La cirugía de presbicia en la Córnea

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La cirugía de presbicia sobre la Córnea continúa siendo controvertida en la comunidad Oftalmológica. Sin embargo, el panorama se ha venido despejando gracias a las investigaciones sobre multifocalidad,aberración esférica,foco extendido y micromonovisión.

Esto ha permitido mejores resultados, pacientes más satisfechos y expectativas más reales. Las diferentes técnicas han evolucionado, algunas han desaparecido y actualmente se mantienen vigentes: presbimax, supracor, intracor, high peripheral power y presbyond .

Preguntas 

• Paciente de 48 años con hipermetropía de +1.50 D en AO. Desea eliminar sus anteojos y L de C. Exámenes normales.

¿Cuál sería su  recomendación?

Dr. Heriberto Marotta 

1. Cirugía Facorefractiva con lente Multifocal.
2. Cirugía Facorefractiva con lente de Foco extendido.
3. Cirugía Refractiva sobre la Córnea.
4. Continuar anteojos o L d C.

Hace unos años comenzamos a realizar cirugía de presbicia sobre la córnea utilizando la micromonovisión modificando la aberración esférica corneal (PRESBYOND). 

Realizando una correcta selección del paciente, probando la tolerancia a la monovisión en el consultorio y realizando una buena medición prequirúrgica, hemos tenido excelentes resultados. El grado de satisfacción es altísimo y la recomendación boca a boca que genera es similar a aquella que vivimos en los primeros tiempos del excimer láser.

Dr. Luis Izquierdo 

1. Cirugía Facorefractiva con lente Multifocal.
2. Cirugía Facorefractiva con lente de Foco extendido.
3. Cirugía Refractiva sobre la Córnea.
4. Continuar anteojos o L d C.

Mi primera opción es esperar hasta los 55 años, que es la edad regular para este tipo de operaciones. Si a pesar de esto la paciente insiste continuar con la cirugía, le ofrecería un procedimiento que le corrija todo el defecto cercano ya que su visión debió ser perfecta de lejos y de cerca, porque es una hipermetropía aumentada producida por la edad. En este caso le haría una Faco refractiva con lente trifocal en AO.

• La cirugía Refractiva para presbicia en la córnea se basa en:

Dr. Heriberto Marotta 

1. Anisometropía de -1.5 D en ojo no dominante.
2. Aberración esférica que induce foco extendido.
3. Neuroadaptación
4. Todas las anteriores 

La anisometropía máxima que tolera el cerebro está en el rango de los 1.50-1.75D. Nuestro target en general es -1,50 en el ojo no dominante, aunque hemos operado pacientes que requirieron -1,25 y -1,75 con un alto grado de confort postop. 

La aberración esférica como sabemos nos dará mayor profundidad de foco lo que nos permitirá ofrecer a estos pacientes una buena visión intermedia y que la anisometropía sea mejor tolerada. En la técnica que utilizamos (PRESBYOND) deben modificar las aberraciones esféricas de ambos ojos por lo que la cirugía es siempre bilateral, aun en caso de ametropía del ojo dominante. 

La Neuroadaptación que se produce hasta los 90 días postoperatoria terminará de integrar y filtrar las imágenes recibidas por el cerebro y finalizará el proceso para que el paciente se sienta cómodo. Es importante advertir esto al paciente por si se presenta dificultad en la integración de imágenes al principio.

Dr. Luis Izquierdo 

1. Anisometropia de -1.5 D en ojo no dominante.
2. Aberración esférica que induce foco extendido.
3. Neuroadaptación
4. Todas las anteriores 

Por años hemos tenido experiencias con ablaciones multifocales en las córneas, las cuales hemos decidido abandonar. En todo paciente présbita dejamos una monovisión que puede ser una micro-monovisión de -0.75 D de acuerdo a la edad, hasta un máximo de -1.25 D en el ojo no dominante. Esto lo realizamos con la mayoría de nuestros pacientes con una satisfacción muy alta. En pacientes emétropes puros que están buscando corrección de presbicia utilizamos lente de contacto descartable con el target deseado en el ojo no dominante y lo dejamos por un promedio de dos semanas para ver si el paciente se adecua o no.  

• La multifocalidad en la córnea y en los lentes intraoculares para el manejo de la presbicia:

Dr. Heriberto Marotta 

1. Ha venido disminuyendo a través de los años.
2. Está siendo reemplazada por la aberración esférica controlada que aumenta la profundidad de Foco.
3. Se complementa con la micromonovisión de -1.5 D
4. Todas las Anteriores 

Estamos viendo la aparición de cada vez más lentes intraoculares de rango extendido que si bien no otorgan una visión cercana tan buena como los lentes multifocales, presentan como ventaja la no generación de halos y otros fenómenos producidos en condiciones escotópicas. Asociando estas lentes de rango extendido a una micromonovisión podemos conseguir una aceptable visión en todas las distancias sin perder cantidad de luz al no dividir las imágenes y sin los defectos en las luces a la noche. 

Dr. Luis Izquierdo 

1. Ha venido disminuyendo a través de los años.
2. Está siendo reemplazada por la aberración esférica controlada que aumenta la profundidad de Foco.
3. Se complementa con la micromonovisión de -1.5 D
4. Todas las Anteriores 

Como hemos mencionado antes ya no realizamos más procedimientos multifocales en la córnea, preferimos siempre monovisión, en este caso monofocal cuando hacemos ablaciones en la córnea y si vamos a trabajar con lente intraocular preferimos en orden de importancia: Trifocales, luego visión extendida y por último una monovisión con un target mínimo de – 1.50 monovisión pseudofáquica.

• La Aberración esférica es tolerada por el cerebro hasta:

Dr. Heriberto Marotta 

1. 0.2
2. 0.4
3. 0.6
4. 0.8

Nos basamos en los estudios presentados por Wachler y Krueger en 1998 y Reinstein y col. en 2005 y tomamos como el máximo nivel tolerable ±0,56um en 6mm. Generando más aberraciones no conseguiremos más confort para el paciente y necesitaremos más filtrado neuronal para una correcta visión.

Dr. Luis Izquierdo 

1. 0.2
2. 0.4
3. 0.6
4. 0.8

No hay un número fijo, si tuviera que poner uno, podría ser un intermedio hasta máximo 0.6 basado en que la aberración esférica aumentada o prolata, producida por cirugía hipermetropía que también puede inducir aberraciones que pueden alterar la visión del paciente; es decir, simulando inclusive un queratocono. En nuestro caso no alteramos la aberración esférica en la córnea del paciente y si lo hacemos, lo hacemos en una forma mínima.