Foro Refractiva
Coordinador
Dr. César Carriazo – ccarriazo@carriazo.com
Expertos invitados
Dra. María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com
Dr. German Giraldo – germangiraldo@me.com
Dra. María José Cosentino / majose.cosentino@icloud.com
Preguntas:
Paciente sometido a una reoperación de LASIK con nuevo disco: ¿Cuál es su conducta si durante el levantamiento del disco observa una porción de un segundo flap estromal?
Dra. Cosentino
Debería contestar todo en modo verbal potencial, pues rutinariamente levanto cualquier disco correspondiente a una primera cirugía de LASIK. Así la primera cirugía de LASIK hubiese sido hace 6 meses o hace 25 años. Primero marco el borde del disco en la lámpara de hendidura y luego lo levanto cuidadosamente con una espátula, tratando de inducir con mis maniobras el menor trauma posible. Esto es, tratando de evitar que el epitelio pueda migrar a la entrecara. Luego de lavar profusamente con solución balanceada, repongo el disco y coloco un lente de contacto blando durante 48 horas. Esto permite evitar cualquier solución de continuidad entre el epitelio y la entrecara.
Hacer un segundo corte como técnica de retratamiento implicaría:
El peligro de encontrarnos con el primer disco durante la realización del segundo corte (como sucede en el caso planteado por el Dr. Carriazo).
La probabilidad de debilitar la biomecánica corneal por la presencia de un segundo corte. Bien sabemos que con solo realizar el corte del disco (sin ablación alguna) se produce un debilitamiento de la estructura de la córnea.
La posible aparición de complicaciones inherentes al corte con microqueratomo.
Ito M, Kori Komai Y, Tsubota K. Risk factors and retreatment results of intraoperative flap complications in LASIK.J Cataract Refract Surg. 2004 Jun;30(6):1240-7
Dr. Germán Giraldo
En caso de reoperaciones en LASIK, no acostumbro pasar nuevamente el microqueratomo, ni llevar el paciente al femto, justamente por el riesgo de cortes superpuestos. Mi conducta es levantar el flap previo, lo cual es relativamente fácil, aún años después del primer procedimiento. Si no logro levantarlo, prefiero una ablación de superficie. Retiro el epitelio y realizó un PRK, con mitomicina.
Paciente de 30 años de edad con antecedentes de PRK hace un año y desepitelización más mitomicina 6 meses después por haze grado 2. Llega a consulta 6 meses después de la reintervención nuevamente con haze grado 2 y 20/100 de agudeza visual en ambos ojos. ¿Cuál es su conducta?
Dra. Cosentino
Si 20/100 es la AVCC, es interesante destacar que la disminución de agudeza visual está mayormente producida por el astigmatismo irregular que genera el haze, y no tanto por la opacidad corneal per se, dado que es un haze grado 2. Con la agudeza visual que obtiene el paciente no hay muchas alternativas que signifiquen un tratamiento eficiente. La conducta de mayor rendimiento óptico y refractivo es la queratoplastia laminar anterior.
Ahora bien, si 20/100 es la AVSC y la AVCC es 20/40 o mayor, podría eventualmente realizarse LASIK para compensar el defecto refractivo.
En mi experiencia con las cirugías de ablación de superficie, el uso preventivo de mitomicina C asociado a la alta latitud geográfica de mi país afortunadamente evita este tipo de casos.
Argento C, Cosentino MJ. Use of Mitomycin C.J Refract Surg 2006 Oct;22(8):782-6.
Dr. Germán Giraldo
En un paciente con Haze recidivante, prefiero evaluar con OCT la profundidad del haze, para luego practicar un PTK de la zona afectada. Aplico mitomicina por 20 segundos y formulo esteroides por 2-3 meses.
Paciente de 50 años de edad con antecedentes de LASIK hace 5 años y faco+LIO con lente multifocal hace 15 meses. Tres meses después de la cirugía de facoemulsificación se le realizó levantamiento de disco para corregir defecto refractivo residual, llega a consulta un año después de esta última re intervención con marcada epitelización de la entrecara. AVCC 20/200. ¿Cuál es su conducta?
Dra. Cosentino
Primero habría que mensurar lo que designamos como “marcada epitelización”. El crecimiento epitelial de la entrecara es una complicación del LASIK que puede regresar en forma espontánea −si es mínimo− o evolucionar y producir un astigmatismo irregular. En casos severos puede llevar, incluso, a la queratolisis del disco. Siempre tener en mente que las erosiones del levantamiento del disco facilitan el crecimiento.
De todas maneras, en casos de crecimiento epitelial, mi conducta es sistematizada. Creo que siendo prolijos se pueden obtener buenos a muy buenos resultados en casos como el que nos ocupa.
Mi sistematización en estos casos es la siguiente:
levantamiento cuidadoso del disco;
raspado mecánico del epitelio en la entrecara;
topicación con alcohol al 20 %;
anclaje mediante sutura del disco;
lente de contacto de curva base pequeña durante el posoperatorio inmediato;
manejo de la superficie ocular durante el posoperatorio mediato.
Wang MY, Maloney RK. Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2000; 129: 746-751. Asano-Kato N, Toda I, Hori-Komai Y, Takano Y, Tsubota K. Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis: clinical features and possible mechanisms. Am J Ophthalmol 2002; 134: 801-807.
Dastgheib KA, Clinch TE, Manche EE, Hersh P, Ramsey J. Sloughing of corneal epithelium and wound healing complications associated with laser in situ keratomileusis in patients with epithelial basement membrane dystrophy. Am J Ophthalmol 2000; 130: 297-303. Kenyon KR, Paz H, Greiner JV, Gipson 1K. Corneal epithelial adhesion abnormalities associated with LASIK. Ophthalmology 2004; 111: 11-17
Dr. Germán Giraldo
En epitelialización de la entrecara, hago un lavado y raspado tanto del flap, como del lecho estromal. Trato de identificar el trayecto por el cual invadió el epitelio la entre cara y limpiar con mayor cuidado en esa zona. Luego dejo lente de contacto por 2 semanas.