílica, con anestesia tópica, que retorna al consultorio en 24 horas con queja de mala visión; sensación de cuerpo extraño, sin dolor. Utilizando Vigamox (Moxifloxacin), Maxidex (Dexametazona) y Nevanac (Nepafenaco). Al examen: AV: 20/400; biomicroscopia: córnea con edema ++, membrana ciclitica peripupilar, hipopio 0.5/+; PIO: 18mmHg; FO: difícil.
Cual el probable diagnostico y la conducta. Por qué?
Dr. Juan Raúl Hernández Silva – Cuba
Dr. Daniel Badoza – Argentina

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente 47 años, utilizando gafas de -16.00, intolerante a lentes de contacto después de 20 años de uso, desea corrección quirúrgica de su ametropía. Que le aconseja?
Dr. Eduardo Martines – Brasil
Dr. César Carriazo – Colombia
Dr. Miguel Srur A. – Chile

Calendario ALACCSA–R 2010

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Telemedicine
Dr. William de la Peña – USA
E-Mail: w@dlp.la

As medical technology continues to evolve, we face the challenge of how to apply it to underserved and less privileged people in order to decrease health disparities.
One of the very important tools that has emerged is Telemedicine. Telemedicine is the use of technology to provide access to shared and remote medical expertise, no matter where the patient or relevant information is located.
I would like to share what we are doing at the University of California and its impact. The University of California at Davis is internationally recognized as the pioneer for its contribution to telemedicine. In 1992, Dr Thomas S. Nesbitt founded the university’s original telemedicine program, envisioning a better quality of care and a decrease in the geographic health disparities within the state of California. Since then, the program has grown to incorporate a variety of telemedicine applications, including distance education, store-and-forward services, videoconferences, video-interpreting and video-based consultations. The UC Davis Center for Health and Technologyprovides more than one hundred clinics and hospitals in California with access to over thirty medical specialties, including ophthalmology.
Tele-ophthalmology is used for long-distance education through national and international grand rounds, and for the screening of diabetic retinopathy in rural sites.
Studies have shown that diabetes is the main cause of blindness among working age adults and that half of the people with diabetes do not get an annual retinography. Dr Jorge Cuadros, from University of California at Berkeley, created software that is used by UC Davis to screen patients from rural areas for diabetic retinopathy. The retinography is done by a primary care physician in a rural site and interpreted by an ophthalmologist at UC Davis.
A project based on this screening method and software was done in Mexico, where nearly 14% of the patients that were screened in a year had sight threatening retinopathy and were referred to a specialist. This approach is a way of reaching a group of patients that otherwise would not have access to a specialist or would only have access in advanced stages of eye disease.
Thus, this is one of the solutions that the University of California has been using to improve patient assistance, utilizing technology to bring the knowledge of a specialist to the point of care and allowing it to be customized to each specific patient.
Robotic surgery using the internet is being refined. One of its intended uses is doing surgery on our troops in the Middle East. The surgeon in the U.S. mans the robot located in another country, and in doing so, performs long distance surgery.
New tools such as digital ophthalmoscopes, robotics, digital ophthalmic scanners and digital photography are rapidly being refined and developed so that a technician can send the information directly to the specialist for review, or the surgeon can treat patients at a distance. The added and equal benefit will be in medical education, where teachers will be able to share their knowledge in an interactive basis to the farthest areas of the world.

ABERRACIONES INTERNAS: cómo entenderlas? y su importancia para evitar sorpresas refractivas en cirugía refractiva corneal y facorefractiva con lentes Premium
Dr. David Flikier – Costa Rica
E-Mail: david@flikier.com

Los defectos refractivos, aberraciones de bajo orden, y las aberraciones de alto orden están formados por la suma de las aberraciones inducidas por cada uno de los componentes del sistema óptico del ojo.
Debido a los mecanismos que tenemos para medirlos, estos se pueden dividir en aberraciones externas e internas. Las externas conformadas por las aberraciones inducidas por la cara anterior de la córnea. Durante más de un siglo estas han sido medidas por medio de keratómetros, posteriormente topógrafos y más recientemente por mapas de curvatura y elevación con sistemas combinados scheimpflug y anillos de Plácido, permitiendo inferir las aberraciones inducidas por esta fase óptica.
Las aberraciones internas por el contrario incluyen una suma de diferentes sistemas ópticos, difíciles de medir tanto en laboratorio como en la práctica clínica, que incluyen la cara posterior de la córnea, y cristalino principalmente y sus interfases con el humor acuosos, y vítreo, así como las carácterísticas del polo posterior.
Para lograr medir estas aberraciones internas se han diseñado sistemas que miden las aberraciones totales del sistema óptico y a estas se le restan las aberraciones inducidas por la cara anterior de la córnea. Pero lo importante es siempre tener presente que estas van a indicar no solo los defectos inducidos por el cristalino, sino también las inducidas por los otros componentes ópticos del sistema, principalmente la cara posterior de la córnea.
Recientes estudios han demostrado que la cara posterior de la córnea tiene un efecto de reducción de las aberraciones de la cara anterior, siendo capaz de compensar tanto aberraciones de bajo orden como astigmatismo en un -31% (Dubbelman, Sicam, & Van der Heijde, 2006) , aberración estérica en un -10% a +26% (debido a que la asfericidad corneal anterior no tiene relación con la posterior) (Sicam, Dubbelman, & Van der Heijde, 2006) , y coma solo en un -6%. Esto es debido a que la diferencia entre los índices de refracción del aire y cara anterior de la córnea en relación a los de la cara posterior de la córnea y del humor acuosos es de alrededor de X 10, produciendo un efecto relativamente pequeño, sobre las aberraciones inducidas por la cara anterior de la córnea.
En algunos casos no usuales , este efecto puede ser mayor, causando apariciones de astigmatismos y/o aberraciones esféricas de cara posterior de córnea, importantes al momento de efectuar cirugías con colocación de lentes Premium, tóricos esféricos donde el resultado postoperatorio pueda ser el no esperado.
Uno de los puntos donde podemos sospechar estos casos, es cuando los sistemas diagnósticos nos muestran una diferencia mayor a lo normal en la relación de radio de curvatura posterior vs anterior. (normalmente de 82.2% +- 1.2)
Una vez descartada la sospecha de alteraciones de cara posterior, el mayor factor de inducción de aberraciones internas es por supuesto el inducido por el cristalino. Como datos importantes a saber, este lente tiende también a ser un factor buffer disminuyendo las aberraciones esféricas y astigmáticas del ojo normal. Con una inducción promedio de -0.75 de astigmatismo contra la regla y una asfericidad negativa para compensar la corneana.

IMPORTANCIA DE LAS ABERRACIONES INTERNAS PARA OBTENER RESULTADOS OPTIMOS EN LA CIRUGÍA REFRACTIVA CORNEAL Y FACOREFRATIVA CON LENTES PREMIUM:
1- Es de esperar una inducción de un astigmatismo cristalineano de -0.75 D
2- Si se tiene un astigmatismo corneal con la regla, esperar una reducción baja de este por el efecto del cristalino.
3- Si el astigmatismo corneal es con la regla esperar un pequeño incremento del mismo.
4- Si esto no se cumple se debe sospechar de alteraciones de la cara posterior de la córnea o del cristalino
5- Si la sospecha es de la cara posterior del cristalino por índice de relación posterior /anterior diferente a 82.2% +-1.1 Tomarlo en cuenta principalmente si se va a realizar una cirugía con lente intraocular tórico.
6- Si se descarta alteración de la cara posterior de la córnea, sospechar alteración del cristalino.

A continuación muestro dos casos clínicos donde se evidencia la importancia de lo descrito anteriormente.

CASO 1

Paciente femenina de 20 años de edad, que consulta sobre la posibilidad de cirugía refractiva, con el antecedente de tener el diagnóstico de queratocono por su alto astigmatismo.
Al examen físico se evidencia un alto astigmatismo mixto, con subjetivo:
OD +4.50 (-8.00 x 10) avcc 20/50
Keratometría: OD 43.3 x 97: 37.7 x 4
OS +4.50(-8.00 x 170) avcc 20/50
OS 43.2 x 80: 38.3 x 170
Biomicroscopía normal. Paquimetría 550 micras.

Pentacam, no evidencia de ectasia corneal (figura #1)

Fig. 1, Pentacam, Curvatura sagital anterior, Mapa elevación anterior, Mapa de paquimetría corneal, Mapa elevación posterior.

Discusión:
1- El primer punto que debe tomarse en cuenta es la no congruencia del astigmatismo corneal con el subjetivo, lo que obliga a buscar en cual punto del sistema óptico está induciendo el restante.
Se le realiza OPD Scan, (ARK 10000; Nidek) (basado en retinoscopía automática; integra en un equipo medidas de topografía corneal y medidas de aberrometría ocular) en busca de sus aberraciones internas (fig.2 – 3), encontrando un aumento de aberraciones en el cuadrante ínfero nasal en ambos ojos.

Fig. 2, OPD Scan Ojo Derecho, Superior: Aberrometría Total, Medio: Aberrometría interna, Inferior: Mapa Axial, pupilometrìa.

Fig. 3, OPD Scan Ojo Izquierdo, Superior: Aberrometría Total, Medio: Aberrometría interna, Inferior: Mapa Axial, pupilometrìa.

Al revisar nuevamente a la paciente en infraversión máxima se evidencia una agenesia zonular localizada, con alteración anatómica del cristalino en el cuadrante descrito sin evidenciarse ninguna otra alteración uveal en relación a coloboma.
La figura 4 muestra la relación del defecto clínico vs. aberrometría interna.

Fig. 4 , Imágenes aberrometría interna. Fotografía Lámpara hendidura, evidencia defecto periférico ínfero nasal en ambos ojos.

CASO 2

Masculino de 27 años con historia de mala agudeza visual desde infancia. Múltiples diagnósticos previos por queratocono, miopía maligna, no recomendándose cirugía.
Al examen físico se evidencia un alto astigmatismo mixto, con subjetivo:
OD -9.00 (-3.00 x 15) avsc 20/60, avcc 20/30
OS -12.00(-3.00 x 175) avsc 20/80, avcc 20/40
Astigmatismo Corneal congruente con el keratomérico
OD 41.50 x 45.10
OS 42.00 x 45.30
Biometría óptica, longitud axil 23.3, cámara anterior 3.5
Pentacam, no evidencia de ectasia corneal
(figura #5, 6 y 7)

Fig. 5, Pentacam, Curvatura sagital anterior, Mapa elevación anterior, Mapa de paquimetría corneal, Mapa elevación posterior.

Fig. 6 Pentacam, Holladay Report

Fig. 7, Pentacam, reporte de Belin Ambrósio

En este caso llama la atención los siguientes detalles:
1- A pesar de tener un defecto refractivo relativamente alto, la agudeza visual sin y con corrección son muy similares.
2- La córnea es normal, sin evidencia de ectasia.
3- La biometríaa evidencia un ojo de tamaño normal, no lográndose explicar la miopía, por curvatura corneal o por longitud axil.
El OPD Scan evidencia un aumento significativo de las aberraciones internas en su porción central, ver figura # 8.

Fig. 8, OPD Scan, Ambos ojos. Superior: Aberrometría Total, Medio: Aberrometría interna, Inferior: Mapa Axial, pupilometrìa.

La imagen de Scheimpflug confirma el diagnóstico de Lenticono anterior. (ver Figura 9)

Fig. 9, Pentacam, imagen de Scheimpflug, evidencia lenticono anterior y opacidad subcapsular anterior.

No olvidar en estos casos, descartar la alta posibilidad de asociación con Síndrome de Alport.

Debiéndose descartar la posibilidad de patología renal y auditiva. Indispensable referencia a nefrología.
Desde el punto de vista ocular, el diagnóstico permite un tratamiento tanto refractivo como óptico con un lente intraocular pseudofáquico tórico.

Conclusiones:
En casos donde existe alguna discordancia en cuanto a los datos obtenidos en la evaluación clínica, y de estudios auxiliares debe sospecharse la posibilidad de existencia de aumento de aberraciones internas que nos pueden orientar hacia un diagnóstico adecuado y la posibilidad de ofrecer un tratamiento preciso evitando sorpresas refractivas.
El articulo completo con bibliografía en www.alaccsa-r.com

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 75 años sometido a facoemulsificación de rutina con implante de LIO acrílica, con anestesia tópica, que retorna al consultorio en 24 horas con queja de mala visión; sensación de cuerpo extraño, sin dolor. Utilizando Vigamox (Moxifloxacin), Maxidex (Dexametazona) y Nevanac (Nepafenaco). Al examen: AV: 20/400; biomicroscopia: córnea con edema ++, membrana ciclitica peripupilar, hipopio 0.5/+; PIO: 18mmHg; FO: difícil. Cual el probable diagnostico y la conducta. Por qué?

Dr. Juan Raúl Hernández Silva – Cuba
E-Mail: jrhs@infomed.sld.cu
Inicialmente se puede pensar en un TASS, aunque podemos estar ante los signos y síntomas iniciales de una Endoftalmitis post quirúrgica hiperaguda por el cuadro clínico del paciente.
En primer lugar dentro del examen oftalmológico se debe realizar un ultrasonido si no se puede evaluar adecuadamente el segmento posterior por biomicroscopia o por oftalmoscopia indirecta, para analizar el estado inflamatorio de estas estructuras, como ocurre en este caso.
Si existieran opacidades vítreas o algún signo de engrosamiento coroideo, hay que pensar en una Endoftalmitis, por lo que esta indicado la toma de muestra de Humor Acuoso y Vítreo, además de colocar una inyección intravitrea de Vancomicina 1mg y Ceftacidima 2,25 mg.
Durante este período mantenemos el tratamiento local con antibióticos, antinflamatorios y midriáticos, bajo estricta vigilancia que puede ser en régimen de ingreso hospitalario. Si después de las 48 horas el cuadro no ha mejorado está indicada una Vitrectomia pars plana repitiendo una inyección de intravitrea teniendo en cuenta el resultado del antibiograma.

Dr. Daniel Badoza – Argentina
E-Mail: dabadoza@fibertel.com.ar
Lo más probable es que este paciente tenga un síndrome tóxico del segmento anterior (TASS), debido a que la inflamación se presentó dentro de las primeras 24 horas y sin dolor, además de no haber edema palpebral ni quemosis conjuntival. De todas formas esto no descarta por completo la endoftalmitis bacteriana.
Como en el caso el fondo de ojo está descripto como “difícil”, le haría una ecografía (si el vítreo está libre aumentan las posibilidades de que sea TASS) y de tenerlo disponible tomaría muestra de humor acuoso para PCR.
Considerando el diagnóstico más probable, iniciaría de inmediato tratamiento intensivo con corticoides tópicos (acetato de prednisolona 1% cada 1 ó 2 horas) hasta obtener la respuesta de la PCR. La mejoría del cuadro con los corticoides tópicos más una PCR negativa confirman el diagnóstico inicial de TASS. En caso contrario, haría una punción intravítrea para toma de muestra de cultivo y antibiograma e inyección intravítrea de antibióticos, reduciendo los corticoides tópicos y agregando colirios fortificados.

De confirmarse que es un TASS, hay que evaluar la PIO, porque estos pacientes suelen tener posteriormente glaucoma debido a la lesión trabecular secundaria. Y LO MÁS IMPORTANTE DE TODO: avisar al resto de los cirujanos que operan en el centro quirúrgico la presencia de la complicación. Entablar con el personal de quirófano una búsqueda de las posibles causas: uso intraocular de soluciones o viscoelásticos con conservantes, mala preparación de la concentración de la anestesia o de antibióticos intracamerulares, evaluación de una posible contaminación de los instrumentos con endotoxinas durante el proceso de esterilización, utilización de cánulas con restos de viscoelástico desnaturalizado (por eso es aconsejable usar cánulas de un solo uso), evaluación de la concentración de sulfatos y otros minerales en el agua que se le provee al autoclave. Las recomendaciones de la ASCRS brindan una guía exhaustiva sobre los pasos a seguir en caso de TASS.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente 47 años, utilizando gafas de -16.00, intolerante a lentes de contacto después de 20 años de uso, desea corrección quirúrgica de su ametropía. Que le aconseja?

Dr. Eduardo Martines – Brasil
E-Mail: edu.martines@globo.com
Para un paciente de 47 años que haya usado lentes de contacto por 20 años, se acepta que aún tenga un cristalino transparente y todas las alteraciones retinianas propias de alta miopía, así frente a un paciente de este tipo, yo intento ser lo menos invasivo posible, o sea, busco hacer una cirugía que no remueva tejido de la córnea y ni tampoco desocupe la fosa patelar con la remoción del cristalino todavía sano, por lo tanto mi elección en estos casos es el lente Artisan de cámara anterior, si posible plegable, para proporcionar una menor incisión.
Tengo una experiencia de más de 10 años implantando Artisan y los resultados son sorprendentes.

Dr. César Carriazo – Colombia
E-Mail: ccarriazo@carriazo.com
Analizando la pregunta aconsejo lente fáquico para este caso. Se debe evitar la extracción del cristalino en miopes elevados hasta que se pueda.

Dr. Miguel Srur A. – Chile
E-Mail: msrur@entelchile.net
Si el paciente no presenta opacidades de cristalino ni DVP, la primera opción sería un LIO Fáquico.
Sin embargo, si presenta DVP la opción a conversar con el paciente sería FACO + implante LIO standard o tórico (no multifocal).

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• • ASCRS Symposium and Congress
    Participación ALACCSA-R
    09 – 14 Abril, Boston – USA
    Informaciones: www.ascrs.org
  • XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
    SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa; SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
    Participación ALACCSA-R
    19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
  • World Ophthalmology Congress
    Participación ALACCSA-R
    05 – 14 Junio, Berlín – Alemania
    Informaciones: www.woc2010.org
    E-mail: alaccsa@aol.com
  • V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur. PARTICIPE!!!
    30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
    E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
    Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902