Cirugía de catarata en ojos operados de cirugía refractiva en córnea
Dr. Virgilio Centurion (Brasil)
centurion@imo.com.br
Análisis sobre la cirugía de catarata en ojos operados previamente de cirugía refractiva corneal (CRC) por la técnica queratotomía radiada (QR), lasik miópico (LM) y lasik hipermetrópico (LH).
La importancia de la consulta-educativa (chair time), los exámenes preoperatorios objetivos y estandarizados; las técnicas quirúrgicas y al final los resultados que dentro de esta situación especial son muy confiables y consistentes.
Introducción
Algunos “fenómenos” sociales, a nivel de cirugía de catarata, llaman la atención.
En primer lugar, la evolución de la tecnología en el tratamiento quirúrgico de la catarata: desde los métodos de diagnósticos, pasando por la técnica quirúrgica y lentes intraoculares hasta llegar a los resultados que yo considero como fantásticos, tanto que podemos considerar el tratamiento de la catarata una cirugía curativa y refractiva.
En segundo lugar, la llegada a nuestros consultorios de los pacientes portadores de catarata que fueron operados de cirugía refractiva a partir de los años ochenta con diversas técnicas a lo largo del tiempo, como queratotomía radiada, excimer laser, lente intraocular fáquica, siendo las más frecuentes.
En tercer lugar, el aumento de la expectativa de vida activa, que hoy sobrepasa de los ochenta años, y estos pacientes exigen excelencia en calidad de visión.
Quiero aprovechar este editorial para mostrar una experiencia personal con los ojos de pacientes sometidos a tres técnicas refractivas: queratotomía radiada para miopía, lasik miópico y lasik hipermetrópico.
Catarata post cirugía refractiva: peculiaridades
El paciente tuvo buena experiencia personal con la cirugía refractiva, fue operado cuando joven y quedó menos dependiente o totalmente independiente de corrección óptica. Generalmente bien informado sobre técnicas modernas y que además de la catarata ahora vuelve a depender de gafas al presentar presbicia asociada o no al astigmatismo, hipermetropía o miopía. El paciente ve la oportunidad de mejorar su calidad de vida.
El ojo del paciente que fue operado de cirugía refractiva, lo clasificamos como portador de una comorbilidad iatrogénica, que puede tener influencia en el resultado refractivo final después de la cirugía de catarata.
Las etapas que seguimos al trabajar con estos pacientes son: 1o) La consulta
2o) Los exámenes complementarios
3o) La(s) técnica(s) quirúrgica(s)
4o) Los resultados
La consulta como de rutina, cuando debemos analizar y discutir con detalles el cuestionario para selección de LIO (Imagen 1), momento importante para esclarecer dudas y el paciente recibir el informativo sobre catarata: el objetivo es crear una expectativa real de resultado, basado en ciencia. Explicar de manera sencilla las dificultades con el cálculo de la LIO, de la estabilización de la refracción y del resultado refractivo final. El chair time es un factor muy importante.
Todo paciente candidato a cirugía de catarata en la rutina debe ser examinado con gota de fluoresceína sódica a 1.0% a fin de evaluar la superficie ocular. En caso de duda o sospecha de ojo seco el paciente debe ser sometido al TOS – test de ojo seco (en nuestra experiencia utilizamos el Keratograph®, iPen®, SMTube®, InflammaDry®). La oftalmoscopia directa e indirecta nos da información de la anatomía de la retina y vítreo. La refracción nos indica el “estilo de visión” del paciente.
Los exámenes complementarios que realizamos tienen como objetivo confirmar el diagnóstico, la posibilidad de comorbilidad asociada, evaluar la seguridad de la terapéutica indicada y prevenir posibles efectos colaterales del tratamiento propuesto.
• La topografía de elevación (Tomey®) en queratotomía radiada: córnea oblada, irregular, en lasik miópico: córnea aplanada regular y en lasik hipermetrópico: córnea prolada.
• La tomografía de córnea con el tomógrafo Pentacam® al utilizar el módulo Holladay Report podemos evaluar no solo la topografía corneal con mapa sagital / tangencial, así como la paquimetría, la relación P/A (imagen 1) y el Chord μ.
• La microscopía especular siempre necesaria en cirugía de catarata, pues nada impide encontrar una distrofia de Fuchs post cirugía refractiva en córnea.
• Evaluación de la retina central – periférica, con oftalmoscopia directa, indirecta y si es posible la evaluación macular con OCT macular.
• Para el cálculo de la LIO, con standard deviation, utilizamos la biometría óptica, equipo IOLMaster® 700 Zeiss, con la fórmula Haigis Suite para QR y Barrett Suite para LM y LH. También con el IOLMaster® 700 medimos la pupilometría.
• El cálculo de la toricidad en la rutina utilizamos el equipo Verion Alcon, con los datos del IOLMaster® 700.
• La aberrometría (iTrace®) es nuestra rutina, siendo que en la inmensa mayoría de los casos las aberraciones de bajo orden predominan debido a los procedimientos quirúrgicos en córnea.
• Para el TSC test de sensibilidad al contraste utilizamos el MTC 8000, en el preoperatorio para evaluar la calidad de visión en diversas condiciones de iluminación.
• La ecografía en busca de desprendimiento de vítreo posterior.
La Técnica quirúrgica
En todos los ojos fue utilizado el láser de femtosegundo, técnica de CICAFE – cirugía de catarata con femtosegundo, siendo que en los casos de lasik miópico y/o hipermetrópico fueron realizadas las incisiones corneales, la capsulotomía y la fractura del núcleo.
En los ojos con cicatrices de QR utilizamos la técnica de CICAFE parcial, el FS para la capsulotomía y pre fractura nuclear, siendo que la incisión utilizada fue un túnel esclerocorneal a 2mm del limbo.
El tratamiento del núcleo con facoemulsificación e implante de LIOs con uso de Verion para lentes tóricas.
La utilización de las LIOs en ojos con lasik miópico y lasik hipermetrópico, optamos por LIO monofocal acrílica hidrofóbica asférica tórica o no tórica, o multifocal o trifocal tórica o no tórica.
En casos de queratotomía radiada utilizamos lente monofocal asférica tórica o no tórica. Las LIOs “polifocales”, sean multi o trifocal, son contraindicadas; es aquí que se abre un espacio que en futuro próximo puedan ser utilizadas las LIOs EDOF (LIOs de foco extendido).
Los resultados
En post queratotomía radiada, 96 pacientes, 167 ojos nuestros resultados fueron:
• EE equivalente esférico residual: ± 1.00 D en 88,63%
• MAVC mejor agudeza visual corregida: ≥ 20/40 en 92,05%
En post lasik miópico, 41 pacientes, 64 ojos nuestros resultados fueron:
• EE residual: ± 1.00 D en 87,50%
• MAVC: ≥ 20/40 en 89,29%
En post lasik hipermetrópico, 16 pacientes, 28 ojos nuestros resultados fueron:
• EE residual: ± 1.00 D en 100,00%
• MAVC: ≥ 20/40 en 94,74%
Conclusión
La cirugía de catarata post cirugía refractiva corneal:
1o) Considerar la cirugía refractiva corneal como comorbilidad.
2o) Importante educar al paciente para tener expectativa real en relación a todo el tratamiento y su resultado final. Es una asociación “gana-gana” entre el paciente y el médico.
3o) Simplificar el cálculo de la LIO.
4o) Es reproducible desde el punto de vista técnico.
5o) Es predecible desde el punto de vista de la refracción, (± 1.00 D EE).
Nuestra experiencia personal sobre este tema es muy positiva y podemos afirmar que siguiendo la rutina sugerida los resultados son ampliamente favorables desde el punto de vista médico con elevado índice de satisfacción de los pacientes.