Mi peor caso Córnea Refractiva

Resumen del caso

Paciente de sexo masculino de 42 años de edad de profesión abogado, autodenominándose perfeccionista acude a la consulta en el mes de mayo de 2015 por cirugía refractiva.

Se lleva a cabo el procedimiento quirúrgico, constatándose a las 24 horas mala agudeza visual en ambos ojos, detectando falla técnica en la tecnología utilizada, con lo cual, se decide realizar diversas interconsultas a colegas profesionales para lograr mejoras en los resultados postquirúrgicos obtenidos.

Descripción del caso

Los exámenes prequirúrgicos revelan córneas normales tanto en la topografía como en la paquimetría, con lo cual se le propone cirugía refractiva con Excimer Láser técnica LASIK.

Se realiza el procedimiento con Microqueratomo Moria aparentemente sin particularidades. Al control postquirúrgico de las 24 horas el paciente refiere tener mala agudeza visual, visión distorsionada, no superando 20/100 de agudeza visual en ambos ojos con ningún tipo de corrección, logrando con agujero estenopeico 20/30.

Se realiza topografía en ambos ojos hallándose ablaciones patológicas, con radios de curvaturas centrales de entre 42 y 36.

Con respecto a los días subsiguientes las refacciones fueron variables, en algunos casos se hallaban +2.00 = +1.50 en diferentes ejes, pero nunca se lograban ni calidad ni cantidad visual.

Se diagnostica por topografía y por estudios aberrómetros ablaciones patológicas descentradas y se detectan alteraciones en la alineación de los espejos del Excimer láser, debido a que el paciente anterior aparentemente golpeó el equipo y desplazó los espejos.

Luego de lo cual se realizan interconsultas con los doctores Hugo y Pilar Nano, Marcelo Sterzovsky, Roberto Zaldivar y Cesar Carriazo.

El doctor Cesar Carriazo evalúa el caso y decide realizar en el mes de enero del 2016 retoque en ojo derecho.

En marzo del 2016 el paciente presenta en su ojo derecho agudeza visual sin corrección tres décimas, con corrección +2.00 = +1.00 x 170o logra una visión de siete décimas y en su ojo izquierdo sin corrección cuatro décimas y no mejora con ningún tipo de corrección.

Luego de reiterados controles, junto al doctor Hugo Nano decidimos realizar un nuevo retoque con WaveScan WF System.

Excimer Láser STAR S4 CustomVue Technology (VISX) en ojo derecho en diciembre del 2016.
En mayo de 2017 se realiza control constatando agudeza visual en ojo derecho sin corrección de ocho décimas y en su ojo izquierdo de cuatro décimas, sin presentar mejoras con corrección.

En enero del 2020 el doctor Roberto Zaldivar realiza retoque en ojo izquierdo.
Con respecto al estado actual del paciente, el ojo derecho con la cirugía del doctor Cesar Carriazo y el retoque del doctor Hugo Nano resultó con muy buena agudeza visual y el paciente se siente conforme.

El caso permanece inconcluso en la actualidad debido a que la agudeza visual del ojo izquierdo continúa siendo pobre y de mala calidad, analizamos efectuar el mismo procedimiento que se realizó al ojo derecho.

Preguntas.

1. ¿Cuál considera usted que fue el error que se cometió en dicho caso y como haría la prevención del mismo?

Dra. Pilar Nano
Si bien la cirugía Lasik con excimer láser es una cirugía refractiva de rutina en nuestro ámbito, ninguno de nosotros (cirujanos de segmento anterior) estamos exentos de tener que lidiar con una complicación cómo está.

Considero que el problema estuvo en el equipo mismo, probablemente los espejos o alguna alteración en la calibración del equipo. Son detalles muy pequeños pero que pueden generar este tipo de alteraciones en la ablación.

Para minimizar estos hechos solemos calibrar el equipo cada tres cirugías, para tener mayor tranquilidad e intentar minimizar riesgos.

Dr. Hugo Nano
Si bien el error surge por un inconveniente en el hardware del láser, considero que el error humano a corregir sería controlar la calibración o al menos el centrado del láser antes de cada caso. Con el software del equipo no hay manera de detectar que los espejos del láser estaban descentrados. Si bien a veces uno no dispone del tiempo o no considera necesario chequear el centrado del láser antes de cada caso, al menos sería bueno hacerlo cada 2 o 3 pacientes.

Marcelo Sterzovsky
El error fue totalmente involuntario e imprevisto, la única forma de prevenir este tipo de acontecimientos sería realizar los chequeos que requieren los distintos Excimer Láser en cada sesión quirúrgica antes de cada paciente. Esto es variable según el Excimer Láser con el que se está trabajando, en general todos lo piden al iniciar el equipo y luego es variable de acuerdo al fabricante; algunos por tiempo, otros cada cierta cantidad de ojos. Sin embargo, he comprobado que la sensibilidad de esos test realizados sobre plásticos o papeles especiales son infinitamente menos sensibles que las asimetrías que luego pueden notarse posteriormente en la córnea.

Un error muy común en cirujanos de alto volumen es dejar la camilla fija debajo del aparato con el fin de ahorrar tiempo, cuando lo adecuado es desplazarla o girarla evitando el contacto de la cabeza del paciente con el cabezal donde se encuentran los espejos.

2. ¿Cuánto tiempo hubiera esperado para el re-tratamiento? ¿lo hubiera hecho en simultáneo o en dos etapas como nosotros? ¿Le pareció correcta la técnica realizada?

Dra. Pilar Nano
Con respecto al manejo del caso, considero que es correcto esperar para el re-tratamiento ya que el defecto refractivo inicial era muy alto y hasta no obtener estabilidad en el mismo es difícil obtener un input confiable. El manejo en dos etapas es más seguro ya que si bien la primera ablación es guiada por topografía, y esta logra excelentes resultados regularizando el perfil corneal, creo que es muy difícil corregir el total del defecto óptico en un solo paso. El primer objetivo es lograr una córnea homogénea nuevamente, buscando disminuir aberraciones e irregularidades. El segundo paso es corregir el defecto óptico para mejorar la visión. Considero que en dos etapas los resultados son más seguros y efectivos.

Dr. Hugo Nano
Con respecto al tiempo transcurrido para realizar el retratamiento considero que fue perfecto. Hubiese esperado ese mismo periodo de tiempo o más, si es que el paciente lo permitiera. Cuanto más tiempo de estabilidad refractiva postoperatoria mejor. Y con respecto a la técnica y la manera de implementarla en dos etapas, considero que fue lo correcto ya que en ese momento era la manera más precisa para corregir tanto el defecto óptico residual y las aberraciones generadas.

Marcelo Sterzovsky
El planteo es adecuado y la técnica correcta y deben ser efectuadas cuando se constate la estabilidad corneal para buscar resultados predecibles. En general no basta con un solo tratamiento, necesitando 2 o más hasta obtener un resultado satisfactorio, siempre que el espesor corneal remanente lo permita y no se comprometa la estabilidad biomecánica.