Browse Category

Córnea

ArtículosCórneaNoticiero Alaccsa-R

Crosslinking

posted by adminalaccsa 4 mayo, 2020 0 comments
Volver al índice

Crosslinking

Dr. Miguel A. López Pimentel
República Dominicana

El queratocono es una ectasia corneal de etiología multifactorial, la herencia y factores ambientales (frotarse los ojos) juegan un rol muy importante como factores de riesgo. Su aparición y progresión suceden durante la segunda y cuarta década de la vida y se estabiliza con los años. La córnea, con la edad, se vuelve rígida, y existe la hipótesis de que, a los 38 años aproximadamente, al volverse fuerte la córnea, se estabiliza la enfermedad.

Tradicionalmente, iniciamos el manejo con lentes de montura a los pacientes con queratocono en etapa temprana y luego adaptamos lentes de contacto en casos con miopía elevada y astigmatismo alto. Otra alternativa quirúrgica son los anillos corneales intraestromales, que se usan para mejorar una o tres líneas de visión. Además, hacen posible la adaptación de lentes de contacto por aplanamiento de la curvatura de la córnea. En aquellos casos que tienen queratometrías elevadas y no se pueden adaptar lentes de contacto o no mejora la agudeza visual, recomendamos queratoplastia penetrante o queratoplastia lamelar profunda. En estos casos son pacientes con disminución de la agudeza visual por opacidades corneales centrales, con adelgazamiento central importante y queratometrías elevadas que no permiten la posibilidad de colocar anillos intracorneales y, aún más complejo, adaptar lentes de contacto. Cada una de estas alternativas de tratamiento mejoran la agudeza visual, pero ninguno trata la causa ni evita la progresión del queratocono. Luego de realizar investigaciones y procedimientos, Spoerls y asociados introducen el uso de riboflavina con luz ultravioleta con el propósito de detener la progresión del queratocono.1 En su estudio, concluyen que la exposición e impregnación de la riboflavina sobre la córnea con la luz ultravioleta es la mejor estrategia para conseguir la estabilidad y progresión, endureciendo la córnea con excelentes resultados y mínimas complicaciones.
Estudios observacionales demuestran la reducción en el grado de queratocono en pacientes con diabetes, lo cual revela que el proceso natural de entrecruzamiento de fibras de colágeno ocurre de manera natural en estos pacientes con la glicación no enzimática de proteinas.2

La riboflavina (Vitamina B2) es el fotoinductor estándar en el crosslinking (CXL), y como es una alquilisoaloxazina, su estructura permite la absorción sobre el rango ancho del espectro de luz, incluyendo un pico en la absorción del rango pico en la luz ultravioleta.3

La principal indicación de CXL en pacientes con queratocono es la progresión, la cual suele ser más rápida en jóvenes. Si observamos cambios topográficos, lo ideal es iniciar tratamiento temprano para evitar daño severo y progresión del queratocono.
El tratamiento de crosslinking con el protocolo de Dresden fue la primera técnica descrita para tratar la ectasia corneal progresiva. El método consiste en remover el epitelio corneal previo a la aplicación de la solución de riboflavina y la irradiación de la luz ultravioleta (3 mW/cm2) a una distancia
de 1 cm, con una duración de 30 minutos.4

Se han implementado variaciones en la duración del tiempo y la energía utilizada, desde 9 mW/cm hasta 18 mW/cm, con resultados similares, utilizando el término de CXL acelerado.

Las complicaciones del procedimiento son raras e incluyen queratitis infecciosa, infiltrados estériles, cicatriz corneal, defectos epiteliales que no cicatrizan y edema corneal.5,6 Todas estas complicaciones son el resultado de la remoción del epitelio corneal, exceptuando el edema corneal que resulta por daño al endotelio. El daño a las céulas epiteliales de memoria por la exposición de la luz ultravioleta puede contribuir a estas complicaciones.

Las complicaciones, según reporta la literatura, con posibilidad de pérdida de la visión son inusuales y ocurren en alrededor de 1 % a 3 % de los casos.5 Estas complicaciones son mínimas, si seleccionamos los pacientes con córneas con grosor de más de 400 μm, indicamos antibióticos posoperatorios y realizamos seguimiento cercano para detectar cualquier complicación temprana. Así mismo, recomendamos usar lentes de contacto cuando usamos la técnica epi-off seguido de lubricantes, antibióticos y esteroides cada 2 horas las primeras 48 horas, y luego disminuir a 4 veces al día y bajar la dosis cada día. Preferimos dejar los lubricantes por largo tiempo. Si tiene conjuntivitis alérgica, iniciamos tratamiento posoperatorio. Una de las características del seguimiento es educar al paciente explicando lo importante que es evitar frotarse los ojos. El seguimiento a largo plazo debe seguirse con topografías corneales, que se iniciarán a los 3 meses, luegoalos6mesesyalaño.

Los productos comerciales disponibles de riboflavina que atraviesan el epitelio intacto aumentan la seguridad del procedimiento, pero probablemente con reducción en la profundidad del crosslinking.6

En un intento para evitar complicaciones asociadas con desbridamiento epitelial y permitir menos molestias posoperatorias, intentando buscar una recuperación más rápida, se describió el método en el cual se deja intacto el epitelio usando la técnica transepitelial.7,8 Los resultados de este estudio sugieren que el CXL epi-off es superior a la técnica transepitelial porque demostró que mejora y estabiliza las medidas queratométricas después de 24 meses.9

Se reporta un estudio comparando ambas técnicas en 21 pacientes, en el que un ojo se trató con CXL acelerado (7mW/cm2 por 15 min) y en el otro ojo se trató con CXL convencional. Los resultados reportan similitud con relación a la agudeza visual y queratometrías en un seguimiento de 46 meses.10

Creemos que el futuro del crosslinking es esperanzador con el aumento de las indicaciones. Se sabe que el CXL reduce la cantidad de agua que la córnea puede sostener, lo que implica que retrasa o elimina la posibilidad de queratoplastia penetrante en pacientes con disfunción endotelial.11. El crosslinking inhibe la degradación enzimática de la córnea, por lo que es de utilidad en casos o patologías con lisis corneal progresiva.12 Efectos citotóxicos de la riboflavina – UVA: su interacción es usada para el tratamiento de queratitis infecciosa que no responde al tratamiento con antibióticos tradicionales.13 Otro uso interesante es para pacientes con ectasia corneal post-LASIK o tratar previamente en aquellos casos con alto riesgo.

El CXL es la única técnica disponible para evitar la progresión de las ectasias corneales. Saber cuándo aplicar el tratamiento disminuye la posibilidad de producir cambios estructurales en la córnea, lo que estabiliza el curso del queratocono. El CXL realmente ha revolucionado la dirección, el manejo y el tratamiento de las ectasias corneales. Tiene el potencial de prevenir más del 50 % de los trasplantes de córnea realizados en el mundo. Todas esas contribuciones y estudios han sido un gran aporte para comprender la utilidad de este procedimiento quirúrgico.

Referencias
1. Spoerl E, Huhle M, Selier T. Induction of cross-links in corneal tissue. Exp Eye Res 1998;66:97–103.
2. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ ultraviolet–a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol 2003;135:620–7.
3. Wollensak, G., Spörl, E., Reber, F. et al. Corneal endothelial cytotoxicity of riboflavin/UVA treatment in vitro. Ophthalmic Res. 2003; 35: 324–328.
4. Wollensak G Crosslinking treatment of progressive keratoconus: new hope. Curr Opin Ophthalmol 2006;17:356–6.
5. Koli A, Aslanides I. Safety and efficacy of collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Expert Opi Drug Saf 2010;9:949 –957.
6. Filipello M, Stagni E, O’Bart D. Transepithelial corneal collagen crosslinking: Bilateral study. J Cataract Refract Surg 2012;38:283–291.
7. Leccisotti A, Islam T Transepithelial corneal collagen crosslinking in keratoconus. J Refract Surg 2010;26:942–8.
8. Caporossi A, Mazzotta C, Paradiso AL, et al Transepithelial corneal collagen crosslinking for progressive keratoconus: 24-month clinical results. J Cataract Refract Surg 2013;39:1157–63.
9. Sloan W Rush Ryan B Rush Epithelium-off versus transepithelial corneal collagen crosslinking for progressive corneal ectasia: a randomised and controlled trial
10. Kanellopoulos AJ Long term results of a prospective randomized bilateral eye comparison trial of higher fluence, shorter duration ultraviolet A radiation, and riboflavin collagen cross linking for progressive keratoconus. Clin Ophthalmol 2012;6:97–101.
11. Ehlers N, Hjortdal. Riboflavin-ultraviolet light induced cross-linking in endothelial decompensation. Acta Ophthalmol 2008;86:549 –551.
12. Ehlers N, Hjortdal. Riboflavin-ultraviolet light induced cross-linking in endothelial decompensation. Acta Ophthalmol 2008;86:549 –551.
13. Kahn YA, Kashiwabuchi RT, Martins SA, et al. Riboflavin and ultraviolet light A therapy as an adjuvant treatment for medically refractive Acanthamoeba keratitis. Ophthamology 2011;118:324 –331.

ArtículosCórneaNoticiero Alaccsa-R

Queratitis instrumental pos trasplante endotelial

posted by adminalaccsa 10 marzo, 2020 0 comments
Volver al índice

Queratitis instrumental pos trasplante endotelial

Dr. Nicolás Charles – Argentina

La queratitis infecciosa pos trasplante de córnea es una complicación infrecuente (6.5 %), pero con serias consecuencias para la viabilidad del injerto y la agudeza visual.

Hay innumerables reportes de casos publicados en los últimos años que revelan esta desgraciada complicación luego de una queratoplastia penetrante, mayormente en países en desarrollo y relacionada por problemas con las suturas y una deficiente superficie ocular. La mayoría de estas infecciones ocurren dentro del primer año de la cirugía y tienen como agente etiológico mayoritario al Staphylococcus epidermidis, seguido por el Pneumococcus spp. y el Staphylococcus aureus. Sin embargo, en los últimos años se constata un aumento de los hongos como agentes causales de las queratitis pos queratoplastias penetrantes.

A partir del 2012, las queratoplastias laminares (DALK, DSAEK/DMEK) han superado juntas en número a las queratoplastias penetrantes en EE. UU. Sin embargo, la incidencia de reportes de infecciones relacionados con los mismos es mucho menor.

La queratitis infecciosa de la interface (IIK), es una complicación inusual, pero con la que probablemente tendremos que lidiar en los próximos años. Es una complicación que puede resultar en una sustancial pérdida de visión con alto riesgo de endoftalmitis y ceguera. El 87 % de los casos ocurre dentro de los primeros tres meses posoperatorios. El agente causal más común reportado es la Candida albicans (75 %). El comienzo promedio de los síntomas fue de 50 días. En 25.81% de los casos se encontró cultivo del anillo donante positivo asociado al mismo patógeno de la queratitis. Si bien las manifestaciones clínicas son variadas de acuerdo con el germen, son característicos los infiltrados blanquecinos en la interface con placas endoteliales y edema estromal. En la mayoría de los casos (62 %) se requirió una o más queratoplastias penetrantes terapéuticas (QPT) para poder contrarrestar esta patología, lográndose pobres resultados visuales.

Se manejan diferentes hipótesis en cuanto al origen de la contaminación de los tejidos, siendo que para mí la más concluyente es el uso de tejidos procesados en los bancos de ojos (córneas precortadas, predisecadas, premarcadas, precargadas) o “queratitis instrumental”, con relación al uso de instrumentos de corte, soluciones y manipulación del tejido bajo condiciones de temperatura ambiente. Otra posible causa con relación al aumento de casos de queratitis micóticas pos-DSAEK sería la falta de antimicóticos en las soluciones de Optisol GS. Sin embargo, algunos estudios de bancos importantes de EE. UU. descartan tal posibilidad.

El interés en este tema me surgió súbitamente al encontrarme con una situación desesperante luego de una cirugía sin complicaciones intraoperatorias de DSAEK con córnea precortada, procesada en banco de ojos. Pasados 15 días del procedimiento, el paciente de 82 años se presenta con una AV 20/25, dolor e hiperemia conjuntival. Al examen biomicroscópico se constata un infiltrado principal blancuzco en la interface a nivel del borde en hora 12 del injerto y dos infiltrados más pequeños en la interface de tipo estrellado y algo grisáceos (ver foto 1). Estos últimos fueron los que me alertaron y me recordaron a las infecciones descriptas en las interfaces pos-LASIK producidas por micobacterias atípicas. Tal es así que se le realiza una punción de humor acuoso para estudio microbiológico que incluía PCR para micobacterias atípicas (MA) y luego se le instaura el tratamiento tópico fortificado de forma empírica, que incluía vancomicina 50 mg/dL ceftazidima 50 mg/ dL, voriconazol al 2 %.

Una vez confirmado el diagnóstico etiológico mediante PCR y cultivo (Micobacterium chenolae), se instaura el tratamiento específico, amicacina tópica, intraestromal, intracamerular y hasta intravítrea, sumándose claritromicina v.o., sin respuesta alguna, con un deterioro del cuadro de forma dramática (ver foto 2, 3, 4).

Sin dudar, se decide hacer una queratoplastia penetrante terapéutica de gran diámetro (9.5 mm), para intentar abarcar todos los focos visibles que comprometían la interface y el estroma suprayacente (ver fotos 5 y 6).

Se continuó tratamiento tópico con vancomicina y amicacina y claritromicina v.o., lográndose resolver el cuadro infeccioso y con una MAVC al año de 20/25 (ver foto 7).

No se ha reportado a la fecha casos de micobacterias atípicas pos-DSAEK. Hay un caso de queratoplastia penetrante que se pudo curar con inyecciones intraestromales de amicacina, pero se trataba de una queratitis superficial. Se han publicado casos aislados de M. chenolae posfacoemulsificación, posLASIK, y un caso pos queratoplastia tectónica, con resultados devastadores.
Tenemos que estar atentos a este desafío diagnóstico y terapéutico y actuar rápido, tener presente que estos gérmenes pueden contaminar los instrumentos y las soluciones (“queratitis instrumental”), y existe una fuerte sospecha que pueden empezar a aumentar en la medida que aumente el uso de córneas procesadas. Hacer en estos casos una punción de humor acuoso en busca de bacterias, hongos y virus (CMV, HSV) como también de micobacterias atípicas. Y en caso de no encontrar una rápida respuesta al tratamiento médico, no dudar en realizar una QPT de urgencia, ya que las consecuencias de una endoftalmitis por MA son catastróficas.

Es de buena práctica hacer cultivo del anillo donante y aplicar profilaxis antimicótica en caso de ser positivo. Tenemos que estar alertas y ser conscientes de estas infecciones pos queratoplastias laminares, ya sea por contaminación del donante, por falta de profilaxis antimicótica en Optisol o por ciclos repetitivos de calentamiento durante el procesamiento en los bancos de ojos, para poder actuar en consecuencia lo más rápido posible.

 

Bibliografía

  1. Davila KJ, Mian SI. Infectious keratitis after keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol. 2016 jul;27 (4):358-66
  2. Vajpayee RB,Sharma N,et al. Infectious keratitis following kerato- plasty.Surv Ophthalmol. 2007 jan-feb;52(1):1-12
  3. Gao Y, Li C, et al. Infectious Interface keratitis (IIK) following lamellar keratoplasty; A literature review. Ocul Surf.2019 Oct;17(4);635-643
  4. Araki-Sasaki K,Fukumoto A,et al.The clinical characteristicsof fun- gal keratitis in eyes after Descemets stripping and automated en- dothelial keratoplasty.Clin Ophthalmol.2014Sept9;8:1757-60
  5. Lin IH, Chang YS, et al. A comparative,retrospective,observation al study of the clinical and microbiological profiles post-penetra- ting keratoplasy keratitis. Sci Rep.2016 Sept 2; 6:32751
  6. Chowdhury HR, Comyn O, Jones G, Nanavaty MA.Mycobacterium chelonae in a tectonic corneal graft.Oman J Ophthalmol. 2016 Sep-Dec;9(3):177-178.
  7. Nascimento H, Viana-Niero C, Nogueira CL, Martins Bispo PJ, Pinto F, de Paula Pereira Uzam C, Matsumoto CK, Oliveira Machado AM, Leão SC, Höfling-Lima AL, de Freitas D.Identification of the Infection Source of an Outbreak of Mycobacterium Chelonae Keratitis After Laser in Situ Keratomileusis.Cornea. 2018 Jan;37(1):116-122.
  8. Martinez JD, Amescua G, Lozano-Cárdenas J, Suh LH.Bilateral Mycobacterium chelonae Keratitis after Phacoemulsification Cataract Surgery.Case Rep Ophthalmol Med. 2017;2017:6413160.
  9. Mathes KJ,Tran KD,et al.Reports of Post-keratoplasty Infections for Eye Bank-prepared and Non-Eye Bank-prepared Corneas: 12 Years of Data From a Single Eye Bank.Cornea.2019 Mar;38(3);263-26.
  10. Merridew NL, Phagura RS, Anderson E, Cooley LA, Pollock GA, McEwan B, McCartney PJ, Trad MA.Successful Treatment of Mycobacterium chelonae Keratitis Within a Corneal Transplant Using Intrastromal Amikacin Injections-A Case Report Demonstrating the Fundamental Principles and Challenges of Infective Keratitis Management and Novel Therapeutic Approaches.Open Forum Infect Dis. 2019 Jul 22;6(8)
  11. Brothers KM, Shanks RMQ et al. Association Between Fungal Contamination and Eye Bank-Prepared Endothelial Keratoplasty Tissue: Temperature-Dependent Risk Factors and Antifungal Supplementation of Optisol-Gentamicin and Streptomycin.JAMA Ophthalmol. 2017 Nov 1;135(11):1184-1190.
ArtículosCórneaNoticiero Alaccsa-R

Nuevos conceptos en biomecánica corneal para un mejor entendimiento de la ectasia

posted by adminalaccsa 18 diciembre, 2019 0 comments
Volver al índice

Nuevos conceptos en biomecánica corneal para un mejor entendimiento de la ectasia

Dr. César Carriazo – Colombia

Dra-Maria-Jose-Cosentino

Dra. María José Cosentino

Introducción
Analizar la estructura de la córnea imaginándola como un conjunto de diferentes combinaciones de arcos podría ser un buen primer paso para entender el comportamiento de la córnea en determinadas situaciones.

Nuevos conceptos en biomecánica corneal

Volumen y redistribución estromal
Las córneas delgadas tienen mejor agudeza visual que las gruesas mientras mantengamos las mismas condiciones de simetría en sus meridianos. Eso quiere decir que el paso de la luz por una misma estructura sufre menos alteración (refracción y difracción) cuanto más delgada es.1 Por lo tanto, el adelgazamiento corneal en el queratocono per se no es el causante de la mala agudeza visual; es el astigmatismo irregular que acompaña a esta patología el causante de las altas aberraciones corneales, que son las reales responsables de la mala agudeza visual.

Hemos observado que en el queratocono el estroma corneal no se pierde, no desaparece, se “redistribuye” dentro de la misma córnea, manteniendo su “volumen” inicial.2 Al redistribuirse, el espesor del estroma corneal disminuye a expensas del incurvamiento de la córnea.

Esto significa que el volumen corneal del estroma total de una córnea sana es muy similar al de esta misma córnea que ha sufrido el frote y que posteriormente ha desarrollado queratocono.

Un paso adelante sería cuantificar el epitelio corneal cuando produce cambios compensatorios en las zonas de mayor adelgazamiento buscando mayor regularidad de la superficie.3

Arco

En topografía corneal hablamos de radios (en milímetros) o queratometrías (radio corneal convertido a dioptrías), pero en realidad nunca existe un solo radio. Lo que se reporta son promedios de radio o múltiples radios. Pero ¿por qué no podemos hablar de un solo radio y hablamos de múltiples radios? Debido a que la córnea no es una esfera: es un casquete asférico. Por esta razón, tenemos que medir múltiples zonas de la córnea y obtener el valor de cada una de estas, asignarles un color según la escala, para de esta forma poder generar mapas topográficos que nos ayuden a entender la morfología corneal.

Por lo tanto, la topografía como se presenta hoy en día, no nos permite entender adecuadamente lo que sucede en la totalidad de la córnea ya que su análisis lo hace individualmente en cada punto de lectura.

Las topografías por elevación nos dan mayor información del comportamiento biomecánico, pero están limitadas a generar su información partiendo de una mejor esfera (Best Fit Sphere) o una tórica (Toric & Eliptic Fit) que limitan su comparación y su entendimiento.

Por todas las limitaciones anteriores y para un mayor entendimiento de una córnea queratocónica prey posquirúrgica, queremos introducir este nuevo concepto de “arco corneal”. Para su mayor comprensión definamos el “arco corneal” como la distancia en milímetros o micras que hay de limbo a limbo siguiendo la curvatura corneal y pasando por el centro corneal en sus diferentes meridianos.

Partiendo de esa base, podemos decir que, en el queratocono, los arcos corneales aumentan progresivamente debido al frote frecuente de la córnea (por alergia en la mayoría de pacientes) o por una alteración genética de la “dureza” del estroma per se (queratoconos genéticos).

A medida que el arco corneal aumenta, la estructura corneal es más débil; y este aumento del arco corneal se da a expensas de la disminución del espesor corneal (redistribución estromal).

Estiramiento corneal (Corneal Remodeling)

Conociendo el “volumen” corneal que fue usado por estas córneas para aumentar su arco y calculando la relación “volumen/arco”, calculamos el volumen que habría que retirar de esta córnea para reducir sus arcos y, por lo tanto, “estirar” y aplanar la córnea.

Al resecar el tejido corneal periférico y suturar sus bordes, se produce un “estiramiento corneal” que aumenta la tensión de esta. Pues bien, como resultado obtenemos un acortamiento de sus “arcos” y, por ende, aplanamiento corneal. Esto traducido al lenguaje topográfico significa que hay un aumento promedio de los radios de sus meridianos. Carriazo C., Cosentino, MJ. A novel corneal remodeling technique for the management of keratoconus. J Refract Surg 2017;33(12): 854856

Es importante aclarar que el acortamiento del radio de una esfera aumenta su curvatura, pero el acortamiento de un arco en donde sus puntos de partida y llegada se mantienen fijos (el limbo en el caso de la córnea) disminuye su curvatura, lo que significa que se aplana la córnea.

Basado en este concepto estaríamos frente a una nueva Ley de arco corneal: ¡Si se adiciona tejido periférico para alargar el arco corneal se incurva la córnea y si se reseca tejido –acortando el arco corneal– se aplana la córnea!

Por otro lado, una cuerda floja no estirada es endeble o maleable, pero cuando la estiramos, logramos aumentar su rigidez. El ejemplo claro es el caso de un equilibrista quien para poder caminar por una cuerda la necesita en estado de tensión. La tensión le otorga la condición necesaria para poder caminar sobre ella.

Este mismo concepto nos permite entender lo que pasa en la córnea con esta nueva técnica quirúrgica; aumen-
tamos su tensión y, por ende, su rigidez. Podemos concluir entonces que, al estirar la córnea (Corneal Remodeling), se produce un aplanamiento corneal al tiempo que esta tensión aumenta la resistencia corneal.

Si además contamos con el crosslinking como una alternativa adicional para aumentar aún más su fortaleza, podemos decir que, sumando estas tecnologías, hemos solucionado el mayor problema del queratocono, su debilidad y el incurvamiento asimétrico de la córnea.

El adelgazamiento no es necesario corregirlo en el queratocono ya que está demostrado que las córneas delgadas ven bien mientras no haya aberraciones ópticas de alto orden.4 Por lo tanto, no es necesario aumentar el espesor corneal mientras la superficie anterior de la córnea esté regular y funcionante como sucede en esta técnica.

Es posible que la sola tensión corneal generada al realizar el Corneal Remodeling, acompañado de indicaciones claras de no frote de la córnea sea suficiente para brindarle estabilidad a estos pacientes. De hecho, hemos estado realizando esta novedosa técnica del remodelado corneal con muy buena estabilidad a un poco más de 5 años de seguimiento.

Como ya dijimos, en el queratocono la mala agudeza visual es debida al astigmatismo irregular de la curvatura anterior de la córnea. Hoy en día, el manejo quirúrgico del queratocono se basa en tres pilares principales: el crosslinking (técnica que endurece el estroma corneal anterior y logra disminuir la progresión del queratocono); permite la realización de las técnicas
los anillos intracorneales (los cuales basan su mecanismo en una deformación calculada de un sector de la córnea para compensar la deformación causada por el queratocono) y las queratoplastias (que buscan el remplazo estructural del tejido corneal debilitado).

En resumen, nosotros proponemos un tratamiento alternativo que busca aplanar la córnea y devolverle su forma prolata. Esto lo hacemos resecando una porción periférica de la córnea y suturando los extremos resecados. Es un procedimiento quirúrgico que produce un estiramiento corneal y es calculado para cada paciente.

Si bien a nuestros primeros pacientes los operamos con excimer laser (2014) usando máscaras protectoras para generar el tamaño y la forma de resección deseada, tuvimos que migrar hacia el láser de femtosegundo. La razón fue que el excimer es dependiente de máscaras para generar las resecciones, y el tratamiento personalizado para cada paciente limita mucho el uso de esta tecnología.

Es importante consolidar algunas nociones para un mejor entendimiento de este nuevo concepto. La progresión del queratocono se ve acompañada del aumento de la cámara anterior por aumento de la curvatura corneal posterior, adelgazamiento corneal e incurvamiento corneal progresivo.

Esta técnica –Corneal Remodeling– es un procedimiento seguro que produce aplanamiento corneal, reduce la profundidad de la cámara anterior, reduce las aberraciones ópticas y ofrece una amplia zona óptica que refractivas complementarias. Los estudios mediante simulación computarizada nos han permitido no solo ratificar los resultados clínicos obtenidos, sino orientarnos para las bases del nomograma quirúrgico.

A más de 5 años de los primeros casos realizados, presentamos el Corneal Remodeling (Carriazo C., Cosentino, MJ. A novel corneal remodeling technique for the management of keratoconus. J Refract Surg 2017;33(12): 854856 y “Long-Term Outcomes for a New Surgical technique for Corneal Remodeling in Corneal Ectasia”. Journal of Refractive Surgery 2019; 35 (4): 261-267) como una nueva alternativa quirúrgica en el manejo del queratocono.

Diferentes tipos de láser como el excimer, el femtosegundo y otros láseres de diferentes estados, pueden ser usados para la realización de esta técnica; hemos preferido desarrollarlo con el láser de femtosegundo por su flexibilidad para generar los diferentes patrones personalizados de cada paciente. Diferentes tecnologías de análisis corneal (tales como los topógrafos, paquímetros y OCT) pueden e idealmente deben ser usados complementariamente para este propósito.

En resumen, basados en una nueva combinación de conceptos sobre la distribución de fuerzas y volúmenes en el estroma de la córnea, creemos que el Corneal Remodeling representa un nuevo abordaje para el tratamiento de la ectasia corneal, permitiendo readquirir el perfil fisiológico perdido en este tipo de córnea y habilitando correcciones refractivas complementarias para un tratamiento integral de la ectasia.

Referencias
1. Smith, A. M., Descartes’s Theory of Light and Refraction: A Discourse on Method, American Philosophical Society, 1987.
2. Cui J, Zhang X, Zhou WY et al. Evaluation of corneal thickness and volume parameters of subclinical keratoconus using Pentacam system. Curr Eye Res. 2016 Jul;41(7):923-6.
3. Reinstein D, Archer TJ, Gobbe M. Corneal epithelial thickness profile in the diagnosis of keratoconus. Refract Surg. 2009 Jul;25(7):604-10.
4. Sasamoto M, Gonzalo M. Estudios del espesor corneal en pacientes de consulta general del IROJSU. Facultad de Medicina UNT. http://dspace.unitru.edu.pe/handle/UNITRU/533
5. Carriazo C, Cosentino MJ. A novel corneal remodeling technique for the treatment of keratoconus. J Refract Surg 2017: 155-158
6. Carriazo C, Cosentino MJ. Corneal Remodeling assisted by femtosecond laser: long term outcomes. J Refract Surg 2019: Surgery 2019; 35 (4): 261-267
7. Treatment options for advanced keratoconus: A review. Jack S. Parker MD, Korine van Dijk BSc y Gerrit R.J. Melles MD, PhD. 2015, Survey of Ophthalmology, Copyright © 2015 Elsevier Inc., pág. 22.
8. Corneal collagen cross-linking for treating keratoconu. Sykakis E, Karim R, Evans JR, Bunce C, Amissah-Arthur KN, Patwary S, McDonnell PJ,. 3, Vol. The Cochrane Library.
9. Wojcik KA, Blasiak J, Sza ik J, Sza ik JP. Role of biochemical factors in the pathogenesis of keratoconus. Acta Biochim Pol. 2014;61(1):55-62.
10. Intrastromal corneal ring segments for treating keratoconus. Zadnik, Karla y Lindsley, Kristina. s.l. : Cochrane Eyes and Vision Group, 2014, Vols. EBM Reviews Cochrane Database of Systematic Reviews.
11. Alio JL, Vega-Estrada A, Esperanza S, Barraquer RI, Teus MA, Murta J. Intrastromal corneal ring segments: how successful is the surgical treatment of keratoconus? Middle East Afr J Ophthalmol 2014 Jan-Mar;21(1):3-9
12. Ganesh S, Shetty R, D’Souza S, Ramachandran S, Kurian M. Intrastromal corneal ring segments for management of keratoconus. Indian J Ophthalmol 2013 Aug;61(8):451-455.
13. Outcome Analysis of Intracorneal Ring Segments for the Treatment of Keratoconus Based on Visual, Refractive, and Aberrometric Impairment. Alfredo Vega-Estrada, Jorge L. Alio, Luis F. Brenner, Jaime Javaloy, Ana Belen Plaza Puche, Rafael I. Barraquer, Miguel A. Teus, Joaquim Murta, Jorge Henriques y Antonio Uceda-Montanes. Número 3, s.l. : merican Journal of Ophthalmology, 2013-03-01, Vol. Volúmen 155. Pages 575-584. e1.
14. McMonnies CW. In ammation and keratoconus. Optom Vis Sci. 2015 Feb;92(2):35-41
15. Maycock NJ, Marshall J. Genomics of corneal wound healing: a review of the literature. Acta Ophthalmol. 2014 May;92(3):e170-84.
16. Cheung IM, McGhee CN, Sherwin T. A new perspective on the patho-biology of keratoconus: interplay of stromal wound healing and reactive species-associated processes. Clin Exp Optom. 2013 Mar;96(2):188-96.
17. You J, Wen L, Roufas A, Madigan MC, Sutton G. Expression of SFRP Family Proteins in Human Keratoconus Corneas. PLoS One. 2013 Jun 18;8(6):667-70.
18. Barbaro V, Di Iorio E, Ferrari S, Bisceglia L, Ruzza A, De Luca M, Pellegrini G. Expression of VSX1 in human corneal keratocytes during differentiation into myo broblasts in response to wound healing. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006 Dec;47(12): 5243-50.
19. Tuori AJ, Virtanen I, Aine E, Kalluri R, Miner JH, Uusitalo HM. The immunohistochemical composition of corneal basement membrane in keratoconus. Curr Eye Res. 1997 Aug;16(8):792-801.
20. Zhou L, Yue BY, Twining SS, Sugar J, Feder RS. Expression of wound healing and stress-related proteins in keratoconus corneas. Curr Eye Res. 1996 Nov;15(11):1124-31.
21. Ezra DG, Hay-Smith G, Mearza A, Falcon MG. Corneal wedge excision in the treatment of high astigmatism after penetrating keratoplasty. Cornea 2007 Aug;26(7):819-825.
22. Hoppenreijs VP, van Rij G, Beekhuis WH, Rijneveld WJ, Rinkel-van Driel E. Long-term results of corneal wedge resections for the correction of high astigmatism. Doc Ophthalmol 1990 Oct;75(3-4):263-273.
23. Lugo M, Donnenfeld ED, Arentsen JJ. Corneal wedge resection for high astigmatism following penetrating keratoplasty. Ophthalmic Surg 1987 Sep;18(9):650-653.
24. Durand L, Chahid B. Primary wedge resection of the cornea for keratoconus deformity. J Fr Ophtalmol. 1993;16(11):626-7. 19.Barraquer F. Results of the crescent resection in keratotorus. Dev Ophthalmol 1981;5:49-51
25. Erie JC. Corneal wound healing after photorefractive keratectomy: a 3-year confocal microscopy study. Trans Am Ophthalmol Soc 2003;101:293-333.
26. Erie JC, McLaren JW, Hodge DO, Bourne WM. Recovery of corneal subbasal nerve density after PRK and LASIK. Am J Ophthalmol 2005 Dec;140(6):1059-1064.
27. Baldwin HC, Marshall J. Growth factors in corneal wound healing following refractive surgery: A review. Acta Ophthalmol.Scand. 80 (3):238-247, 2002.
28. Fagerholm P. Wound healing after photorefractive keratectomy. J.Cataract Refract.Surg. 26 (3):432-447, 2000
29. De Bernardo M, Capasso L, Lanza M, Tortori A, Iaccarino S, Cennamo M, et al. Long-term results of corneal collagen crosslinking for progressive keratoconus. J Optom 2015 Jul-Sep;8(3):180-186.
30. Alhayek A, Lu PR. Corneal collagen crosslinking in keratoconus and other eye disease. Int J Ophthalmol 2015 Apr 18;8(2):407-418.

ArtículosCórneaNoticiero Alaccsa-R

Queratoplastia hoy y a futuro

posted by adminalaccsa 3 diciembre, 2019 0 comments

Queratoplastia hoy y a futuro

Coordinadora:

Dra. Claudia Blanco – Colombia

Panelistas

Dra. Andrea Córdoba – México
Dr. Alejandro Navas – México
Dr. Arturo Maldonado Junyent – Argentina

1. ¿Recomiendan ustedes siempre realizar triple procedimiento? (extracción de catarata + lente intraocular + queratoplastia, DMEK/DALK/PKP)?

Dra. Andrea Córdoba y Dr.
Alejandro Navas: No siempre. La decisión dependerá de la edad del paciente, el estado del ojo contralateral, el estado del cristalino, las expectativas refractivas del paciente y del tipo de trasplante a realizar.

En primer lugar es fundamental valorar las consecuencias que podría ocasionar para el paciente una recuperación visual más prolongada y la necesidad de ser intervenido más de una vez. Por ejemplo, pacientes de edad avanzada, o con muy mala visión en ambos ojos, consideramos que se benefician de un triple procedimiento. En los demás casos, las intervenciones secuenciales son ideales, ya que permiten un mejor cálculo del lente y, por lo tanto, mejores resultados refractivos.

Otra consideración a tener en cuenta es el estado del cristalino, pues, si se trata de una catarata muy dura con la cual se predice que existirá una pérdida endotelial elevada al realizar una facoemulsificación, consideramos que es prudente realizar un triple procedimiento, evitando así, poner posteriormente en riesgo la funcionalidad del trasplante realizado.

Hablando particularmente de los pacientes que requieren queratoplastia endotelial de la membrana de Descemet (DMEK), es frecuente realizar triple procedimiento incluso en la presencia de cristalino claro, pues se ha demostrado que un gran porcentaje de los pacientes fáquicos que se someten solo a DMEK desarrollan catarata. Sin embargo, para pacientes menores de 45 años que aún cuenten con algún grado de acomodación y que entiendan la posibilidad de desarrollar catarata y de necesitar cirugía adicional en el futuro, es perfectamente viable pensar en hacer solo el DMEK. También es importante considerar que DMEK causa un cambio/shift hipermetrópico de +0.75 D en promedio, el cual es considerable si el paciente está interesado en un lente premium; por lo tanto, en estos casos también sería recomendable realizar primero el DMEK y posteriormente planear la cirugía de catarata.

En todos los demás casos, consideramos que la combinación del DMEK con la facoemulsificación más implante de lente es una buena alternativa.

Dr. Arturo Maldonado Junyent:
Como casi todas las intervenciones quirúrgicas que realizamos, deben ser analizadas en cada paciente en particular. Hay casos en que no hay otra alternativa y se deben realizar las cirugías en un mismo tiempo.

En el caso de DALK/PKP se modifica en la mayoría de los casos la queratometría en un grado importante, por lo cual debemos conocer nuestros resultados a largo plazo si tenemos la intención de hacer el triple procedimiento. Si no, hay que realizarlo de forma secuencial. En los procedimientos con DMEK, al mantener la curvatura intacta de la córnea, no hay inconvenientes en planear un triple procedimiento.

2.¿Cuál es su preferencia al tratar el astigmatismo posoperatorio luego de triple procedimiento (DMEK/DALK/PKP)?
Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: Mientras existan suturas, se realiza un retiro selectivo de las mismas. Cuando ya no quedan suturas, nuestra preferencia depende en gran medida de la magnitud del astigmatismo y del grado de regularidad del mismo. En términos generales, la mayoría de los pacientes alcanzan excelentes agudezas visuales ya sea con gafas o con lentes de contacto; y por lo general son muy bien tolerados.

En caso de mala tolerancia o de que el paciente no desee usar lentes, consideramos que, para astigmatismos bajos (<4 D) y regulares, la cirugía queratorrefractiva es una buena opción de tratamiento.

Por el contrario, si se trata de astigmatismos altos (>4 D) y regulares, que logran una buena agudeza visual con gafas (mejor de 20/40 – 20/50) y cuyo lente intraocular se encuentra en bolsa, se puede considerar el implante de un segundo lente intraocular al sulcus. Otra opción a considerar es la cirugía corneal incisional, ya sea incisiones arqueadas o resección en creciente, según corresponda con el grado de astigmatismo, con las cuales se pueden obtener buenos resultados, aunque en nuestra opinión, menos predecibles.

Dr. Arturo Maldonado Junyent:
En nuestra práctica utilizamos tratamientos fotorrefractivos e incisiones arqueadas para el manejo del astigmatismo posqueratoplastia en la mayoría de los casos. No es fácil, ya que los resultados son mucho menos predecibles en estos pacientes.
En algunos casos puntuales, se pueden corregir con segmentos intracorneales, y en la actualidad, estamos utilizando lentes intraoculares tóricos en pacientes con cataratas.
3.¿Cree usted que es ideal la técnica de femto-queratoplastia en las queratoplastias penetrantes y lamelares anteriores y por qué?
Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: No consideramos que sea necesario para todos los casos, pero sin duda el laser de femtosegundo es una herramienta de gran utilidad para la cirugía de córnea y especialmente en casos complejos puede ayudar en la realización de técnicas que de forma manual seria muy complejo lograr.

Con la queratoplastia penetrante manual en manos entrenadas se logran resultados anatómicos y refractivos supremamente buenos. Con los patrones diseñados por el femtosegundo, en teoría, puede lograrse una mejor coaptación entre la córnea donante y receptora, una rápida cicatrización con la posibilidad de retirar suturas de forma más temprana y menor astigmatismo. Sin embargo, estos son beneficios basados en series de casos, pero no se ha demostrado con ensayos clínicos aleatorizados la superioridad con respecto a la técnica manual en los resultados finales. Por este motivo, para la mayoría de casos que requieren de una queratoplastia penetrante, no se justifica el uso del láser de femtosegundo por el costo que representa.

Sin embargo, en algunos casos complejos, consideramos que es una gran herramienta. Por ejemplo, en casos de queratoglobo se ha descrito éxito con el uso de la técnica “tuck-in”, que permite usar un diámetro de 8.5 mm en la parte anterior y adicionar tejido periférico intralaminar a la córnea periférica para aumentar su grosor y resistencia.

La técnica manual de DALK más utilizada es la técnica de la gran burbuja, con la cual se puede presentar ruptura de la Descemet hasta en un 30 % de los casos. El uso del láser de femtosegundo puede asistir la realización del DALK, pero en caso de usarlo para realizar la totalidad del corte, será un corte predescemético, que podría afectar la transparencia de la interfase y, por lo tanto, los resultados visuales. Cuando se usa solo para la trepanación, tiene el beneficio teórico de ayudar a evitar complicaciones. Creemos que el uso del femtosegundo para asistir la realización del DALK y mejorar su tasa de éxito tiene mucho potencial, sin embargo, faltan aún más estudios que lo corroboren.

Dr. Arturo Maldonado
Junyent: La técnica ideal creo que todavía no existe. De todas formas, el láser de femtosegundo es una gran ayuda para el cirujano de córnea. En el caso de los trasplantes penetrantes, se puede utilizar una diversa cantidad de diferentes cortes, variando la arquitectura de los mismos para aumentar la fortaleza de la cicatrización, disminuir el astigmatismo o reemplazar, en mayor o menor medida, diferentes sectores o capas de la córnea. Esto trae beneficios para nuestros pacientes.

En el caso de los trasplantes lamelares, la utilidad es menor, ya que los cortes en la profundidad y con la córnea plegada, son muy irregulares y nos dan una interfase de muy mala calidad, por lo que la agudeza visual nunca llega a ser aceptable. En nuestro caso, utilizamos una técnica híbrida, en la que realizamos parte del corte con el láser de femtosegundo, sin generar fotodisrupción en los 3, 5 mm centrales, los cuales terminamos de disecar manualmente con la técnica de Peeling off del Dr. Enrique Malbrán.

Luego finalizamos realizando una talla con el excimer láser, lo que le da una calidad muy alta al eje visual y mejora la periferia de la entrecara. La técnica se llama FHELK (Femto Excimer Hibrid Lamellar Keratplasty) y está publicada en el último libro del Prof. Dr. Pablo Chiaradia y también se puede buscar en EyeTube y YouTube.

Los resultados son muy buenos, teniendo en cuenta que es una técnica predescemética y, sobre todo, muy dos excelentes con el DMEK, que segura, ya que la tasa de conversión es despreciable. En algunos casos, realizamos el primer corte con el femtosegundo y luego finalizamos la cirugía con la técnica de la “gran burbuja”, pero esta es más dependiente de la habilidad del cirujano.

4.¿Es el tratamiento del futuro, en disfunción endotelial, el uso de los inhibidores de Rhoquinasa? ¿O considera otra alternativa hacia el futuro?

Dra. Andrea Córdoba y Dr. Ale-
jandro Navas: Los inhibidores de la Rho-quinasa han demostrado ser de gran utilidad en casos de disfunción endotelial por distrofia de Fuchs, especialmente cuando estos casos no están demasiado avanzados y especialmente si cuentan con conteos endoteliales periféricos aceptables. Por lo tanto, consideramos que, en efecto, las técnicas que combinan descemetorrexis sin injerto más uso de Rhoquinasa podrían ser una excelente opción para casos no muy avanzados de Fuchs, y tienen la gran ventaja de no requerir de una córnea donante y eliminar el riesgo de rechazo.

Sin embargo, para otros tipos de disfunción endotelial, como la queratopatía bulosa pseudofáquica, en la cual la afección endotelial es usualmente más generalizada; consideramos que este tipo de técnica no representa una buena opción, a no ser que sea combinada con células endoteliales cultivadas, técnica aún en desarrollo. Por otro lado, pueden obtenerse resulta-
cada vez presenta más avances (injertos preparados y precargados) con el objetivo de que pueda ser realizado por un mayor número de cirujanos.

Dr. Arturo Maldonado Junyent: Creo que es una terapia prometedora, y hay varios trabajos que hablan de disminución en el espesor corneal y mejoría en la agudeza visual. No creo que sea para todos los casos, ya que, ante estadios avanzados de una distrofia o en queratopatías bullosas pseudofáquicas, el trasplante endotelial seguramente nos seguirá dando mejores resultados por ahora, pero hay que ver qué depara el futuro en este tratamiento.

5. ¿Desde el punto de vista inmunológico, hablando del nuevo conocimiento, qué es o será útil en prolongar la vida de los trasplantes?

Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas: Uno de los avances que ha generado mayor impacto sobre la sobrevida de los trasplantes es sin duda el relativo a las técnicas laminares que, al disminuir la carga antigénica trasplantada, logran tasas mucho menores de rechazo. A medida que las técnicas existentes y futuras sigan desarrollándose, mayor cantidad de pacientes podrán beneficiarse de ellas y, sin duda, se lograrán so- brevidas mayores.

En cuanto a los medicamentos tópicos, los esteroides hasta el día de hoy siguen siendo el estándar de oro y, por lo tanto, la primera línea, a menos que las condiciones de base del paciente o las complicaciones asocia- das los contraindiquen. Algunos de los llamados “esteroides suaves” son herramientas útiles en pacientes res- pondedores a esteroides; o en caso de no ser posible su uso, los inmu- nomoduladores como la ciclosporina y el tacrolimus son buenas opciones.

Consideramos que un avance que puede generar un impacto supremamente importante sobre la so- brevida de los trasplantes es cuan- do se logre desarrollar una forma realmente efectiva en el tratamiento de la vascularización corneal, pues los tratamientos existentes hasta la fecha aún tienen rendi- mientos cuestionables.

Dr. Arturo Maldonado Junyent: Aunque este no es mi campo, es claro el papel de la inmunidad en la sobrevida de los trasplantes. De hecho, la sobrevida promedio en una queratoplastia penetrante es menor que 20 años, mientras que la de una lamelar es mayor que 45 años. Y esto se debe a que, al ser propias las célu- las endoteliales, el ataque que sufren los trasplantes por la inmunidad de los pacientes es mucho mayor cuan- do el tejido es extraño. Seguramen- te si podemos modular esa agresión, podremos prolongar la sobrevida de los trasplantes.

 

Referencias respuestas Dra. Andrea Córdoba y Dr. Alejandro Navas

Referencias Pregunta 1:

  • Schoenberg ED, Price FW Jr, Miller J, et al. Refractive outcomes of Descemet membrane endotelial keratoplasty triple procedu- res (combined with cataract surgery). J Cataract Refract Surg. 2015;41:1182-9.
  • Chaurasia S, Price FW Jr, Gunderson L, et al. Descemet’s mem- brane endothelial keratoplasty: clinical results of single versus triple procedures (combined with cataract surgery). Ophthalmo- logy. 2014;121:454-8.
  • Burkhart ZN, Feng MT, Price FW Jr, et al. One-year outcomes in eyes remaining phakic after Descemet membrane endothelial keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2014; 40:430-4.Bibliografía Pregunta 2:
  • Fares U, Sarhan AR, Dua HS. Management of post-keratoplasty astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2012;38:2029-39.
  • Bayramiar H, Karadag R, Cakici O, et al. Arcuate keratotomy on post-keratoplasty astigmatism is unpredictable and fre- quently needs repeat procedures to increase its success rate. Br J Ophthalmol. 2016;100:757-61.
  • Ho Wang Yin G, Hoffart L. Post-keratoplasty astigmatism ma- nagement by relaxing incisions: a systematic review. Eye Vis (Lond). 2017;4:29.Referencias Pregunta 3:
  • Alió Del Barrio JL, Al-Shymali O, Alió JL. Femtosecond Laser- Assisted Tuck-In Penetrating Keratoplasty for Advanced Kerato- globus With Endothelial Damage. Cornea. 2017;36:1145-1149.
  • Salouti R, Zamani M, Ghoreyshi M, et al. Comparison between manual trephination versus femtosecond laser-assisted deep an- terior lamellar keratoplasty for keratoconus. Br J Ophthalmol. 2019 [Epub ahead of print]
  • Chamberlain WD. Femtosecond laser-assisted deep anterior la- mellar keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol. 2019;30:256-263.Referencias Pregunta 4:
  • Okumura N, Kinoshita S, Koizumi N. The Role of Rho Kinase Inhibitors in Corneal Endothelial Dysfunction. Curr Pharm Des. 2017;23:660-666.
  • Kinoshita S, Koizumi N, Ueno M, et al. Injection of Cultured Cells with a ROCK Inhibitor for Bullous Keratopathy. N Engl J Med. 2018;378:995-1003.
  • Macsai MS, Shiloach M. Use of Topical Rho Kinase Inhibitors in the Treatment of Fuchs Dystrophy After Descemet Stripping Only. Cornea. 2019;38:529-534.Referencias Pregunta 5:

• Di Zazzo A, Kheirhah A, Abud TB, et al. Management of high-risk corneal transplantation. Surv Ophthalmol. 2017;62:816-827.

ArtículosCórneaNoticiero Alaccsa-R

Avances en córnea y cirugía refractiva

posted by adminalaccsa 25 septiembre, 2019 0 comments
Volver al índice

Avances en córnea y cirugía refractiva

Dr. Ernesto Otero Colombia

Estos son tiempos muy interesantes para los especialistas en córnea y cirugía refractiva. Los desarrollos actuales en técnicas quirúrgicas y entendimiento en el comportamiento fisiológico corneal y de la biomecánica corneal están aumentando el arsenal de posibilidades terapéuticas para nuestros pacientes. El abordaje moderno de remplazar y/o modificar la córnea, dependiendo de la capa afectada, nos permite agrupar los avances en córnea y cirugía refractiva en tres grupos: el primer grupo son los tratamientos que buscan modificar las lámelas anteriores en el tratamiento del queratocono y las ectasias corneales; el segundo son los tratamientos que buscan modificar las lámelas posteriores en casos de descompensación y/o falla endotelial y el tercero son los procedimientos refractivos simples o combinados que buscan no solo modificar el poder dióptrico corneal, sino que pretenden estabilizar la biomecánica corneal para que estas modificaciones permanezcan estables, en lo posible, en el tiempo.

En una revisión de los distintos tipos de trasplantes de córnea realizados en la Clínica Barraquer en el 2014, encontramos que, aunque

aún hacemos un 56 % de queratoplastias penetrantes, existe un aumento en la realización de las queratoplastias endoteliales y laminares profundas (Figura 1). Esta distribución ha ido en aumento a expensas de las penetrantes. Comparando lo que se hace en la clínica con lo que se realiza en Bogotá, (tejido distribuido por Cobancol) vemos que, en la capital, todavía la mayoría de trasplantes, casi un 80 %, son penetrantes. Al compararlo con los resultados del 2014 de la asociación de bancos de ojos de los Estados Unidos (EBAA), vemos que allá aun hacen una mayoría de trasplantes penetrantes (75 %) seguido de un aumento en los trasplantes endoteliales. Solo un porcentaje muy bajo (menor que 10 %) son trasplantes laminares anteriores. Sin embargo, datos recientes evidencian una reducción de trasplantes penetrantes a expensas de un aumento de queratoplastias endoteliales. Esto gracias a la distribución de tejido precortado y preservado para DMEK y DSAEK.

En los avances relacionados con el primer grupo (modificar las lámelas anteriores) tenemos uno que sugiere ser promisorio y con el que estamos ya adquiriendo algo de experiencia: el remodelamiento (lifting) corneal introducido recientemente por César Carriazo, MD, de Colombia, para el tratamiento del queratocono. Este procedimiento busca “estirar” la córnea anterior mediante la remoción de un anillo de tejido en la media periferia (8 mm) asimétrico, y su grosor calculado mediante programas computacionales que buscan modificar el poder dióptrico corneal y modificar la forma de la ectasia. Este anillo es resecado mediante láser de femtosegundo, lo que lo hace muy predecible. En la experiencia inicial, logramos reducir hasta 15 dioptrías en una paciente cuya única opción era una queratoplastia laminar profunda y cuyos radios de curvatura superaban las 55 dioptrías (Figura 2 y 3). Los resultados de corrección son notorios. La pregunta siguiente es: ¿Qué tanto perdurará en el tiempo dicha corrección?

En cuanto a trasplantes laminares profundos, no hay mayores avances en este campo más allá de la utilización de OCT intraoperatorio para localizar mejor la aguja en la técnica de la gran burbuja o la utili-

zación del láser de femtosegundo para remover las lámelas anteriores y poder inyectar la burbuja de aire.

En el segundo grupo, con relación a los procedimientos que buscan modificar las lámelas posteriores en casos de descompensación endotelial, tenemos dos avances importantes. El primero es el posicionamiento del DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) como el método de elección de trasplante endotelial. Aunque poco se puede llamar un “avance” ya que su postulación por Melles data del 2008, su preferencia entre los cirujanos de córnea va en aumento. En la medida que nos sentimos más cómodos con la preservación del tejido y su implante, su aceptación entre los médicos crecerá. (Fig. 4 y 5) Pero más importante son los avances que ha generado esta técnica en dos áreas: el aumento del conocimiento sobre el comportamiento del endotelio corneal y la posibilidad de utilizar injertos más pequeños o no utilizar injertos para estimular la proliferación de las células endoteliales. Se ha observado en los casos de distrofia de Fuchs que hacer solamente una descemetorrexis central de 4 mm puede ser suficiente para que el endotelio periférico, que se encuentra saludable, migre centralmente repoblando la córnea central y restableciendo la transparencia y el grosor corneal. Estudios realizados por Davies y el grupo de Massachusetts Eye and Ear Infirmary repor-

taron en córnea en 2018 la transparencia corneal en 14 de 17 sujetos sometidos a esta técnica. Sin embargo, resultados en otros estudios no son tan promisorios.1

Estos hallazgos han abierto el campo de la utilización de los inhibidores de la Rhocinasa como coadyuvante en la proliferación endotelial. La vía Rho / ROCK participa en la regulación del citoesqueleto, la migración celular, la apoptosis celular y la proliferación celular2. Estudios llevados a cabo por Okamura y Kinoshita han demostrado la posibilidad de recuperación de la transparencia en pacientes con edema corneal central secundario a distrofia de Fuchs.3

El grupo de Melles en Holanda está trabajando también en utilizar solamente mitad de un injerto endotelial (hemi-DMEK) o un cuadrante (cuadrante-DMEK) para remplazar el endotelio fallido. En esta técnica, toman un injerto de 8-9 mm, lo dividen en 2 mitades o en 4 segmentos e inyectan en el ojo con falla endotelial después de hacer una descemetorrexis central de 4-6 mm, fijando la mitad o el cuadrante en el centro.4 Resultados de esta técnica son promisorios.5

El tercer grupo que muestra áreas de avance en córnea es la idea de combinar tratamientos guiados por frente de onda con el excimer láser en pacientes con queratocono y baja agudeza visual

con el reforzamiento corneal. Aunque Kanellopolous postuló esta idea hace ya varios años,6 estudios recientes han demostrado la eficacia y estabilidad a largo plazo. 7,8 Estos estudios son alentadores ya que el cuestionamiento de la estabilidad en el tiempo han estado siempre presentes. Es indudable que la predictibilidad de los procedimientos realizados con el excimer es enorme. Poder corregir selectivamente las aberraciones es un beneficio inigualable. Los tratamientos actuales para los pacientes con queratocono son altamente impredecibles. Ni los anillos intra-estromales ni los trasplantes de córnea logran resultados predecibles. Ofrecerles a nuestros pacientes tratamientos que repetitivamente puedan mejorarle su agudeza visual con y sin corrección es una ventaja enorme. Y si además lo combinamos con el reforzamiento corneal ofreciéndole a los pacientes una estabilidad en el tiempo, se vuelve un procedimiento invaluable.

En términos de cirugía refractiva, los mayores avances están relacionados con el desarrollo del SMILE como alternativa a la corrección con excimer láser y la utilización de topografía óptica coherente (OCT) como base en los instrumentos diagnósticos en córnea.

El SMILE utiliza el láser de femtosegundo para “disecar” un lentículo estromal el cual se extrae a través de una incisión pequeña también realizada por el femtosegundo. A grandes rasgos, los beneficios de esta técnica están relacionados con la biomecánica corneal. Las lámelas anteriores, tienen una mayor resistencia y fuerza biomecánica. Al hacer la remoción del tejido para modificar el radio de curvatura corneal de las lámelas más profundas, se ayuda a preservar la resistencia biomecánica de las lámelas anteriores.

Sin embargo, es la opinión del autor, esta tecnología está en su infancia para competir con el excimer láser. En la actualidad, en cirugía refractiva hemos mejorado enormemente en la entrega de la energía hacia la córnea con perfiles de ablación superiores, tiempo de ablación reducidos y seguimiento del ojo en todas sus dimensiones. Podemos corregir aberraciones de bajo y alto orden, utilizar perfiles asteriscos de ablación, preservando la asfericidad corneal minimizando

los fenómenos disfotópsicos asociados. No puede ser que una tecnología que no tiene perfiles asféricos de corrección, que no corrige aberraciones de alto orden, que no tiene un sistema activo de seguimiento al ojo en todas sus dimensiones sea superior o, aunque sea comparable con una que sí lo tiene. Sin embargo, como en todo desarrollo tecnológico, es solo cuestión de tiempo para que estos se incluyan en los láseres de femtosegundo y se logre, de esta manera, remociones de tejido comparables al excimer láser. Ya sabemos de varias compañías de enorme reputación y tradición en la manufactura de los láser excimer que están trabajando en el desarrollo de sus láseres de femtosegundo que no solo harán flaps sino también lentículos. Estos avances llevarán el SMILE y las técnicas de keratomileusis a nuevos niveles de excelencia.

En términos diagnósticos corneales, ya vemos el advenimiento de nuevos tomógrafos que utilizan y utilizarán OCT para la captura de las imágenes de la córnea (MS-39 de CSO y el Heidelberg Anterion). La ventaja de estas tecnologías sobre los tomógrafos actuales que utilizan imágenes de Scheimpflug como su base para determinar los radios de curvatura anterior y posterior y toda la interpretación de la forma y el poder corneal es que la resolución de los tomógrafos ópticos coherentes es mucho mayor. Este avance nos permitirá evaluar e interpretar, por ejemplo, el grosor epitelial y su comportamiento en las ectasias corneales. Un tema que Reinstein lleva años pregonando y que, por dificultades en la respetabilidad de las mediciones, no ha tomado impulso.

Como pueden ver, todos estos avances en el campo de la cirugía refractiva y la córnea solo nos pueden entusiasmar. Cada vez más tenemos la posibilidad de ofrecerles a nuestros pacientes nuevas y mejores alternativas de tratamiento.

1Davies E, Jurkunas U, Pineda R. Predictive factors for corneal clearance after descemetorhexis without endothelial keratoplasty. Cornea. 2018;37(2):137-140.

2Okumura N, Koizumi N, Ueno M, Sakamoto Y, Takahashi H, Hirata K, et al. Enhancement of corneal endothelium wound healing by Rho-associated kinase (ROCK) inhibitor eye drops. Br J Ophthalmol 2011;95:1006e1009. doi:10.1136/ bjo.2010.194571

3Okumura N, Koizumi N, Kay EP, Ueno M, Sakamoto Y, Nakamura S et al. The ROCK Inhibitor Eye Drop Accelerates Corneal Endothelium Wound Healing. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:2439–2502. DOI:10. 1167/iovs.12-11320

4Zygoura V, Baydoun L, Ham L, et al. Quarter-Descemet membrane endothelial keratoplasty (Quarter-DMEK) for Fuchs endothelial corneal dystrophy: 6 months clinical outcome. Br J Ophthalmol 2018;102:1425–1430.

5Lam FC, Baydoun L, Dirisamer M, Lie J, Dapena I, Mells, GR. Hemi-Descemet membrane endothelial keratoplasty transplantation: a potential method for increasing the pool of endothelial graft tissue. JAMA Ophthal. 2014 Dec; 132(12):1469-73.

6Kanellopoulos, A.J. Comparison of sequential vs same-day simultaneous collagen cross-linking and topography-guided PRK for treatment of keratoconus. J Refract Surg. 2009; 25: S812–S818

7Raiskup-Wolf, F., Hoyer, A., Spoerl, E., and Pillunat, L.E. Collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A light in keratoconus: long-term results. J Cataract Refract Surg. 2008; 34: 796–801

8Krueger, R.R. and Kanellopoulos, A.J. Stability of simultaneous topography-guided photorefractive keratectomy and riboflavin/UVA cross-linking for progressive keratoconus: case reports. J Refract Surg. 2010; 26: S827–S832

ArtículosCórneaNoticiero Alaccsa-R

¿Todavía DSAEK?

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2019 0 comments
Volver al índice

¿Todavía DSAEK? – vol 34

Dr. Luis Izquierdo Jr.

En los últimos años, se han logrado avances significativos en las técnicas de trasplante de córnea. El tratamiento de la disfunción endotelial corneal ha evolucionado desde la sustitución de una córnea de grosor completo hasta la sustitución solamente de la capa afectada, en este caso el cambio del endotelio corneal. Este gran avance de la cirugía penetrante a la endotelial, ha mejorado la tasa de rechazo del injerto post trasplante y ha preservado la integridad estructural del ojo.

Se describen dos técnicas quirúrgicas principales para el reemplazo del endotelio: DMEK y DSAEK. Ambas técnicas ofrecen mejores resultados funcionales en comparación con la queratoplastia penetrante. ¿El problema? Que aún se sigue pensando que las dos técnicas ofrecen similares resultados.

La claridad de la córnea es de suma importancia para proporcionar una imagen visual clara. Las células endoteliales de la córnea desempeñan un papel vital en el mantenimiento de la transparencia corneal. Estas células ayudan a bombear continuamente el líquido de la córnea y por lo tanto, la mantienen en un estado deshidratado y transparente. La córnea adulta sana promedio tiene aproximadamente 2500 a 2700 células endoteliales por mm2 que recubren la superficie interna de la córnea. Este número disminuye lentamente con la edad, pero rara vez esta pérdida fisiológica (0.6% anual) de las células produce insuficiencia endotelial corneal. Como resultado de una enfermedad o daño, el número de células se reduce marcadamente por debajo de un nivel crítico de alrededor de 500 células / mm2, se produce un fallo endotelial corneal que produce edema corneal y pérdida de visión. Las causas principales de disfunción o falla endotelial corneal son

la distrofia endotelial de Fuchs y la queratopatía bullosa pseudofáquica. Estas condiciones también son las dos indicaciones más comunes para el trasplante de córnea endotelial.

En la distrofia endotelial de Fuchs (una condición descrita por primera vez por Ernst Fuchs en 1910) existe una degeneración prematura de las células endoteliales de la córnea. Comúnmente se presenta en los individuos en la quinta y sexta década de la vida, afectando a ambos ojos, aunque en su inicio es típicamente asimétrico. Es progresiva e irreversible. Ocurre con más frecuencia en mujeres que en hombres y puede heredarse de manera autosómica dominante.

Por otro lado, la queratopatía bullosa pseudofáquica se refiere a la pérdida de células endoteliales durante la cirugía de catarata. Esto puede ocurrir debido a un traumatismo directo del endotelio durante la cirugía de catarata o indirectamente debido a los efectos de la inflama-

ción o la alta presión intraocular que se producen después de esta.

El objetivo de DMEK y DSAEK es trasplantar una capa de células endoteliales saludables que bombeen el líquido fuera de la córnea y resulte en la restauración de la claridad corneal y la mejora visual.

Los beneficios que podemos obtener de las técnicas endoteliales sobre las penetrantes son una recuperación visual más rápi- da, menos astigmatismo, mayor confort de nuestros pacientes, entre otros. El rechazo del injerto es una razón importante para el fracaso de los pacientes con cirugías penetrantes. Teóricamente, también hay menos riesgo de un rechazo inmune del tejido cor- neal trasplantado con solo endotelio porque se trasplanta una cantidad menor de tejido con menor carga antigénica y porque el endotelio se encuentra en lo que normalmente es una ubicación privilegiada para el sistema inmunitario.

Cabe destacar que los trasplantes endoteliales (DSAEK) y (DMEK) hoy en día representan más del 50% de los trasplantes de córnea realizados en los EE. UU, con más de 25,000 cirugías realizadas en 2015, un aumento significativo los últimos cinco años (2015 Eye Banking Statistical Report). DSAEK se realiza mucho más comúnmente que DMEK. De los 27.208 trasplantes endoteliales realizados en los EE. UU. en 2015, 22.514 fueron DSAEK, mientras que 4.694 fueron DMEK.

Se han descrito varios subtipos de trasplantes endoteliales, pero los más comúnmente realizados son DSAEK y DMEK. DSAEK fue descrito por primera vez en 2006 por Mark Gorovoy, mientras que Gerrit Melles fue pionero en DMEK en el mismo año.

En el trasplante DSAEK, el cirujano utiliza una máquina automatizada llamada microqueratomo para separar una capa delgada de 50 a 150 micras de espesor (idealmente que sea menor a 100 micras) de la parte

posterior de la córnea donante que contiene estroma corneal, la membrana de descemet y células endoteliales. Esta capa delgada obtenida del tejido donante se trasplanta en el ojo receptor y se une a la córnea posterior del receptor, luego de haber removido las células endoteliales y membrana de descemet del receptor. En contraste, en el trasplante DMEK, el cirujano realiza una descematorexis de la parte posterior de la córnea del donante y trasplanta esta lámina delgada (alrededor de 15 μm) en el ojo del receptor, luego de haber removido las células endoteliales y membrana de descemet del receptor.

Cuando comparamos entre qué tipo de trasplante hacer a nuestros pacientes respecto a DMEK o DSAEK debemos decidir de acuerdo a la evidencia descrita. Se ha sugerido que la rehabilitación visual y la agudeza visual final de DMEK pueden ser mejores que DSAEK. Actualmente en el estudio realizado por Chamberlain et al que compara DMEK vs. DSAEK Ultra fino, proporciona la más alta evidencia de que DMEK ofrece una visión superior por casi 1.5 líneas a un año de seguimiento.

Dr. Mauricio Vélez

a la superficie posterior, produciendo una irregularidad en el grosor del estroma del donante que puede causar cierta distorsión visual asociada a las aberraciones corneales inducidas. De hecho, hay datos que sugieren que el grosor de los injertos de DSAEK influyen en los resultados del procedimiento.

Por otra parte, un gran estudio de cohorte de 5 años encontró recientemente que DMEK y DSAEK tenían tasas similares de supervivencia de injerto a 5 años (93%) y pérdida de células endoteliales (48% frente a 47%, respectivamente), cuando se usa para la indicación más común (distrofia de Fuchs). Además, lo que nos ha llevado a optar por DMEK sobre DSAEK, fue encontrar que, además de proporcionar una visión superior, el DMEK tiene un riesgo significativamente menor de rechazo inmunológico (menor a 1%) que otros procedimientos de queratoplastia. Esto nos agrega un beneficio adicional revelado en

Paradójicamente en los Estados Unidos, la proporción de procedimientos de DSAEK a DMEK es de aproximadamente 3: 1, y muchos cirujanos de córnea piensan que los pacientes no tienen en cuenta 1 o 2 líneas menos de agudeza visual con DSAEK. Estos resultados nos han ayudado a aclarar la elección de cirugía para nuestros pacientes, que pueden desencadenar un punto de inflexión hacia DMEK. Más aun, aparte de las características del paciente, los factores asociados con los resultados visuales de la queratoplastia endotelial son la regularidad y el grosor del injerto. Los injertos de DMEK consisten en membrana de descemet y endotelio aislados y son inherentemente más delgados (10 a 15 micras) y más regulares que los injertos DSAEK, que se preparan con un microqueratomo. El microqueratomo corta en la superficie corneal anterior, que no es paralela diferentes estudios de que la

profilaxis del rechazo con corticosteroides tó- picos podría reducirse de forma segura con DMEK, lo que disminuye significativamente el riesgo de hipertensión ocular inducida por es- teroides entre otras complicaciones.

La complicación más frecuente de DMEK es el desprendimiento del tejido donante. Ha medida que hemos ido mejorando nuestra curva quirúrgica, nuestras tazas de despren- dimiento han disminuido considerablemente.

En conclusión, por lo mencionado anteriormen- te, en nuestra clínica optamos en la mayoría de los casos por hacer DMEK por sobre DSAEK. Sabemos que DMEK es una técnica relativa- mente nueva y con una curva de aprendizaje mucho mayor. Contrario a lo que es DSAEK, que es un procedimiento quirúrgico más esta- blecido, más reproducible y más sencillo.

No obstante, no todos los casos de disfunción endotelial preferimos DMEK. La queratoplas- tia penetrante aun está vigente en casos de córneas receptoras con una cicatriz densa. Dependiendo del caso, la queratoplastia pe- netrante o DSAEK puede ser preferible en ojos con sinequias anteriores extensas o muy baja presión intraocular. Es preferible hacer DSAEK en casos en donde el tejido do- nador (DMEK) pueda escapar hacia la cáma- ra posterior, como en los ojos con pérdida de iris, un gran defecto de iris, un implante de iris artificial, después de una vitrectomía o afaquia. Hemos implementado y publicado una técnica valida y de mucha ayuda para los casos en los que hay descompensación corneal, afaquia y ausencia de soporte cap- sular. En donde implantamos un lente de cá- mara anterior (artisan) pero lo colocamos in- vertido y retroiridiano, para luego proceder con un trasplante DSAEK. Hemos tenido muy buenos resultados en pacientes con estas tres condiciones. Por otro lado, en casos de pacientes con córneas descompensadas por válvulas o trasplantes penetrantes descom- pensado preferimos siempre intentar DMEK.

Referencias

  1. LeeWB,JacobsDS,MuschDC,Kaufman SC, Reinhart WJ, Shtein RM. Descemet’s stripping endothelial keratoplasty: safety and outcomes: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2009;116(9): 1818–30.
  2. SmolinG,ThroftRA,DohlmanCH.Endothe- lial function. The Cornea; Scientific Founda- tions and Clinical Practice. 3rd Edition. Lip- pincott William and Wilkins, 1994:635–43.
  3. BorboliS,ColbyK.Mechanismsofdisease: Fuch’s endothelial dystrophy. Ophthalmology Clinics of North America 2002;15(1):17–25.
  4. FrigoAC,FasoloA,CapuzzoC,ForneaM, Bellucci R, Busin M, et al. Corneal transplan- tation activity over 7 years: changing trends for indications, patient demographics and surgical techniques from the Corneal Trans- plant Epidemiological Study (CORTES). Transplant Proceedings 2015;47(2):528–35.
  5. EyeBankAssociationofAmerica.2015Eye banking statistical report. www.restoresight. org/wp-content/ uploads/2016/03/2015-Sta- tistical-Report.pdf (accessed 16 July 2017).
  6. GorovoyMS.Descemet-strippingauto- mated endothelial keratoplasty. Cornea 2006;25(8):886–9.
  7. MellesGR,OngTS,VerversB,VanderWees J. Descemet membrane endothelial kerato- plasty (DMEK). Cornea 2006; 25(8):987–90.
  8. DapenaI,HamL,DroutsasK,VanDijkK, Moutsouris K, Melles GR. Learning curve in Descemet’s membrane endothelial kerato- plasty: first series of 135 consecutive cases. Ophthalmology 2011;118(11):2147–54.
  9. ChamberlainW,LinCC,AustinA,etal. Descemet endothelial thickness comparison trial: a randomized trial comparing ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty with Descemet membrane endothelial keratoplasty. Ophthal- mology. 2019;126:19e26.
  10. Price DA, Kelley M, Price Jr FW, Price MO. Five-year graft survival of Descemet mem- brane endothelial keratoplasty (EK) ver- sus Descemet stripping EK and the effect of donor sex matching. Ophthalmology. 2018;125(10):1508e1514.
  11. Price MO, Gupta P, Lass J, Price Jr FW. EK (DLEK, DSEK, DMEK): new frontier in cornea surgery. Annu Rev Vis Sci. 2017;3:69e90.
  12. Mauricio Vélez F, MD,Mark J. Mannis, MD Luis Izquierdo, Jr, PhD, Juan G. Sánchez, MD,Luis F. Velásquez, MD, Sebastián Rojas. simulta- neous Surgery for Corneal Edema and Apha- kia: DSEK and Placement of a Retropupillary Iris Claw Lens Cornea _ Volume 33, Number 2, February 2014
ArtículosCórneaNoticiero Alaccsa-R

Enfermedad endotelial corneal: conceptos para el cirujano de cataratas

posted by adminalaccsa 8 agosto, 2019 0 comments
Volver al índice

Enfermedad endotelial corneal: conceptos para el cirujano de cataratas

Dr. Mauro Campos

Resumen

Las endoteliopatías de la córnea abarcan un grupo heterogéneo de enfermedades que interfieren en la función de las células endoteliales de la misma, importantes para el control de la hidratación estromal, y causan edema y pérdida progresiva de la transparencia. Se estima que estas enfermedades combinadas correspondan a la principal causa de ceguera corneal reversible en el mundo y representa un importante desafío en el ámbito de la salud pública. Uno de los tratamientos consiste en el trasplante de córnea, incluidas nuevas técnicas de trasplantes selectivos lamelares posteriores. Pese a esos recientes avances, el factor limitante continúa siendo la escasez de córneas donadas con el fin de obtener injertos para trasplante de tipo lamelar o total. Por ese motivo, se están creando diferentes líneas de investigación en las áreas de farmacoterapia, bioingeniería y de terapia celular, como el uso de inhibidores de la Rho-A rokinasa, desarrollo de biomembranas y trasplante de células endoteliales cultivadas ex vivo.

Introducción

Endotelio corneal y membrana de Descemet

El endotelio es una monocapa de células hexagonales uniformes, de 5 μm de grosor y 20 μm de diámetro. Durante el desarrollo embriona- rio, esas células proliferan a partir de la cresta neural y migran centrípetamente para formar un mosaico continuo, de cara al humor acuoso. El contacto entre las membranas celulares de

las células endoteliales corneales (CEC) promueve un mecanismo de inhibición por contacto que causa la estagnación de las CEC en la fase G1 del ciclo celular, que redunda en la formación de una monocapa con densidad en- dotelial definida.

La membrana de Descemet es una fina lámina compuesta de fibrillas de colágeno, principalmente tipo IV y VIII, y laminina. Consiste en una zona anterior estriada, que se desarrolla intrauterinamente, y una zona posterior, no estriada, depositada por el endotelio durante la vida del individuo. Más recientemente, Dua et al. describieron la existencia de una membrana supra-Descemet cuya composición difiere de la de Descemet y de la del estroma corneal, conocida como membrana de Dua.

Entre el primer mes de vida y los 5 años de edad, la densidad celular endotelial decae de 6.000 cél/mm2 a 3.500 cél/mm2. Después de ese período, la pérdida celular es lineal a lo largo de la vida en individuos sanos, pero puede presentar variaciones de 0.6% en individuos normales. Aún no se conocen bien todos los procesos biológicos involucrados en la dismi- nución fisiológica de la densidad endotelial. No obstante, hay evidencias de que la apoptosis programada forma parte de este proceso, que puede estar relacionado con cambios metabólicos en el humor acuoso, el estrés mecánico y la privación nutricional. Además de estos fac- tores, también está siendo investigado el papel que cumplen las citoquinas inflamatorias, los canales iónicos y las proteínas transporta- doras de la membrana celular.

endotelitis herpética; y las inmunológicas, como ocurre en el rechazo endotelial postrasplante de córnea, pueden acelerar aguda o crónicamente la pérdida constante fisiológica de las células endoteliales corneales. Estudios han demostrado que el límite funcio- nal del endotelio se encuentra entre densidades de 400 y 700 cél/ mm2. Cuando la densidad endote- lial cae por debajo de estos valo- res, se pierde el efecto de barrera del control de la hidratación es- tromal y se inicia la formación del edema corneal, con pérdida visual progresiva, que puede revertirse clásicamente con distintas técni- cas de trasplante de córnea.

Tratamiento quirúrgico de endoteliopatías: trasplan-es de córnea.

Queratoplastia lamelar posterior PLK y DLEK

En 1998, retomando la idea concebida originalmente por José Barraquer en 1960, Gerrit Melles describió una técnica quirúrgica innovadora para el tratamiento de las disfunciones endoteliales corneales, conocida como que-atoplastia lamelar posterior o PLK. En dicha técnica, se reem- plaza selectivamente el endotelio afectado y se mantiene intacta la parte más anterior de la cór- nea receptora. Se retira una capa posterior de la córnea receptora, que contiene estroma posterior, membrana de Descemet y en- dotelio, a través de una incisión córneo-escleral de 9 mm de extensión. En seguida, se introdu- ce el botón de la córnea donante, que contiene solamente estroma posterior, membrana de Desce-

La densidad de las CEC es un parámetro fundamental, y el más importante, para mantener la transparencia corneal. El conteo y la evaluación de la uniformidad del tamaño y de la orma de las células endoteliales se determinanpor medio de fotos captadas por microscopía especular y analizadas por programas estadísticos de forma automatizada. Las enfermeda-des de naturaleza genética que atacan el endotelio corneal, como la distrofia endotelial deFuchs; las secundarias a traumas quirúrgicos derivados de cirugías intraoculares, como la de cataratas; las de etiología infecciosa, como la met y endotelio, y se lo man-

tiene en posición por medio de membrana de Descemet, y se lo fijó con inyec-

una burbuja de aire inyectada en la cámara anterior. En esa misma época, Mark Terry introdujo una variación de esa técnica, a la que denominó “queratoplas- tia endotelial lamelar profunda”. Tras obtener resultados iniciales promisores con una incisión de 9 mm, Melles et al. publicaron un relato de caso de PLK en la que se realizó una incisión de 5 mm y se introdujo el disco donante doblado. Posteriormente, Terry y Ousley describieron el empleo de una técnica semejante a la DLEK con buenos resultados visuales en más de 50% de los pacientes (agudeza visual corregida posoperatoria de 20/40 o mejor). Esa fue la primera vez que la cirugía lamelar posterior fue considerada como la mejor opción para el tratamiento de las disfunciones endoteliales corneales.

Queratoplastia endotelial con resección de la membrana de Descemet (DSEK/DSAEK)

Cuatro años después de la introducción de los trasplantes endoteliales, Melles propuso una nue- va técnica que incluía la resección de la membrana de Descemet. Se obtuvieron resultados coherentes con 15 ojos de cadáveres, de los cuales se extrajo juntas la mem- brana de Descemet y la capa endotelial de la cara posterior de la córnea. Este complejo tisular, que adopta la configuración de un cilindro con el endotelio orientado hacia afuera, se implantó bien en el ojo de un paciente después de la extracción del tejido original del receptor por resección de la

ción de aire en la cámara anterior. Las dificultades en la preparación y manipulación de un botón donante formado solamente por membrana de Descemet y endotelio perjudicaron la adopción de esta técnica en aquel momento. Después de dos años, en 2004, Melles publicó un nuevo estudio, en el cual aplicó la técnica de resección de la membrana de Descemet del receptor. Pero en esa ocasión, en vez de utilizar solamente la membrana de Descemet del donante con endotelio corneal asociado, utilizó además una fina capa del estroma posterior para facilitar la manipulación. Esta nueva téc- nica se reprodujo fielmente en 10 ojos de ca- dáveres y posteriormente, en 3 pacientes con distrofia de Fuchs, cuando se demostró que la misma era segura, rápida y de fácil mani- pulación. En 2005, Price y Price denominaron esta nueva técnica de “queratoplastia endote- lial con resección de la membrana de Desce- met” (DSEK). La utilización de microqueratomos, descrita en 2006 por Gorovoy, aumentó la reproductibilidad de la técnica, que pasó a denominarse “queratoplastia endotelial auto- matizada con resección de la membrana de Descemet” (DSAEK). Poco después, los Bancos de ojos de Estados Unidos comenzaron a distribuir córneas previamente cortadas para DSAEK, facilitando aún más la técnica para los cirujanos de córnea.

Queratoplastia endotelial con membrana de Descemet (DMEK)

Aunque los resultados de la técnica de DSEK/ DSAEK son excelentes y su reproductibilidad elevada, continúa una demanda por una mejor y más rápida rehabilitación visual y el restablecimiento de la anatomía corneal fisiológica. Dentro de este contexto, Melles y su grupo re- visaron datos de otro trabajo que ellos habían realizado antes y en el que, intentando resol- ver sus problemas, utilizaron la resección y el trasplante del conjunto membrana de Descemet y endotelio. El resultado fue la introduc- ción de DMEK o queratoplastia endotelial con membrana de Descemet, una queratoplastia

lamelar posterior mejorada. En este nuevo ba resección por técnica de bur-

abordaje, se introduce en la cámara anterior del receptor la membrana de Descemet con sus células endoteliales adheridas, doblada sobre sí misma, a través de una incisión de 3 mm. El tejido donante se despliega en la cá- mara anterior por medio de maniobras ejecutadas con cánulas, y el trasplante se incorpora a la superficie posterior de la córnea de ma- nera similar a las queratoplastias endoteliales descritas anteriormente, mediante uso de bur- buja de aire que llena la cámara anterior.

En su revisión de los primeros cincuenta casos consecutivos, Melles et al. notaron que en 10 casos (20%) hubo necesidad de un retrasplante con DSEK tras falla técnica. En otro estudio prospectivo con 60 pacientes, hubo necesidad de realizar nueva cirugía con DSAEK o DMEK en 8% de ellos. Cuando se toma en cuenta la curva de aprendizaje en sus 135 primeros ca- sos, Melles et al. registraron una tasa de falla de solamente 2.2% después de la curva ini- cial de aprendizaje. La evaluación de la curva de aprendizaje de la DMEK reveló una correlación directa entre la experiencia del cirujano y el desprendimiento del botón trasplantado. La tasa de desprendimiento se redujo de un 20% en los primeros 45 casos para menos del 4.4% en los siguientes casos.

DSAEK ultrafino, trasplante endotelial híbrido y PDEK

Con la intención de ofrecer mejores resultados visuales con mayor reproductibilidad, Busin et al. crearon otra versión de la técnica DSAEK llamada DSAEK ultrafina, en la que el estroma corneal del botón donante se redujo aproximadamente para 50% del de la técnica original de DSAEK. Se utilizó un microqueratomo para realizar dos cortes en profundidades controladas mediante el auxilio de un paquímetro. Aún con la intención de unir los resultados visuales superiores de la DMEK y las facilida- des de manipulación del tejido donante de la DSAEK, McCauley et al. describieron una técnica híbrida DSAEK/DMEK en la que se utiliza-

buja de aire grande (big-bubble dissection) en la parte central de la córnea donante, y que soltaba la parte central del estroma cor- neal, pero mantenía un margen estromal residual en la periferia. La queratoplastia endotelial con la capa pre-Descemet o la capa de Dua (PDEK) es una técnica desarrollada con el objetivo de facilitar la disección del tejido, así como también su introducción y colocación en la cámara anterior. Debido a una mayor concentración de elastina y distribución ho- mogénea en la capa de Dua, el comportamiento de los tejidos preparados con esta técnica es más previsible y el tejido es me- nos susceptible de doblarse. Esto resulta ventajoso porque reduce el tiempo quirúrgico y el número de maniobras necesarias para colocar el injerto, con lo que se consigue reducir a un mínimo el trauma quirúrgico y, por ende, la pérdida celular endotelial.

Regeneración celular endotelial corneal espontánea

Existen varios relatos de casos en la literatura sobre desprendimiento del botón con resolución espontánea del edema de cór- nea, y las características en común entre ellos son: 1) todos los casos presentaban diagnóstico de distrofia de Fuchs central; 2) to- das las córneas presentaban periferia clara. Además, existen relatos de recuperación espontánea del endotelio por complicaciones de cirugías no relacionadas con la córnea, particularmente la facoemulsificación y las cirugías antiglaucomatosas. En estos ca-

sos, hubo entre 50% y 90% de desprendimiento del complejo Descemet-endotelio, y todos los pacientes presentaban córneas sanas, sin distrofia y con densidad celular normal. En todos estos pacientes fue posible restau- rar la transparencia de la córnea sin necesidad de trasplante y se mantuvieron así durante un período de 6 semanas a 16 años.

Regeneración celular en- dotelial corneal inducida: DMET, injertos descentrados y DMEK parcial

A partir de los relatos de casos de desprendimiento de la membrana de Descemet y endotelio que evolucionaron con recupe- ración espontánea de la función endotelial y mejora del edema, surgieron propuestas de nuevos procedimientos quirúrgicos para tratamiento de las endoteliopatías corneales: transferencia de célu- las endoteliales de la membrana de Descemet (DMET), injertos descentrados y DMEK parcial (hemi-DMEK, quarter-DMEK). DMET consiste en una modificación sen- cilla de la DMEK: en vez de des- plegar el botón y colocarlo en una burbuja de aire, el cirujano ape- nas fija la membrana en alguna extremidad y la deja libre en la cámara anterior. En un estudio prospectivo realizado en pacien- tes con distrofia de Fuchs (n=7) y queratopatía bullosa (n=5), todos los pacientes con distrofia de Fuchs presentaron mejora tras 3-6 meses del procedimien- to, mientras que ningún paciente con queratopatía bullosa presentó mejora. Aún en casos de tras- plantes por DMEK perfectamente

adheridos, suele haber zonas de la membrana de Descemet que no se encuentran cubiertas por el botón. Esto se observa generalmente cuando hay un descentrado del botón, lo que produce un arco de estroma desnudo, o cuan- do la descemetorrexis es mayor que el botón confeccionado, dejando un anillo de estroma desnudo. Tourtas et al. describieron aproxi- madamente 40 casos en los que demostraron que estas áreas de estroma desnudo son repobladas por células endoteliales tras 3-6 me- ses del DMEK. En este mismo estudio, 26 casos de DMEK con áreas de estroma desnudo no presentaron peor edema de córnea que los otros casos de la cohorte. La idea de seccionar un botón de DMEK para tratar uno o más pa- cientes satisface la necesidad de aumentar el número de córneas disponibles para atender la demanda de trasplantes en el mundo. Re- cientemente, el grupo de Melles describió un caso de trasplante para distrofia de Fuchs con apenas un cuarto del botón endotelial. Al igual que en la hemi-DMEK, el edema se resolvió progresivamente del centro para la periferia. En el período de seguimiento de 3 meses, se observó que la densidad de células endoteliales fue de 846 cél/mm2 y la transparencia de la córnea se mantuvo intacta.

Disección programada de la membrana de Descemet sin injerto (DWEK)

Existen pocos estudios sobre la extracción intencional de la membrana de Descemet sin implante de tejido endotelial donante para tratar pacientes con endoteliopatías de la córnea. La mayoría incluye apenas pacientes con distrofia de Fuchs. La lógica por detrás de esta técnica es proceder con la extracción del área central del endotelio y de la membrana de Descemet donde hay mayor acumulación de irregularidades y guttas. De esta manera, se elimina la inhibición de contacto de las células endote- liales y se crea un espacio para la expansión y migración de las células periféricas sanas. Considerando que la superficie posterior de la córnea es un “círculo” de 11 mm y que la densidad endotelial es mayor en la periferia que

en el centro, la extracción de 7-8 mm de la membrana de Descemet y endotelio aún deja- ría más de 50% de las células endoteliales in situ [121-123].

Implante de la membrana de Descemet acelular (DMT)

El grupo de Singapur ha investigado la importancia de la membrana de Descemet en lo que respecta a la adherencia y recuperación de lesiones endoteliales. En un modelo experimental in vitro, Soh et al. realizaron dos lesiones similares en el endotelio de córneas humanas donadas en áreas separadas por una distancia de 3 mm entre ellas. Una lesión consistía en la extracción quirúrgica de la membrana de Descemet, mientras que la otra lesión se resumía apenas a un sutil raspado del endotelio [133]. Este modelo fue importante para determinar la dependencia de la edad como factor predictivo más importante para la recuperación del endotelio después de las lesiones. Soh et al. verificaron inclusive, que la función de los inhibido- res de la Rho-quinasa se restringía a córneas de personas entre los 40-60 años de edad, que no presentaba beneficios en córneas más jó- venes y que era muy poco eficaz en córneas de personas con más de 60 años de edad. Estos resultados fueron ratificados en un modelo de lesión similar en conejos, en el cual lesiones por raspado se recuperaron 5 veces más rápidamente que las lesiones en que hubo ex- tracción de la membrana de Descemet. En una segunda etapa, Bhogal et al. realizaron la ex- tracción de la membrana de Descemet tras un implante acelular de Descemet, con resultados semejantes a los de los conejos que se some- tieron apenas a lesión por raspado. Actual- mente, el grupo también comenzó un estudio clínico con DMT en pacientes con endoteliopa- tía corneal (ClinicalTrials.gov, NCT03275896) y debe presentar resultados pronto.

Terapia celular endotelial corneal

Las células endoteliales corneales humanas (HCEC) no proliferan en condiciones normales

por 3 motivos principales: 1) el alto grado de compactación entre las células promueve un fuerte estado de inhibición de contacto que re- gula positivamente la p27kip1, un inhibidor de la quinasa ciclina-de- pendiente que inhibe el paso de las células para S1 y las mantiene en la fase G1; 2) baja concentración de factores estimuladores de prolifera- ción celular y alta concentración de factores inhibidores de crecimiento, como TGF-beta, en el humor acuo- so; y 3) alta tasa de metabolismo celular que, sumada a la exposición solar crónica, genera producción de radicales libres y consecuente- mente un estado de senescencia inducida por estrés. La terapia ce- lular endotelial corneal, incluida la farmacológica, tiene como principio centrarse en una de estas tres cau- sas de senescencia.

Farmacoterapia y terapia génica aplicada: inhibidor de la Rho-quinasa y nue- vas perspectivas

Okumura et al. probaron la uti- lización del inhibidor de la Rho- quinasa I para mejorar la ad- herencia de las células y la proliferación de las células en- doteliales corneales en monos. Después de 3 días de tratamien- to sin inhibidor de la Rho-qui- nasa I, las células endoteliales sin tratamiento presentaban au- mento citoplasmático y señales de proliferación. Sin embargo, su densidad (ECD) no fue homogé- nea y no presentaban la forma hexagonal típica. Por otro lado, las células endoteliales tratadas presentaban confluencia for- mando una monocapa de células hexagonales pequeñas. Después

de 10 días de tratamiento, las cé- lulas tratadas con Y-27632 tenían áreas de colonias 1.6 mayores (p<0.01) que las células no trata- das. Efecto similar se observó en experimentos in vitro y, después de la instilación en modelo animal de colirio de Y-27632 seis veces al día por una semana. Recien- temente, el mismo grupo publicó los resultados de la inyección de suspensión celular en la cámara anterior de ojos de monos con el objetivo de restaurar la capa de células endoteliales. Células ex- puestas al Y-27632 tuvieron bue- na adherencia tisular en el hues- ped y buena supervivencia tras 3 horas con la cabeza en posición prona. Células no expuestas al Y- 27632 no se adhirieron al estroma posterior del hospedero.

Un estudio subsecuente confirmó parcialmente las informaciones obtenidas con el uso de inhibidores de Rho-quinasa I por el grupo ja- ponés. A pesar de que los patrones de adherencia y migración celular son similares a los que se obtuvie- ron anteriormente, la expresión de marcadores de ciclo celular con Ki- 67 no demostró alteración con el uso de inhibidores de la Rho-qui- nasa. Sin embargo, el mero hecho de contribuir para la integración de las células al tejido huesped hizo que el inhibidor de la Rho-quinasa I empezase a utilizarse ampliamen- te en los experimentos actuales.

A partir de los datos obtenidos de los modelos animales, se realiza- ron estudios clínicos prospecti- vos en humanos para determinar el efecto de los inhibidores de la Rho-quinasa. En 2013, en un es-

tudio con pacientes con distrofia de Fuchs y queratopatía bullosa, se probó la eficacia de colirios de inhibidores de la Rho-quinasa en lesiones de 2 mm inducidas por la criotera- pia transcorneal. Hubo mejora del edema en 6 meses y no hubo diferencias entre los grupos. En 2015, los mismos investigadores estable- cieron un protocolo de tratamiento adaptado para pacientes que perdieron 1/2 a 2/3 del en- dotelio durante la cirugía de cataratas. Estos pacientes no fueron sometidos a crioterapia transcorneal, pero recibieron tratamiento con Rho-quinasa seis veces al día por 6 meses. Los autores observaron que, después de 3 meses, ya era posible notar mejora del edema cor- neal. Sin embargo, el estudio no presentaba datos suficientes como para realizar un aná- lisis cuantitativo. En un estudio más reciente, se propuso el tratamiento con inhibidores de la Rho-quinasa para tratar edema de córnea que no se resolvía hasta 2 meses de haberse realizado la descemetorrexis sin trasplante. El primer intento con Y27632 no surtió efecto, por lo que se la sustituyó por otra formulación conRipasudil,conlacualtodoslospacientes (N=3) obtuvieron córneas transparentes en 14 días.

Otros factores de crecimiento, como el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF-2), tam- bién demostraron efecto benéfico en la re- generación del endotelio. Paralelamente, se crearon líneas de investigación que buscan in- hibir la muerte celular endotelial corneal por apoptosis. En 2010, Jurkunas et al. describie- ron el papel del estrés oxidativo en la fisiopa- tología de la distrofia de Fuchs e identificaron al sulforafano como sustancia capaz de redu- cir la tasa de muerte celular por apoptosis en muestras de células de pacientes con esta en- fermedad. También se han estudiado aspectos como la inmortalización de células endoteliales corneales humanas, incluidos los métodos de transfección con oncogenes con SV40, uso de vectores virales, como retrovirus con genes de papilomavirus E6/E7 o Cdk4R24C/CiclinaD1 e, inclusive, la inmortalización espontánea.

Terapia celular endotelial con HCEC

Dos modalidades de terapia celular con HCEC fueron objeto de investigación: la utilización de bioinjertos colonizados y la inyección directa de células endoteliales cultivadas. La primera es- trategia consiste en sembrar células endotelia- les obtenidas por cultivos in vitro en un trans- portador para obtener un injerto similar al tejido corneal derivado de la preparación con DSAEK. En esta modalidad, la técnica quirúrgica es muy parecida a las realizadas con injertos de cadá- veres, y los pasos quirúrgicos son prácticamen- te iguales. La segunda estrategia consiste en inyectar directamente las células en la cámara anterior y en dejar al paciente en postura dor- sal para facilitar la adherencia de las células a la capa posterior de la córnea. La utilización de bioimpresoras 3D asociada a investigaciones en el desarrollo de membranas biomiméticas, tambien se está estudiando.

Implicaciones para el cirujano de ca- taratas: qué hacer

Si se considera el estado actual del tratamiento de endoteliopatías, surge la pregunta sobre cuál sería la conducta ideal en un caso de asociación de endoteliopatía y cataratas. Hay que conside- rar que, de acuerdo con la literatura, la córnea presenta edema clínicamente importante y dis- minución de la transparencia corneal solamente después que el conteo endotelial sea inferior a cerca de 800 células. Se admite, inclusive, que la velocidad de la pérdida de células endote- liales es bastante variable entre pacientes con endoteliopatías. En la decisión terapéutica, la experiencia del cirujano y el acceso a técnicas modernas de trasplante de córnea, terapia ce- lular y farmacoterapia afectarán la decisión.

Generalmente, los pacientes recibi- rán tratamiento por:

1. Facoemulsificación con protección del endotelio. 2.Facoemulsificación con terapia endotelial

asociada, por trasplante, disección de la membrana de Descemet y/o terapia farmacológica asociada.

3.Tratamiento de la endoteliopatía y tras su estabilización, facoe- mulsificación.

Los caminos probables que carecen de estudios definitivos son:

1.Uso de colirio de inhibidores de Rho-quinasa asociado o no a desce- metorrexis parcial en el tratamiento de la distrofia endotelial de Fuchs.

2.Comparación entre queratoplas- tia endotelial con membrana de Descemet (DMEK) e implante de membrana biomimética coloni- zada por endotelio humano en el tratamiento de la queratopatía bu- llosa del pseudofáquico.

3.Terapia celular con inyección de células endoteliales cultivadas en el tratamiento de endotelio- patías corneales.

Los objetivos de esta revisión fueron reexaminar los principios que rigen el tratamiento de endoteliopatías cor- neales en pacientes con y sin catara- ta y presentar los fundamentos para comprender el estado actual de las queratoplastias y terapias celulares asociadas o no a la farmacoterapia. Para el autor, los adelantos alcanza- dos en esta área han sido muy rá- pidos y dificultan la sugerencia de “guidelines” únicos de conducta, principalmente cuando se conside- ra el acceso de los oftalmólogos de distintas partes del mundo a tejidos humanos y laboratorios de apoyo a la terapia celular. El empleo de medi- camentos y su posología ideal aún no se ha determinado.

Referencias

  1. Mergler, S. and U. Pleyer, The human cor- neal endothelium: new insights into electro- physiology and ion channels. Prog Retin Eye Res, 2007. 26(4): p. 359-78.
  2. Morishige, N. and K.H. Sonoda, Bullous ke- ratopathy as a progressive disease: eviden- ce from clinical and laboratory imaging stu- dies. Cornea 2013, Suppl. 32:77-83
  3. Eghrari, A.O., S.A. Riazuddin, and J.D. Gottsch, Fuchs Corneal Dystrophy. Prog Mol Biol Transl Sci, 2015. 134: p. 79-97.
  4. Guell, J.L., et al., Historical Review and Update of Surgical Treatment for Corneal Endothelial Diseases. Ophthalmol Ther, 2014.3(1-2): p. 1-15
  5. Nanavaty, M.A. and A.J. Shortt, Endothe- lial keratoplasty versus penetrating kera- toplasty for Fuchs endothelial dystrophy. Cochrane Database Syst Rev, 2011(7): p. CD008420.
  6. Parekh, M., et al., Concise Review: An Up- date on the Culture of Human Corneal En- dothelial Cells for Transplantation. Stem Cells Transl Med, 2016. 5(2): p. 258-64.
  7. Okumura, N., et al., Rho kinase inhibitor enables cell-based therapy for corneal en- dothelial dysfunction. Sci Rep, 2016. 6: p. 26113.
  8. Dua, H.S., et al., Human corneal anatomy redefined: a novel pre-Descemet’s la- yer (Dua’s layer). Ophthalmology, 2013. 120(9): p. 1778-85.
  9. Gorovoy, M.S., Descemet-stripping auto- mated endothelial keratoplasty. Cornea, 2006. 25(8): p. 886-9.
  10. Terry, M.A., et al., Precut tissue for Descemet’s stripping automated endothe- lial keratoplasty: vision, astigmatism, and endothelial survival. Ophthalmology, 2009. 116(2): p. 248-56.
  11. Stuart, A.J., et al., Descemet’s membra- ne endothelial keratoplasty (DMEK) versus Descemet’s stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK) for corneal endothe- lial failure. Cochrane Database Syst Rev, 2018. 6: p. Cd012097.
  12. Balachandran, C., et al., Spontaneous cor- neal clearance despite graft detachment in descemet membrane endothelial kerato- plasty. Am J Ophthalmol, 2009. 148(2): p. 227-234.e1.
  13. Agarwal, A., et al., Iatrogenic descemetor- hexis as a complication of phacoemulsifica- tion. J Cataract Refract Surg, 2006. 32(5): p. 895-7.

14. Kim, C.Y., et al., Descemet’s membrane de- tachment associated with inadvertent vis- coelastic injection in viscocanalostomy. Yon- sei Med J, 2002. 43(2): p. 279-81.

15. Koenig, S.B., Long-term corneal clarity after spontaneous repair of an iatrogenic desceme- torhexis in a patient with Fuchs dystrophy. Cornea, 2013. 32(6): p. 886-8.

16. Moloney, G., et al., Descemetorhexis Without Grafting for Fuchs Endothelial Dystrophy- Supplementation With Topical Ripasudil. Cor- nea, 2017. 36(6): p. 642-648.

17. Huang, M.J., S. Kane, and D.K. Dhaliwal, Descemetorhexis Without Endothelial Kerato- plasty Versus DMEK for Treatment of Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy. Cornea, 2018.

18. Iovieno, A., et al., Descemetorhexis Without Graft Placement for the Treatment of Fuchs Endothelial Dystrophy: Preliminary Results and Review of the Literature. Cornea, 2017. 36(6): p. 637-641.

19. Okumura, N., et al., Enhancement on prima- te corneal endothelial cell survival in vitro by a ROCK inhibitor. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2009. 50(8): p. 3680-7.

20. Koizumi, N., N. Okumura, and S. Kinoshita, Development of new therapeutic modalities for corneal endothelial disease focused on the proliferation of corneal endothelial cells using animal models. Exp Eye Res, 2012. 95(1): p. 60-7.

21. Okumura, N., et al., The new therapeutic concept of using a rho kinase inhibitor for the treatment of corneal endothelial dysfunction. Cornea, 2011. 30 Suppl 1: p. S54-9.

22. Okumura, N., et al., Enhancement of corneal endothelium wound healing by Rho-associa- ted kinase (ROCK) inhibitor eye drops.Br J Ophthalmol, 2011. 95(7): p. 1006-9. Koizu- mi, N., et al., Cultivated corneal endothelial transplantation in a primate: possible future clinical application in corneal endothelial re- generative medicine. Cornea, 2008. 27 Suppl 1: p. S48-55.

23. Koizumi, N., et al., Cultivated corneal en- dothelial cell sheet transplantation in a pri- mate model. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2007. 48(10): p. 4519-26.

24. Kocaba, V., et al., Association of the Gutta- Induced Microenvironment With Corneal Endothelial Cell Behavior and Demise in Fu- chs Endothelial Corneal Dystrophy. JAMA Ophthalmol, 2018.

25. Eghrari, A.O., S.A. Riazuddin, and J.D. Gottsch, Fuchs Corneal Dystrophy. Prog Mol Biol Transl Sci, 2015. 134: p. 79-97.

ArtículosCórneaNoticiero Alaccsa-R

Tres preguntas imprescindibles Foro Córnea Refractiva: Avances en córnea y cirugía refractiva

posted by adminalaccsa 3 agosto, 2019 0 comments

Tres preguntas imprescindibles Foro Córnea Refractiva: Avances en córnea y cirugía refractiva

Coordinador

Dr. Jorge Jaramillo – Venezuela

Panelistas

Dra. Linette Arzeno – República Dominicana
Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
Dr. Nicolás Fernández Meijide– Argentina

Contacto

Dr. Jorge Jaramillo jajh@me.com
Dra. Linette Arzeno – linnettearzeno@gmail.com
Dr. Roberto Albertazzi – albertazzirg@gmail.com
Dr. Nicolás Fernández Meijide – nicolas.fmeijide@gmail.com

1. Con relación a los inhibidores de la Rho-cinasa, ¿qué papel juegan en las patologías endoteliales, sustituto o coadyuvante de DMEK (Descemet’s Membrane Endothelial Keratoplasty) y DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty)?
Dra. Linette Arzeno: Los inhibidores de Rho-cinasa son el resultado de un efecto secundario que va en beneficio del paciente, descubierto a raíz de investigación de un efecto hipotensor para tratamiento de glaucoma al día de hoy aún bajo investigación a largo plazo para los efectos favorables causados en la córnea. Por el momento no lo considero un sustituto, más bien un coadyuvante a las técnicas de reemplazo endotelial y de la poca acogida técnica de DWEK.

Dr. Roberto Albertazzi: No soy experto en el tema. Prefiero ser reservado al respecto.

Dr. Nicolás Fernández Meijide:
Sin ninguna duda está línea de desarrollo tiene y tendrá un papel destacado en el manejo de la patología endotelial, con o sin la coadyuvan-cia junto con DWEK. En mi experiencia hasta la actualidad el trasplante de endotelio tiene en sí mismo un muy buen índice de resultados, así que deberemos esperar los próximos años para observar cómo terminan acomodándose las múltiples opciones para estas patologías.

2. ¿Qué hay de nuevo en segmentos de anillos intracorneales y cómo cree que será su futuro?

Dra. Linette Arzeno: Lo nuevo en segmentos de anillos intracorneales son los segmentos asimétricos, que buscan acoplarse mejor a las irregularidades de una córnea distorsionada. Veo en el futuro la personalización o custom making de los segmentos vía 3D printing, donde en el escenario ideal se pueda crear un segmento que moldee la córnea de forma tal que la transforme, consiguiendo una curvatura ideal, personalizada a cada paciente, en vez de estandarizada.

Dr. Roberto Albertazzi: Lo último nuevo que apareció en segmentos intracorneales, fue la introducción de los segmentos asimétricos a fines del 2016, ya sean ellos en el espesor distal del segmento (Keraring) o en la base distal (Intraseg), ambos diseñados por quien le escribe, en el año 2004. Si bien se firmaron contratos de confidencialidad, no se llegaron a patentar, y años después, salieron al mercado, aunque, como ven las novedades se toman su tiempo en llegar a los quirófanos. ¿Pero, qué es lo que se está por venir?

• Combinaciones de perfiles, de arcos y volúmenes en el mismo canal de 6 mm (US 9,931,199 B2).

• Inyector de segmentos a través de las incisiones corneales manuales o por femto como se realizan actualmente (US 2019/0159888 A1).

• Segmentos rígidos, inyectables y apilables horizontalmente de diferentes perfiles a través de incisiones realizadas exclusivamente con la asistencia de femto láser, con la posibilidad de hacer grandes arcos, incluso un anillo de 360o de circunferencia, sin contacto con la herida (US 2019/0159888 A1).

• Segmentos inyectables, modulados rígidos, con combinaciones de perfiles y de espesores, hasta siete veces en 90o, y con la posibilidad de que contengan células madres en su interior (WO 2017/ 117689A1).

Y algunas otras más que están por salir, pero ¿quieren un consejo para cuando tienen una idea? Empiecen el proceso de patentarla cuanto antes, que, si bien es largo, es mucho más seguro que contarles ideas a las compañías sin estar lo suficientemente protegido.

Dr. Nicolás Fernández Mei-
jide: Entiendo que el desarrollo de segmentos de espesor variable y segmentado es lo más novedoso en estos pacientes. Esto sumado al uso de femto y a los nuevos desarrollos de OCT para evaluación de la córnea darán un nuevo impulso a esta herramienta en queratocono.

3. A su juicio, ¿cuáles han sido los aportes más relevantes del DEWS II?

Dra. Linette Arzeno: A mi entender, en el DEWS II se define de forma integral la condición de ojo seco, destacando el componente de anomalía neurosensorial y pérdida de homeostasis de la película lagrimal como factores etiológicos, como aportes más relevantes. Esto invita a ver la patología de ojo seco desde otra perspectiva, tanto el diagnóstico como el tratamiento, acaparando casos que antes, podían pasar desapercibidos.

Dr. Roberto Albertazzi: No soy experto en el tema. Prefiero ser reservado al respecto.

Dr. Nicolás Fernández Meijide: Estoy ahondando en el tema. Por ahora reservo mi respuesta.

ArtículosCórneaNoticiero Alaccsa-R

Aspecto inflamatorio del queratocono: cambio de paradigmas

posted by adminalaccsa 4 junio, 2019 0 comments
Volver al índice

Aspecto inflamatorio del queratocono: cambio de paradigmas

Clásicamente el queratocono (KC) se descri- be como una patología que afecta la córnea de manera asimétrica y no inflamatoria.1 Sin embargo, evidencias de la participación de agentes inflamatorios en su etiopatogenia están cambiando ese paradigma inicial.

Estudios moleculares más sofisticados y avances tecnológicos en investigaciones han logrado un cambio de antiguos con- ceptos acerca de la fisiopatofisiología del KC.2-5 Los componentes patofisiológicos de esa dolencia pueden ser clasificados en modificaciones de la composición del es- troma corneal, desequilibrio entre molé- culas proinflamatorias y antiinflamatorias y entre enzimas que causan degeneración de la matriz extracelular y sus inhibidores correspondientes, estrés oxidativo e hiper- sensilidad celular.3-4, 6

La córnea, por ser una estructura avas- cular, no presenta las señales clásicas de inflamación: calor, rubor y edema, lo que dificulta la identificación macroscópica de su aspecto inflamatorio. Pese a que aún no está completamente determinado, existen evidencias de que este componente infla- matorio sea mediado por citocinas y me- taloproteinasas (MMP), generando un po- sible compromiso de la unión de las fibras de colágeno.5

La evaluación de la fisiopatogenia a ni- vel molecular puede ser identificada en la película lagrimal, en la conjuntiva y en la córnea de pacientes con KC. En la pelícu- la lagrimal puede ser evaluada de manera aislada una citocina proinflamatoria y su actividad colagenolítica y/o gelatinolítica o estudiar el desbalance entre subgrupos de citocinas pro y antiinflamatorias.7-9 En la conjuntiva, el enfoque por medio de la citología de impresión e inmunohistoquí- mica puede identificar citocinas de interés.

Este análisis puede ser haber un feedback positivo hecho por densitometría, microscopía confocal o citología exfoliativa, bus- cando especialmente eo- sinófilos. 10,12

El estudio de las citocinas inflamatorias involucra- das en la degradación del estroma corneal presen- teenelKCvamásallá de medir una citocina aislada, pues en la fisio- patología de esa ectasia ocurre también el des- equilibrio en la cantidad de enzimas proteolíticas e inhibidores enzimáticos presentes en la película lagrimal.7-9,11

Los mediadores proin- flamatorios más ais- lados en la lágrima de pacientes con KC son in- terleucina 6 (IL6), fac- tor de necrosis tumoral (TNFα), MMP2 y 9 e in- hibidores de proteasis (TIMPS) que inhiben la acción de degrada- ción de las MMPs.7-9 El desbalance entre ellas caracterizan la activi- dad inflamatoria del KC. Existen varias pu- blicaciones evidencian- do niveles en lagrimas aumentados de interleu- cinas específicas como IL1B, IL4, IL5, IL6, IL8, IL10eIL17ymediado- res inflamatorios como TNFα, pero la mayoría de ellas tienen en co- mún el aumento de IL6 y TNFα en la lágrima de pacientes con KC com- parando a pacientes sin esta patología.7-9,13 Es- tos eventos ocurren si- multáneamente y puede entre ellos. La relación de causalidad entre esos fac- tores todavía es imprecisa, así como cuál antecede al otro y qué eventos son ne- cesarios para el desarrollo y/o evolución del KC.

Atopía, prurito ocular, uso de lentes de contacto, es- trés oxidativo y ojo seco son posibles causas invo- lucradas en el aumento de citocinas inflamatorias la- grimales, dificultando la de- finición de la relación direc- ta con la fisiopatología del KC.13-15 Dificultades meto- dológicas, resultados in- consistentes y transitorios limitan el estudio lagrimal. El pleiotropismo entre las citocinas dificulta el análisis específico debido a su poca sensibilidad y gran varia- bilidad, pero deja clara la participación de agentes in- flamatorios en el KC.

La multifactoriedad, pre- disposición genética y es- trés oxidativo permiten, de forma concomitante o independiente, que alte- raciones ambientales des- pierten un agente infla- matorio en pacientes con KC. La identificación de la fuente secretora de esas citocinas en nivel celular y el análisis longitudinal de esos marcadores puede ayudar a aclarar la relación entre actividad inflamatoria y KC. Dirigir el abordaje y el tratamiento de una ma- nera más específica a nivel celular, puede cambiar el pronóstico visual por me- dio del monitoreo más cer- cano y/o indicación precoz de crosslinking corneal.

Referências

  1. RabinowitzYS.Keratoconus.SurvOphthal- mol. 1998;42(4):297-319.
  2. GalvisV,SherwinT,TelloA,MerayoJ, Barrera R, Acera A. Keratoconus: an inflammatory disorder? Eye (Lond). 2015 Jul;29(7):843-59.
  3. EspandarL,MeyerJ(2010)Keratoconus: overview and update on treatment. Middle East Afr J Ophthalmol 17: 15–20.
  4. TurV,MacGregorC,JayaswalR,O’Brart D, Maycock N. A review of keratoconus: Diagnosis, pathophysiology, and gene- tics. Surv Ophthalmol. 2017 Nov – Dec;62 (6):770-783.
  5. KaramichosD,ZareianR,GuoX,Hutcheon AE, Ruberti JW, et al. (2012) Novel Model for Keratoconus Disease. J Funct Biomater 3: 760–775.
  6. LemaI,DuránJA.Inflammatorymolecules in the tears of patients with keratoconus. Ophthalmology. 2005 Apr;112(4):654-9.
  7. LemaI,SobrinoT,DuranJA,BreaD,Diez Feijoo E (2009).Subclinical KC and inflam- matory molecules from tears. Br J Ophthal- mol 93:820–824 8.
  8. Balasubramanian SA, Mohan S, Pye DC, Willcox Perry (2012) Proteases, proteo- lysis and inflammatory molecules in the tears of people with KC. Acta Ophthalmol 90:e303 e 309.
  9. SorkhabiR,GhorbanihaghjoA,TaheriN, Ahoor MH. Tear film inflammatory mediators in patients with keratoconus.Int Ophthalmol. 2015 Aug;35(4):467-72.
  10. Saghizadeh M, Chwa M, Aoki A, Lin B, Pirouzmanesh A, Brown DJ, Ljubimov AV, Kenny MC (2001) Altered expression of growth factors and cytokines in KC, bullous keratopathy and diabetic human corneas. Exp Eye Res 73:179–189
  11. Pannebaker C, Chandler HL, Nichols JJ. Tear proteomics in keratoconus. Mol Vis 2010;16:1949-57.
  12. Hong JW, Liu JJ, Lee JS, et al. Proinflam- matory chemokine induction in kerato- cytes and inflammatory cell infiltration into the cornea. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42:2795-2803
  13. Lema I, Duran JA, Ruiz C, et al. Inflamma- tory response to contact lenses in patients with keratoconus compared with myopic subjects. Cornea. 2008;27:758–763.
  14. Gasset, A. R., Houde, W. L. & Garcia- Bengochea, M. Hard contact lens wear as an environmental risk in keratoconus. Am J Ophthalmol. 85, 339–341 (1978).
  15. Fodor M, Kolozsvari BL, Petrovski G, Kettesy BA, Gogolak P, et al. (2013) Effect of contact lens wear on the release of tear mediators in keratoconus. Eye Contact Lens 39: 147–152.
  16. Balasubramanian SA, Pye DC, Willcox MD. Effects of eye rubbing on the levels of protease, protease activity and cytokines in tears: Relevance in keratoconus. Clin Exp Optom 2013;96:214- 218.
  17. Cristina Kenney M, Brown DJ. The cascade hypothesis of keratoconus. Cont Lens Ante- rior Eye. 2003;26:139–146.

 

ArtículosCórneaNoticiero Alaccsa-R

OCT del segmento anterior

posted by adminalaccsa 3 junio, 2019 0 comments

OCT del segmento anterior

Dr. Claudio Orlich Costa Rica

Contacto

Dr. Claudio Orlich – orlichclaudio@hotmail.com

La tomografía de coherencia óptica (OCT), desarrollada por primera vez por Huang et al.1 es una tecnología de imágenes sin contacto, que produce imágenes de corte transversal detalladas por medio de interferometría de baja coherencia en los tejidos, utilizada inicialmente en nuestro campo para el estudio de la retina.

El uso del OCT en el segmento anterior (AS-OCT) se introdujo por primera vez en 1994 2 utilizando la misma longitud de onda de luz del OCT de retina, es decir 830 nm. Esta longitud de onda no era la ideal para obtener imágenes del ángulo debido a la limitada penetración a través de la esclerótica. Más adelante se desarrollaron equipos con longitud de onda de 1310 nm con una mejor penetración a través de la esclerótica, así como imágenes en tiempo real a 8 cuadros por segundo.3

En segmento anterior, el OCT puede utilizarse para:

a) Fines diagnósticos.
b) Realizar mediciones (biometría).
c) Durante procedimientos quirúrgicos de alta precisión (FLACS).

A continuación, presentamos el Top Ten de OCT en segmento anterior:

1. OCT swept source: El IOLMaster 700 utiliza el swept source OCT para medir la longitud axial (AL), grosor corneal central (TCC), profundidad de la cámara anterior (ACD) y espesor del cristalino (LT). El IOL Master 500 utilizaba una lámpara de hendidura para estimar la ACD, sin embargo, las mediciones de LT y TCC no estaban disponibles con este equipo. Actualmente el OCT permite que el IOL Master 700 nos proporcione mayor información incluyendo el espesor del cristalino, para incluir esta información en las fórmulas biométricas de última generación y permite medir cataratas más densas que su versión anterior.4

2. AS-OCT en cirugía de catarata: El LenSx fue el primer láser de femtosegundo aprobado por la FDA para cirugía de catarata (2010) cuenta con un AS-OCT que permite visualizar las estructuras del segmento anterior y asiste al cirujano en la creación de la capsulotomía anterior, fragmentación del cristalino e incisiones corneales, con gran precisión. (Ver figuras 1 y 2)

3. AS-OCT incorporado en el micros-
copio quirúrgico: La integración del OCT en el microscopio quirúrgico (OPTI LUMERA 700, Carl Zeiss), permite el uso intraoperatorio de esta tecnología para procedimientos en el campo de cirugía de glaucoma, córnea y vitreoretina. En el campo de los trasplantes corneales pueden ser de gran utilidad para injertos lamelares profundos,5 e injertos endoteliales.6

4. AS-OCT vs UBM: En ocasiones el OCT puede ser análogo del UBM y utilizarse con fines diagnósticos en patología del segmento anterior. El OCT-SA tiene como ventajas sobre el UBM que no requiere de contacto con el ojo del paciente, lo cual toma mayor relevancia en casos de cuerpos extraños corneales los cuales hay duda de su profundidad para un retiro seguro, además el OCT presenta una resolución de 15 micras a comparación de las 50 micras del UBM y permite valorar un mayor diámetro del ojo (16 x 6 mm vs 5 x 5 mm), sin embargo, tiene como desventaja que no permite estudiar lesiones por detrás del iris. El OCT tiene además ventaja sobre el UBM en algunas neoplasias de superficie ocular en el diagnostico y seguimiento, además de casos de adelgazamientos corneal o esclerales.

5. OCT y glaucoma: Es una herramienta útil para medir el ángulo (de manera objeti-va) y podemos observar la disposición del iris, evaluar la permeabilidad de una iridotomía y observar la ubicación de un tubo después de la colocación de una válvula. Es una herramienta de vital importancia para la educación de los pacientes en el contexto de ángulo estrecho, tanto para la valoración pre-quirúrgica como posquirúrgica. Además, se pueden tomar mediciones en condiciones fotópicas y escotópicas para la valoración de pacientes con sospecha de cierres intermitentes y en condiciones anormales de iris como el síndrome de iris plateau.

6. OCT en éxcimer láser: El OCT permite medir la paquimetría de la córnea de manera más exacta, ayuda a determinar la profundidad de una lesión corneal para asistir en la realización de una PTK, en LASIK nos permite evaluar el grosor de un colgajo y además permite determinar el grosor residual estromal (lecho estromal) para casos de una re-intervención.

7. OCT en Trans PRK: Sabemos que el epitelio sano tiene un grosor entre 50 y 60 micras (en general), sin embargo, pueden existir variaciones importantes entre diferentes individuos y en un mismo paciente entre el espesor central y el periférico. En el pasado, cuando se removía el epitelio con el éxcimer láser con equipos como el VISX (AMO) y luego se hacia una PRK, existía una tendencia a la hipermetropización, se retiraba el epitelio de forma homogénea, sin ser este homogéneo, la ablación generalmente afectaba el estroma central de la córnea (por la diferencia entre el espesor central y periférico del epitelio) y esto dejaba un residual hipermetrópico que debía considerarse dentro de los nomogramas (+0.75). Posteriormente equipos más modernos como el EX500 de Wavelight (Alcon), comenzaron a realizar una ablación mayor en la periferia que en el centro para compensar esa hipermetropización vista con los equipos anteriores, sin embargo, se generaba una miopización entre -0.50 y -0.75 D, que también debía ser considerado en el nomograma. El concepto de realizar la remoción del epitelio y la ablación refractiva en un solo paso, se utilizo por primera vez con el láser Amaris (Schwind) en el 2009, que realiza una ablación del epitelio de 55 μm centralmente y alrededor de 65 μm en la zona de 8 mm. Actualmente con el Waveligth 500 es posible incorporar los datos epiteliales del OCT y realizar una PTK con un verdadero efecto refractivo neutro, logrando mejores resultados que en el pasado.

8. OCT y queratocono: Los equipos modernos de OCT, incorporan softwares que permiten medir el grosor del epitelio y generar un mapa tridimensional del epitelio corneal. Sabemos que el epitelio intenta regularizar la curvatura corneal, es por esto que en los casos de queratoconos incipientes o pequeños, el epitelio puede compensar una ectasia, aumentando su grosor por fuera de la ectasia con un grosor menor en el ápex de la córnea, con el OCT “quitando” el epitelio podemos observar signos tempranos de queratocono.

9.OCT en anillos intracorneales e inlays: Esta tecnología se puede utilizar previo a la cirugía en la planeación de la implantación de anillos intrestromales y en el posquirúrgico para determinar la colocación adecuada y profundidad de cada segmento, de igual manera se pude utilizar para la valoración de pacientes con inlays (Kamra, Presbia o Raindrop).

10. OCT y lentes fáquicas: El OCT nos permite medir la distancia entre la cápsula anterior del cristalino y una lente fáquica de cámara posterior (ICL), esta medida es conocida como “vault”, en la vida adulta hay un crecimiento axial constante del cristalino de aproximadamente 25 μm por año, es por eso que los valores de vault más altos son deseados, generalmente se recomienda un vault entre 300 y 600 μm. Por otra parte, nos permite en los lentes fáquicos de cámara anterior (Artisan), medir la distancia entre las hápticas del lente y el endotelio corneal, que puede variar de 1.5 a 2 mm dependiendo de la potencia dióptrica del lente, la anatomía de la cámara anterior y el diámetro de la óptica, una distancia menor a 1.0 mm está mayormente relacionada con una pérdida endotelial acelerada.7

Referencias

  1. Huang D., Swanson E. A., Lin C. P., et al. Optical cohe- rence tomography. Science. 1991;254(5035):1178– 1181.
  2. Izatt J. A., Hee M. R., Swanson E. A., et al. Micro- meter-scale resolution imaging of the anterior eye in vivo with optical coherence tomography. Archives of Ophthalmology. 1994;112(12):1584–1589.
  3. Radhakrishnan S., Rollins A. M., Roth J. E., et al. Real-time optical coherence tomography of the an- terior segment at 1310nm. Archives of Ophthalmo- logy. 2001;119(8):1179–1185.
  4. Ahmet Akman, Leyla Asena, Sirel Gür Güngör. Eva- luation and comparison of the new swept source OCT-based IOLMaster 700 with the IOLMaster 500. Br J Ophthalmol 2016;100:1201–1205.
  5. Steven P, Le Blanc C, Lankenau E, et al. Optimising deep anterior lamellar keratoplasty (DALK) using intraoperative online optical coherence tomography (iOCT). Br J Ophthalmol. 2014 ; 98: 900–904.
  6. Saad A, Guilbert E, Grise-Dulac A, Sebatier P, Gati- nel D. Intraoperative OCT-Assisted DMEK: 14 Conse- cutive Cases. Cornea. 2015 Jul;34(7):802-7.
  7. Guell JL, Morral M, Gris O, Gaytan J, Sisquella M, Manero F. Five-year followup of 399 phakic Artisan- Verisyse implantation for myopia, hyperopia, and/ or astigmatism. Ophthalmology 115(6), 1002–1012 (2008)
Older Posts
Newer Posts