Foro Córnea: Refractiva Lentes Fáquicas

Coordinador

Dr. Daniel Badoza – Argentina

Panelistas

Dr. Arturo Chayet – México

Dr. Joaquín Fernández –España

1.¿En qué pacientes indica lente fáqui- ca? ¿Qué porcentaje ocupan dentro de su población de cirugía refractiva?

Dr. Arturo Chayet: Pacientes no candidatos para Lasik, PRK o Lensectomia Refractiva. Son el 2-4% de nuestros casos de cirugía refractiva.

Dr. Joaquín Fernández: En nuestra prác- tica clínica recomendamos como norma ge- neral lente fáquica, teniendo en cuenta que la evidencia generada en términos de efica- cia a largo plazo y predictibilidad, a todos aquellos pacientes con miopía igual o supe- rior a -7.00 D y por debajo de este valor a cualquier paciente para quien la cirugía láser se encuentre contraindicada. En casos de hi- permetropías la refracción a partir de la cual indicamos lente ICL es +3.00 D. En cualquie- ra de los casos anteriores con la presencia de astigmatismo por encima de 1 D seleccio- namos el implante de una ICL tórica.

En España el porcentaje de prescripciones para miopías cada vez menores se ha in- crementado en los últimos años. Sin ir más lejos, en 2015 se implantaron más lentes ICL en sujetos de -8.00 D que en 2013 para miopías de -10 D. Dentro de nuestra pobla- ción de cirugía refractiva, la lente fáquica ocupa aproximadamente el 35% de nues- tros tratamientos y pese a incorporar SMILE en el año 2013, el porcentaje de implantes ICL ha continuado incrementándose en los últimos años.

2.¿Cuál es la lente fáquica de su preferencia?

Dr. Arturo Chayet: ICL.

Dr. Joaquín Fernández: Mi plata- forma de lente fáquica de preferencia es la Visian ICL, que implanto desde hace años y con la que me encuentro satisfecho por su seguridad, eficacia y predictibilidad.

3.¿Cuáles son los límites de edad en los que implanta esta lente?

Dr. Arturo Chayet: De 23-60 años.

Dr. Joaquín Fernández: Según fi- cha técnica el rango de edad es en- tre 18 hasta 45 años y nos ajustamos a ello. Quizás con el lanzamiento de nuevos diseños de profundidad de foco extendida en lentes ICL incre- mentemos este rango de edad en un futuro próximo.

4.¿Qué le recomendaría a una paciente de 27 años que no tolera lentes de contacto, con

Dr. Arturo Chayet: ICL. El mí- nimo ACD no está bien determi- nado. La compañía puso 2.8 mm y 2.69mm está bien para ICL.

Dr. Joaquín Fernández: Las recomendaciones en ficha téc- nica para la plataforma V4C son de al menos 3 mm de cá- mara anterior desde el endote- lio. Aunque tenemos casuística previa, siguiendo la ficha técni- ca de las plataformas anteriores para ACD superior a 2.8 mm, no estamos implantado lentes ICL V4C por debajo de 3 mm de cámara anterior por un cumpli- miento exhaustivo de la ficha técnica, si bien creemos que te- niendo en cuenta que los resul- tados publicados de seguridad de la plataforma es un aspecto que debiera revisarse por el Ór- gano Regulador.

De igual forma con ese espe- sor corneal y valor de correc- ción miópica a tratar, la cirugía refractiva láser corneal no sería una opción para nosotros.

Nuestra recomendación en este tipo de casos sería barajar dis- tintas opciones de lentes de con- tacto por nuestro departamento de Contactología. Hoy en día existen múltiples alternativas en materiales y diseños que po- drían ser una opción recomen- dable para este paciente.

5. ¿Qué desventajas tiene la lente fáquica que utiliza actualmente?

Dr. Arturo Chayet: La im- posibilidad de calcular con ab- soluta precisión el modelo del lente basado en la distancia de sulcus/sulcus.

Dr. Joaquín Fernández: A día de hoy no veo una desven- taja seria por la que realmente me deba preocupar si la lente se implanta dentro de las es- pecificaciones recomendadas. Sin embargo la principal área de mejora probablemente sea la del sizing de la lente con lo que se implementarían los re- sultados de Predictibilidad del Vault (distancia entre cara pos- terior de la ICL y cara anterior del cristalino).

Existen autores que recomien- dan valores mínimos de Vault de 90 micras aunque de for- ma general se acepta un rango entre 250 micras y 1.000 mi- cras. Del meta-análisis publi- cado por Packer se extrae que cualquiera que fuera el método de medida del sizing, alrede- dor del 15% de los pacientes tenían un Vault < 250 micras y un 0,5% > 1.000 micras. Es importante resaltar que un Vault inferior al valor reco- mendado debe considerarse un factor a controlar pero no necesariamente un motivo de explante, teniendo en cuenta que los resultados de Seguri- dad publicados con Vaults ba- jos con la plataforma V4C. En la última ASCRS recibimos el Best Paper de la sesión de len- tes fáquicas por una comunica- ción en la que presentábamos un modelo para implementar la reproductibilidad en la me- dida del sizing de la ICL.

Otro de los inconvenientes podría ser la presencia de disfotopsias ante pu- pilas de gran diámetro, aunque real- mente éste no es un signo habitual en nuestros pacientes quienes lo re- portan de forma ocasional.

6.¿Cómo son los pasos básicos de su técnica habitual (tipo de anestesia, ancho y ubicación de incisión, tipo de viscoelás- tico utilizado)?

Dr. Arturo Chayet: Anestesia tópi- ca, incisión 3.2mm, provisc y miostat al final.

Dr. Joaquín Fernández: Previa- mente realizamos una dilatación pupilar tópica con cicloplégico más fenilefrina unos 40 minutos antes de la cirugía, aplicando 3 dosis es- paciadas cada 10 minutos. Alcanza- da la dilatación, utilizo una dilución de lidocaína al 5% como anestésico, hialuronato sódico 1% como vis- coelástico cohesivo y llevo a cabo la inyección de la lente a través de una incisión temporal de 3 mm. Una vez implantada la lente utilizo acetilco-

lina para realizar una contracción pupilar y unos 30’ tras la cirugía, ya en consulta, evaluamos el Vault y la presión intraocu- lar antes de dar de alta al paciente.

7. ¿Qué complicaciones ha presenta- do durante la curva de aprendizaje de esta lente? ¿Cuáles se han pre- sentado luego de la misma?

Dr. Arturo Chayet: Catarata.

Dr. Joaquín Fernández: La curva de aprendizaje es corta ya que la técnica qui- rúrgica es relativamente sencilla.

Como complicaciones intraoperatorias re- señables, resaltaría la subida de la presión intraocular en el posoperatorio inmediato. En este momento es importante realizar un diagnóstico diferencial de si la subida se debe a un cierre angular o no. En caso de cierre angular, podríamos valorar la ro- tación de la ICL al eje vertical puesto que el sulcus vertical es en promedio 0,4 mm mayor al horizontal, con lo que podríamos reducir aproximadamente 400 micras el Vault, siempre que la ICL no sea tórica. Otra opción sería explantar y recambiar por otra ICL de size menor (tan solo he- mos tenido dos explantes por cierre de án- gulo desde 2007).

Si por el contrario el ángulo no se encuentra cerrado y la subida de la presión se debe a restos de viscoelástico en cámara anterior y teniendo en cuenta que usamos viscoelásti- cos cohesivos, el cuadro suele revertir con tratamiento con manitol IV 20% 1-2gr/kgr acompañado de tratamiento tópico.

8. ¿Cuál cree que será el futuro de las lentes fáquicas?

Dr. Arturo Chayet: Seguir formando parte de aproximadamente el 5% a 10% de nuestros casos refractivos.

Dr. Joaquín Fernández: El futuro sin duda es el incremen- tar el rango de edad en la pres- cripción de este tipo de lentes gracias a una óptica que solven- te las limitaciones del cristalino en pacientes présbitas

A día de hoy no estamos rea- lizando tratamientos en cór- nea de la presbicia y no nos planteamos la cirugía de cris- talino en emétropes hasta que presenten desintometría alterada del cristalino con pérdida de calidad visual, en términos de sensibilidad al contraste, a niveles menores de los que alcanzamos con IOLs multifocales medidas con la App que desarrollamos para ello (Qvision Multifocal Lens Analyzer); en miopes nos planteamos los mismos requisitos además de la ne- cesidad de constatar el DVP.

La inexistencia de evidencia que identifique el implante de lente ICL como factor de riesgo de desprendimiento de retina en miopes, hace que la posibi- lidad de poder contar con una futura plataforma ICL EDOF- like que pudiera implementar la curva de desenfoque en miopes présbitas jóvenes, sea mejor opción que la cirugía del cris- talino desde nuestro punto de vista. La facilidad de explante de este tipo de lente sería una ventaja una vez que la cirugía de la catarata estuviera indica- da con los años.

Lentes Fáquicas Vol 24

Dr. Miguel Srur A.* Chile

Profesor Titular de Oftalmología Universidad de Los Andes

Centro de la Visión Filial Clínica Las Condes Santiago – Chile

La Cirugía Refractiva sin duda se ha posicionado como una subes- pecialidad en oftalmología y se puede considerar un cambio re- volucionario en los años 90 con la introducción de modernas tec- nologías con láser. Actualmente el tratamiento de elección y am- pliamente difundido a nivel glo- bal para el tratamiento de ame- tropías leves o moderadas son el láser Excimer (LASIK y PRK), o el láser de Femtosegundo con la técnica ReLex/Smile. Sin em- bargo, en pacientes con altas ametropías (como miopías so- bre 7 Dp o hipermetropías sobre 4 Dp.) o en aquellos en los cua- les está contraindicado un láser, se ha establecido desde hace ya más de 20 años en forma segura y eficaz el implante de los Lentes Intraoculares Fáquicos.

En Latinoamérica tenemos más de 6.000.000 de personas con miopías de mas de 6 D, lo que no es poco, y si bien esta técni- ca puede dar una mejor calidad de vida a muchos de ellos, lamen- tablemente sus costos por aho- ra imposibilitan la masificación de estos implantes. A nivel global en el año 2017 serán implantados cerca de 235.000 lentes fáquicos a nivel global.

Sin duda que son una buena elección asegurando una buena calidad de visión, pero siempre y cuando se cumplan to- dos los requisitos para su implantación. Tienen especial indicación en pacientes con córneas delgadas o con topografías que demuestran asimetrías sospecho- sas con riesgos de Ectasias. También es- tán indicados en queratoconos frustros o clínicos. Lo importante en estos casos, eso sí, es que se hayan mantenido esta- bles por más de un año y que tengan una buena visión corregida con lentes al aire, no con lentes de contacto, ya que en es- tos casos la regularización de la super- ficie corneal va a determinar la correc- ción visual. También son una opción en pacientes con queratocono que han sido estabilizados mediante anillos intracor- neales o crosslinking. En estos casos el implante de un LIO fáquico debe ser rea- lizado no antes de 6 meses del primer procedimiento, siempre y cuando se ase- gure una refracción estable.

En general los lentes fáquicos están in- dicados en ametropías estabilizadas por al menos un año, desde los 20 a los 50 años de edad, ya que posteriormente se puede optar a una cirugía Facorefractiva.

Los requerimientos mínimos para im- plantar estos lentes son, aparte de la es- tabilidad refractiva, tener una cámara anterior de al menos 3 mm de profun- didad considerando la medición desde la cápsula anterior del cristalino al endo- telio corneal (para los fabricantes el mí- nimo requerido es de 2.8 mm) y un re- cuento de células endoteliales mínimo de 2.100 cels x mm2.

Actualmente se han posicionado definiti- vamente en el mercado por sus buenos resultados y bajo riesgo de complicacio- nes dos tipos de lentes:

1.- Lentes de fijación iridiana de la casa Ophtec (Holanda) con 2 modelos:
a.- Artisan®: lente de PMMA que se im- plantan a través de incisiones corneales o corneo esclerales de 5 a 6 mm., depen- diendo del diámetro del lente. Permiten la corrección de miopias de 1 a 23.5 Dp.
b.- Artiflex®: Lente plegable de silicona con asas de PMMA: Se implantan por in- cisión corneal de 3.2 mm y permiten co- rrecciones de miopías de hasta 14.5 D.
Ambos modelos tienen la posibilida de co- rrección astigmática, en el caso de Artisan® hasta 7.5 D y el Artiflex hasta 5 D.
El modelo Artisan® también puede co- rregir hipermetropías hasta 12D, no así el Artiflex®.

Los mismos modelos Artisan® y Artiflex® fueron confeccionados por Abbott para el mercado americano, bajo el nombre de Verisyze® y Veryflex®, sin embargo ya no están disponibles.

Se espera que en un futuro cercano apa- rezca un modelo Artiflex® plegable de acrílico que permita una corrección de miopías más altas al ser más delgado, junto a una mayor biocompatibilidad. Tambien se espera la salida al mercado de un lente Artiflex® multifocal para la corrección de la Presbicia.

2.- Lente de cámara posterior ICL Visian® /STAAR®.

Son lentes plegables ultradelgados con 50 μ de grosor en el centro, implantados en la cámara posterior en el surco ciliar, entre la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino.

Están confeccionados de un colámero altamente biocompatible.

El modelo más utilizado actualmen- te es V4c, con un pórtico central KS- AquaPORT de 360 μ de diámetro y que permite un libre paso del humor acuo- so hacia la cámara anterior, evitando la realización de una iridectomía como en los modelos anteriores.

Permiten la corrección de miopías has- ta 18D y cilindros hasta 6D, así como hi- permetropías hasta 10D.

Hace poco salió una nueva variante que es el EVO + Visian ICL™, que incremen- ta la zona óptica en 0.5 mm para lentes hasta-14.0 D.

Uno de los factores más importantes en la implantación de un ICL™, es una exacta determinación del blanco a blan- co. Esto para evitar vault muy planos, que puedan determinar rotaciones del LIO en cámara posterior y mayor riesgo de contacto con la cápsula anterior del cristalino, lo que puede traer como con- secuencia la aparición de una catarata. Por el contrario si el vault es muy acen- tuado, va a determinar una cámara an- terior más estrecha, dispersión pigmen- taria y mayor riesgo de glaucoma.

Desde hace algunos años se esperaba la introducción del modelo V5 precargado, pero finalmente se desechó. Se espera eso sí en un futuro, la aparición de un ICL multifocal.

Si bien los lentes fáquicos son bastan- te seguros y estables refractivamente en el tiempo, con una buena calidad de visión, no están exentos de com- plicaciones. Un buen porcentaje de estas se encuentran en la cur- va de aprendizaje, la que debe ser acuciosa y con un muy buen apoyo por parate de colegas experimen- tados. Otra causa es la mala se- lección del paciente, la cual debe ser estricta, principalmente como se ha mencionado en la determi- nación de la profundida de la CA, el blanco a blanco y el recuento de cels endoteliales. En un meta-aná- lisis realizado por el Dr. Thomas Kohnen acerca de la seguridad de estos lentes, se determinó que la pérdida de células endoteliales fue de un 3.5% en el primer año des- pués de la cirugía, mantiéndose en un 0.6% anual, cercano a la pérdi- da fisiológica. La aparición de cata- rata fue de un 0.47%.

Sin duda lo más importante será un buen seguimiento y control anual de los pacientes, ya que la gran mayoría al encontrarse bien y con buena visión abandona los controles. Recordemos que es un procedimiento refractivo electi- vo y de por vida, y en que la gran ventaja del implante de estos len- tes está en que es un proceso re- versible si vemos signos potencia- les de riesgo para la salud ocular, mediante la explantación del mis- mo. Por lo tanto tenemos una gran responsabilidad para educar a nuestros pacientes en la impor- tancia del seguimiento, y asegu- rarles así una evolución segura en el tiempo.

Editorial Catarata: Comprendiendo la aberración esférica Vol 24

Dr. Claudio Orlich

Costa Rica

Introducción

Hoy en día, el objetivo de la cirugía de catarata es proporcionar la mejor calidad de visión posible a los pacien- tes y no sólo restaurar la agudeza vi- sual (AV), es frecuente ver a pacien- tes operados de catarata con AV de 20/20, insatisfechos con su calidad de visión. Si bien las aberraciones de bajo orden (miopía, hipermetro- pía y astigmatismo regular) tienen un mayor impacto en la visión, las aberraciones de alto orden también juegan un papel importante, sobre todo en pacientes candidatos a len- tes multifocales. Dentro de las abe- rraciones de alto orden que pode- mos corregir en cirugía de catarata se encuentra la aberración esférica. Existen múltiples opciones de lentes intraoculares que corrigen esta abe- rración, pero cuándo y cómo debe- mos utilizarlos es un tema de debate e investigación en los últimos años.

La palabra “asférica” se utiliza para describir una superficie o en este caso un lente que no tiene una for- ma esférica. En un lente asférico, los rayos de luz que pasan por el centro no se enfocan en el mismo punto que los rayos que atraviesan la periferia del mismo.

De forma natural la córnea humana es asférica, generalmente es más curva en el centro y se va aplanando hacia la periferia, a esta forma la de- nominamos prolata. En una córnea prolata los rayos de luz que atravie- san el centro de la córnea tienden   a converger o enfocarse en un pun-to anterior a los rayos periféricos, a esta aberración se le denomina: aberración esférica negativa. En una córnea oblata, los rayos de luz centrales se enfocan por detrás de los rayos periféricos y a esta abe- rración se le denomina: aberración esférica positiva. (Figura 1)

La aberración esférica se incluye dentro de las aberraciones de alto orden, específicamente en el grupo de las aberraciones de cuarto orden, junto al quadrafoil y el astigmatismo secundario. La aberración esférica generalmente reduce el contraste de la imagen retiniana y afectan la calidad visual, especialmente bajo condiciones mesópicas1.

La aberración esférica promedio de la córnea es ligeramente positi- va (entre +0.27 a +0.30 µm), per- maneciendo estable a través de la vida2. El cristalino natural, compen- sa esta aberración esférica positiva, induciendo una aberración esférica negativa de -0.20 µm, dejando una aberración total ligeramente posi- tiva de +0.10 µm. La aberración esférica del cristalino cambia con los años a diferencia de la aberra- ción esférica de la córnea, pasando de negativa a positiva conforme se va presentando una catarata. Esta aberración esférica positiva del cris- talino cataratoso se suma a la abe- rración esférica positiva de la cór- nea deteriorando la calidad visual de los pacientes. A partir de este concepto se desarrollaron los lentes intraoculares con aberración esféri- ca negativa, que simulan un crista- lino joven que compensa la aberra- ción esférica positiva promedio de la córnea. Algunos estudios sugieren  que no es necesario corregir la abe- rración esférica completamente, de hecho se recomienda dejar un re- sidual ligeramente positivo (+0.10 µm). Un estudio realizado en pilo- tos de la fuerza aérea americana por Grimson y col. sugiere que una can- tidad de aberración esférica positiva puede correlacionarse con agudezas visuales de 20/15 o mejor3. Es im- posible corregir completamente la aberración esférica en todos nues- tros pacientes, existe una interac- ción entre las aberraciones mucho más compleja que una suma entre la aberración esférica existente y la aberración inducida por el lente intraocular, sin embargo el objetivo debe ir encaminado a una aberra- ción esférica final baja, que permita al paciente una buena sensibilidad al contraste.

En la consulta encontraremos que la aberración esférica corneal varía mucho entre diferentes individuos, en especial ante córneas patológi- cas o modificadas por cirugía re- fractiva. En un tratamiento miópi- co con excimer láser, se induce un aplanamiento central de la córnea, generando una cornea oblata, más plana en el centro que en la perife- ria, esto genera una aberración es- férica positiva. Por el contrario, una corrección hipermetrópica aumenta la curvatura central de la superficie anterior de la córnea, generan- do una córnea hiperprolata, in- duciendo mayor aberración es- férica negativa, caso en el cual estaría contraindicado una len- te intraocular asférica, que en lugar de corregir, empeoraría la aberración esférica negativa existente, deteriorando la cali- dad de la imagen en la retina.

Es importante diferenciar la aberración esférica de la asfe- ricidad corneal o coeficiente Q. Ambas guardan relación, pero son diferentes. La asfericidad (Q) es un factor que nos dice cuánto y cómo se aplana la córnea periféricamente a par- tir del ápex corneal, es decir, si la córnea es prolata u oblata, al tiempo que nos informa del grado de asfericidad, no es lo mismo una córnea con una Q de -0.20 que una córnea con Q de -0.45, en ambos casos la córnea es prolata, pero la pro- laticidad del segundo caso es mayor, lo que significa que di- cha superficie tiene un radio de curvatura periférica más plana que la primera, esto significa que tendrá mayor aberración esférica negativa. Una córnea asférica normal tiene un factor Q entre -0,20 a -0,45, una Q de cero correspondería a una córnea completamente esféri- ca y un Q mayor a cero corres- ponde a una córnea oblata, es decir, más potente en la perife- ria que en el centro, induciendo aberración esférica positiva. Se considera una córnea hiperpro- lata un factor Q ≥ -0,6. Prácti- camente cualquier topógrafo en la actualidad nos da el valor Q. (Figura 2,3)

Los lentes intraoculares pueden inducir una aberración esférica positiva, ser neutros o inducir una aberración esférica negati- va. (Figura 4) Lentes que inducen abe- rración esférica positiva Los lentes intraoculares esfé- ricos aumentan la aberración esférica positiva en el ojo, re- duciendo la calidad de imagen en la retina en la mayoría de los pacientes. Son pocos los casos en los cuales estaría indi- cado estos lentes, básicamente en pacientes con córneas hiper- prolatas (operados de excimer láser hipermetrópico). Entre los lentes con aberración esféri- ca positiva tenemos el SA6OAT  de Alcon con una aberración esférica de +0.14 +/- 0.09 µm y el lente Sensar de AMO.

Lentes que no modifican la aberración esférica

Los lentes neutros actualmen- te disponibles en el mercado con superficies anterior y pos- terior prolatas son el Akreos, el SofPort y el L161 de Bausch & Lomb. Estos no modifican la aberración esférica corneal, son menos sensibles a la des- centración e inclinación (tilt) que los lentes asféricos, y pro- porcionan una mejor calidad de imagen que las LIO esféricas.

Lentes que inducen abe- rración esférica negativa

Algunas lentes asféricas han sido diseñadas con una su- perficie anterior prolata (Tec- nis, Advanced Medical Optics), una superficie posterior prolata (Acrysof IQ, Alcon Laborato- ries) o con ambas superficies prolatas (FineVision, PhysIOL). Estas dan mejor sensibilidad al contraste cuando corrigen la aberración esférica positi- va de la córnea, pero generan menor profundidad de foco que las lentes esféricas. (Figura 5) Adicionalmente requieren de un mejor centrado, pues un des- centramiento de la óptica del lente induce otras aberraciones como el coma. El desempeño del lente es dependiente de la pupila y su función se deteriora en condiciones mesópicas.

Hay lentes con perfiles asféri- cos que toleran un mayor des- centramiento del lente, como el lente CT LUCIA de Zeiss, idea- les para casos con un ángulo alpha mayor a 0.5 mm o casos con riesgo de descentramiento del lente. (Figura 6)

El ángulo alpha a diferencia del ángulo kappa (más conocido por su importancia en cirugía refractiva) es la distancia entre el centro del limbo y el eje vi- sual. En condiciones normales un lente intraocular se centra- rá dentro de la bolsa capsular y el centro de la bolsa será muy cercano al centro del limbo. El ángulo alpha puede medirse con el Pentacam (OCULUS Op- tikgeräte GmbH, Wetzlar, Ale- mania) o el iTrace de Tracey Technologies (Houston, Texas, Estados Unidos). (Figura 7)

Algunos autores no recomien- dan implantar lentes intraocu- lares multifocales en pacientes con ángulos alpha mayores   a 0.5 mm 5. El dispositivo iTra- ce clasifica con colores la canti- dad de ángulo alpha, un ángu-lo menor o igual a 0,3 mm es color verde, 0,3 a 0,5 mm es amarillo y mayor de 0,5 mm es rojo. Un ángu- lo alpha verde brinda mayor confianza de que el pacien- te estará mirando a través del centro de la zona ópti- ca, como se pretende. Se puede considerar implantar algunas lentes multifocales cuando el ángulo alpha está en la zona amarilla. Cuando existe un ángulo alpha en la zona roja (> 0.5 mm), el eje óptico (centro de la bolsa capsular) puede no coincidir con el eje visual del pacien- te, lo que puede conducir a una sorpresa refractiva o un paciente insatisfecho. Este mismo principio utilizado para lentes multifocales po- dría utilizarse para los len- tes asféricos.

Algunos autores han pro- puesto seleccionar la plata- forma de lente intraocular dependiendo de la asferici- dad corneal a corregir, otros prefieren dejar un residual de aberración esférica po- sitiva para dar mayor pro- fundidad de foco a los pa- cientes. En pacientes con lentes multifocales, con corneas especiales o con cirugía refractiva previa, la aberración esférica toma mayor importancia. Es bien conocido que todos los len- tes multifocales distribuyen la luz en varios focos, per- diendo siempre un porcen- taje de la transmisión de la luz que puede variar entre un 8 y un 20% de luz. To- dos estos lentes presentan una pérdida del contraste en las diferentes distancias, es aquí cuando toma impor-tancia hacer uso de todos los recursos que pue- den mejorar la sensibilidad al contraste para dar una mayor calidad visual a este grupo de pacien- tes. Para el cirujano de catarata es importante conocer la asfericidad corneal de sus pacientes para ofrecerles el mejor resultado posible.

Conceptos para recordar

• La corrección de la aberración esféri-ca mejora la sensibilidad al contraste pero disminuye la profundidad de foco.
• La aberración esférica es mayor con-forme aumenta el tamaño de la pupila.
• Para una adecuada correción de la aberración esférica corneal el lente intra- ocular debe estar perfectamente centrado.

Referencias

1. Oshika T, Tokunaga T, Samejima T, Miyata K, Kawana K, Kaji In- fluence of pupil diameter on the relation between ocular higher-order aberration and contrast sensitivity after laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47:1334-1338.
2. Guirao Optical aberrations of the human cornea as a function of

age. J Opt Soc Am A Opt Image Sci Vis. 2000; 17:1697-702.

3. Grimson JM, Schallhorn SC, Kaupp Contrast sensitivity: establis- hing normative data for use in screening prospective naval pilots. Aviat Space Environ Med 2002; 73:28–35.
4. Asim R. Using Angle Alpha in Premium IOL Screening. Ca- taract & Refractive Surgery Today. Mar 2016.
5. Eppig Effect of decentration and tilt on the image quality of asphe- ric intraocular lens designs in a model eye. J Cataract Refract Surg. 2009 Jun;35(6):1091-100.
6. Taketani F, Yukawa E, Yoshii T, Sugie Y, Hara Influence of intraocu- lar lens optical design on high-order aberrations. J Cataract Refract Surg. 2005;31:969–972.
7. Stojanovic A et Wavefront optimized versus custom-Q treatments in Surface ablation for myopic astigmatism with the WaveLight ALLE- GRETTO laser. J Refract Surg. 2008;24:779-89

Top Ten por el Dr. José Álvaro Pereira Gomes

Dr. José Álvaro Pereira Gomes Brasil

Contacto

Dr. José Álvaro Pereira Gomes – japgomes@uol.com.br

Superficie ocular y cirugía refractiva

1. Siempre realice una cuida- dosa evaluación clínica de la superficie ocular, incluyen- do los márgenes del párpa- do, la córnea, la conjuntiva y la película lagrimal, antes de considerar cualquier pro- cedimiento refractivo en sus pacientes.
2. Las malposiciones del pár- pado como entropión/ectro- pión, párpados flojos y la- goftalmos también se deben analizar y posiblemente co- rregir quirúrgicamente antes de la cirugía refractiva y de la
3. Para los pacientes con ble- faritis significativa, el trata- miento suele comenzar dos a cuatro semanas antes de la intervención y puede incluir higiene, lágrimas, ungüento antibiótico a los párpados y en los casos más graves, el uso de la doxiciclina
4. La cirugía refractiva, especialmen- te LASIK, daña la inervación cor- neal que induce o empeora la en- fermedad de ojo seco que puede afectar la visión, la calidad de vida y los resultados quirúrgicos.
5. Considere el tratamiento de enfer- medad de ojo seco, antes y des- pués de la cirugía refractiva con lu- bricantes tópicos, oclusión puntual e inmunomoduladores tópicos.
6. Evite la elección de una LIO mul- tifocal para la cirugía de cataratas en pacientes con ojo seco modera- do/grave.
7. Inicie el profiláctico perioperatorio y posoperatorio antiviral en pa- cientes con antecedentes de enfer- medad ocular herpética antes de la cirugía refractiva y la
8. Evite realizar cirugía refractiva en pacientes con antecedentes de trastornos autoinmunes como ar- tritis reumatoide u otra enferme- dad del tejido
9. Tenga cuidado con el uso tópico de mitomicina C en pacientes con en- fermedad de la superficie ocular: puede dañar el limbo y afecta la cicatrización del epitelio
10. Nunca use lentes de contacto te- rapéuticos posoperatorios sin el uso concomitante de un antibió- tico tópico.

Perspectivas del estudio PROWL

February 2017 issue of EyeWorld (22[2]:3). Con permiso de EyeWorld.

Los expertos están de acuerdo en que los resultados de LASIK son abrumadoramente positivos, pero algunos de ellos no concuerdan con la discusión de los datos del artículo. 

Liz Hillman
Redactora de planta de EyeWorld

Contacto
Donnenfeld:ericdonnenfeld@gmail.com
Thompson:vance.thompson@vancethompsonvision.com
Waring:georgewaringiv@gmail.com

Hace ocho años, la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA), el Instituto Nacional del Ojo (NEI) y el Ministerio de Defensa (DoD) de Estados Unidos iniciaron una investigación para evaluar la cirugía LASIK en el contexto de la calidad de vida y la satisfacción del paciente. El principal objetivo del proyecto fue elaborar un cuestionario para “determinar el porcentaje de pacientes que presentan dificultades para realizar sus actividades habituales tras LASIK e identificar los factores predictivos para dichos pacientes”.¹

En el primer estudio sobre los resultados percibidos por el paciente con LASIK, o PROWL-1 (Patient-Reported Outcomes With Laser In Situ Keratomileusis), se incluyeron 262 militares. De ese total, 242 fueron sometidos a LASIK y respondieron un cuestionario preoperatorio y tres cuestionarios posoperatorios: al mes, a los tres meses y a los seis meses de haberse operado. En el PROWL-2 se incluyeron 312 civiles, de los cuales 292 fueron sometidos a LASIK y respondieron el cuestionario preoperatorio y dos cuestionarios posoperatorios: a los tres meses y a los seis meses de haberse operado. Los cuestionarios valoraron los síntomas visuales, el ojo seco y la satisfacción del paciente con su visión y la cirugía.

Más recientemente, Eydelman y cols. publicaron el artículo “Symptoms and satisfaction of patients in the Patient-Reported Outcomes With Laser In Situ Keratomileusis (PROWL) studies”² (Síntomas y satisfacción de pacientes en los estudios PROWL). Al final, los autores defendieron la utilización de cuestionarios validados en pacientes con LASIK. Los autores creen además, que sus resultados “confirman la necesidad de asesorar adecuadamente al paciente sobre la posibilidad de presentar nuevos síntomas después del LASIK”.

EyeWorld entrevistó a algunos de los oftalmólogos más destacados del país para que aportasen sus opiniones respecto del último artículo. “Creo que el estudio PROWL ofrece una nueva e importante perspectiva del procedimiento LASIK”, observó el Dr. Eric Donnenfeld, MD, quien atiende en el consultorio privado Ophthalmic Consultants of Long Island, en Garden City, Nueva York. “Al utilizar los datos percibidos por el paciente, disponemos de un panorama instantáneo del éxito actual del LASIK. Aunque no hayan sido diseñados como criterios de valoración de un estudio, los resultados son alentadores y reflejan lo que vemos en la mayor parte de las publicaciones. Lo importante es que la satisfacción del paciente continúa sumamente alta: más del 95 %”.

El Dr. Donnenfeld señaló que la investigación demostró una reducción general en las quejas de síntomas visuales post-LASIK. A pesar de estos resultados positivos, el Dr. Donnenfeld cree, no obstante, que los autores del estudio presentaron los resultados de una manera sesgada.

“La discusión no siguió los resultados del estudio, lo que desafortunadamente hizo que la interpretación de los datos fuera confusa y se divulgaran informaciones erróneas en los medios de comunicación. Eso le resta importancia al trabajo de PROWL, el cual por primera vez nos ofrece una manera científicamente válida para recopilar datos percibidos por el paciente sobre su experiencia con LASIK”, afirmó. “Sin embargo, estoy totalmente de acuerdo con las conclusiones de los autores respecto del asesoramiento cuidadoso y exhaustivo del paciente. Además, creo que el conocimiento que adquirimos al recopilar sistemáticamente los informes percibidos por el paciente nos permitirá mejorar las actividades relacionadas con la educación del paciente.”

La discusión incluyó la presentación de nuevos síntomas visuales post-LASIK (43 % en el PROWL-1 y 46 % en el PROWL-2) y síntomas de ojo seco en un pequeño subgrupo de participantes del estudio: los que informaron no presentar síntomas pre-LASIK (PROWL-1: n=75, PROWL-2: n=68). Los autores del estudio concluyeron que estos factores pueden reducir la satisfacción del paciente con la visión y la cirugía. En general, el 1 % de los participantes relataron insatisfacción con su visión de tres a seis meses después de operados.

El Dr. Donnenfeld cree que los resultados de este estudio presentaron una percepción distorsionada de la prevalencia de ojo seco post-LASIK, porque el período de seguimiento no se extendió a un año, durante el cual se resuelven muchos de los síntomas de ojo seco provocados por LASIK.

“Por tratarse de un estudio observacional y no clínico, los datos relacionados con los resultados no tuvieron tanta significación, hecho constatado también por los autores del estudio. El tamaño del estudio es muy pequeño, el período de seguimiento es demasiado corto y tampoco se consideraron otros factores de control pertinentes”, aseveró el Dr. Donnenfeld. “Sin embargo, algunos de ellos se tomaron libertades con el informe de las manifestaciones clínicas, algo que, en el contexto de un estudio observacional cuyo objetivo es el de validar el cuestionario que recoge los datos percibidos por el paciente, no es correcto.”

El Dr. Vance Thompson, MD, quien atiende en el consultorio particular Vance Thompson Vision, en Sioux Falls, Dakota del Sur, opina que el cuestionario elaborado en los estudios PROWL es “importante para examinar más detenidamente los informes de los pacientes sobre sus síntomas visuales y valorar la posibilidad de que esos síntomas afecten la calidad de vida después de una cirugía LASIK.”

Los autores del estudio concluyeron que, a la larga, utilizar en estudios clínicos un cuestionario –como el que colocaron a disposición del público– para valorar la satisfacción con LASIK y los síntomas visuales y oculares “dará lugar a mejores resultados y proporcionará una mejor información para el consentimiento informado a los pacientes que consideran la cirugía LASIK.”

De acuerdo con sus declaraciones, el Dr. Thompson cree que, aunque los estudios PROWL no fuesen a largo plazo, la validación del cuestionario y la calidad de los resultados obtenidos a los tres meses del posoperatorio son positivos, incluso sin ofrecer mejoras mediante el uso de láser para corregir el defecto refractivo provocado por la cicatrización y el tratamiento a largo plazo del ojo seco, conductas que pueden mejorar el nivel de satisfacción de los pacientes.

“Espero con interés los primeros estudios a largo plazo con el cuestionario validado de PROWL”, concluyó el
Dr. Thompson.

El Dr. George Waring IV, MD, FACS (Fellow, American College of Surgeons), catedrático de oftalmología y director de cirugía refractiva de la Universidad de Medicina de Carolina del Sur, en Charleston, Carolina del Sur, afirmó: “Un cuestionario científicamente validado para identificar mejor los candidatos a la cirugía LASIK y aprender más sobre los desenlaces clínicos del paciente es una contribución extraordinaria para nuestro campo de actuación”. Según lo declarado por los autores, el propósito de este estudio fue validar un cuestionario, no informar los resultados. Por lo tanto, al tratarse de un especialidad, debemos tener cautela al interpretar las conclusiones de observaciones destinadas a un cuestionario sobre resultados percibidos por el paciente, de acuerdo con la publicación de Eydelman y cols., y no confundir los objetivos o los resultados con los desenlaces clínicos de un estudio clínico aleatorizado y bien controlado, del cual podemos extraer observaciones clínicas.

“LASIK es uno de los procedimientos quirúrgicos más meticulosamente estudiados. Contamos con un gran volumen de datos clínicos publicados que corroboran la seguridad y eficacia de la cirugía LASIK y valoran eventuales efectos secundarios”, añadió el Dr. Waring. “Como trabajo observacional, PROWL es un importante aporte a la literatura científica sobre LASIK. Sin embargo, debemos seguir siendo cuidadosos al interpretar los resultados, basándonos siempre en el rigor científico.”

Así pues, el Dr. Waring citó un trabajo de Price y cols. recientemente publicado como un excelente ejemplo de estudio multicéntrico, bien controlado, con un gran número de participantes (n=1 800), en el que se informa la superioridad de LASIK para lentes de contacto en un ensayo longitudinal de tres años para evaluar la satisfacción del paciente y los resultados percibidos.

Referencias

U.S. Food and Drug Administration. LASIK Quality of Life Collaboration Project. www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/SurgeryandLifeSupport/LASIK/ucm190291.htm. Accessed 1/17/2017.

Eydelman M, et al. Symptoms and satisfaction of patients in the Patient-Reported Outcomes With Laser In Situ Keratomileusis (PROWL) studies. JAMA Ophthalmol. 2017;135:13–22.

Hays RD, et al. Assessment of the psychometric properties of a questionnaire assessing Patient-Reported Outcomes With Laser In Situ Keratomileusis (PROWL). JAMA Ophthalmol. 2017;135:3–12.

Price MO, et al. Three-year longitudinal survey comparing visual satisfaction with LASIK and contact lenses. Ophthalmology. 2016;123:1659–66.

Foro Refractiva

Coordinador
Dr. César Carriazo – ccarriazo@carriazo.com

Expertos invitados

Dra. María José Cosentino – majose.cosentino@icloud.com

Dr. German Giraldo – germangiraldo@me.com

Preguntas:

Paciente sometido a una reoperación de LASIK con nuevo disco: ¿Cuál es su conducta si durante el levantamiento del disco observa una porción de un segundo flap estromal?

Dra. Cosentino

Debería contestar todo en modo verbal potencial, pues rutinariamente levanto cualquier disco correspondiente a una primera cirugía de LASIK. Así la primera cirugía de LASIK hubiese sido hace 6 meses o hace 25 años. Primero marco el borde del disco en la lámpara de hendidura y luego lo levanto cuidadosamente con una espátula, tratando de inducir con mis maniobras el menor trauma posible. Esto es, tratando de evitar que el epitelio pueda migrar a la entrecara. Luego de lavar profusamente con solución balanceada, repongo el disco y coloco un lente de contacto blando durante 48 horas. Esto permite evitar cualquier solución de continuidad entre el epitelio y la entrecara.

Hacer un segundo corte como técnica de retratamiento implicaría:

El peligro de encontrarnos con el primer disco durante la realización del segundo corte (como sucede en el caso planteado por el Dr. Carriazo).

La probabilidad de debilitar la biomecánica corneal por la presencia de un segundo corte. Bien sabemos que con solo realizar el corte del disco (sin ablación alguna) se produce un debilitamiento de la estructura de la córnea.

La posible aparición de complicaciones inherentes al corte con microqueratomo.

Ito M, Kori Komai Y, Tsubota K. Risk factors and retreatment results of intraoperative flap complications in LASIK.J Cataract Refract Surg. 2004 Jun;30(6):1240-7

Dr. Germán Giraldo

En caso de reoperaciones en LASIK, no acostumbro pasar nuevamente el microqueratomo, ni llevar el paciente al femto, justamente por el riesgo de cortes superpuestos. Mi conducta es levantar el flap previo, lo cual es relativamente fácil, aún años después del primer procedimiento. Si no logro levantarlo, prefiero una ablación de superficie. Retiro el epitelio y realizó un PRK, con mitomicina.

Paciente de 30 años de edad con antecedentes de PRK hace un año y desepitelización más mitomicina 6 meses después por haze grado 2. Llega a consulta 6 meses después de la reintervención nuevamente con haze grado 2 y 20/100 de agudeza visual en ambos ojos. ¿Cuál es su conducta?

Dra. Cosentino

Si 20/100 es la AVCC, es interesante destacar que la disminución de agudeza visual está mayormente producida por el astigmatismo irregular que genera el haze, y no tanto por la opacidad corneal per se, dado que es un haze grado 2. Con la agudeza visual que obtiene el paciente no hay muchas alternativas que signifiquen un tratamiento eficiente. La conducta de mayor rendimiento óptico y refractivo es la queratoplastia laminar anterior.

Ahora bien, si 20/100 es la AVSC y la AVCC es 20/40 o mayor, podría eventualmente realizarse LASIK para compensar el defecto refractivo.

En mi experiencia con las cirugías de ablación de superficie, el uso preventivo de mitomicina C asociado a la alta latitud geográfica de mi país afortunadamente evita este tipo de casos.

Argento C, Cosentino MJ. Use of Mitomycin C.J Refract Surg 2006 Oct;22(8):782-6.

Dr. Germán Giraldo

En un paciente con Haze recidivante, prefiero evaluar con OCT la profundidad del haze, para luego practicar un PTK de la zona afectada. Aplico mitomicina por 20 segundos y formulo esteroides por 2-3 meses.

Paciente de 50 años de edad con antecedentes de LASIK hace 5 años y faco+LIO con lente multifocal hace 15 meses. Tres meses después de la cirugía de facoemulsificación se le realizó levantamiento de disco para corregir defecto refractivo residual, llega a consulta un año después de esta última re intervención con marcada epitelización de la entrecara. AVCC 20/200. ¿Cuál es su conducta?

Dra. Cosentino

Primero habría que mensurar lo que designamos como “marcada epitelización”. El crecimiento epitelial de la entrecara es una complicación del LASIK que puede regresar en forma espontánea −si es mínimo− o evolucionar y producir un astigmatismo irregular. En casos severos puede llevar, incluso, a la queratolisis del disco. Siempre tener en mente que las erosiones del levantamiento del disco facilitan el crecimiento.

De todas maneras, en casos de crecimiento epitelial, mi conducta es sistematizada. Creo que siendo prolijos se pueden obtener buenos a muy buenos resultados en casos como el que nos ocupa.

Mi sistematización en estos casos es la siguiente:

levantamiento cuidadoso del disco;

raspado mecánico del epitelio en la entrecara;

topicación con alcohol al 20 %;

anclaje mediante sutura del disco;

lente de contacto de curva base pequeña durante el posoperatorio inmediato;

manejo de la superficie ocular durante el posoperatorio mediato.

Wang MY, Maloney RK. Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2000; 129: 746-751. Asano-Kato N, Toda I, Hori-Komai Y, Takano Y, Tsubota K. Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis: clinical features and possible mechanisms. Am J Ophthalmol 2002; 134: 801-807.

Dastgheib KA, Clinch TE, Manche EE, Hersh P, Ramsey J. Sloughing of corneal epithelium and wound healing complications associated with laser in situ keratomileusis in patients with epithelial basement membrane dystrophy. Am J Ophthalmol 2000; 130: 297-303. Kenyon KR, Paz H, Greiner JV, Gipson 1K. Corneal epithelial adhesion abnormalities associated with LASIK. Ophthalmology 2004; 111: 11-17

Dr. Germán Giraldo

En epitelialización de la entrecara, hago un lavado y raspado tanto del flap, como del lecho estromal. Trato de identificar el trayecto por el cual invadió el epitelio la entre cara y limpiar con mayor cuidado en esa zona. Luego dejo lente de contacto por 2 semanas.