Noticiero ALACSA – R :: Agosto 2009

 

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Editorial
Ectasias Corneales
Dr. Miguel Srur – Chile

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
El paciente con hipertensión ocular o glaucoma tiene una contraindicación relativa o absoluta para cirugía refractiva corneal a láser? Qué casos trata y en cuales los contraindica absolutamente?
Dr. Paulo Schor – Brasil
Dra. María José Cosentino – Argentina
Dr. Miguel Srur – Chile

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente Fem., 74a, pseudofaquica del OD y catarata blanca del OI, AV: 20/25 OD, proyección de luz OI, Pio 12mHg / 14mHg. Cuál su estrategia quirúrgica? Qué exámenes preoperatorios realiza? Alguna técnica especial? Cuál la complicación más frecuente en su experiencia?
Dr. Norberto Amado – Argentina
Dr. Eduardo Sone Soriano – Brasil
Dr. Luis Escaf – Colombia
Dr. Angel Pineda Fernandez– Venezuela

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cuál es la utilidad del Pentacam en el diagnóstico precoz de ectasias corneales?
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Opinión de los especialistas
Pregunta: Delante de una catarata nigra “muy dura”, sin reflejo rojo su opción de técnica es: a- extracapsular; b- facoemulsificación; c- facoemulsificación, conversión si no sea posible.
Dr. Miguel Ângelo Padilha – Brasil
Dra. Fidelia Sáez Espínola – México
Dra. Linda Nasser Nasser – México
Dra. Leila Suely Gouvêa – Brasil
Dr. Marco Antonio Rey de Faria – Brasil
Dr. Juan Carlos Corbera – Perú
Dr. Humberto Belloso – Venezuela

Calendario ALACCSA 2009

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Calendario ALACCSA 2010

• Traducción apoyo ALCON
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Ectasias Corneales
Dr. Miguel Srur – Chile
E-Mail: msrur@entelchile.net

La ectasia corneal post cirugía refractiva ablativa (LASIK-PRK-LASEK-EPILASIK) es una entidad grave y progresiva, que lleva a una miopización y astigmatismo muchas veces irregular progresivo y que puede llegar a requerir de una queratoplastía para su resolución.
Si bien, en la mayoría de los casos se puede predecir su aparición mediante los exámenes realizados previamente a una cirugía refractiva y por lo tanto contraindicar ésta, hay ocasiones en las que no hay nada que la haga sospechar y aún así aparecer en el post operatorio, en un período muy variable de tiempo que va de meses hasta años.
La ectasia está determinada por un encurvamiento y eventual adelgazamiento progresivo de la córnea y ocurre principalmente cuando esta ya tiene condiciones anómalas previas, como son los casos de queratoconos frustros, queratoconos clínicos, córneas de un grosor más delgado o lamentablemente algunas veces en córneas totalmente normales.
En un trabajo publicado por el Dr. Doyle Stulting hace algunos años, se determinó que el 88% de los pacientes que habían desarrollado ectasia, tenían algún grado de queratocono o signos de queratocono frustro, siendo ésta por lo tanto la causa principal.

Sin embargo, hay condiciones en las cuales no se presentan signos topográficos de queratocono pero hay otros elementos de sospecha, como son corneas < 480-500 µ de grosor, lecho post ablación < 250-300 µ, queratometrías pre operatorias > 47.00D, PIO alta, ablaciones con ZO de menor diámetro, reoperaciones, tratamientos de altas miopías > 10 D, edad < 30 años , sexo masculino, atopía – “Eye Rubbing”, antec. fiares de QC, inestabilidad de la refracción, AVMC preop < 20/20, astigmatismo contra la regla, coma vertical elevado, CRF < 8.3 mm Hg, y factores desconocidos en córneas normales.

Los elementos topográficos de sospecha son:

•  K  central > 47.2
• > curvatura Inf I/S  >1,4 D
• Corbatín asimétrico
• Skewed radial axis pattern (A-SRaX) < 23º
• Asimetría OD – OI

ORA “Ocular Response Analizer”
Indicador de la “resistencia” de la cornea, incluyendo las propiedades viscosas y elásticas (Histeresis), siendo correlacionada con el grosor corneal (CCT) y GAT, pero no con la PIO. Los valores normales tanto para Histeresis corneal como los Factores de Resistencia Corneal estan en el rango de 9 – 12 mm Hg.

Señal típica de un ojo normal

Señal típica de QC

Tablas sugeridas para evaluación de riesgo de Ectasia

En un futuro próximo serán importantes nuevos elementos de ayuda:
• Análisis topográfico avanzado (Full Gradient Topographer)
• Determinación de la fuerza tensil de la córnea
• Artemis (HFUS) determinación del adelgazamiento epitelial en el área de mayor elevación topográfica, lo que se estima sería el elemento más precoz de sospecha de queratocono.
• ORA avanzado
• Screening genético

PREVENCION: Los elementos más importantes en la prevención son:
• Una cuidadosa planificación de la cirugía
• Lecho residual no menor a 250µ e idealmente superior a 300 µ.
• Dejar por lo menos 400µ de córnea total post tratamiento.
• El flap más la ablación deben ser menores al 50% de la paquimetría.
• Conocer variaciones del grosor del flap con el Querátomo en uso.
• Medición paquimétrica del Flap intraoperatorio.
• Basarse en lecho residual de la primera cirugía.
• Extremo cuidado en retratamientos.
• Considerar otras alternativas como PRK – LASEK – EPILASIK en córneas con límites dudosos.
• Opción real de LIO Fáquico en pacientes con valores dioptricos altos.

Lo más importante será hacer un diagnóstico oportuno y precoz de la Ectasia, ya que de esto dependerá una mejor evolución para nuestros pacientes. La indicación será la de realizar Crosslinking con o sin implante de Anillos Intraestromales en un mismo tiempo quirúrgico, determinado de acuerdo al grado de ametropía a corregir.
Sin embargo, lamentablemente en aquellos casos de diagnóstico tardío la mejor opción será una queratoplastia lamelar o penetrante.

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En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
El paciente con hipertensión ocular o glaucoma tiene una contraindicación relativa o absoluta para cirugía refractiva corneal a láser? Qué casos trata y en cuales los contraindica absolutamente?

Dr. Paulo Schor – Brasil
E-Mail: paulo.schor@gmail.com
El paciente no tiene contraindicación absoluta y ni relativa, pues la cirugía refractiva no promueve alteraciones en los mecanismos fisiopatologicos de la producción de la hipertensión y no altera de modo considerable los parámetros para seguimiento de los pacientes. Tiene que tener un campo visual (por motivos legales) y fotografía estereoscópica de las papilas (para seguimiento), además de la medida de la espesura de la córnea y tonometrías de aplanación para establecer su patrón de presión ocular, que deben seguir siendo controlados de la misma manera que era antes de la intervención. Hay ventajas de se ejecutar cirugía de superficie por no haber elevación trans quirúrgica de la presión, pero el uso más prolongado de esteroides puede minimizar tal ventaja.

Dra. María José Cosentino – Argentina
E-Mail: majocosentino@fibertel.com.ar
El paciente con glaucoma candidato a cirugía refractiva con excimer laser representa una contraindicación relativa.
Cuándo es contraindicación relativa?
Si se encuentra en etapa diagnóstica es conveniente estadificar el glaucoma y luego considerar la viabilidad de la cirugía refractiva, por lo que el paciente inicialmente debe ser evaluado con Biomicroscopia del Nervio Optico, Curva Diaria de Presión Ocular, Paquimetría Corneal, Campimetría Computada, Retinografía Color (preferentemente estereoscópica), Estudios Morfométricos del Nervio Optico (Tomografía Confocal -HRT-, Análisis de Fibras Nerviosas -GDx- y Tomografía de Coherencia Optica -OCT-). Eventualmente podrán confrontarse datos con Campo Visual tipo Frequency Doubling Technology -FDT-. En estos casos tenemos mucha experiencia con el HRT y el análisis de nervio óptico del OCT.
Si el paciente se encuentra estable, controlado con su medicación y sin daño glaucomatoso evidente, podrá iniciar los estudios inherentes a la cirugía refractiva.
Asimismo, si estos estudios son favorables para la cirugía, el paciente deberá saber, previo al momento de la intervención:
1. Que la alteración del espesor corneal reduce falsamente las mediciones con el tonómetro aplanático (Gold Standard en la actualidad) y que aún no hay métodos de corrección validados para calcular con exactitud el monto de dicha reducción.
2. Que la confiabilidad de algunos métodos complementarios puede verse afectada por la cirugía.
3. Que el control evolutivo de su glaucoma deberá basarse en el control oftalmoscópico del nervio óptico, el cual es más dificultoso en el ojo miope. Prueba de ello es una serie de pacientes referidos con cirugía refractiva previa en los cuales encontramos en la biomicroscopía del nervio óptico alteraciones de tipo glaucomatoso de distinta intensidad que no habían sido diagnosticadas.
4. Que el tratamiento antiglaucomatoso per se induce ojo seco, pudiendo dicha condición intensificarse en el postoperatorio inmediato de la cirugía refractiva.
Las primeras 3 consignas implican un riesgo de retraso en el diagnóstico de la progresión del daño glaucomatoso, especialmente en los pacientes miopes, que tienen un riesgo de glaucoma 3 veces mayor que la población general, muchas veces diagnosticado tardíamente debido a la mayor incidencia de glaucoma de presión normal.
Esta información debe ser cuidadosamente explicada al paciente y al médico que controla a dicho paciente

Dr. Miguel Srur – Chile
E-Mail: msrur@entelchile.net
En pacientes glaucomatosos las contraindicaciones de la cirugía refractiva láser son de tipo relativas y absolutas.
No hay contraindicación en pacientes que se controlan por hipertensión ocular, sin daño de papila ni de campo visual, en los se haya o no indicado tratamiento y controles periódicos.
Las contraindicaciones relativas son para aquellos pacientes con daño leve o moderado de papila y/o de campo visual y absolutas para aquellos que tienen compromiso severo o que presenten una cirugía filtrante previa.
Los puntos fundamentales a considerar en estos pacientes son los siguientes:
1.-El incremento de la PIO durante el vacío necesario para realizar el corte del flap, ya sea por métodos mecánicos o por láser de femtosegundo, podrían producir un daño severo en un nervio óptico dañado por el glaucoma, aunque todos los estudios han sido realizados en ojos normales. Se ha determinado que durante este período hay un incremento de la PIO de 60 a 90 mm de Hg, e incluso experimentalmente en ojos de cadáver hasta de 150 – 400 mm Hg por un período que va de 8 a 27 segundos, (promedio de 11 seg.), sin embargo este incluso puede pasar 1a 2 minutos en los primeros casos de láser de femtosegundo, llegando a producir detención del flujo de la arteria central de la retina y eventualmente perdida de la visión. Por lo tanto es importante minimizar los tiempos de succión y vacío.
2.- Uso de corticoides. Como alternativa para no someter a estos pacientes a la succión para el paso del querátomo, está el realizar una cirugía de superficie, sin embargo existe el riesgo potencial de una hipertensión sobre agregada, secundaria al uso de corticoides prolongados y que dañen aun más la situación del paciente. Debemos considerar además el uso por tiempo prolongado de esteroides locales en eventuales complicaciones como la aparición de Haze o de queratitis lamelar difusa (DLK) en cirugía LASIK.
3.- Control estricto de PIO post cirugía. Se debe considerar el error en la toma de PIO en estos pacientes causado por el adelgazamiento y aplanamiento de la córnea, dando falsamente valores menores a los reales. Se ha determinado una variación de 1mm Hg por cada 14 micras de tratamiento. El ideal en estos pacientes es la toma de PIO con tonómetro dinámico de contorno (Pascal) o PIO corregidas mediante el Ocular Response Analizer (ORA). Sin embargo, como el tonómetro de Goldmann sigue siendo el “gold standard”, debemos realizar una CTA diaria (considerando la PIO matinal) previa a la cirugía LASIK para obtener un patrón para cada paciente.
4.- Estos pacientes deben ser evaluados previo a la cirugía con curvas de tensión, paquimetría central, campo visual, OCT / HRT / GDX y gonioscopía.
El control posterior es el mismo de rutina en un paciente glaucomatoso.
5.- Pacientes hipermétropes con cámaras estrechas deben ser sometidos previamente a una Iridotomía con láser.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente Fem., 74a, pseudofaquica del OD y catarata blanca del OI, AV: 20/25 OD, proyección de luz OI, Pio 12mHg / 14mHg. Cuál su estrategia quirúrgica? Qué exámenes preoperatorios realiza? Alguna técnica especial? Cuál la complicación más frecuente en su experiencia?

Dr. Norberto Amado – Argentina
E-Mail: amadonorberto@hotmail.com
Mi estrategia: incisiones ajustadas, no efectuar una punción capsular anterior amplia y aspirar corteza licuefacta sin infusión.
El examen preoperatorio consta de: Biometría, Ecografía para descartar patologías del segmento posterior, PIO, y BM con dilatación.
Mi Técnica quirúrgica se basa en hacer una incisión ajustada de 2,2mm y una parecentesis.
Inyectar por ésta paracentesis un viscoelástico cohesivo de cadena corta y alto PM.
Por la misma paracentesis con aguja calibre 27 “punzo y genero un pequeño ojal”.
Luego por la incisión principal de 2,2 mm, introduzco una cánula de I/A y “solo con aspiración” e infusión cerrada, aspiro la corteza licuefacta, siempre presente en estos casos hasta ver que el saco capsular se “colapsa”. Agrego un poco mas de viscoelástico y continúo con la rexis habiendo minimizado así, el riesgo de una extensión de la misma.
La “Cascada de Complicaciones” más frecuente se inicia con la capsulotomía, donde si se trata de una catarata blanca hipertónica, surgirá una extensión de la rexis que genera un desgarro capsular posterior y dislocación del núcleo al vítreo.
El cirujano novel debe extraer corteza y cerrar.
El cirujano experto debe levitar el núcleo con la maniobra de Kelman (OVD por Pars Plana) o efectuar vitrectomia ant, post, y facofragmentación en segmento post o levitar.
Las cataratas blancas pueden contener un núcleo blando o muy duro; esto determinará las estrategias para resolver una cirugía complicada.

Dr. Eduardo Sone Soriano – Brasil
E-Mail: dusoriano@gmail.com
Usualmente en el preoperatorio de cataratas blancas, trato de evaluar las características de la corteza, núcleo e integridad zonular. El cristalino puede estar intumescente, con corteza licuefacta o apenas hidratada. El núcleo puede ser duro y las veces estar dislocado (catarata morganiana). Aún, puede haber fragilidad zonular o subluxación.
Además de una biomicroscopía detallada, es fundamental la ecografía para evaluar el polo posterior. En algunos casos, si hay uveítis o glaucoma, un análisis del endotelio con microscopia especular y paquimetría puede ser útil. El gran problema es que en la catarata blanca comúnmente hay hipertensión sacular, dejando la capsulorexis más difícil, con riesgo de correr posteriormente. Siempre uso colorantes capsulares, como el azul tripano, y en seguida viscoelásticos dispersivos y cohesivos. Tengo un cuidado especial en intentar mantener la cámara anterior presurizada durante toda la rexis.
En los casos de intumescencia con corteza licuefacta, después de la punción de la capsula anterior, utilizo la punta de faco o IA para aspirar el liquido lechoso que dificulta la visualización de la cápsula, movilizando el núcleo para vaciar la bolsa capsular. En seguida lleno la bolsa capsular con un poco de viscoelástico y termino la capsulorexis. En los casos donde la corteza esta apenas hidratada, intento hacer una rexis completa pequeña, aspiro la corteza anterior con la punta de faco y en seguida, amplío la rexis después de llenar nuevamente la cámara con viscoelástico. Reinicio la rexis con un corte tangencial usando una tijera de Vannas curva. Se debe tener cuidado en la media periferia del cristalino, una vez que, puede aún tener tendencia de escape de la rexis.
La anestesia preferencial es la tópica, después el uso del balón de Honan para disminución de la presión ocular. En muchos casos hay fibrosis de la capsula posterior y hay que hacer la capsulotomía con yag laser en un segundo tiempo.
En las cataratas morganianas, utilizo parámetros menores, pues la ausencia de corteza y la presencia de núcleos generalmente muy duros, aumentan el riesgo de pérdida vítrea. Hago lo mismo en los casos de fragilidad zonular, teniendo siempre disponible recursos como ganchos de iris y vitreófago.

Dr. Luis Escaf – Colombia
E-Mail: escaff@gmail.com
Debemos verificar si se trata de una catarata blanca hipermadura o simplemente blanca con la corteza de consistencia normal.
Si observamos en la lámpara de hendidura que el ángulo de la cámara esta ostensiblemente más cerrado que el ojo contralateral (ya operado), que la catarata sobresale un poco de la abertura pupilar podemos sospechar que se trata de una catarata blanca intumecente. Si tenemos a mano un Pentacam o Galilei podemos realizar un estudio de imágenes scheimplug y verificar el diámetro anteroposterios de la catarata que si esta aumentado (más de 5,5 mm) si se aprecia una aumentada esfericidad de la catarata, esto nos está indicando que hay un aumento de la presión intrasacular por lo que debemos tomar medidas para que no se presente un desgarro irregular de la capsula (Signo Bandera Argentina).
Si determinamos que es una catarata blanca hipertensiva debemos realizar previamente los siguientes pasos o maniobras
1-Tincion de capsula anterior
2-Uso Viscoelástico de alta densidad
3- Punción y aspiración de la corteza con aguja de insulina (bisela hacia abajo) para no tapar el orificio con la capsula al aspirar (me ha pasado)
4-Rellenar nuevamente el saco con viscoelástico para poder efectuar la capsulorexis con soporte.
Si logramos realizar la capsulorexis con éxito la extracción del núcleo se realiza con la técnica personal de cada uno.
Si a pesar de las maniobras anteriores tenemos un desgarro irregular de la capsula anterior, tratemos de todas formas de completarla de tal forma que nos quede irregular pero continua, debemos ayudarnos de tijeras para fabricar un nuevo colgajo.
En caso de que no podamos realizar la maniobra anterior y si no estamos seguros de poder realizar la faco intrasacular podemos luxar el núcleo y realizar la faco supranusacular o convertir a extracapsular.
Mi experiencia me a demostrado que aun con capsulorexis irregular se puede realizar la faco intrasacular ya que al parecer el desgarro no se prolonga más allá de la zónula y este es detenido por el entrecruzamiento de la fibras zonulares.

Dr. Angel Pineda Fernandez– Venezuela
E-Mail: angelpinedaf@yahoo.com
Además de realizar los exámenes preoperatorios de rutina en cirugía de catarata como son Topografía Corneal, Calculo de Lente Intraocular con IOL Master o con método de inmersión en casos de cataratas muy densas donde el IOL Master no da lecturas, y ecografía ocular para ver el estado de estructuras del polo posterior, yo realizaría microscopia especular endotelial para ver contaje y calidad del endotelio corneal (al evaluar porcentaje de hexagonalidad y pleomorfismo y para evaluar coeficiente de varianza y polimegatismo), con mayor razón tratándose de una paciente de la tercera edad con una catarata densa. Además realizaría un Pentacam para evaluar diámetro antero-posterior del cristalino. En estos casos de cataratas blancas esta aumentado este diámetro con aumento de la presión intrasacular, lo cual predispone a que ocurra el llamado “síndrome de la bandera argentina” al realizar la capsulorexis anterior, con prolongación de la capsulorexis hacia la capsula posterior y posterior ruptura de esta última. Utilizaría 2 viscoelásticos: uno dispersivo para proteger el endotelio corneal y uno cohesivo para mantener la cámara anterior (técnica de “soft shell”). Realizaría mi técnica de facoemulsificación de rutina, la cual es “Stop and Chop” y pondría extrema atención al realizar la capsulorexis anterior previa colocación de azul tripan ya que se trata de una catarata blanca. Algunas veces es recomendable realizar una capsulorexis muy pequeña de aproximadamente 2mm, aspirar parte del contenido intrasacular con la cánula de irrigación aspiración del equipo de facoemulsificación para disminuir la presión dentro del saco y posteriormente prolongamos la capsulorexis a 5 o 5.5mm para realizar luego la hidrodiseccion y la facoemulsificación. Utilizo de rutina Microfaco Co-axial (incisión en cornea clara de 2.0mm) en modo Torsional para disminuir el impacto sobre el endotelio corneal, optimizar el proceso de emulsificación del núcleo y para inducir el menor astigmatismo corneal posible. Por último colocaría un lente intraocular de acrílico pieza única (Acrysof IQ) pero tendría disponible un lente intraocular de 3 piezas (MA60) en caso de tener ruptura de la capsula posterior para ubicar el LIO en el sulcus con la zona óptica detrás de la capsulorexis anterior.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cuál es la utilidad del Pentacam en el diagnóstico precoz de ectasias corneales?

Dr. Eduardo Viteri – Ecuador
E-Mail: eviteri@humanavision.com
Con frecuencia me preguntan cuál es el valor máximo normal en un examen de Pentacam. Sin embargo, el diagnóstico de ectasias corneales requiere identificar diferencias en el patrón topográfico y paquimétrico, consistentes en adelgazamiento, aumento de curvatura, aumento de elevación, asimetría e irregularidad en las imágenes, lo cual es complejo para el oftalmólogo general o en formación.
Varios expertos han desarrollado diferentes índices numéricos que simplifiquen el diagnóstico, pero los rangos de variación de la normalidad y la coexistencia de otros defectos, como astigmatismo elevado o antecedentes de trauma o cirugía corneal, no permiten reducir el diagnóstico a un solo valor que facilite la toma de decisiones al oftalmólogo general. La diferencia entre un caso normal y uno patológico, más que en un valor numérico, reside en el patrón topográfico.
Por lo tanto primero se debe poner énfasis en el reconocimiento del modelo o patrón antes que en un número. En topografía de elevación especialmente, los valores que aparecen en el mapa no son absolutos sino que representan a distancia entre la superficie corneal y una curva de referencia. Si cambia la curva de referencia, cambia el valor, a pesar de que la superficie corneal sigue siendo la misma. En un Queratocono, la topografía de elevación muestra una isla de elevación positiva, característica del patrón cónico. Una vez que se aprende a reconocer el patrón, los números se vuelven irrelevantes para el diagnóstico.
Cuál es la mejor superficie de referencia? No la hay en términos absolutos… Depende de lo que esté buscando el especialista y debe ser apropiada en magnitud y forma. Para efectos de tamizaje previo a cirugía refractiva se podría utilizar un elipsoide tórico si queremos minimizar las imágenes generadas por una córnea astigmática y resaltar una posible ectasia asociada.

La Esfera de Mejor Ajuste (BFS) es un promedio de las elevaciones y depresiones de la superficie. Sin embargo en casos de ectasia podemos tener una mejor superficie de referencia. El Dr. Belin sugiere una Forma (shape) de Mejor Ajuste (BEST), con el objetivo de aprovechar el mismo nivel de precisión y tener una mejor evaluación cualitativa del patrón de elevación. Para esto excluye el área de 3.5 mm alrededor del punto mas delgado de la cornea, que generalmente es mas curva, para calcular la curva de referencia utilizando los datos de la superficie por fuera del cono, hasta los 8.5 mm, o sea, en la parte más normal de la cornea. En una cornea cónica va a destacar la zona elevada, mientras que en una cornea normal no se va a apreciar diferencia entre la zona central y la periférica, facilitando sobremanera el análisis cualitativo y mejorando la detección de enfermedad ectásica subclínica
Basado en este principio, los doctores Michael Belin y Renato Ambrosio desarrollaron para Pentacam el módulo Enhanced Ectasia Display, que muestra los mapas de elevación anterior y posterior, calculados con BSF, con BEST, así como un esquema que evidencia la diferencia matemática entre ambos, representando en una escala los valores normales en verde, los sospechosos en amarillo y los francamente anormales en rojo. También incluye el perfil Paquimétrico de Ambrosio que grafica la progresión desde el punto más delgado de la cornea hacia la periferia, con un índice de progresión que normalmente debe ser menor a 1.2.

Al analizar el reporte recordar que un amarillo aislado no indica patología y que debe ser evaluado en forma completa. Debe tomarse como un signo de alerta para una evaluación más cuidadosa e integral del paciente. La evaluación clínica tanto de sensibilidad como especificidad debe ser corroborada por estudios independientes y el oftalmólogo debe asegurarse de que está utilizando la versión 3.5 o más reciente del modulo.

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Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA-R. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: Delante de una catarata nigra “muy dura”, sin reflejo rojo su opción de técnica es:
A) extracapsular
B) facoemulsificación
C) facoemulsificación, conversión si no sea posible.

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Miguel Ângelo Padilha – Brasil
E-Mail: mpadilha@domain.com.br
Inicialmente tenemos que considerar lo que realmente estamos llamando de catarata nigra, ya que por veces cataratas hipermaduras, intumescentes o simplemente obscuras acostumbran ser rotuladas, equivocadamente, como nigras. La verdadera catarata nigra presenta ninguna visibilidad de su masa central, la cápsula anterior es muy frágil y se rasga fácilmente, por veces formando placas en su superficie. Otra característica de este tipo de catarata es su gran volumen que resulta en menor profundidad de cámara anterior y que produce peligrosamente un estiramiento de la bolsa capsular. Como si no bastasen estas caracteristicas la catarata nigra presenta frecuentemente una fuerte adhesión corticocapsular, lo que dificulta o mismo impide la libre rotación del núcleo. Y más: debido a la compactación de sus fibras, la hidrodelineación es prácticamente imposible de ser realizada. Como estas fibras se adhieren fuertemente unas a las otras, formando una masa única, cohesiva, tornase difícil su quiebra y por lo tanto, resistentes a los métodos clásicos de fractura.
Sólo con esta descripción ya nos damos cuenta de los riesgos implicados en la ejecución de una facoemulsificación de estas cataratas extremamente duras, donde elevados índices de rotura capsular y perdida endotelial severa están descriptos por diversos autores. A. Vasavada et al relatan disminución de 13.12% en la densidad endotelial al final de un año, bien como 20% de quemadura de la incisión de media a moderada gravedad.
Mismo con la tecnología hoy disponibles, aún no consideramos práctico, reproducible, seguro, sensato realizar faco en estos ojos. Sería como entrar en un juego donde el placar ya está contra nosotros. Hace años creamos una expresión “hay ojos que no merecen facoemulsificación” y que, por lo menos hasta ahora, para los casos de catarata nigra, continua válida. Una extracción extracapsular planeada bien conducida traerá resultados visuales de inmediato, haciéndolos extremamente felices al día siguiente de la cirugía y ahorrando las coronarias del cirujano para otros procedimientos que realmente merecen lo mejor de sí.

Dra. Fidelia Sáez Espínola – México
E-Mail: fidesaez@yahoo.com
Ante una catarata nigra mi primera opción es: a- extracapsular.
Aunque técnicamente la facoemulsificación pueda eliminar un núcleo muy duro también hay que considerar la energía total disipada que va a requerirse y el daño endotelial secundario a esto y al flujo de solución salina balanceada que va a pasar por la cámara anterior en un tiempo quirúrgico prolongado; aún protegiendo con viscoelástico dispersivo la cara posterior de la córnea. Además de la posibilidad de complicaciones como ruptura de la cápsula posterior.

Dra. Linda Nasser Nasser – México
E-Mail: lindanassernasser@hotmail.com
Las Cataratas Nigras o muy duras, actualmente las manejamos con el Sistema Intrepid OZIL Microcoaxial, donde a través de una incisión corneal o perilimbal superior de 2.2 ó 2.4 mm, introducimos viscoelástico dispersivo, realizamos la capsulorrexis circular continua anterior, hidrodisección con rotación del núcleo y abordamos el núcleo con técnicas de multifracturas, utilizamos la punta de miniflared 0.9 Kelman de 45°, combinamos el ozil al 100% con ultrasonido longitudinal 20-25% de poder (para evitar que se tape la punta) donde el sistema intrepid (casette-fluídos) nos va a reducir los colapsos post oclusión a la hora de que tomamos los fragmentos duros, además nos ayuda a tener una mejor estabilidad en la cámara anterior. Ya finalizada la extracción de catarata, aspiramos la corteza, pulimos capsula posterior y capsulorrexis anterior en su cara interna, colocamos viscoelástico cohesivo e inyectamos un LIO Asférico en la bolsa capsular con el inyector Monarch III y el cartucho D. Posteriormente retiramos el viscoelástico de a tras del LIO y de cámara anterior y cerramos la herida corneal con una sutura Nylon 10-0 para que quede herméticamente sellada.
En general esta es nuestra técnica de rutina, pero como siempre hay que individualizar cada caso, ya que al ser cataratas de mucho tiempo y muy duras pueden presentar o cursar con debilidad zonular, si esta se presenta nos podemos ayudar con un anillo de tensión capsular. Finalmente si vemos que no se puede realizar el procedimiento con facoemulsificación cerramos la herida corneal y convertimos la cirugía en una extracción extracapsular.

Dra. Leila Suely Gouvêa – Brasil
E-Mail: leilagouvea@uol.com.br
En los casos de catarata nigra la decisión de la técnica a ser realizada envuelve el pre y el trans operatorio:
En el preoperatorio el factor más importante es el endotelio corneal, una vez que sabidamente en la faco, el tiempo quirúrgico será mayor y con tiempo de US mayor que en los casos de rutina. Entonces, catarata nigra con celularidad baja (menor que 1.000 cels/mm2) en mi opinión, ya es indicación de extracapsular; otro factor importante a ser considerado es la profundidad de la cámara anterior – cámaras rasas dificultan las maniobras y desencadenan más lesión endotelial.
En los casos en que el endotelio es saludable, con celularidad normal, yo siempre planeo la facoemulsificación. Sin embargo, el trans operatorio es que irá determinar se habrá o no conversión para extracapsular. El factor que llevo en cuenta es la capsula anterior del cristalino en el momento de la realización de la capsulorrexis, cuando evalúo la espesura y elasticidad – capsulas muy finas y que hacen doblas durante la capsulorrexis indican fragilidad zonular y a veces están asociadas a pequeñas roturas zonulares – señal de alerta. Esto aumenta mucho el riesgo de complicaciones como rotura de capsula e rotura zonular. Ahí sí: mejor convertir para extracapsular.
Otros puntos importantes en estos casos:
– La biometría frecuentemente es más difícil – mejor hacer más de una vez, comparar con el otro ojo, etc.
– Anestesia: peribulbar
– Incisión: no debe ser muy justa porque aumenta el riesgo de quemadura. Debe ser considerada la posibilidad de incisión escleral.
– Capsulorrexis: los colorantes son útiles, una vez que el reflejo rojo está disminuido. Diámetro mínimo de 5.5mm (facilita la salida del núcleo en casos de conversión).
– Pupila: es frecuente ser pequeña – es necesario tener los dilatadores de iris en la sala.
– Punta: micro tip 45 grados es la más eficaz especialmente cuando utilizada la tecnología Ozil. Hago un pequeño surco profundo en la mitad distal, giro el núcleo 360º e intento la quiebra. Así queda más fácil la penetración profunda de la punta en el núcleo y facilita la oclusión, fundamental para la quiebra.
– Parámetros: para el pequeño surco, Ozil puro iniciando con 30% y máximo de 90% con vacio y aspiración bajos (100 y 25); para la quiebra y conquista de los fragmentos combino Ozil (30 – 90%) con longitudinal (50% – 6p/s – 35% time on; vacio 300 y asp. 25-30).
– Viscoelástico – sulfato de condroitina. Hago reposición en la cámara anterior varias veces durante el procedimiento.
Si así funcionar, óptimo. Si no, mejor convertir – observar el tiempo de US y el aspecto de la incisión para decidir.

Dr. Marco Antonio Rey de Faria – Brasil
E-Mail: marco.rey@uol.com.br
Con los nuevos equipamientos, la manera como nosotros enfrentamos las cataratas más duras cambió mucho. Es bastante raro optarnos por extracción extracapsular. Si el paciente tiene una cámara de profundidad por lo menos media y un endotelio bueno, siempre intento hacer faco. Cuando la catarata es nigra la técnica que utilizo es hacer una excavación central y dar (hacer) un volteo en el núcleo para de esta manera quedar más fácil de facoemulsificar la placa posterior. De ahí en adelante, hago phaco-chop en el anillo nuclear restante. Es importante siempre usar un viscoelástico que adhiera al endotelio, para mí el mejor es el Viscoat y hay que reponerlo durante la faco.
Si el núcleo es duro a punto de no poder usar esta técnica, hago entonces la conversión para extracapsular.
Concluyendo, mí respuesta delante de las tres opciones presentadas sería la respuesta “C”, facoemulsificación, conversión si no sea posible.

Dr. Juan Carlos Corbera – Perú
E-Mail: jccorbera@speedy.com.pe
Aun en estos días tenemos que enfrentar regularmente una catarata nigra, con todos los retos que ella significa.
Mi proceder es el siguiente:
1. Ecografía B: evaluar si la retina esta aplicada, explicar a familiares que anatómicamente esta ok, pero funcionalmente la evaluaremos al retirar la catarata.
2. Vision de colores: Usualmente no es posible realizar una adecuada medición del potencial visual, pero una prueba sencilla y que ayuda mucho es acercar una linterna de mano y evaluar la respuesta a estímulos amarillos, blancos (filtro azul) y rojos (coloco una tapa de mydriacyl roja sobre la linterna de mano), el que reconozca los colores nos da señales favorables sobre el estado macular.
3. Evaluar la existencia de alguna condición asociada, por ejemplo: pseudoexfoliación, pobre midriasis
4. Usar azul de tripan para realizar la capsulorexis bajo la técnica de previa burbuja de aire.
5. Tener preparado en el centro quirúrgico una lente de 3 piezas y una de cámara anterior. Indico AINES 2 días antes de la cirugía.
6. Regularmente inicio el procedimiento con facoemulsificación usando la técnica de dividir y conquistar, preparado para una eventual conversión a EECC
7. Utilizo el sistema de faco torsional con incisión corneal temporal de 2.4mm, inicio el esculpido con 50% de faco longitudinal (para el esculpido prefiero el faco longitudinal), 50mmHg de vacío y 25 de flow rate. Divido los 4 cuadrantes e inicio la remoción utilizando una punta de miniflared 45°, sistema intrepid y faco torsional 100% (inicio en 40%), 280mmHg de vacío y 30 de flow rate. Hay que prestar atención pues al inicio se obstruia la punta y habia que aplicar ultrasonido por unos segundos para desobstruirla, se puede combinar con faco longitudinal también, pero restamos eficiencia.
8. Usando el sistema torsional la probabilidad de quemaduras en incisión son mucho menores
9. Si hubiera que realizar una conversión, coloco un punto en la incisión corneal y realizo una incisión limbal, procediendo a la EECC habitual.
Importante usar viscoelásticos que protejan adecuadamente el endotelio

Dr. Humberto Belloso – Venezuela
E-Mail: elsyrocam@gmail.com
Considero que, con los equipos de facoemulsificación que contamos actualmente, es posible realizar cataratas de todos los grados de dureza, modificando los parámetros del equipo según sea el caso.
Personalmente, con este tipo de catarata nigras, utilizo la técnica de FACOEMULSIFICACION con parámetros de vacios altos y para fracturar el núcleo la técnica de Phaco-Chop, con una capsulorrexis mayor o igual a 6mm. Es importante que el paciente tenga una buena dilatación pupilar y de no ser posible empleo los dilatadores de iris.
Recalcando, que si durante cualquier paso de mi técnica, por alguna circunstancia debo convertir a una técnica de extracapsular, lo hago bajo las medidas necesarias.

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• • • VII Simposio Internacional Avances en Glaucoma
      4 de Septiembre, Hotel Sheraton – Buenos Aires – Argentina
      Director: Dr. S. Fabián Lerner
      Auspiciado por: Fundación para el Estudio del Glaucoma y Universidad Favaloro
      Informaciones: glaucomas@yahoo.com.ar
      Teléfono: (54-11) 4961-9258 (15 a 19 hs)
    • PAO/AAO con participación de ALACCSA-R
      24 – 27 Octubre, San Francisco – USA

CRS254 – Complications During Lens Surgery

 

• Fecha: 25/10/2009 Horario: 4:30 PM – 5:30 PM Sala: West 2010

 

• Néstor Félix Gullo Jr. MD; Lincoln Lemes Freitas MD; Laura Leticia Arroyo Muñoz MD; Eduardo Chávez Mondragon MD; José Antonio Claros Bernal MD; Marco Antonio Rey de Faria MD; Edgardo U. Carreño Seaman MD; Fernando Manuel Arasanz MD; Armando Stefano Crema MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Luis José Escaf Jaraba MD; Luis W. Lu MD.

CRS255 – Challenging Cases and Complications in Refractive Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:15 PM – 4:15 PM Sala: North 113
Renato Ambrosio Jr. MD; José J. De La Garza Viejo MD; Carlos Palomino García MD; Rodrigo F. Donoso Rojas MD; Carlos Alberto Ferroni MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Sergio Kwitko MD; Antonio Méndez Noble MD; Paulo Schor MD; René A. Moreno MD; Luis Izquierdo Jr. MD; Angel Armando Pineda Fernández MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Arturo R. Maldonado Bas MD PhD.

SMP130 – Challenging Cases in Lens Surgery
Fecha: 26/10/2009 Horario: 3:45 PM – 5:15 PM Sala: West 3022
Virgilio Centurión MD; William C. De La Peña MD; Jorge O. Villar Kuri MD; Humberto J. Belloso MD; Rudy Oliver Gutiérrez Díaz MD; Daniel Sánchez Di Martino MD; Juan Schulz MD; Eduardo Viteri Coronel MD; Eduardo C. Alfonso MD; Carlos Luis Nicoli MD; Eduardo Chávez Mondragón MD; José Luis Rincón Rosales MD; Marcelo Carvalho Ventura MD; Manuel R. Pérez Martinot MD.

SMP131 – Refractive Surgery in 2009
Fecha: 27/10/2009 Horario: 11:00 AM – 12:30 PM Sala: West 3024
Carlos Jorge Argento MD; Ronald R. Krueger MD; Walton Nosé MD; Mauro S. de Queiroz Campos MD; Angela María Gutiérrez Marín MD; Luis Alberto Rodríguez Torres MD; Miguel Srur MD; Carmen J. Barraquer Coll MD; Marguerite B. McDonald MD; María José Cosentino MD; Ramón Naranjo Tackman MD; Roberto Zaldívar MD; Renato Ambrosio Jr. MD; Enrique Suárez Cabrera MD; César Carriazo E. MD; José A. Cristóbal Bescos MD.

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