Cirugía de cataratas con femtosegundo en paciente con queratotomía radial previa
Coordinadores
Dr. Carlos Alberto Ferroni – Argentina Dra. Susana Oscherow – Argentina
Panelistas
Dr. José Luis Rincón – Venezuela Dr. Diego Carpio – Ecuador
Dr. Gerardo Valvecchia – Argentina
Contacto
Dr. Carlos Alberto Ferroni – carlos_ferroni@yahoo.com.ar Dra. Susana Oscherow – soscherow@yahoo.com.ar
Dr. José Luis Rincón – jlrincon40@hotmail.com
Dr. Diego Carpio – dcarpiogotuzzo@hotmail.com
Dr. Gerardo Valvecchia – gerardovalvecchia@hotmail.com
Caso problema
Paciente de 55 años de edad, de sexo mas- culino que consulta por cirugía en octubre de 2016. Quiere ver bien en todas las distancias.
Antecedentes: Queratotomía radial bilateral en el año 1992, tratado nuevamente en dos oportunidades.
Actualmente presenta: (Ver tabla N.°1)
Biomicroscopía: no se observan complicacio- nes. PIO: 10 mmHg.
Si bien obtuvimos una mejoría en la AVSC, hemos perdido líneas en la AVCC.
Particularidades del caso
Posicionamos la incisión principal centrada entre dos radiales. Al quedar levemente des- plazada, tuvimos la abertura de una de ellas.
La capsulotomía no resultó completamente libre, pero sí muy bien centrada y circular, que es un requisito clave para una lente de alta tecnología como la implantada.
El tratamiento del cristalino tampoco fue completo, pero suficiente para acortar el tiempo quirúrgico y el uso de ultrasonido.
¿Cómo seguimos?
Indicamos controles periódicos observando el comportamiento refractivo y los cambios en las agudezas visuales.
Llegado el momento, de acuerdo con la evo- lución, necesidades y exigencias del pacien- te, consideraremos realizar piggyback con lente Visian® ICLTM con corrección tórica.
Consideraciones
El riesgo a la abertura de las incisiones de una queratotomía radial está presente aún en la facoemulsificación manual. Esto se relaciona con la profundidad de dichas incisiones, ubi- cación de la incisión principal para cirugía de cataratas y las maniobras quirúrgicas.
No todos los pacientes son buenos candida- tos para realizar femtofaco. Si las cicatrices son hipertróficas o contienen inclusiones epi- teliales, el láser no podrá atravesarlas.
El cálculo de la lente es otro factor complejo. Los estudios deben ser me- ticulosos. Biometría digital computari- zada es obligatorio.
Nosotros empleamos IOL Master® y Lenstar®, repitiendo estudios y siempre comparando con el ojo contralateral.
La evaluación del film lagrimal y la presencia de queratitis seca u otro es- tado patológico deben ser tratadas antes de cualquier intervención y el paciente advertido de su presencia. Debemos instruirlo en el reconoci- miento de los síntomas para tratarlos adecuadamente luego del procedi- miento quirúrgico.
Hemos realizado esta técnica en va- rios pacientes sin inconveniente, pero a partir de este caso, cambiamos un paso crucial de la cirugía: realizamos la incisión principal de 2.2 mm a nivel limbar con bisturí de diamante.
A pesar de la exactitud que ofrece el FS, a veces la ubicación de las incisio- nes no es exacta y en general no tiene
ninguna relevancia, pero en un paciente con RK, la misma debe posicionarse entre dos in- cisiones. Una leve alteración en dicha posi- ción puede terminar en esta complicación.
Preguntas relacionadas al caso:
1.¿Emplea FS en pacientes con RK previa? ¿En qué casos?
Dr. Diego Carpio: Definitivamente pienso que el uso de FS en estos casos es de pri- mera elección, pues debemos disminuir al máximo cualquier tipo de traumatismo me- cánico a la córnea, y definitivamente el FS disminuye el tiempo de ultrasonido y de fluí- dica durante la cirugía de la catarata. En mi experiencia los tiempos prolongados de ul- trasonido al igual que el volumen exagerado en la fluídica tienden a causar mayor edema de córnea e inducir diástasis de las incisiones de la RK, induciendo errores refractivos poco predecibles en el posoperatorio.
El uso del láser de FS me ha permitido re- ducir mucho esta complicación, aunque si- gue siendo evidente que la reapertura de las incisiones por el aumento y variabili- dad de la presión intraocular inducida por la fluídica sigue siendo la causa de que el resultado refractivo inmediato y a mediano plazo sea poco satisfactorio, aunque mis resultados a largo plazo (1 a 2 meses) han sido muy satisfactorios.
Por todo lo expuesto, pienso que debemos ser muy críticos y cautos en estos casos.
Dr. José Luis Rincón: Utilizamos FS en pacientes con RK previa, aunque considera- mos que no es actualmente una de nuestras primeras indicaciones. Siempre recomenda- mos utilizar FS en pacientes con contaje en- dotelial bajo.
Dr. Gerardo Valveccchia: Actualmente no realizo FLACS (Femto Laser-Assisted Cataract Surgery) ya que no encontré ventajas reales y objetivables en mi prác- tica. Sigo siendo un entusiasta de las nue- vas tecnologías y lo he utilizado en varios pacientes, pero a mi entender todavía le falta desarrollo para que sea considerado gold standard.
En casos de pacientes operados con RK pre- vias, realmente no hay un protocolo y una planificación quirúrgica que asegure que no tendremos una sorpresa refractiva, ya que estos pacientes presentan astigmatismos irregulares generados por la cicatrización de las incisiones.
Existen estudios serios y con gran número de pacientes en los que la predictibilidad en la ubicación de las incisiones con femtosegun- do es de +/-1.2 mm. En este tipo de pacien- tes debemos ser absolutamente rigurosos con la posición de las entradas y concuerdo con los colegas que presentan este caso en no realizarlas con láser.
2. ¿Realiza las incisiones con FS?
Dr. Diego Carpio: En casos de RK pre- via, definitivamente, NO. Uno de los proble- mas reales de la Tomografía de Coherencia Óptica en los láseres de FS actuales es la po- bre definición del limbo esclerocorneal y la pobre proyección y reconstrucción del limbo en las diferentes posiciones del globo ocular, por lo que considero que es un riesgo inne- cesario tratar de construir incisiones en pa- cientes con RK previa.
Dr. José Luis Rincón: Sí, practicamos in- cisiones con FS en pacientes que tienen solo 4 incisiones de RK y principalmente siempre cercana al limbo, de 2.2 mm afuera y 2.4
Dr. José Luis Rincón
mm adentro, con extensión de 1.6 mm, en tres planos. No rea- lizamos incisiones arqueadas en pacientes con RK.
Dr. Gerardo Valveccchia: No utilizo más el femtosegundo en la actualidad. Por el momento no he logrado un impacto intra- y pos- quirúrgico que justifique el tiem- po que retarda la realización del mismo, así como también los cos- tos. En pacientes con catarata y en cirugías facorrefractivas pre- fiero el uso de técnica manual ya que, con mi experiencia quirúrgi- ca, así como también mi conoci- miento de astigmatismo inducido, puedo predecir y lograr los resul- tados deseados.
Las tres ventajas primarias que se postulan para realizar FLACS son:
• Incisiones reproducibles y pre- decibles. Se está comenzando a observar con evidencia en los diferentes estudios que no es tan así.
• Capsulorrexis circulares per- fectas y centradas. Ese sería su mayor beneficio en la ac- tualidad, pero ya existen dis- positivos o láser que dan los mismos resultados a un pre- cio sustancialmente menor.
• Partición del cristalino en fragmentos. Con las técnicas modernas con chopper y con experiencia, el ultrasonido utilizado es similar al que se utiliza para extraer los frag- mentos post-FLACS.
3. ¿Qué utilidad ve en hacer las incisiones con FS?
Dr. Diego Carpio: Pienso que las incisiones resultan ser el punto débil de la cirugía de catarata con láser de FS. Los errores causados por la pobre definición de la Tomografía de Coherencia Óptica al construir una imagen plana del limbo esclerocorneal son muy frecuentes, y por mucho distan de la imagen tridimensional y dinámica que tenemos del limbo y de la incisión al construirla bajo el microscopio.
Es deseable y espero que en un futuro cercano tengamos una imagen dinámica de la Tomografía de Coherencia Óptica en los equipos de FS.
Dr. José Luis Rincón: Las incisiones con FS siempre tienen la misma medida, arquitectura, longitud y profundidad medi- das por Tomografía de Coherencia Óptica.
Dr. Gerardo Valveccchia: Por lo ex- puesto anteriormente, no le veo utilidad real a las incisiones con femto.
El femto láser para poder actuar correc- tamente necesita medios transparentes. Cualquier opacidad corneal puede causar el fracaso en la construcción de las entra- das. Gerontoxon, queratotomías radiales y leucomas de cualquier tipo se deben te- ner en cuenta antes de la utilización del lá- ser. En este caso puntual, hasta la rexis y la faco no fueron las esperadas a causa de las cirugías previas.
FLACS es una herramienta fantástica para médicos en formación. Eso es indu- dable porque facilita algunos pasos en colegas con poca experiencia. Ojalá to- dos hubiéramos tenido un femto a nues- tro alcance cuando estábamos en plena curva de aprendizaje, pero en manos de un cirujano experimentado no se genera un valor agregado ni mayor seguridad para el paciente.
femtosegundo en córnea clara deben ser oblicuas en un solo plano, con una inclinación de 45° y con una extensión de 600 micras. Son muy estables y autosellantes. Respeto mucho el criterio de los que las construyen en dos o tres planos, mas no lo comparto, porque pienso que se construyen diferentes planos de resistencia en la córnea que pue- den resultar debilitados o vulnerables a la manipulación durante la facoemulsificación.
En los casos de RK, mi elección son las inci- siones en el limbo esclerocorneal y las dise- ño entre la proyección escleral de dos quera- totomías. Trato de entrar por el limbo entre y por debajo de las queratotomías, de tal ma- nera que logro tener una muy buena esta- bilidad en la incisión, sin el riesgo de que se extienda hacia una incisión radiada, con lo que consigo además una mayor estabilidad refractiva en el posoperatorio.
Dr. José Luis Rincón: En la mayoría de los casos con RK realizamos incisiones con túnel escleral manuales para no tocar las incisio- nes en córnea.
Dr. Gerardo Valveccchia: Realizar inci- siones corneales en cirugía de catarata en un paciente operado previamente de que- ratotomía radial siempre me resulta un de- safío, ya que las incisiones de la RK muchas veces abarcan el 90 % del espesor corneal. Es necesario ser muy preciso en las incisio- nes, tanto principal como lateral, para limi- tar las posibilidades de perforación corneal. Suelo preestablecer la longitud y el an- cho de la incisión en función de la cantidad de incisiones RK que presenta la córnea, y siempre buscando entrar entre las incisio- nes previas sin tocarlas.
En estos pacientes, en algunas oportunida- des, realizar la entrada principal comenzan- do por la esclera nos ahorra muchos proble- mas en el posquirúrgico.
5. ¿De qué manera corre- giría una herida abierta?
Dr. Diego Carpio: Durante mi práctica de cirugía de cata- rata en pacientes posoperados de RK, que dicho sea de paso es cada vez más frecuente, he tenido dos casos de heridas abiertas durante la cirugía de facoemulsificación.
La primera ocurrió por aber- tura espontánea de una in- cisión radiada en su eje lon- gitudinal y no con relación a la incisión principal de la faco. En ese caso, debí pa- rar la cirugía, reconformar la cámara anterior con vis- coelástico, suturar la herida y luego proseguir con la ci- rugía de la catarata.
El segundo caso ocurrió du- rante mi primera cirugía de femtofaco en un paciente con RK previa. La incisión princi- pal de 2.2 mm, aunque pa- recía estar distante de la in- cisión de la queratotomía, se extendió y confluyó con la ra- dial al momento de introdu- cir la pieza de mano. Proseguí con la extracción del núcleo previamente fragmentado por el FS y, luego de inyectar la lente intraocular, procedí a cerrar la herida, mantenien- do la cámara anterior con vis- coelástico, con la finalidad de aproximar los bordes cornea- les de la forma más anatómi- ca posible de tal manera que pudiera disminuir al máximo el astigmatismo inducido.
Dr. José Luis Rincón: En pri- mer lugar, evitar realizar incisio- nes en córnea en pacientes con RK. Si se produjo la herida, sutu- ramos la incisión abierta y tune- lizamos la sutura esperando una cicatriz estable para retirar luego las suturas.
Dr. Gerardo Valveccchia:
Coincido que el riesgo de abertura de las incisiones de una querato- tomía radial está siempre presen- te, incluso en casos de facoemul- sificación manual. En mi opinión, cuando surgen estas complicacio- nes siempre se puede tener ma- yor control de la situación cuando se realiza la técnica manual. En caso de presentar herida abierta, realizo sutura corneal y luego re- tiro los puntos teniendo en cuenta las topografías corneales.
6.¿Cómo manejaría el re- sidual refractivo?
Dr. Diego Carpio: En estos casos no debemos apresurarnos a resolver el residual refractivo, más aún si hemos tenido la aber- tura de una incisión y tuvimos que poner puntos. El instruir al paciente de forma adecuada so- bre las implicaciones refractivas del evento surgido durante la ci- rugía es fundamental.
Los puntos se deben retirar con control topográfico y refractivo a partir del cuarto mes. Yo acos- tumbro a apoyarme en el estudio de Pentacam, generalmente uno cada mes.
Finalmente debo acotar que la cirugía de catarata en pacientes
con RK previa resulta ser un desafío desde el punto de vista del manejo quirúrgico y refractivo.
Sin duda alguna, en mi práctica dia- ria la cirugía de catarata con láser de femtosegundo me ha permitido obte- ner resultados quirúrgicos y refracti- vos mucho más predecibles que con la faco convencional.
Dr. José Luis Rincón: En estos casos somos conservadores y solo con resi- dual estable mayor que 1.5 D después de seis meses recomendamos utilizar la tecnología Add-on.
Dr. Gerardo Valveccchia: En caso de un paciente operado de queratotomía radial, suelo explicar detalladamente que más allá de contar con las mejores herramientas y los equipos para medi- ción de lente intraocular suelen haber sorpresas refractivas.
En este caso hubiera preferido comen- zar con la colocación de una lente mo- nofocal, y luego de un mes de la ciru- gía evaluar los resultados finales. Esto fue en el 2016. No tengo dudas –por- que conozco a quien presenta el caso– que en la actualidad, hubiera colocado LIO monofocal al bag y luego hubiera colocado multifocal difractivo Add-on al sulcus.
Para tratar de sacar el residual en este paciente, sin dudas colocaría LIO para sulcus.
En estos casos de córneas muy irregu- lares, siempre lo mejor es lograr una buena relación médico-paciente donde este pueda comprender que, más allá de las mejores tecnologías con las que contamos, y luego de muchos años de experiencia con cirugías RK, no siem- pre se pueden predecir los resultados.