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Crosslinking en queratitis infecciosas: ¿Dónde estamos y hacia dónde vamos?

14 junio, 2022 0 comentarios

Crosslinking en queratitis infecciosas: ¿Dónde estamos y hacia dónde vamos?

Dra. Ana Luisa Höfling-Lima

Titular del Departamento de Oftalmología
UNIFESP/EPM

Camila Kase

Oftalmóloga–Departamento de Oftalmología,
Escuela Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM

Curso de especialización en Córnea – UNIFESP/EPM

Resumen:

Las queratitis infecciosas pueden acarrear una interferencia en la calidad visual y, si progresan sin la mejora con el tratamiento antimicrobiano, pueden requerir un trasplante de córnea urgente. Se han desarrollado nuevos enfoques terapéuticos, como el crosslinking del colágeno corneal, con resultados prometedores tanto in vitro como in vivo. Las dos formas estudiadas actualmente son con riboflavina fotoactivada por luz ultravioleta A y rosa de bengala fotoactivada por luz verde. En el tratamiento de las queratitis infecciosas, el crosslinking de colágeno demuestra una acción sinérgica al reducir la necrosis corneal y la cantidad de agentes infecciosos. A pesar de los resultados satisfactorios para el tratamiento de infecciones por bacterias, hongos y Acanthamoeba, se deben realizar estudios prospectivos, multicéntricos y aleatorizados para definir con mayor evidencia el beneficio, la técnica y las indicaciones de este potencial tratamiento.

La evolución y el pronóstico de los tratamientos de las queratitis infecciosas dependen de la respuesta al tratamiento farmacológico y también de la extensión de la necrosis corneal, que puede cursar con adelgazamiento y perforación. En muchas situaciones se produce la necesidad de un trasplante de córnea urgente para salvar la integridad del globo ocular. Los trasplantes realizados en situación de urgencia tienen mayor riesgo de recurrencia de infección corneal y progresión a endoftalmitis, así como el fracaso del injerto con pérdida de transparencia1-3. Se han investigado y realizado nuevos abordajes terapéuticos, como el crosslinking del colágeno corneal (CXL), con el objetivo de evitar evoluciones con un pronóstico más reservado. Los estudios del CXL del colágeno corneal se realizan con varias sustancias, siendo las más importantes la riboflavina fotoactivada con luz ultravioleta A y la rosa de bengala fotoactivada con luz verde. Estos estudios tienen resultados prometedores tanto in vitro como in vivo, y se discutirán aquí.

El crosslinking del colágeno corneal se introdujo en 1998 como forma de tratamiento para prevenir la progresión del queratocono y la ectasia post-LASIK4,5. La interacción entre la riboflavina fotoactivada con luz ultravioleta (UVA, 365nm) conduce a la formación de radicales libres de oxígeno que promueven enlaces de colágeno en el estroma corneal aumentando la rigidez corneal de forma segura6,7. A partir de este razonamiento se han desarrollado estudios para que el crosslinking pueda ser una forma de tratamiento adyuvante o incluso monoterapia en la queratitis infecciosa, mediante la reducción de la necrosis corneal provocada por el proceso inflamatorio y por la acción directa sobre bacterias, hongos y amebas que causan infecciones8. Entonces, el crosslinking tendría un efecto de endurecimiento de la córnea, aumentando la resistencia a la digestión enzimática y dañando directamente el material genético y la membrana plasmática de los agentes que causan la infección9-11. En 2013, en el 9º Congreso de Crosslinking, en Dublín, Irlanda, se creó el término Photoactivated Chromophore for Infectious Keratitis Corneal Collagen Cross-Linking (PACK-CXL) específicamente para el crosslinking en el tratamiento de la queratitis infecciosa12,13.

Los principales causantes de la queratitis infecciosa son bacterias, hongos, virus y parásitos, como las amebas14. La queratitis viral del herpes es una contraindicación para CXL. El tratamiento de la queratitis infecciosa se realiza con medicamentos específicos mediante vía tópica ocular, subconjuntival, subtenoniana y, más raramente, por vía sistémica. El tratamiento farmacológico puede ser suficiente para la erradicación de agentes infecciosos; sin embargo, debido al aumento de la resistencia a los antimicrobianos, la toxicidad medicamentosa y, a menudo, el retraso en el inicio del tratamiento, se han propuesto terapias adyuvantes para una mejor recuperación y reducción de la necesidad de trasplantes urgentes de córnea y sus complicaciones1,15,16.

Varios estudios han mostrado buenos resultados tanto in vitro como in vivo (en modelos animales y pacientes) de PACK-CXL en el tratamiento de la queratitis infecciosa8,17-20, aunque han sido controvertidos para la etiología fúngica y por Acanthamoeba 21-24. Una limitación importante de este procedimiento en las úlceras fúngicas sería en los casos de infiltrado corneal en el estroma más profundo, en los que el crosslinking podría aumentar el riesgo de perforación corneal25.

En 2013, la terapia fotodinámica con rosa de bengala y luz verde (525 nm) comenzó a estudiarse como una modalidad alternativa al crosslinking con riboflavina y luz UVA, tanto para el tratamiento de ectasias26.27 como para queratitis infecciosa, especialmente en casos de infección fúngica y parasitaria, como Acanthamoeba, que presentaron resultados contradictorios en el PACK-CXL, en microorganismos resistentes23.28-30 y Nocardia 31. Al igual que el término PACK-CXL, algunos términos utilizados por los autores para describir la terapia fotodinámica con rosa de bengala y luz verde son Rose Bengal Photodynamic Antimicrobial Therapy (RB-PDAT)28,30,32, RGX26.33 y RB-PCL34. Los estudios han demostrado que esta terapia, además de segura35, forma enlaces covalentes de colágeno más superficiales, lo que podría ser interesante en córneas más delgadas26,32,34,36.

En el tratamiento de la queratitis infecciosa, el crosslinking del colágeno presenta dos acciones complementarias: la reducción de la necrosis corneal al aumentar los enlaces entre las fibras de colágeno y la acción directa sobre bacterias, hongos y amebas. Los estudios con riboflavina y rosa de bengala presentan resultados diferentes para cada tipo de agente estudiado. Sin embargo, los estudios prospectivos, aleatorizados y controlados son extremadamente difíciles debido a la gran cantidad de variables en cada paciente para cada tipo de infección. Ya se están realizando estudios multicéntricos para definir, con mayor evidencia, el beneficio, las variaciones en la técnica y las indicaciones para este potencial tratamiento.

En suma, sabemos que necesitamos mejores opciones de tratamiento para la queratitis infecciosa y que PACK-CXL y RB-PDAT ya han sido estudiados para este propósito. Las discusiones importantes sobre la penetración de los agentes, la fluidez, el tiempo de tratamiento, el número de aplicaciones, otros agentes que se pueden fotoactivar y las combinaciones de estos tratamientos, son los principales objetivos de los nuevos estudios.

 

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