Foro Refractiva Manejo de la presbicia

en un paciente emétrope de 45 años:

Coordinador:
Dr. Roberto Albertazzi – Argentina

Panelistas:
Dr. Hugo Nano – Argentina
Dr. Joaquín Fernández – España
Dr. Julián Cezón – España
Dr. Luis Escaf – Colombia
Dr. Roger Zaldívar – Argentina

Datos de Contacto de los Doctores

Dr. Roberto Albertazzi: albertazzirg@gmail.com
Dr. Hugo Nano: consultorio@hugonano.com.ar
Dr. Joaquín Fernández: joaquinfernandezoft@gmail.com
Dr. JulianCezón: drcezon@cimo.es
Dr. Luis Escaf: escaff@gmail.com
Dr. Roger Zaldívar: zaldivarroger@gmail.com

1. ¿Qué métodos para la corrección de la presbicia usa más frecuentemente?

2. ¿Cuáles son las indicaciones para el método de su elección?

3. ¿Cuáles las complicaciones más frecuentes?

4. ¿Cuáles son las principales contraindicaciones?

Dr. Roberto Albertazzi : ¿Qué métodos para la corrección de la presbicia usa más frecuentemente?

Dr. Luis Escaf
En un paciente emétrope de 45 años con cristalino transparente que desea corregirse la presbicia, la primera opción son los lentes de contacto (multifocales o monovisión).

Si me presiona mucho, la planteo con cirugía refractiva, explicándole hasta la saciedad que se trata de una cirugía transitoria, pero en principio no realizo cirugía de la presbicia sobre la córnea (tallados multifocales, lentes intracorneales, etc).

En este momento pienso que la mejor alternativa para corregir la presbicia es la remoción del cristalino e implantación de una lente intraocular, pero en este caso en particular esperaría a que el paciente tenga más cambios en el cristalino o una presbicia más avanzada para realizarle una remoción del cristalino e implante de lente intraocular multifocal.

Dr. Roger Zaldívar
En la actualidad el método que más utilizamos es el dispositivo corneal Kamra.

Dr. Julián Cezón
En un paciente emétrope de 45 años de edad, soy bastante reacio a realizar procedimiento quirúrgico alguno. Mi primera opción sería la adaptación de una gafa de +1 dioptría. En la inmensa mayoría de los casos es suficiente. Si la dominancia ocular (sensorial y motora) es clara y la voluntad del paciente también, la miopización de +1 d. en el ojo no dominante con lente de contacto da buenos resultados, incluso la ortoqueratología con la misma finalidad, si bien el precio de estas lentes penaliza esta opción. Si el paciente no quiere gafas ni lentillas y entiende perfectamente las limitaciones de cualquier procedimiento quirúrgico, me inclino por la cirugía reversible con Implantes Intracorneales (Inlays). En el momento actual manejo dos tipos de implantes, el Kamra (Acufocus) y el Icolens (Neoptics). No hago PresbyLASIK ni IntraCOR y la cirugía del cristalino transparente me parece excesiva (reflexión personal de un oftalmólogo de 52 años con edad mental de 38).

Dr. Joaquín Fernández
En nuestra experiencia, en este tipo de casos no indicamos cirugía para corrección de presbicia, debido a que en un paciente emétrope de 45 años, la amplitud de acomodación todavía es efectiva, y probablemente solo requiera una leve adición de cerca en tareas puntuales. Esta adición dependerá de otros factores como el diámetro pupilar, que afecta de forma inversamente proporcional a la profundidad de foco.

Dr. Hugo Nano
Dado que se trata de un paciente emétrope de 45 años, sugiero el uso de anteojos o bien lente de contacto blanda con monovisión.

Dr. Roberto Albertazzi: ¿Cuáles son las indicaciones para el método de su elección?

Dr. Luis Escaf
Para la implantación de una lente multifocal en pacientes présbitas mi criterio es el siguiente.

a. Libre de enfermedades corneales.
b. Buena película lagrimal.
c. Paciente motivado.
d. Hipermérope de más de 2 Dioptrías,mayor de 45 años.
e. Miope de más de -5 D con cristalino transparente.
f. Estudios normales de Pentacam, OPD, OCT macular.
g. Tiempo de sillón de acuerdo al caso y aceptación de que podría usar anteojos en algunas circunstancias.
h. En el caso de que además tenga un astigmatismo corneal mayor o igual a -0.75 le corrijo con multifocal tórico.

Dr. Roger Zaldívar
Las indicaciones se basan en pacientes que padezcan presbicia y cuenten con un buen pasaje de luz a lo largo del ojo (ObjectiveScatteringIndex<1), con estabilidad del film lagrimal, paquimetría corneal mayor a 500 micras y buena respuesta neurosensorial en binocularidad.

Dr. Julián Cezón
Las indicaciones son claras: paciente de más de 45 años que necesita gafas de cerca y no de lejos, que no tenga patología ocular seria, con córneas sanas de más de 500 micras de espesor, contajes endoteliales normales, que no tengan sequedad ocular (muy importante), con clara dominancia ocular, con pupilas entre 2,8 y 4,6 mm de diámetro en condiciones fotópicas y con alta motivación y claro entendimiento de las limitaciones de la técnica.

Dr. Joaquín Fernández
Las opciones quirúrgicas que se podrían plantear podrían ser:

• Monovisión: Cirugía refractiva corneal mediante láser excímer, actuando sólo en el ojo no dominante sensorial, induciendo un defecto miópico en torno a -1.00 -1.25 dioptrías, aportando visión cercana y manteniendo el ojo dominante para la visión lejana.
• PresbyLASIK: Cirugía refractiva corneal de la presbicia mediante láser excímer con algoritmo de ablación multifocal, como la técnica Supracor, induciendo en ambos ojos un cambio de curvatura en los 1,5 mm centrales, produciendo un efecto varifocal que aporta una adición entre +1.50 – +1.75 dioptrías.
• Inlay corneal: Implantación de un dispositivo (Inlay) en el estroma corneal mediante láser de femtosegundo en el ojo no dominante, realizando un efecto estenopeico.
• Cirugía de cristalino transparente: Implantación de lentes intraoculares bifocales o trifocales.

En la inmensa mayoría de los casos es suficiente. Si la dominancia ocular (sensorial y motora) es clara y la voluntad del paciente también, la miopización de +1 d. en el ojo no dominante con lente de contacto da buenos resultados, incluso la ortoqueratología con la misma finalidad.

Dr. Roberto Albertazzi: ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes?

Dr. Luis Escaf
Pliegues en cápsula posterior.
Necesidad de mucha luz para leer de cerca.

Dr. Roger Zaldívar
Las complicaciones más frecuentes son: sensación de sequedad ocular y descentrado del dispositivo intracorneal.

Dr. Julian Cezón
Con KAMRA, las complicaciones más frecuentes están relacionadas con la disminución de contraste en condiciones de baja luz. Hay que recordar que al tratarse de un estenopeico, el paciente necesita mucha luz (es determinante) para leer correctamente. Los fenómenos indeseables de deslumbramiento y halos son frecuentes durante los primeros seis meses. El centrado del implante es crítico y en algunos casos es necesario su recolocación. El tratamiento corticoideo tópico prolongado es fundamental y su retirada temprana puede ocasionar reacciones de fibrosis estromal (tipo haze).

Con Icolens, los fenómenos de mala visión nocturna son muy poco frecuentes. La complicación más frecuente por ahora en mis manos es la presencia de un destello temporal las primeras semanas.

Dr. Joaquín Fernández

• Monovisión: Esta técnica produce una disminución de la estereopsis y la dificultad de adaptación neurosensorial y en cuanto a las complicaciones quirúrgicas son las similares a la técnica LASIK convencional.
• PresbyLASIK: En esta técnica, el centrado del tratamiento es muy importante, la MTF para lejos puede verse algo disminuida y en cuanto a las complicaciones quirúrgicas son las similares a la técnica LASIK convencional.
• Inlay corneal: En esta técnica la mayor dificultad se encuentra en el centrado y colocación del Inlay corneal, y las complicaciones puede deberse a descentramientos, adelgazamientos estromales y crecimientos intraepiteliales.
• Cirugía de cristalino transparente: En esta técnica quirúrgica la dificultad se encuentra en la elección de la lente intraocular (bifocal, trifocal, acomodativa, tórica), dependiendo de las actividades de cada paciente, el aumento de disfotopsias puede afectar a la calidad visual de los pacientes.

En un paciente emétrope de 45 años, todas las técnicas anteriores van a disminuir la calidad visual lejana y/o la estereopsis, por tanto en este caso no indicaría una técnica de corrección de la presbicia.

Dr. Roberto Albertazzi: ¿Cuáles son las principales contraindicaciones?

Dr. Luis Escaf

• Personalidad muy exigente.
• Paciente que no quiera usar NUNCA anteojos.
• Ojo con alteración de la película lagrimal que no mejore con tratamiento médico.
• Glaucoma avanzado.
• Queratotomía radial previa.
• Cirugía refractiva previa con alteraciones aberrométricas altas.

Dr. Roger Zaldívar
Las principales contraindicaciones son: pacientes con alguna alteración en el trayecto de la luz que pueda comprometer la calidad de imagen retinal. Ej: alteraciones en superficie y cataratas. Es importante destacar la necesidad de descartar pacientes glaucomatosos y con problemas en retina.

Dr. Julián Cezón
Con cualquier Inlay el secreto del éxito reside en la exclusión de cualquier paciente que no reúna las condiciones ideales para la cirugía, en especial:

• Problemas de sequedad ocular.
• Córneas de menos de 500 micras de espesor, con anormalidades topográficas o con alteraciones estromales o endoteliales.
• Pupilas descentradas, deformadas, poco reactivas, muy pequeñas o muy grandes.
• Alergias, dermatitis (especial cuidado con las blefaritis crónicas mal tratadas), enfermedades del colágeno.
• Pacientes con altos niveles de exigencia, profesiones particulares (pilotos, conductores profesionales, etc…) y personalidades conflictivas.

Las indicaciones son claras: paciente de más de 45 años que necesita gafas de cerca y no de lejos, que no tenga patología ocular seria, con córneas sanas de más de 500 micras de espesor, contajes endoteliales normales, que no tengan sequedad ocular (muy importante), con clara dominancia ocular, con pupilas entre 2,8 y 4,6 mm.