La palabra de la editora – Dra. María José Cosentino

Queridos colegas y amigos,

Es asombroso observar cómo la pandemia continúa en este segundo año. No podemos dejar de pensar la forma en que nos ha cambiado la vida a todos, desde lo personal hasta lo profesional.

En nuestro editorial, la Dra. Tytiun nos acerca el impacto del crosslinking corneal, desandando lo vivido desde principios de
siglo hasta la actualidad, y proyectando el futuro cercano de la técnica.

Por otro lado, la cirugía de presbicia en la córnea continúa siendo un tema controvertido en la comunidad oftalmológica. Sin embargo, el panorama se ha venido despejando gracias a las investigaciones. Los Dres. Chacón, Marotta e Izquierdo discuten en el foro sobre este interesante tema.

En otra arista temática apasionante, los Dres. Ribeiro, Nuñez y Gines nos acercan hacia los desafíos actuales de la biometría: cada vez tratamos más cerca al target refractivo perfecto. No cabe duda que para una optimización de resultados, es necesaria una permanente optimización de los métodos biométricos y del cálculo de la lente intraocular.

Asimismo, los Dres. Gullo, Lu y Grayeb entrelazan opiniones en una de las secciones favoritas: Mi peor caso. En esta ocasión trata de una paciente de 72 años que consulta por disminución progresiva de
agudeza visual en su ojo izquierdo, siendo el derecho ambliope. ¿Qué hacer?

Con un refinado estilo de pensamiento, el poeta y ensayista argentino, Santiago Kovadlof, de la mano del Dr. Fernandez Mendy, discute acerca de los cuatro desafíos de nuestro tiempo: naturaleza, progreso, conocimiento y globalización. Santiago es, además, traductor del portugués de Fernando Pessoa y poemas de Joan Manuel Serrat. ¡Un lujazo!

El hilo destacado del foro Conexión ALACCSA-R, trata esta vez sobre los lentes multifocales en casos con astigmatismo.
Interesante discusión y abordaje de nuestros colegas, coordinado por el Dr. Badoza.

El nuevo episodio de “Charlas de Café”, coordinado por esta servidora, nos acerca el tema de la catarata pediátrica y su
manejo. Las nuevas técnicas y el abordaje de estos especialistas son compartidos por los Dres. Ventura y Orlich.

En nuestra sección cultural abordamos, de la mano del Dr. Mura, la relación entre los cómics y el cine. Interesante saber que esa relación viene desde los orígenes de ambos géneros.

¡Otro número para sentarse y disfrutar tanto como lo hemos disfrutado nosotros elaborándolo para ustedes!

María José Cosentino
Editora General Noticiero ALACCSA-R

Carta Editorial Dr. William De La Peña

Dr. William C. De La Peña
Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R
Presidente de la Mesa Directiva
Director Ejecutivo del Noticiero

Contacto
w@dlp.la

Estimados colegas,
Es un placer presentarles la quinta edición de 2021 del Noticiero ALACCSA-R, cargado de temas y experticia de los invitados que siempre nos brindan sus mejores conocimientos para fomentar el intercambio científico en nuestra región.

En cada nueva edición de Noticiero somos conscientes de los cambios que acontecen en nuestra práctica diaria. Es indispensable estar a la vanguardia de las tecnologías y los avances que nos trae la ciencia día a día con el fin de proporcionar a nuestros pacientes el mejor
tratamiento disponible.

Nos encontramos envueltos en un mundo de inmediatez que nos permite acceder al conocimiento como nunca
antes. Sin embargo, esto también conlleva al desafío de la desinformación. Es por ello que
hago un llamado a todos los médicos de nuestra especialización a tomar voz e impedir la propagación de falacias.

Espero que en esta quinta edición de nuestro Noticiero todos los lectores y sus familias se encuentren con buena salud. Conforme los esfuerzos de vacunación van avanzando a diferentes ritmos en nuestra región vemos la luz al final del túnel, pero no podemos bajar la guardia, debemos continuar con nuestro esfuerzo para que el sacrificio no sea en vano.

Es gratificante ver como una nueva comunidad de líderes en nuestra subespecialidad siguen impulsando el gran legado de servicio y entrega de nuestra sociedad. ALACCSA – R JOVEN, liderado por la Dra. Bruna Ventura y la Dra. Melina Morkin, junto a un dedicado grupo de doctores, ejemplifican la misión de educación y colaboración de nuestra sociedad. Recientemente nos representaron en el II Simposio Internacional de Catarata, Cornea y Refractiva en el modulo sobre situaciones
desafiantes. Les invitamos a que se unan a ellos el primer martes te cada mes en los webinars de temas de “cocktail” de ALACCSA-R JOVEN. Estamos muy orgullosos de ver como crece esta comunidad día a día. Los invito a visitar nuestra página, seguirnos en redes y formar parte de nuestra gran familia que cada día crece más.

Dr. William C. De La Peña
Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R
Presidente de la Mesa Directiva
Director Ejecutivo del Noticiero
w@dlp.la

Catarata y ectasia corneal

Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmología. Para participar debes registrarte en www.conexion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen diario de todas las opiniones del día anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario que recibes por e-mail es muy fácil. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en  “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.

En esta sección del Noticiero ALACCSA-R resumimos las opiniones vertidas en hilos que seleccionamos por su aporte a la práctica cotidiana de la cirugía de segmento anterior.

En esta ocasión compartimos las opiniones con respecto al hilo sobre un caso de ectasia corneal y catarata  que nos compartió el Dr. Arnaldo Espaillat 

Se trata de  una mujer de 60 años que había sido operada de LASIK miópico en 2002. Consulta porque presenta una disminución progresiva de su agudeza visual. Refiere que le han diagnosticado catarata y «queratocono» en ambos ojos. La paciente tiende a frotar mucho los ojos por molestias de sequedad ocular. 

Su refracción AVCC es:

  Refracción
    OD:  ( -5.25   -1.50x 70) = 20/40          
    OI:   ( -3.00   -4.00x 115) = 20/25       
  Queratometría
    OD:  K1 (45.00  X   72º)         K2 (47.25  x  162º)
    OI:   K1 (46.25  x  105º)        K2 (51.75  x   15º)

  Visión binocular
    AV Lejana SC: 20/100                                       AV Cercana SC: 20/25+2
    AV Lejana Con Corrección: 20/25+2              AV Cercana CC: 20/16

En el examen ocular se aprecia una catarata nuclear grado 3 en ambos ojos, una opacidad cortical grado 5 en ojo derecho y grado 3 en ojo izquierdo, según la clasificación LOCS III.

Valentina Gracia Rey (Colombia)

Inicialmente manejaría con inmunomoduladores de ser necesario. Para la rehabilitación visual de la paciente realizaría Corneal Remodeling y posteriormente a haber retirado todos los puntos, una cirugía de catarata. De esta forma, no solo se estará mejorando la agudeza visual de la paciente sin corrección, sino también la calidad visual que tiene a causa de las aberraciones con una zona óptica mayor que con otras técnicas.

Miguel Srur (Chile)

Mi indicación en estos casos es una Faco con LIO Tórico, siempre que los ejes sean coincidentes entre las K de topografías, aberrometrías y IOL Master en relación al eje. Caso contrario, implantaría una LIO monofocal no tórico entrando por el eje más curvo.

Eusebio Garcia Riccomini (Chile)

Lo primero sería corregir en esta paciente es su superficie ocular. Implantaría un lente monofocal, jugando con la incisión para intentar compensar su astigmatismo residual. Previamente se podría mejorar la asimetría corneal implantando un segmento intraestromal inferior en OD y quizás dos en OI.

Daniel Badoza (Argentina)

El primer paso es confirmar que la ectasia sea estable. De no ser así, empezaría con Crosslinking, y aproximadamente 6 meses realizaría la facoemulsificación.

Con respecto a la LIO a implantar en el momento de la faco, prefiero hacer la corrección Refractiva en dos tiempos. En el saco capsular implantaría lente monofocal. Con la refracción estabilizada al tercer mes, calculo para implantar una LIO piggy back en surco. Por tratarse de un astigmatismo alto, mi elección es lente fáquica tórica de cámara posterior por su estabilidad a largo plazo debido a que son plataformas que no se rotan. Esto nos permite también corregir cualquier error de cálculo en el poder esférico, que en estos casos de biometrías desafiantes es muy probable que ocurra.

Carlos Palomino  (España)

Otro tipo de lente para el piggy back sería la lente Add On con la que nosotros obtenemos muy buenos resultados.

Gabriel Quesada (El Salvador)

Esta paciente puede ser candidata a un LIO con pinhole, AcuFocus IC-8.

Arnaldo Espaillat (Republica Dominicana) 

Como la gran mayoría comentó, lo primero que tratamos fue la sequedad ocular e instruimos a la paciente sobre la importancia de no frotar o rascar sus ojos  Al realizar el cálculo del lente intraocular utilizando varias fórmulas se obtuvieron resultados muy variables debido a la ectasia avanzada que tenía la paciente.

Debido a esto implantamos dos segmentos de INTACTS en ambos ojos para mejorar la regularidad de la curvatura corneal de la paciente, y así poder realizar mejor un  cálculo más confiable del lente intraocular.  

Se realizó el cálculo del poder del lente intraocular con la fórmula de Panacea, que es la que usamos para situaciones corneales complejas. Decidimos implantar:

OD SN6AT9 +16.50 D  –  (Eje de implantación del LIO: 177°)
OI SN6AT9 +19.50 D  –    (Eje de implantación del LIO: 17°)

El resultado final refractivo fue:
AV sin corrección
    OD: Lej: 20/40            OI:   Lej: 20/30+2   Cer: 20/25?

  Refracción actual
    OD: (-0.50   -0.50×105) = 20/30+2    
    OI:   (-0.75   -0.50x 20) = 20/25-2     

Debido a la multifocalidad de sus córneas, la paciente era capaz de ver sin gafas tanto de lejos como de cerca en la mayor parte de su vida cotidiana. Refería que las usaba para hacer lectura prolongada o de letra muy pequeña y para ver finos detalles en la visión lejana.

Para acceder al hilo completo, donde el Dr. Espaillat publicó imágenes preoperatorias del OPD Scan III y del Pentacam antes y después de la cirugía, haz click en el siguiente enlace: https://conexion.alaccsa.com/communities/community-home/digestviewer/viewthread?MessageKey=8bd96fc4-4855-449a-819f-f3c0ee7c7621&CommunityKey=d9b08dcc-a712-4d22-a9b1-ca89618252d6&tab=digestviewer#bm8bd96fc4-4855-449a-819f-f3c0ee7c7621

Raoul Dufy, el enfermo saludable

La historia del artista y su lucha contra la artritis

El 3 de junio ha sido el aniversario del natalicio del pintor Raoul Dufy (1877-1953), cuya carrera fue signada por la artritis que deformó sus manos y su cuerpo. Este es el relato de su lucha contra la enfermedad.

No fue el primero, ni el último, en sufrir una artritis invalidante, pero sí el primero en beneficiarse con un tratamiento que alivió los síntomas y signos de la enfermedad y le permitió continuar con su carrera. Otros artistas debieron moderar su ritmo de trabajo al padecer los dolores y limitaciones de movimientos por la inflamación que caracteriza esta afección, fruto de la autoagresión inmunológica.

Miguel Ángel, Sandro Botticelli, Pedro Pablo Rubens y Auguste Renoir fueron algunos de los artistas condicionados por esta limitación, por solo hacer mención de los más destacados.

Hasta 1885 lo único que podían hacer para mejorar la sintomatología era reposo, evitar los climas fríos y húmedos, asistir a balnearios, tomar sol (por si era una artritis asociada a psoriasis) y aplicar frío o calor a la articulación en cuestión. También podían usar algún derivado de la morfina como analgésico, pero en pacientes crónicos esto lleva a la dependencia. Justamente en 1885, apareció el primer analgésico y antiinflamatorio que aliviaba las molestias de esta enfermedad autoinmune, el salicilato.

Para cuando Dufy se vio limitado por la artritis, ya era un artista dueño de un particular estilo, donde los colores se independizaban de las formas. Los colores, para el artista, tenían vida propia y desbordaban los límites del dibujo. Esta forma de pintar con una explosión cromática , era llamada Fauvismo  (del francés fauve, fiera).

En 1935 la deformación de las extremidades de Dufy era tal, que aprendió a pintar con las dos manos y se volcó a la acuarela que requería menos esfuerzo. Para huir del frío clima parisino, se instaló primero en Niza y una vez iniciada la guerra buscó refugio cerca de la frontera española, en un pueblo llamado Céret. Esta villa pronto se convirtió en una colonia de artistas e intelectuales que huían de la guerra, como Picasso, Braque, Picabia, Juan Gris, el poeta Max Jacob, el compositor Déodat de Séverac y el pianista Ricardo Viñes Roda. 

Cerca de Céret, en Perpignan, tenía su clínica el Dr. Nicolau, quien acogió al artista en su hogar mientras lo trataba con sales de oro asociadas a azufre, productos del laboratorio Lumiere, que pertenecía a los hermanos que habían desarrollado el cinematógrafo. 

El Dr. Nicolau seguía las indicaciones del Dr. Jacques Forestier (1890-1978), un entusiasta de las sales de oro, que aplicó en sus pacientes mientras fue director del sanatorio en Aix-les-Bains. 

La mejoría fue notable y Dufy volvió a su trabajo con renovado entusiasmo, pero casi cinco años más tarde, sufrió una recaída y el Dr. Nicolau desaconsejó continuar con las sales de oro, porque estas tienen efectos acumulativos. Su administración en exceso aumenta la toxicidad y, por lo tanto, los efectos colaterales. El artista estaba desesperado y se prestaba a cualquier tratamiento con tal de no sufrir ni verse obligado a dejar su actividad artística. En 1945 intentó la piretoterapia, un tratamiento que consistía en inducir fiebres altas inyectando leche o material con bacterias atenuadas. La fiebre alta podía eliminar a la espiroqueta pálida que producía la temible sífilis (esta espiroqueta es sensible a la temperatura). Este es un buen ejemplo de cómo, cada vez que aparece un nuevo tratamiento beneficioso para cualquier enfermedad, se populariza siendo utilizado en otras afecciones con indicaciones más discutibles. El promotor de este método era el psiquiatra austríaco Julius Wagner-Jauregg (1857-1940) a quien le fue concedido el Premio Nobel por esta aplicación.

Como la piretoterapia no funcionó en el caso de Dufy, intentó con el suero de Bogomoletz, también llamado suero antirreticular citotóxico que, según lo que decía el médico ucraniano Bogomoletz, aseguraba la longevidad en sus pacientes. Este suero era un material orgánico obtenido de varios animales (conejos o carneros), previamente inoculados con bazo y médula de personas jóvenes.  

Un médico ruso, llamado Alexandre Salmanoff (1875-1964), recomendaba a los pacientes una cura a base de zanahorias, friegas y baños térmicos con trementina que debía realizarse en balnearios. Este método “anti-age” mejoraba la circulación periférica y en algo benefició la sintomatología de Dufy.

Mientras realizaba este tratamiento en Caldas, conoció a dos médicos norteamericanos admiradores de sus obras, Freddy Homburger y Charles Bonner, quienes estaban valorando el efecto de los extractos de glándula suprarrenal en el tratamiento de la artritis. Estos resultados se habían difundido en el Congreso Internacional de Enfermedades Reumáticas, producido en New York en 1949. Cuando se enteraron que Dufy padecía una artritis generalizada por un reportaje en la revista «Life», le propusieron a Dufy trasladarse a Boston para seguir este tratamiento.

Desesperado por el dolor, Dufy se prestó a la terapia y a tal fin, viajó a USA, donde fue tratado con acetato de cortisol de la firma Merck. Dufy quedó encantado con la acción beneficiosa de la corticoterapia, que le permitió volver a trabajar. Incluso pintó una acuarela que los laboratorios Roussel usaron como publicidad. La obra se llamaba “La Cortisone”. 

Sin embargo (siempre hay un pero) los efectos colaterales del cortisol, y de otro corticoide llamado prednisona, fueron minando la salud del artista, que paliaba con otros remedios sus consecuencias nocivas. Al final de sus días Dufy tomaba cuatro aspirinas, sales de calcio y un estrógeno (Premarin) para combatir la osteoporosis que producía la cortisona. También tomaba anfetaminas porque así combatía el apetito feroz que le ocasionaron los corticoides. 

A Francia volvió un Raoul Dufy de aspecto más saludable del que había partido a USA. Antes de viajar era un hombre consumido por la artritis y volvió un hombre robusto que podía moverse mejor y que había vuelto a pintar, pero que llevaba en sus entrañas el inicio de un luctuoso final. Era, lo que podríamos llamar con algo de cinismo, un enfermo saludable.

En 1953, a consecuencia del uso de corticoides y aspirinas sufrió una hemorragia intestinal incontrolable. Este artista, pintor de flores exuberantes y paisajes bucólicos, fue enterrado en Niza. 

 “Dufy es el placer”, decía Gertrude Stein de la obra de este artista, aunque este placer osciló entre el goce y el dolor, y fue de la alegría a la angustia de verse limitado para expresarse con su arte.

Los mejores artículos del primer semestre del 2021

Introducción

En el primer cuatrimestre del año 2021 se han publicado varios estudios que aportan valiosa información al campo de la oftalmología. En los últimos meses, temas como la ablación guiada por aberrometrias y el Crosslinking Plus han impactado la práctica de la cirugía refractiva.  En cuanto al ojo seco, el entendimiento de su curso y etiología han permitido optar por opciones diferentes a la lubricación sin preservantes. En el siguiente ensayo les contamos sobre los resultados de estos novedosos estudios.

Referencias

1. Lu A, Sun Y, Porco TC, Arnold BF, Acharya NR. Effectiveness of the Recombinant Zoster Vaccine for Herpes Zoster Ophthalmicus in the United States. Ophthalmology. 2021.
2. Sabater AL, Mousa HM, Quinones X, et al. Use of autologous plasma rich in growth factors fibrin membrane in the surgical management of ocular surface diseases. International ophthalmology. 2021.
3. Soifer M, Mousa HM, Stinnett SS, Galor A, Perez VL. Matrix metalloproteinase 9 positivity predicts long term decreased tear production. The ocular surface. 2021;19:270-274.
4. Ganesh S, Brar S, Bowry R. Management of small-incision lenticule extraction ectasia using tissue addition and pocket crosslinking. Journal of cataract and refractive surgery. 2021;47(3):407-412.
5. Hamilton DR, Chen AC, Khorrami R, Nutkiewicz M, Nejad M. Comparison of early visual outcomes after low-energy SMILE, high-energy SMILE, and LASIK for myopia and myopic astigmatism in the United States. Journal of cataract and refractive surgery. 2021;47(1):18-26.
6. Bages-Rousselon Y, Pinkus D, Rivas M, Butron K, Robledo N, Chayet A. Eighty-micron flap femtosecond-assisted LASIK for the correction of myopia and myopic astigmatism. Journal of cataract and refractive surgery. 2021;47(4):445-449.
7. Toro-Giraldo L, Morales Flores N, Santana-Cruz O, et al. Cool Crosslinking: Riboflavin at 4°C for Pain Management After Crosslinking for Keratoconus Patients, A Randomized Clinical Trial. Cornea. 2021;40(1):1-4.
8. Russo A, Faria-Correia F, Rechichi M, Festa G, Morescalchi F, Semeraro F. Topography/wavefront-guided photorefractive keratectomy combined with crosslinking for the treatment of keratoconus: preliminary results. Journal of cataract and refractive surgery. 2021;47(1):11-17.
9. Fraenkel D, Hamon L, Daas L, et al. Tomographically normal partner eye in very asymmetrical corneal ectasia: biomechanical analysis. Journal of cataract and refractive surgery. 2021;47(3):366-372.
10. Vinciguerra R, Belin MW, Borgia A, et al. Evaluating keratoconus progression prior to crosslinking: maximum keratometry vs the ABCD grading system. Journal of cataract and refractive surgery. 2021;47(1):33-39.
11. Sawant OB, Singh S, Wright RE, 3rd, et al. Prevalence of SARS-CoV-2 in human post-mortem ocular tissues. The ocular surface. 2021;19:322-329.
12. Bayyoud T, Iftner A, Iftner T, et al. Absence of Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus-2 RNA in Human Corneal Tissues. Cornea. 2021;40(3):342-347.
13. Böhm MS, Wylegala A, Leon P, Ong Tone S, Ciolino JB, Jurkunas UV. One-Year Clinical Outcomes of Preloaded Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty Versus Non-Preloaded Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty. Cornea. 2021;40(3):311-319.
14. Schaub F, Hou Y, Zhang W, Bock F, Hos D, Cursiefen C. Corneal Crosslinking to Regress Pathologic Corneal Neovascularization Before High-Risk Keratoplasty. Cornea. 2021;40(2):147-155.
15. Hennein L, Lambert NG, Chamberlain W, Hirabayashi K, Rose-Nussbaumer J, Schallhorn JM. Keratoplasty Outcomes in Patients With Uveitis. Cornea. 2021;40(5):590-595.

Diez tips para Femto Flaps 80 micras

La creación de flaps de 80 micras, justo por debajo de la Membrana de Bowman, permite al cirujano contar con un PTA más seguro para la biomecánica corneal a largo plazo. El uso del láser de femtosegundo permite la posibilidad de crear flaps ultradelgados de 80 micras con gran precisión y seguridad.

Tip 1

LASIK, aun con flaps de 80 micras, no reemplaza la selección de PRK o ICLs en cirugía refractiva. Es importante hacer notar que los criterios de selección de femto flap de 80 micras son comunes a cualquier tipo de LASIK.

Tip 2

Tener un adecuado mantenimiento y calibración del femto laser a usar.

Tip 3

Inspeccionar características del corte antes de iniciar la disección manual del flap.

Tip 4

Usar disector romo. Mantener el disector en plano paralelo al iris.

Tip 5

Realizar disección con pequeños movimientos y disecando pequeñas áreas.

Tip 6

Evitar que la punta del disector apunte hacia arriba ya que podría crear un desgarro.

Tip 7

Asegurar bisagra de buen tamaño para evitar “free cap”.

Tip 8

Manejo normal del flap. Típicamente se adhiere mejor y más rápido ya que es menor el tejido y menor el esfuerzo de la bomba endotelial para mantener al flap en su lugar.

Tip 9

A pesar de ser un flap ultra delgado, evitar ablaciones mayores de 100 micras. De esta forma se preserva la buena biomecánica corneal.

Tip 10

Hasta la fecha hemos encontrado menor incidencia de estrías  y arrugas. Aunque es muy pronto (4 años de seguimiento) no hemos tenido casos de ectasia corneal. Tampoco hemos encontrado problema para levantar flaps años después. Creemos que flaps de 80 micras creados con láser de femtosegundo aumenta la seguridad y calidad de visión en cirugía LASIK.

Triples procedimientos

Preguntas tipo selección múltiple. 

1. En un paciente de 27 años que se presenta con síndrome de Sjogren y antecedente de trauma ocular con catarata e iridodialisis quien necesita intervención para su manejo, usted evitaría prescribir uno de los siguientes medicamentos para el postoperatorio:

Dr. Juan Duran de la Colina

a. Moxifloxacino 0.5%                        c. Fosfato de Prednisolona

b. Acetato de prednisolona 1%           d. Nepafenaco 0.1%

Con 27 años se trata de una presentación de SS muy precoz. Si sufre ojo seco hiposecretor con epiteliopatía existe el riesgo de calcificación corneal con el uso de fosfato de prednisolona. El resto de medicamentos tampoco es inocuo en este caso. Mi opción terapéutica sería Softacort (disponible en Europa) o metilprednisolona en colirio a concentración 0,5%. Si la cirugía ha incluido vitrectomía, emplearía triamcinolona periocular al finalizar. En cuanto a antibióticos, la cefuroxima intracamerular debiera ser una cobertura suficiente.

Dra. Luciene Barbosa

a. Moxifloxacino 0.5%                        c. Fosfato de Prednisolona

b. Acetato de prednisolona 1%          d. Nepafenaco 0.1%

La prescripción de antiinflamatorios no hormonales en pacientes con cambios superficiales presenta mayores riesgos, especialmente cuando no hay evidencia de su acción para prevenir la EMC.

1. Paciente femenino de 52 años con distrofia endotelial hereditaria de Fuchs y catarata con agudeza visual por ese ojo de 20/60, paquimetría de 603 micras, queratometrías de 45.5 x 0 y 47.75 x 90, ¡cuál sería el procedimiento a elegir

Dr. Juan Duran de la Colina

1. Únicamente cirugía de catarata con lente monofocal
2. Queratoplastia endotelial DMEK con implante de LIO tórico
3. Queratoplastia endotelial DSAEK con LIO trifocal tórico
4. Queratoplastia penetrante y dejarlo en afaquia para un cálculo posterior.

Es inusual que a los 52 años la distrofia ocasione un deterioro visual. Valoraría la diferencia paquimetría con el otro ojo, si la variación diurna y la densidad central de guttas y pigmento. Probablemente indique cirugía de cataratas únicamente. Por un lado es frecuente que el resultado sea satisfactorio en cuanto a la respuesta de la córnea y por otro, se puede plantear una DMEK en un segundo tiempo.

En cuanto a la lente, si nada indica que haya cambios en la cara posterior, no veo inconveniente en implantar una lente monofocal tórica en el primer procedimiento.

Las opciones C y D quedan absolutamente descartadas. La DMEK es la indicación en la distrofia de Fuchs.

Dra. Luciene Barbosa

1. Únicamente cirugía de catarata con lente monofocal
2. Queratoplastia endotelial DMEK con implante de LIO tórico
3. Queratoplastia endotelial DSAEK con LIO trifocal tórico
4. Queratoplastia penetrante y dejarlo en afaquia para un cálculo posterior.

No me siento segura respondiendo esta pregunta sin datos como: 1, mapa tomográfico del paciente 2. ¿Cómo era la visión antes de la catarata y con corrección óptica y lentes de contacto? ¿Disponemos de datos sobre la paquimetría en diferentes momentos? Tal vez sea necesario solo una cirugía de catarata con monofocal.

1. En pacientes afacos con descompensación corneal por agotamiento endotelial posterior a cirugía vítreo retinal, cual de los siguientes procedimientos considera usted sería el más apropiado:

Dr. Juan Duran de la Colina

1. Queratoplastia penetrante y lente fijado a esclera.
2. Queratoplastia DSAEK e implante de lente en cámara anterior       
3. Queratoplastia DSAEK e implante de lente enclavado a iris tipo Artisan retropupilar.
4. Queratoplastia penetrante e implante de lente intraocular en cámara anterior.

Se trata de una situación compleja. Las opciones A y B no las contemplo y la D tampoco por la lente en cámara anterior. Prácticamente no fijo nunca lentes en esclera, siempre que se pueda implanto Artisan retropupilar. Acerca del uso de viscoelástico, aunque no esté recomendado, durante la implantación es necesario para evitar el colapso del globo. Aunque no se presenta como opción, descarto una DMEK en estos casos.

Para la estabilidad del botón DSAEK es necesario introducir gran cantidad de SF6 en la cámara anterior y en la cavidad vítrea (> 50%), de otra forma el riesgo de desprendimiento del injerto será alto. Será esencial ver al paciente incorporado para comprobar el nivel de SF6. En iris muy flácidos hay que evitar que el complejo LIO/iris se vaya hacia adelante por el paso del gas hacia atrás, para lo cual un par de iridectomía amplias (6 y 12 h) serán de ayuda.

Dra. Luciene Barbosa

1. Queratoplastia penetrante y lente fijada a esclera.
2. Queratoplastia DSAEK e implante de lente en cámara anterior       
3. Queratoplastia DSAEK e implante de lente enclavado a iris tipo Artisan retropupilar.
4. Queratoplastia penetrante e implante de lente intraocular en cámara anterior. 

Dependiendo de la transparencia corneal, la indicación sería DSAEK, con implante de LIO, preferentemente fijado posteriormente al iris. La implantación de LIO en una cámara anterior dependería de la profundidad de la CA.

Dificultades posoperatorias

Un paciente de 38 años se sometió a Lasik sin incidentes para el tratamiento de la miopía en ambos ojos. Tres semanas después de la cirugía y una semana después de suspender la medicación inicial (combinación fija de moxifloxacino y dexametasona), el paciente notó un pequeño punto blanco en su ojo izquierdo sin síntomas de dolor, secreción o visión borrosa (Fig 1a). El cirujano le recetó esteroides tópicos y pidió otra visita en una semana. En la visita de seguimiento, 30 días después de la cirugía y una semana después de la queja, el paciente retrocedió como se ilustra en la Fig 1b.

Preguntas 

1) Considerando la figura 1a, ¿cuál sería su hipótesis y enfoque inicial?

Dr. Julio Fernandez Mendy

Comentarios: Reconozco que siempre me resulta difícil hacer diagnósticos de imágenes viendo sólo iconografías con luz difusa.  Analizando la imagen 1A pienso en un infiltrado, que sospecho está en la interfase y pareciera un proceso infeccioso. La conducta ante esa hipótesis podría haber sido reiniciar el tratamiento suspendido hacía una semana con un control diario. Levantando el flap ante el empeoramiento. 

Dr. Jorge Alio del Barrio

Comentarios: En la imagen 1A, se observa un infiltrado inflamatorio en la interfase del flap, de distribución bastante focal y confluente en un sector donde presenta un infiltrado de mayor densidad y posible focalidad infecciosa. Asocia cierto edema estromal focal. 

Aunque en este punto es difícil discernir si es una simple DLK de distribución algo atípica (pero ya grado III) o una infección por microorganismo lento, ante la duda procedería con un levantamiento de flap, toma de muestra para Gram, cultivo y PCR  (descartando hongos y bacterias –incluyendo micobacterias-) y lavado profuso de ambas caras de la interfase quirúrgica con BSS y antibióticos reforzados.

2) Considerando la figura 1b, ¿cuál sería su hipótesis clínica y su conducta? ¿Modificaría su tratamiento inicial?

Dr. Julio Fernandez Mendy

Comentarios: Mirando la evolución en una semana, en la 1B parecería que hubo una pequeña mejora en una semana. Seguiría expectante y control muy cercano.  

Dr. Jorge Alio del Barrio

Comentarios: Reforzaría lo anteriormente expuesto, pues no ha mejorado tras una semana de tto esteroideo intenso, y persiste cierta infección. 

3) Para evitar estas complicaciones, ¿cuál es su rutina preoperatoria en términos de preparación del paciente y del quirófano?

Dr. Julio Fernandez Mendy

Comentarios: Esta complicación, la infección post lasik, con algunos microorganismos que pueden contraerse a través de fluidos contaminados, en pacientes con lentes de contacto es un verdadero problema, pues son difíciles de tratar y si el germen está en el fluido con el que se higieniza a diario es una amenaza importante. 

El paciente usualmente, de rutina, viene preparado con gotas de moxifloxacina 2 días antes y posteriormente combinada con dexametasona por 3 semanas, se coloca Iodopovidona en la piel de los párpados, se prepara campo quirúrgico con aislamiento prolijo de pestañas y se opera sin guantes para evitar la contaminación con talco.

Dr. Jorge Alio del Barrio

Comentarios: Adecuada asepsia intraoperatoria al igual que una adecuada esterilización del material quirúrgico.

Observaciones finales

Este paciente fue diagnosticado como queratitis por Mycobacterium chelonei después de lasik.

La identificación adecuada requiere levantar el colgajo y rasparlo para el análisis de laboratorio, a veces es necesaria la resección del colgajo para un tratamiento adecuado.

El tratamiento incluye azitromicina tópica y, en casos más graves, claritromicina oral. El tratamiento tarda varios meses en completarse.

Los diagnósticos diferenciales incluyen Nocardia, Corynebacteria, Rhodoccoccus y Cryptosporidium. La apariencia clínica de la figura 1A se asemeja a la queratitis cristalina.

La infección por micobacterias puede ser un evento aislado, pero pueden ocurrir brotes y estar relacionados con la contaminación del depósito de agua o la contaminación de los sistemas de aire acondicionado, marcadores de tinta o sistemas de esterilización.

La promesa y los desafíos de las lentes acomodativas

La pérdida de todo el campo de visión clara de lejos a cerca es una de las primeras señales de que estamos envejeciendo. Perdemos esta función gradualmente. Esto afecta primero nuestra vanidad debido a la necesidad de usar gafas para leer o más luz en un restaurante oscuro. Y luego, seguro como las agujas del reloj, perdemos la capacidad de realizar cómodamente cada vez más tareas rutinarias.  

Desde el desarrollo de las lentes intraoculares, hemos soñado con una lente que restablezca esa función «natural» de ver sin esfuerzo independiente de la distancia. La cirugía de cataratas ha mejorado con el tiempo hasta el punto en que tiene una de las calificaciones más altas de satisfacción del paciente entre los procedimientos médicos, y más del 95% de los pacientes ahora disfrutan de una visión de lejos maravillosa en, literalmente, minutos. Sin embargo, como todo lo demás en medicina, ese éxito es ahora solo la línea de base donde todos comenzamos a desear más. Deseamos recuperar nuestra visión juvenil. Se han realizado grandes avances con la tecnología de lentes que dividen la luz (multifocales) o permiten una mayor profundidad de enfoque (EDOF) para proporcionar una visión funcional de cerca y de lejos, pero con las obvias limitaciones que estos métodos requieren. Al igual que los compromisos ópticos, ninguno está libre de síntomas de halos, función reducida o claridad a una distancia u otra. Superar esto es la promesa de una verdadera lente acomodativa de rango completo: un rango completo de visión clara y continua sin concesiones.   

A pesar de la promesa y el deseo de tal lente, el camino ha estado lleno de decepciones. Desde que se aprobó la lente Crystal, ninguna otra ha sido aprobada en los Estados Unidos como lente acomodativa e – independientemente de la aprobación – ninguna lente comercial ha ofrecido un rango completo continuo de visión de alta calidad óptica. Para lentes multifocales y EDOF, la medida de calidad óptica de MTF se reduce significativamente en comparación con una lente monofocal: una consecuencia necesaria de la división óptica de la luz o el enfoque borroso. Las lentes acomodativas tienen un enfoque preciso (sin división de luz) y, por lo tanto, ofrecen un MTF casi monofocal en todo el rango de distancias. No hay «huecos» en la función y no hay compromiso en condiciones de poca luz, al tiempo que produce deslumbramiento y halos reducidos.   

¡Todavía no lo logramos! Las razones son mucho más prácticas que físicas. La naturaleza, sí, lo logró maravillosamente y la mayoría de los intentos de imitarla confiando en la transferencia de fuerza indirecta tienen problemas relacionados con el dimensionamiento para ajustar con precisión la cápsula de la lente esperando que cualquier cicatrización de la cápsula no resulte en cambios en la potencia de la lente. Por su naturaleza, las lentes acomodativas son muy sensibles a los cambios de tamaño y fuerza, lo que hace que la predicción de la corrección refractiva exacta sea mucho más compleja en comparación con una lente estática. Además, es evidente que se requiere un músculo ciliar funcional para que funcionen estas lentes acomodativas; sin embargo, es muy probable que el músculo ciliar tenga su función reducida con el paso de la edad, mientras que la pupila (que está igualmente inervada) parece conservar una función significativa a lo largo del tiempo.  

Se están haciendo algunos intentos para evitar los problemas de dimensionamiento y cicatrización capsular, como salir de la cápsula para transferir directamente las fuerzas acomodativas para alterar la potencia de la lente. Estas, aunque no imitan la naturaleza ofrecen claras ventajas como sistema mecánico, ya que son mucho más fáciles de dimensionar e independientes de la cicatrización capsular. Lo que se comprende menos es qué tan bien funcionan estos sistemas a lo largo del tiempo y si existen problemas de seguridad desconocidos debido a interacciones más directas con tejidos no protegidos por la cápsula. Desarrollamos una lente capsular independiente y trabajamos con algunas de las mejores clínicas y cirujanos de América Latina. La seguridad durante 3 años ha sido buena, aunque seguimos mejorando las lentes y ahora estamos en nuestra tercera iteración completa. Estamos empezando a tener datos de curvas borrosas similares a los de los adultos jóvenes con más de 2 dioptrías de “regiones planas” en la mejor visión (20/20). También estamos construyendo las herramientas para capturar estos descubrimientos de manera óptica y objetiva.  

Creo que en los próximos años tendremos acceso a estas verdaderas lentes acomodativas. Personalmente, no puedo esperar a tener las mías y recuperar esa visión juvenil.

La palabra de la editora – Dra. María José Cosentino

Queridos colegas y amigos,

Hola a todos!

Atravesando aún la pandemia, llegamos al cuarto número de 2021.

La pérdida del rango completo de visión clara de lejos a cerca es una de las primeras señales de envejecimiento. Vamos perdiendo la capacidad de realizar cómodamente más y más tareas cotidianas. Los lentes acomodaticios han sido en los últimos tiempos un gran desafío con resultados muchas veces poco sustentables. El Dr. Eugene De Juan aborda este tema en el editorial de esta edición.

El Dr. Campos coordina la discusión de un caso de un paciente de 38 años que fue so-metido a Lasik miópico sin complicaciones intraoperatorias. Tres semanas después de la cirugía el paciente nota un pequeño punto blanco en su ojo izquierdo sin sín-tomas de dolor, secreción o visión borrosa. ¿Qué sucedió?

La creación de flaps de 80 micras, justo por debajo de la membrana de Bowman, permi-te al cirujano contar con un PTA más seguro para la biomecánica corneal a largo plazo. El Dr. Chayet nos brinda brillantemente diez tips para femto flaps de 80 micras.

En estos últimos meses, varios estudios sobre la ablación guiada por aberrometrias y el Crosslinking Plus han impactado la práctica de la cirugía refractiva. Así también, el mejor entendimiento de la patología del ojo seco ha permitido generar opciones diferentes a la lubricación sin preservantes. El Dr. Morin junto a la Dra. Carolina Mercado nos acercan las novedades sobre estos avances del primer semestre del 2021.

Una de las secciones que más atraen a nuestros lectores son las tres preguntas imprescindibles: esta vez coordinada por el Dr. Vélez. ¡Para no perdérselo!

En nuestro apartado cultural, la gran pluma del Dr. López Mato trae un personaje atrapante: Raoul Dufy, “el enfermo saludable”.

Como siempre, les acercamos el hilo destacado del mes en el foro Conexión ALACCSA-R, coordinado por el Dr. Badoza. En este caso, El Dr. Espaillat nos comparte un caso de ectasia corneal y catarata. ¡Interesante discusión!

Quien les escribe, coordina esta vez una maravillosa Charla de Café con los Dres. Chayet y Gutiérrez acerca de los lentes de última generación: ¿Dónde estamos? ¿Hacia dónde vamos?

En fin, un panorama sobre la actualidad, los casos, los nue-vos conceptos, las tendencias.¡A disfrutar la lectura!

María José Cosentino
Editora General Noticiero ALACCSA-R