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Opacidad de lente intraocular transoperatorio

posted by adminalaccsa 2 junio, 2019 0 comments

Opacidad de lente intraocular transoperatorio

Coordinadores

Dr. Oscar Guerrero Berger – México

Dr. Samuel Josué Ávalos – México

Panelistas

Dr. Eduardo Viteri – Ecuador
Dr. Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana

Propósito: Presentar un caso clínico en el que se realiza una facoemulsificación convencional con colocación de lente intraocular tórico que presenta una opacificación al colocarlo.

Antecedentes: Los materiales de los lentes intraoculares han evolucionado con los años, haciéndolos más compatibles con las estructuras oculares, más resistentes y con mayor capacidad de deformación para ser introducidos por incisiones pequeñas. Sin embargo, existen casos en los que estos materiales pueden sufrir un cambio en su conformación, causando reducción visual en el paciente de forma transitoria o no, dependiendo del caso.

Presentación de caso: Se trata de un paciente masculino de 55 años de edad en quien se realiza facoemulsificación. Al colocar el lente intraocular en bolsa capsular se observa una opacidad densa central, por lo cual se decidió retirarlo en el mismo tiempo quirúrgico y posteriormente colocar un nuevo lente en un segundo tiempo.

Conclusiones: Además de conocer los biomateriales que se utilizan para fabricar los lentes intraoculares y su compatibilidad con las estructuras oculares, se deben seguir las indicaciones de los fabricantes para conocer los posibles efectos adversos que puedan presentar.

Introducción:

Los materiales de los lentes intraoculares que se implantan en el mundo son diversos y con propiedades físicas específicas. Algunos de estos materiales pueden sufrir una pérdida de su transparencia secundaria a estímulos diversos.
La etiología de la opacificación de algunos lentes es múltiple, siendo bien estudiado que los lentes de acrílico presentan una incidencia muy baja en esa materia. Sin embargo, se ha demostrado que algunos lentes de acrílico pueden calcificarse con el paso del tiempo.1-4

La exposición de los lentes de acrílico hidrofílicos a aire o gas pueden generar su opacificación. Está documentada la opacificación de estos lentes después de realizar queratoplastias endoteliales al realizar tamponade con gas en cámara anterior.5, 6

El 11.3 % de la tasa de explante de lentes intraoculares se debe a opacidad, siendo la tercera causa de explante de lente intraocular.7 Es por ello que debe decidirse el material correcto para cada caso.
Si bien, usualmente la opacidad del lente intraocular se presenta después de meses o años del posoperatorio, presentamos un caso en el cual el lente intraocular se vuelve opaco inmediatamente después de su introducción en el segmento anterior al terminar la facoemulsificación.

Caso clínico:

En el año 2015 se revisó un paciente masculino de 55 años de edad que acudió por presentar catarata de ojo izquierdo. A la exploración física presentó: ojo izquierdo con agudeza visual de 20/400 que corrige a 20/60 con una refracción de +4.00: -6.25 x 0o, compatible con un astigmatismo mixto sin datos de ectasia.

Los párpados y anexos sin alteraciones, córnea clara, cámara anterior formada con catarata LOCSIII de NO2 NC2 C1 P1, fondo de ojo sin alteraciones. Las queratometrías por interferometría son 39.0 x 6 / 45.5 x 96, y EKR Pentacam presenta valores de 40.2 x 14 / 43.3 x 104.
Se decide realizar facoemulsificación de ojo izquierdo con colocación de lente intraocular tórico monofocal, eligiendo la plataforma AT TORBI 709M para este caso. Se realiza el calculo de lente intraocular, sugiriendo emetropía con un valor de sph +22.50 con cyl +4.50 a 103o.

Se realiza una facoemulsificación con ino cisión de 2.2 mm a 135 grados, con técnica convencional sin complicaciones. a Durante la toma y la colocación del lens te intraocular en su respectivo cartucho s el mismo se encuentra transparente (ver figura 1). Sin embargo, al colocar el lente AT TORBI 709M dentro de la bolsa capsular, se observa que se forma inmediatamente una opacidad central de color blanco, de aspecto difuso aparentemente en el interior del lente. Al aspirar el viscoelástico y tocar el lente con la punta de irrigación y aspiración, ésta no desaparece (ver figura 2).

Se decide retirar el lente intraocular debido a que se desconoce la etiología de tal opacidad. Para ello, se realiza un corte a la mitad del lente en plato y se retira por la incisión principal (ver figura 3). En un segundo tiempo quirúrgico, se implanta un nuevo lente intraocular de la misma plataforma el cual no presenta ninguna alteración.

Discusión:

Este caso fue presentado en el año 2015 cuando los lentes tóricos de plato se introdujeron de manera importante al mercado. El personal hospitalario almacenó el viscoelástico y el lente intraocular en un mismo paquete, dentro de refrigerador a +2 oC. Minutos antes de la cirugía el paquete fue llevado a la sala quirúrgica para su inmediata utilización. En ese año no se tenía conocimiento de este fenómeno térmico asociado a este tipo de lentes intraoculares.

En la literatura se encuentran pocos reportes de opacidad transitoria del lente intraocular. Los lentes AT TORBI 709M se componen de acrílico hidrofílico (25 % de agua) con recubrimiento hidrofóbico almacenados en solución salina balanceada. Tyagi et al. reportaron opacidad transitoria en lentes hidrofílicos después de pasarlos de temperaturas debajo de 0 oC a 20 oC la cual desapareció después de 3 horas de implantarse, sin presentar cambios en la geometría o química del lente.8

También se ha reportado que el lente intraocular AT LISA Tri 839mp, el cual se compone igualmente de acrílico hidrofílico (25 %) con superficie hidrofóbica, presentó opacidad inmediata al pasarlo de un medio ambiente de -3 oC a las estructuras oculares, el cual permaneció con esta opacidad por 1 hora hasta que se retiró.9

Un caso similar fue reportado por Gutierrez et al., quienes observaron una condensación transitoria de 24 horas en un lente intraocular hidrofílico, que fue relacionado con la temperatura ambiente.10 Se ha propuesto que las opacidades se forman por condensaciones del agua con los cambios de temperatura.11

Aunque los nuevos materiales de lentes intraoculares hidrofílicos contienen una superficie hidrofóbica, también se ha documentado que estos lentes pueden tener depósitos de fosfato de calcio.12

El instructivo proporcionado por la casa comercial recomienda almacenar en un ambiente de 20 oC, lo cual puede prevenir que se presente una opacidad reversible al pasar de una temperatura baja a una temperatura ambiente de forma abrupta.

Conclusión

Los lentes hidrofílicos con cubierta hidrofóbica pueden presentar opacificación transitoria debido a la condensación de moléculas de agua secundaria a cambios de temperatura. Esta opacidad es transitoria y resuelve en horas de acuerdo con los casos publicados. A saber de los autores, este es el único caso reportado en donde el lente intraocular tórico AT TORBI 709M presenta dichos cambios relacionados con la temperatura. Por lo tanto, antes de retirar un lente intraocular por una opacidad transquirúrgica, debe descartarse que no haya sido previamente almacenado a temperaturas bajas.

Preguntas relacionadas con el caso

1. ¿Qué consideraciones se deben tomar en cuenta a nivel hospitalario/clínico para el adecuado control de calidad del manejo de lentes intraoculares?

Dr. Eduardo Viteri: En los primeros años de implante de lentes intraoculares su manejo era relativamente sencillo, pues las diferencias eran únicamente el poder dióptrico y el sitio de implante, los cuales eran de fálente que se va a implantar en ese momento.

En la medida de lo posible sería recomendable limitar la cantidad de proveedores, modelos y materiales de lentes intraoculares. Definir los proceasos de procuraduría y asegurarse de
conocer las peculiaridades de cada tipo de lente, especialmente de los “custom made” y lentes de uso poco frecuente o nuevas marcas.

Finalmente, la correcta identificación del modelo, diseño y poder del lente a implantar en cada ojo es responsabilidad ineludible del cirujano. Una simple medida de seguridad para reducir la posibilidad de errores en la implantación consiste en que el único lente que se permite en nuestro quirófano es

Dr. Arnaldo Espaillat: Los lentes intraoculares deben ser almacenados según la marca (fabricante), tipo de lente (monofocal, bifocal, trifocal, foco extendido, monofocal de foco extendido, de implante en el sulcus) y según el poder dióptrico del lente. Además, se deben seguir las instrucciones del fabricante en cuanto a su condición de almacenamiento relacionado a la temperatura. También se debe tener condiciones estables de humedad en el lugar de almacenamiento.

2. ¿Qué otros fenómenos inesperados han experimentado con cualquier modelo de lentes intraoculares?

Dr. Eduardo Viteri: Aunque personalmente he sido muy conservador en los lentes intraoculares que he implantado, resultó inesperada la aparición tardía de glistening en lentes de cil identificación. En la medida en que
la tendencia a individualizar el lente de acrílico hidrofóbico que, aunque todavía no me ha llevado a cambiar lentes, considero que afecta la calidad visual, especialmente con lentes multifocales.
En nuestro medio son muy pocos los casos de lentes intraoculares opacos que he visto o se han reportado. Hasta donde conozco se debieron principalmente a pequeños lotes de lentes de bajo costo que ocasionalmente se han traído del exterior a título personal.

Dr. Arnaldo Espaillat: Con el lente intraocular CT Lucia 601, de la casa Zeiss, tuve sorpresas refractivas hipermetrópicas (algunas de hasta de 2 dioptrías de equivalentes esférico) en el posquirúrgico temprano (primera semana) y que entre la tercera y cuarta semana se reducía a la mitad. Eso ocurrió en siete casos de un total de 29 implantados. La compañía Zeiss, luego de enviarle toda la documentación en la que le demostraba los datos biométricos, fórmulas de cálculos de poder dióptrico utilizadas, pruebas de exámenes oftalmológicos donde demostraba que no eran casos asociados a ninguna patología oftalmológica preni posquirúrgica, ni en donde hubiera ocurrido ninguna complicación en el transo posquirúrgico, reconoció de que se debía al diseño de angulación de 5 grados de sus hápticas lo cual podía producir “en casos muy específicos” que tomara unos días en lograr su posición efectiva final. Nunca más volví a implantar ese lente intraocular.

 

Bibliografía

  1. Bompastor-Ramos, P., Póvoa, J., Lobo, C., Rodriguez, A. E., Alió, J. L., Werner, L., & Murta, J. N. (2016). Late postoperative opacification of a hydro- philic–hydrophobic acrylic intraocular lens. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 42(9), 1324–1331.
  2. Yang Y, Peng M, Duan Y, Huang X, Li K, Lin D. Opacification of a Hydrophilic Acrylic Intraocular Lens. J Coll Physicians Surg Pak. 2017 Mar;27(3):S58-S60.
  3. Tehrani M, Mamalis N, Wallin T, Dick HB, Stoffelns BM, Olson R, Fry LL, Clifford WS. Late postoperative opacification of MemoryLens hydrophilic acrylic in- traocular lenses; case series and review. J Cataract Refract Surg 2004; 30:115–122
  4. Mojzis P, Studeny P, Werner L, Piñero DP. Late opa- cification of a hydrophilic acrylic intraocular lens in Europe. Eur J Ophthalmol. 2016 Feb 15;26(2):e24-6
  5. Mojzis, P., Studeny, P., Werner, L., & Piñero, D. P. (2016). Opacification of a hydrophilic acrylic intrao- cular lens with a hydrophobic surface after air in- jection in Descemet-stripping automated endothe- lial keratoplasty in a patient with Fuchs dystrophy. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 42(3), 485–488.
  6. Ahad MA, Darcy K, Cook SD, Tole DM. Intraocular lens opacification after descemet stripping au- tomated endothelial keratoplasty. Cornea 2014; 33:1307–1311
  7. Fernández-Buenaga R, Alio JL, Muñoz-Negrete FJ, et al. Causes of IOL explantation in Spain. Eur J Ophthalmol. 2012;22:762‒768.
  8. Tyagi, P., Shah, N., & Jabir, M. (2011). Intraoperative clouding of a posterior chamber intraocular lens. International Ophthalmology, 31(6), 483–484. doi:10.1007/s10792-011-9481-5.
  9. Liu Q, Zhang S, Wang X, Cao W, Jia Y. Acute clouding of trifocal lens during implantation: a case report. BMC Ophthalmol. 2017;17(1):242.
  10. Gutierrez L, Rodríguez P, García DA. Intraoperative Opacification of a hydrophilic acrylic with hydropho- bic surface IOL with spontaneous resolution in 24 hours. J Refract Surg. 2013 May;29(5):360-2.
  11. Kato, K., Nishida, M., Yamane, H., Nakamae, K., Tagami, Y., & Tetsumoto, K. (2001). Glistening for- mation in an AcrySof lens initiated by spinodal de- compositionof the polymer network bytemperatu- re change. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 27(9), 1493–1498.
  12. Gartaganis SP, Prahs P, Lazari ED, Gartaganis PS, Helbig H, Koutsoukos PG, Calcification of Hydrophilic Acrylic Intraocular Lenses with a Hydrophobic Surface: Laboratory Analysis of 6 Cases, American Journal of Ophthalmology (2016).
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Cirugía de catarata y distrofia de Fuchs

posted by adminalaccsa 2 mayo, 2019 0 comments

Cirugía de catarata y distrofia de Fuchs

Coordinador:

Dr. Arturo Ramírez Miranda − México

Panelistas

Dra. Alexandra Abdala Figuerola – Colombia

Dr. Enrique de la Torre González − México

Dr. Jorge Luis Domene Hinojosa – México

La distrofia endotelial de Fuchs es una afección bilateral con presentación entre la quinta y sexta década de vida. Está asociada a alteraciones del gen COL8A2 en su variedad de inicio temprano y a numerosos genes en su variedad de inicio tardío. Su presentación es más frecuente y severa en mujeres. Histopatológicamente, se detecta un descenso en el número de células endoteliales funcionales, con degeneración endotelial prematura y apoptosis, lo cual provoca excrecencias centrales en una córnea guttata que progresan a edema corneal generalizado. La Descemet se encuentra irregular con múltiples capas por acúmulo de colágeno. El edema puede culminar en queratopatía bullosa. Se puede teñir con ácido periódico de Schiff. Inicialmente es asintomática con baja visual progresiva. Característicamente, el edema es peor por las mañanas con mejoría durante el día. Si existe ruptura de bullas, los pacientes pueden presentar dolor significativo. El tratamiento temporal consiste en soluciones hipertónicas y lentes de contacto. La rehabilitación visual en casos de edema corneal persistente puede ser tratada con reemplazo del endotelio con queratoplastia penetrante, entre otras.

Referencias Dr. Arturo Ramírez

Waring G, Rodrigues M, Laibson P. Corneal Dystrophes.II. Endothelial Dystrophies. 1978 Survey of Opththalmology 1978; 23(3)

Ellies P, Renard G, Valleix S, Boelle PY, Dighiero P. Clini- cal Outcome of Eight BIGH3-linked Corneal Dystrophies. Ophthalmology. 2002; 109 (4)

Borboli S, Colby K. Mechanisms of disease: Fuchs’ Endotelial Dystrophy. Ophthalmol Clin N AM. 2002; 17-25

Preguntas imprescindibles:
1. ¿Qué factores toma en cuenta para tomar la decisión entre hacer uno de los procedimientos indicados abajo en un paciente con catarata y distrofia de Fuchs?

a. facoemulsificación
b. facoemulsificación + trasplante endotelial
c. facoemulsificación + trasplante penetrante
d. trasplante únicamente

Dra. Alexandra Abdala: Realizar cirugía de catarata en estos casos es un reto para el cirujano de segmento anterior. Primero hay que identificar si la causa de la disminución visual es por la córnea o por el cristalino y tomar la decisión quirúrgica de realizar fa- coemulsificación sola o cirugía combinada basada en los hallazgos clínicos y síntomas del paciente.

Uno de los principales factores que se toma en cuenta para determinar si la ci- rugía de facoemulsificación es sola o com- binada es el grosor central de la córnea. La AAO recomienda que en pacientes con distrofia de Fuchs con paquimetrías >600 micras requieren cirugía combinada. Otros estudios han reportado buenos resultados realizando cirugía de catarata en paqui- metrías ≤640 micras.1

La paquimetría puede ser una guía para determinar la conducta quirúrgica, sin embargo, no es una regla y no se debe de asignar un valor absoluto ya que el grosor corneal central en pacientes sanos puede variar de 480 a 620 micras.2 Recomiendo realizar cirugía de catarata, en casos con disminución visual sin presencia de edema epitelial ni cicatrización corneal. Al igual que se puede realizar facoemulsificación a pesar de tener paquimetrías >640 micras obteniendo buenos resultados y pacientes contentos. Inclusive, en casos con recuentos endoteliales preoperatorios <1.000 cél/mm2, pueden tener resultados satisfactorios solo con facoemulsificacion.2

Sin embargo, lo más importante es informar al paciente los escenarios que se pueden presentar posterior a la cirugía. Le explico claramente al paciente que la cirugía puede ser exitosa con buenos resultados, que puede haber un aumento del grosor corneal posoperatorio con disminución de la agudeza visual o presentar descompensación corneal y requerir un trasplante de córnea. El porcentaje de pacientes con distrofia de Fuchs que requieren trasplante corneal posterior a cirugía de catarata varía ampliamente de 3.7 – 39 %.2
B. El trasplante endotelial ha reemplazado la queratoplastia penetrante en enfermedades de disfunción endotelial por presentar mayores beneficios y menores complicaciones intraoperatorios y posoperatorios. La recuperación visual es más rápida, menor astigmatismo posquirúrgico, mayor predictibilidad en el cálculo del lente intraocular (LIO), menor riesgo de rechazo y mejores resultados refractivos.

Realizar cirugía combinada de facoemulsificación y trasplante endotelial es ideal y siempre sería como primera opción en casos de distrofia de Fuchs que presenten edema estromal, edema epitelial con disminución de la agudeza visual. Cuando hay cicatrización de las lamelas anteriores ya no son candidatos para un trasplante endotelial. El aumento del grosor central corneal >40 micras del valor base tiene 1.7 mayor probabilidad de tener descompensación corneal y requerir un trasplante de córnea.2

C. Como se mencionó previamente, en la distrofia de Fuchs con fibrosis subepiteliales por edema corneal crónico, cicatrices estromales importantes con compromiso del eje visual, se debe realizar un trasplante penetrante.

Existen dos opciones, si la visualización es adecuada para realizar cirugía de facoemulsificación, se procede a realizar primero la cirugía de catarata y posteriormente el trasplante penetrante para disminuir el riesgo de las complicaciones asociados a cirugía de cielo abierto. En casos donde la visualización no es óptima por la opacidad corneal marcada, se realiza extracción de catarata a cielo abierto y posterior el trasplante.

D. Existen casos donde la enfermedad es de inicio temprano sin cambios a nivel del cristalino. Los síntomas más comunes en pacientes jóvenes con distrofia de Fuchs son glare, fluctuación en la visión y alteraciones en la sensibilidad de contraste.

Si los síntomas persisten a pesar de tratamientos tópicos (solución salina hipertónica, esteroides) y el paciente no tiene buena calidad de vida secundario a los síntomas visuales. En estos casos el paciente se podría beneficiar de un trasplante endotelial.

Dr. Enrique de la Torre González: Los dos factores más importantes para decidir si realizar únicamente la facoemulsificación o bien un procedimiento combinado son: el conteo endotelial y la transparencia corneal. No hay duda que un paciente con opacidad corneal que impida la adecuada visualización del segmento anterior es mejor candidato para una queratoplastia penetrante (QPP). De igual forma, si el edema ha durado más de 6 meses, ocurre metaplasia de los queratocitos hacia fibroblastos, que genera fibrosis estromal anterior y cuya presencia produce opacidad corneal, que persiste incluso después de haber realizado el recambio del endotelio enfermo y con ello haber limitado la capacidad visual obtenida en el posquirúrgico.1 Por otro lado, un paciente con conteo endotelial bajo, alrededor de 600 células x mm2, y con fluctuación visual matutina o bien edema epitelial con o sin engrosamiento corneal mayor de 600 micras y pliegues en Descemet a la exploración es candidato ideal a trasplante endotelial. Por lo general, son pacientes mayores de 50 años, por lo que es mejor realizar la cirugía de cristalino en ese momento. Como en cualquier procedimiento quirúrgico, el paciente debe conocer el riesgo de una cirugía de catarata en el escenario particular de un conteo endotelial bajo, por lo que los pacientes con conteos de entre 700 y 1.000 células x mm2 deben saber n que la posibilidad de descompensación corneal por cirugía de catarata es alta y posiblemente o un triple procedimiento sea mejor en ese caso. Nakatani et al. reportan descompensación del 17 % de los casos con menos de 1.000 células x mm2 operados con facoemulsificación al año de seguimiento.2 En pacientes jóvenes sin catarata con buena acomodación y con insuficiencia de la función endotelial está indicada la realización del trasplante endotelial únicamente, aunque este escenario es poco frecuente.

Dr. Jorge Luis Domene Hinojosa:

A. Yo decido hacer solo facoemulsificación siempre que considere que hay trasparencia de la córnea suficiente para una buena visión posterior al retirar la catarata. Con las técnicas de faco actuales se puede lograr un buen resultado incluso en conteos celulares bajos. Es muy importante en estos casos tener buena comunicación con el paciente para explicarle que tiene un problema en su córnea que hace probable un trasplante en el futuro y que al hacer solo la facoemulsificación daremos oportunidad de retrasar ese procedimiento en lo posible.

B. Los trasplantes endoteliales (DSAEK, DMEK o alguna de sus variantes) + facoemulsificación, están indicados cuando consideramos que la catarata causa baja visual que interfiere con las actividades diarias del paciente y su córnea tenga pérdida de trasparencia debida a disfunción endotelial sin fibrosis o leucomas estromales o superficiales. En estos casos yo elijo DSAEK para casos con mayor opacidad corneal o que tengan otras cirugías oculares como implantes valvulares para glaucoma o vitrectomía, y elijo DMEK en casos con menor opacidad corneal y sin otras cirugías oculares.

C. Facoemulsificación + trasplante penetrante es una cirugía que cada vez indico menos. Esto debido al alto riesgo transoperatorio del procedimiento y a la imposibilidad de tener un cálculo de lente intraocular exacto. Este procedimiento lo reservo solo para casos en los cuales hay leucomas o fibrosis corneal que contraindiquen los trasplantes endoteliales y que estén acompañados por una catarata que se tenga que retirar en ese momento por alguna razón, como la intumescencia con riesgo de glaucoma que presente un riesgo al diferir su extracción.

D. Solo el trasplante sin retirar la catarata, lo indico en casos donde yo considero que la catarata aun no es la causa de una baja visual importante y que no representa un riesgo diferir la cirugía hasta que el paciente esté libre de sutu-
ras y de esta manera poder tener un cálculo de lente intraocular exacto. Esto se le explica al paciente y de esta manera se logra un resultado refractivo magnífico.

2.Cuando decide realizar cirugía de catarata, ¿qué modificaciones a su plan quirúrgico o técnica realiza para proteger el endotelio corneal?

Dra. Alexandra Abdala: En la cirugía de facoemulsificación la pérdida endotelial promedio es de 8.5 % en el primer año posquirúrgico.3 Por esta razón, en casos de distrofia de Fuchs es importante proteger aún más el endotelio, tratando de disminuir los factores que pueden contribuir a la pérdida endotelial intraoperatoria como: la energía y el tiempo de ultrasonido, la turbulencia de fluidos, grado de catarata y técnica quirúrgica.

En estos casos, realizo la técnica soft shell descrita por Steve Arshinoff 4, donde se utilizan dos tipos de viscoelástico, dispersivo y cohesivo, para aumentar la protección endotelial durante la cirugía. Esta técnica, ha demostrado ser eficiente en disminuir el daño endotelial a 6.4% versus 10 % en comparación con otras técnicas.5 Si son cataratas blandas, realizo prefractura con Akahoshi en cuatro cuadrantes y en cataratas más duras, phaco-chop o stop and chop. Utilizo viscoelástico dispersivo varias veces durante la facoemulsificación de los cuadrantes, para proteger en todo momento el endotelio. Para el implante del LIO, lleno el saco capsular con viscoelástico cohesivo, el cual se aspira con mayor facilidad disminuyendo el tiempo de irrigación/aspiración.
También recomiendo realizar la cirugía antes de desarrollar cataratas duras, ya que aumenta el riesgo de descompensación corneal.

Dr. Enrique de la Torre González: En mi opinión la técnica depende de la dureza del núcleo. La pérdida endotelial reportada esperada después de una cirugía de facoemulsificación va del 11 % al 23 %3. En casos de catarata con conteos endoteliales bajos debe minimizarse el uso de energía de ultrasonido al interior del ojo, por lo que si se trata de una catarata dura con n opalescencia del núcleo II o III en la que se anticipa mayor uso del ultrasonido, de solución e de irrigación o de instrumentación prologada al u interior del ojo, la cirugía extracapsular ha demostrado ser más segura con menor impacto en a el endotelio.4 Otra alternativa en estos casos es el uso del láser de femtosegundo para fragmene tar el núcleo y disminuir el uso de ultrasonido, aunque en cataratas muy duras es indudable 3 la superioridad de la técnica extracapsular. Ya s durante la cirugía es importante proteger conti, nuamente el endotelio con el uso de viscoelásn ticos dispersivos pudiendo valerse de técnicas a como la de doble concha de viscoelástico coa hesivo y dispersivo, además de procurar que la realización de la facoemulsificación se lleve a cabo en el plano del iris, minimizando la manipulación en la cercanía del endotelio. De igual forma es importante tener cuidado en el puertos de entrada ya que con frecuencia los pacientes , con conteos endoteliales bajos, en especial los e que tienen distrofia endotelial de Fuchs, llegan a tener desprendimientos de la Descemet lo% calizados en el puerto y, de no advertir esta situación, se puede llegar a disecar la membrana por completo del estroma. Finalmente prefiero colocar punto de sutura en el puerto y evitar la hidratación del estroma en el puerto principal., Dr. Jorge Luis Domene Hinojosa: En . todas mis cirugías de facoemulsificación cuido r el endotelio de manera exhaustiva, sin embargo, el hecho de tener un conteo endotelial bajo, una patología como distrofia de Fuchs o un trasplante de córnea me alerta durante la cirugía a maximizar mis medidas de cuidado endotelial. e Esto inicia desde la construcción de la herida l para evitar la salida de líquido y el trauma hídrico sobre el endotelio. Procuro usar abundante viscoelástico dispersivo, hacer facoemulsifican ción en el centro y lejos del endotelio, utilizar l poco ultrasonido (de preferencia oscilatorio) y dotelial, ¿qué maniobras realiza para mejorar la visualización de la cámara anterior y el cristalino a través de una córnea edematosa?

Dra. Alexandra Abdala: En muchos casos la visualización de la cámara anterior y el cristalino es un reto para los cirujanos durante la cirugía de facoemulsificación en la distrofia de Fuchs. Existen ayudas para mejorar la visualización, por ejemplo, se puede iniciar retirando el epitelio corneal ya sea previo o durante la cirugía si la visualización empeora. Si a pesar de esta medida persisten los medios opacos; otra opción es aplicar glicerina sobre la córnea para disminuir el edema corneal temporalmente.

Dr. Enrique de la Torre González: Cuando la visualización del segmento anterior no es óptima, es mejor la técnica de DSAEK. En la mayoría de los casos en los que la visualización del segmento anterior es pobre, dificultándose por esto la capsulorrexis, es suficiente retirar el epitelio edematizado con una esponja, aunque en ocasiones llegue a causar sangrado en el área del limbo en casos en los que hay pannus en la periferia. Es importante controlar el sangrado en caso de que suceda antes de introducir el tejido donador al ojo, ya que la presencia de sangre en la cámara anterior dificulta en gran medida la manipulación del donador, ya sea DMEK o DSAEK. Otra alternativa es el uso de glicerina tópica 1 hora antes del
solución balanceada intraocular fría. 3. Cuando realiza combinación de fal coemulsificación + trasplante enprocedimiento, aunque se asocia con molestias al paciente como ardor intenso, por lo que debe aplicarse previa instilación de anestésico tópico. En caso de córneas muy opacas pueden realizarse algunos pasos de la cirugía como la descematorrexis llenando la cámara anterior con aire o bien, también, se ha reportado la iluminación indirecta de la córnea como la técnica de dispersión escleral dirigiendo la luz tangencial a la córnea con los endoiluminadores de retina, aplicando la luz desde afuera del ojo dirigida al limbo. Otras alternativas son el uso de una lámpara de hendidura portátil o montada en el microscopio y, por último, la tomografía de coherencia óptica transoperatoria, aunque es poco disponible por su elevado costo. En mi opinión, si en la evaluación inicial del paciente la córnea no permite valorar los detalles del iris o la cápsula anterior con detalle, es mejor proponer una queratoplastia penetrante, ya que todos estos métodos para mejorar la visualización no son suficientes en casos de córneas muy opacas. Si el cirujano no puede ver con claridad lo que está haciendo, es casi un hecho que ocurrirá una complicación.

Dr. Jorge Luis Domene Hinojosa: En caso de edema corneal que dificulte la visualización, lo primero que hago es retirar el epitelio con una microesponja, también ayuda la aplicación de glicerina y el uso de solución balanceada intraocular fría. En estos casos es mejor utilizar azul de tripano para mejorar la visualización de la cápsula anterior en la capsulorrexis. También se puede usar tecnología como un endoiluminador o un tomógrafo de coherencia óptica (OCT) transoperatorio para auxiliar la cirugía.

Referencias Dra. Alexandra Abdala

  1. Seitzman GD, Gottsch JD, Stark WJ. Ca- taract Surgery in Patients With Fuchs’ Corneal Dystrophy: Expanding Recom- mendations for Cataract Surgery Without Simultaneous KeratoplastyOphthalmology 112:441-446, 2005
  2. Zhu DC, Shah P, Feuer WJ, Shi W, Koo EH.. Outcomes of conventional phacoemulsi- fication versus femtosecond laser-assis- tedcataract surgery in eyes with Fuchs endothelial corneal dystrophy. J Cataract Refract Surg. 2018 May;44(5):534-540. doi: 10.1016/j.jcrs.2018.03.023.
  3. Walkow T, Anders N, Klebe S. Endothelial cell loss after phacoemulsification: rela- tion to preoperative and intraoperative pa- rameters. J Cataract Refract Surg. 2000; 26:727–732.
  4. Arshinoff SA. Dispersive-cohesive vis- coelastic soft shell technique. J Cataract Refract Surg 1999; 25:167–173
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Referencias
Dr. Enrique de la Torre González

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  2. Nakatani S, Kawano H, Murakami A. Ca- taract Surgery in Eyes with Corneal En- dothelial Disorders. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2016;120(7):481-6.
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Lo que el cirujano de segmento anterior debe de tomar en cuenta

posted by adminalaccsa 15 abril, 2019 0 comments
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Lo que el cirujano de segmento anterior debe de tomar en cuenta

Dr. Lihteh Wu Costa Rica

Hoy en día, los resultados quirúrgicos de la extracción del cristalino son casi que perfectos y la gran mayoría de los pacientes sienten una gran satisfacción. Para evitar que sus pacientes caigan dentro de ese pequeño grupo de pacientes insatisfechos hay

que prestarle atención a los detalles.

NO deben ser implantados lentes intraoculares multifocales en pacientes con algún grado de patología macular. Ante la duda, traten de realizarle un OCT macular y si es necesario consultar con un retinólogo.

Si la catarata es demasiado densa y no permite realizar un buen examen macular, intente con un OCT macular. Si el OCT no se logra realizar por la opacidad de medios, examine detenidamente el ojo contralateral. Hay patologías como la DMRE que son bilaterales y bastante simétricas.

No colocar lentes intraoculares de silicón o el AKREOS de Bausch & Lomb en pacientes con alto riesgo de desarrollar una patología vitreorretiniana que vaya a requerir una vitrectomía con posible necesidad de taponamiento intraocular con gas o aceite de silicón. Por ejemplo, los pacientes muy miopes y con degeneración en lattice tienen un riesgo aumentado de desarrollar un desprendimiento regmatógeno de retina. Los pacientes con antecedentes de desprendimiento

de retina en un ojo tienen un mayor riesgo de desarrollar un desprendimiento de retina en el ojo contralateral. Los lentes intraoculares de silicón tienden a empañarse durante el intercambio fluido de aire dificultando la visualización al cirujano vitreorretiniano. Los lentes AKREOS tienden a opacificarse si entran en contacto con aire o gas intraocular.

No colocar lentes intraoculares multifocales en pacientes en los cuales se anticipa una cirugía macular, por ejemplo, en los pacientes con membranas epirretinianas o agujeros maculares. Es muy difícil para el cirujano vitreorretiniano lograr un enfoque nítido ya que el cirujano está viendo simultáneamente a través de las diferentes zonas ópticas del lente intraocular.

En pacientes con edema macular diabético pre-existente, el edema macular debe ser tratado y eliminado antes de considerar una cirugía de catarata. Tanto los estudios del DRCR. net (Protocolo P) como los del ETDRS nos indican que los ojos con edema macular diabético presente tienen un peor resultado visual que los ojos sin edema macular diabético. Por lo tanto, el edema macular debe tratarse. El tratamiento de primera línea es de inyecciones de anti-VEGF. En promedio se requieren unas 8-9 inyecciones mensuales en el primer año y otras 4-5 inyecciones en el segundo año. Si el edema persiste tratamientos alternos incluyen inyecciones intravítreas de esteroides (im-

plante de dexametasona o triamcinolona) y la vitrectomía.

En pacientes con edema macular diabético persistente NO es recomendable extraer el cristalino a menos que la opacidad no permita monitorear el segmento posterior. El protocolo P del DRCR.net reportó que en los ojos que se operaron de extracción de catarata y edema macular diabético concomitante, únicamente el 60 % tuvo una mejoría de ≥ 2 líneas de agudeza visual mejor corregida; el 30 % se mantuvo con una agudeza visual mejor corregida de ± 2 líneas; 10 % de los ojos tuvieron una pérdida de ≥ 2 líneas y únicamente el 63 % de los ojos obtuvieron una agudeza visual mejor corregida de ≥ 20/40.

La cirugía de catarata NO parece influir en la conversión de una degeneración macular relacionada a la edad no exudativa a una exudativa.

En pacientes miopes con estafiloma posterior NO se debe asumir que una pérdida visual reciente sea producto de la misma atrofia causada por el estafiloma. Es necesario realizarles un OCT macular para descartar condiciones tratables como membranas neovasculares, agujeros maculares, desprendimientos de retina, membranas epirretinianas, foveoschisis miópica entre otras.

En casos de cirugía de catarata complicada por dislocación de fragmentos hacia la cavidad vítrea, recomendamos NO manipular el segmento posterior con maniobras como la levitación, infusión de fluido en la cavidad vítrea, etc. Estas maniobras son muy riesgosas y aumentan el riesgo de desgarros gigantes.

10. En casos de edema macular cistoide pseudofáquico nuestra preferencia es tratamiento combinado de esteroides y AINE tópicos, si estos no funcionan inyectar esteroides intravítreos y finalmente considerar una vitrectomía.

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Tres preguntas imprescindibles Catarata: Cirugía de catarata en paciente con queratocono

posted by adminalaccsa 2 marzo, 2019 0 comments

Tres preguntas imprescindibles Catarata: Cirugía de catarata en paciente con queratocono

Coordinador
Dr. Ángel Pineda – Venezuela

Panelistas

Dr. Noé Rivero – Argentina

Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia

1. ¿Qué métodos de diagnóstico y equipos utiliza para estimar el poder corneal en pacientes con queratocono que van a ser sometidos a cirugía de catarata, para realizar el cálculo del lente intraocular?

Dr. Noé Rivero: Utilizo el equipo de Ziemmer Galilei G4 y G6 para realizar la valoración corneal y demás medidas como lens thickness, ACD, AXL, ángulos Kappa y potencia corneal total y mediciones de cara anterior y posterior corneal.

Dr. Juan Guillermo Ortega:
Habitualmente utilizo el PENTACAM como herramienta básica. Las gráficas de poder corneal total son las más precisas para tomar como poder corneal central neto en estos casos.
Considero que el IOLMaster 700 puede dar medidas equivalentes o incluso más precisas por la precisión que aporta el OCT. Esta tecnología parece que será el nuevo gold standard en análisis corneal, pero habrá que mirar críticamente este aporte.

Lo que sigue es utilizar fórmulas modernas que aseguren que los cálculos se hagan de manera precisa. Los valores de profundidad de la cámara anterior son importantes igualmente.

Creo igualmente que la aberrometría intraoperatoria (ORA) es una gran ayuda en estos casos.

2.¿Utiliza lentes intraoculares tóricos y⁄o multifocales en pacientes con queratocono y cirugía de catarata? Si la respuesta es afirmativa, ¿cuáles son sus criterios de selección? Si es negativa, ¿por qué?

Dr. Noé Rivero: Sí, utilizo lentes intraoculares tóricos en córneas sin astigmatismos muy irregulares. A los multifocales no los utilizo, y en muchas publicaciones caracterizan su uso como controversial. En queratoconos con córneas muy irregulares, utilizo la lente de Trindade o XtraFocus Pinhole.

Dr. Juan Guillermo Ortega:
Mi respuesta es sí a ambas opciones: los lentes tóricos son útiles si el astigmatismo del caso tiene una moderada regularidad y si en el subjetivo previo este cilindro mejora la AV de manera significativa. Astigmatismos muy irregulares no se benefician de estos lentes En cuanto a los multifocales, he mostrado desde hace varios años que, en conos pequeños, periféricos o con mínima alteración visual central van bien y obtienen visiones satisfactorias. Enfatizo que no son una indicación y en principio no están indicados.

3.¿Usa la combinación de anillos intraestromales y cirugía de catarata en pacientes con queratocono? ¿En qué circunstancias?

Dr. Noé Rivero: En general, en el mismo acto quirúrgico, no. Antes de nada, trato de estabilizar el cono con anillos y crosslinking si es necesario y luego, a los 3 a 6 meses según el caso, realizo nuevos cálculos para realizar la cirugía de cataratas con lo expuesto anteriormente.

Dr. Juan Guillermo Ortega:
No me parece muy sensato mezclar ambas cirugías porque el impacto de los segmentos en el poder corneal es importante y claramente impredecible. Otro escenario es calcular lentes en pacientes con anillos corneales previamente implantados. Allí el tema es el estimado del poder corneal central y los eventos fóticos asociados a segmentos con zonas ópticas estrechas (5,0 mm o algo así). En general, cuanto más complejo el escenario corneal, más conservador debería ser el abordaje y la elección del lente.

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Desprendimiento de Descemet asociado a cirugía de catarata

posted by adminalaccsa 7 noviembre, 2018 0 comments
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Desprendimiento de Descemet asociado a cirugía de catarata

Dr. Sebastián Amado – Argentina

Contacto

Dr. Sebastián Amado – sebastianamado@hotmail.com

Introducción

La membrana de Descemet (MD) es la membrana basal de las células endoteliales de la córnea, las cuales cumplen un rol fundamental en el mantenimiento de la integridad y translucencia corneal.

El DMD fue inicialmente descripto por Weve en 1927 y más sistemáticamente en la literatura americana por Bernard Samuels en 1928. En 1964, Scheie lo caracterizó como una complicación potencialmente peligrosa para la visión y resaltó su asociación a la cirugía intraocular. Si bien fue muy frecuente- mente asociado a cirugía de catarata, también se presenta en varios procedimientos oftálmicos incluidas la ciclo- diálisis, iridectomías, trabeculectomía, queratoplastia penetrante, vitrectomía por pars plana, etc.1,2

El desprendimiento de la membrana de Descemet (MD) es una complica- ción rara pero potencialmente seria de la cirugía de cataratas. Anderson reportó un 5 % de DMD por gonioscopía de rutina en cirugía de catarata con técnica extracapsular. Los casos que son visualmente significativos tienen incidencia en aproximadamente el 0.044 % al 0.52 % de las cirugías de facoemulsificación en base a reportes más recientes.3,4

Etiopatogenia

Hay factores previos que aumentan las probabilidades de producir iatrogénicamente un desprendimiento de la MD, como las cámaras planas, córneas edematosas e hipotonía.5

En algunos casos pueden producirse de for- ma espontánea y tardía por causas genéticas que inducen una adhesión fibrilar estromal anómala, debido a una proteína de anclaje disfuncional (BIGH3) asociada a una mutación del gen TGFBI.6

Fisiopatológicamente es iniciado por una ruptura o tracción en la MD, lo que permite la aparición de un espacio real entre la misma y el estroma posterior.

La mayoría de los que ocurren durante la facoemulsificación, son resultantes de desgarros de las incisiones, producidos por instrumentos romos (espátulas, rotadores, inyectores, LIO) o cuchilletes poco filosos. La inyección inadvertida de viscoelástico subdescemético es otra causa frecuente y de difícil solución, principalmente cuando se utiliza un OVD de tipo dispersivo. La desinserción de la MD al introducir los lentes intraoculares, o al aspirar la misma durante la irrigación / aspiración de corteza confundiéndola con un remanente de la cápsula anterior, puede llevar a un desprendimiento extenso de la MD.7,8

Diagnóstico

En este punto debemos dividir el momento del diagnóstico en caso que sea transoperatorio. Clásicamente observaremos un flap ondulan- te en la cámara anterior, a nivel de la herida principal o paracentesis. En estos casos la inyección de azul tripán en cámara anterior y posterior lavado con solución salina balanceada puede ayudar a reconocer los límites y extensión del desprendimiento de la MD.9

En los casos en que se detecta posoperatoriamente, el paciente consultará con una agudeza visual variable, directamente relacionada al grado, extensión y localización del desprendimiento de la MD.

A la biomicroscopía se aprecia generalmente un edema epitelial y/o estromal corneal focal (ejemplo: sobre la herida principal o paracentesis) o difuso, y podremos a la vez identificar la línea endotelial separada del estroma corneal o incluso visualizar el borde del flap (Fig. 1). En muchas ocasiones, debido al edema estromal, será muy difícil realizar un diagnóstico de certeza con la lámpara de hendidura.

En estos casos, las nuevas tecnologías, como la ultrabiomicroscopía (UBM) y la tomografía de coherencia óptica (OCT, por sus siglas en inglés) han facilitado el diagnóstico. La MD se observa en estos casos

como una línea hiperreflectiva separada del estroma corneal. Winn y colaboradores compararon las imágenes obtenidas por UBM y OCT de segmento anterior, encontrando mejor definición con la OCT, a la vez que era más sencillo su examen y me- nor el riesgo de infecciones al no presentar contacto con los tejidos oculares.10

Clasificación

A lo largo del tiempo han existido distintas clasificaciones, la establecida por Mackool y Holtz en 1977 dividía a los DMD en: Planares: <1 mm de separación y No plana- res: >1 mm de separación.

Soosan Jacob, conjuntamente con el Dr. Agarwal, describió una nueva clasificación en base a la OCT y fisiopatología del DMD, análoga a la del desprendimiento de retina.11

Propuso dividir a los DMD en:

Desprendimiento de Descemet Regmatógeno (DMDR): Incluye a aquellos secundarios a un desgarro, agujero o diálisis a nivel de la línea de Schwalbe. Los DMDR se observan clínicamente como una membrana móvil durante la irrigación con solución salina durante la cirugía de catarata. En la OCT se aprecia una línea hiperreflectiva ondulante. (Fig. 2)

Desprendimiento de Descemet Traccional: Es poco común y causado por una tracción o acortamiento de la MD secundarios a inflamación, fibrosis o incarceración de la misma. En la OCT se observa una línea hiperreflectiva tensa y recta, con dos o más puntos de anclaje, lo que resulta en longitudes de arco del DMD menores que el de la córnea afectada suprayacente. (Fig.3)

Desprendimiento de Descemet Bulloso: En la OCT se observa una protrusión convexa de la MD en cámara anterior, en ausencia de una rotura o tracción de la

misma. Se produce por una entrada ma- siva de fluido, aire, OVD o sangre entre la MD y el estroma posterior. Un claro ejemplo es el desprendimiento producido intencionalmente durante la técnica de Big Bubble de Anwar. (Fig 4)

Desprendimiento de Descemet Complejo: Se presenta con pliegues, bordes enrollados y diversas configuraciones. Frecuentemente asociados a un posicionamiento imperfecto durante la cirugía de DMEK. (Fig 5)

Manejo del desprendimiento de MD

No hay un gold standard en el manejo del DMD. Los tratamientos descriptos en la literatura varían desde la observación y el tratamiento médico con esteroides e hiperosmóticos. La descemetopexia se ha realizado mediante la inyección intracamerular de aire, gases (SF6 o C3F8), viscoelástico, perfluoronoctano líquido. Han sido descriptas técnicas de sutu- ras transcorneales y finalmente, en casos donde todo lo anteriormente mencionado falla, la utilización de diversas técnicas de injerto endotelial (DMEK, DSAEK) o queratoplastia penetrante.12,13,14,15,16,17

Actualmente en nuestra institución adop- tamos el protocolo HELP (Fig. 6) descripto por Kumar y colaboradores para el manejo de los DMD poscirugía de cataratas. Este protocolo se basa en la medición tomográfica de la Altura (Height), Extensión (Ex- tent), Largo (Length) y Pupila (Pupil).4

El tratamiento de DMD pequeños, de menos de 100 micrones de altura y 1 mm de diá- metro se realiza médicamente con corticoides, agentes hiperosmóticos y antibióticos.

Aquellos que tengan entre 100 y 300 mi- crones, un diámetro de 1-2 mm y estén por fuera de los 5 mm centrales serán tratados de igual manera.

En caso que involucren los 5 mm centrales se realizará tratamiento quirúrgico con una pneumodescemetopexia (PDP) mediante aire, gas SF6 al 20 % (nuestra elección) o C3F8 al 14 %.

Los DMD que se presenten con una altura mayor que 300 micras, un diámetro mayor que 2 mm y estén dentro de los 8 mm centrales serán siempre tratados de la forma quirúrgica anteriormente descripta.

En casos recidivantes o resistentes a una primera PDP, se pueden asociar paracentesis corneales de descarga del fluido subdescemético junto a una reinyección de gas.

Por último, se ha reportado en algunas se- ries de casos que entre el 11.5 y el 13.3 % de los ojos con DMD requirieron un injerto de córnea.18,19

En conclusión, el DMD es una complicación infrecuente pero potencialmente seria para el cirujano de segmento anterior. El diagnóstico temprano, asociado a un correcto tratamiento, permite un excelente pronóstico visual en la inmensa mayoría de estos casos.

Bibliografía

  1. Weve H. Loslating der membraan van Descemet na lensextractie. Ned Tijdschr Geneeskd 1927; 71: 398 – 400.
  2. Samuels B. Deatachment of Descemet’s membra- ne. Trans Am Opthalmol Soc 1928; 26: 427-437.
  3. Ti SE, Chee SP, Tan DTH, et al. Descemet mem- brane detachment after phacoemulsification sur- gery: risk factors and success of air bubble tam- ponade. Cornea 2012; 32:454-459.
  4. Kumar DA, Agarwal A, Sivanganam S, Chandra- sekar R. Height, extent, length and pupil based (HELP) algorithm to manage postphacoemulsifica- tion Descemet membrane detachment. J Cataract Refract Surg 2015;41:1945-1953.
  5. Zeiter HJ, Zeiter JT. Descemet’s membrane sepa- ration during five hundred fourty four intraocular lens implantations. 1975-1982. J AM Intraocul Implant Soc. 1983;9:36-39.
  6. Hirano K, Kojima T, Nakamura M, et al. Triple an- terior chamber after full thickness lamellar kerato- plsty for lattice corneal dystrophy. Cornea. 2001; 20(5):530-3.
  7. Maar N, Graebe A, Schild G, Stur M, Amon M. In- fluence of viscoelastic substances used in cataract surgery on corneal metabolism and endothelial morphology: comparison of Healon and Viscoat. J Cataract Refract Surg. 2001; 27:1756-1761.
  8. Mackool RJ, Holtz Sj. Descemet’s membrane deta- chment. Arch Ophthalmol. 1977;95:459-463.
  9. Use of trypan blue dye during conversion of deep anterior lamellar keratoplasty to penetra- ting keratoplasty. J Cataract Refract Surg. 2008; 34(8):1242-45.
  10. Winn BJ, Lin SC, Hee MR, Chiu CS. Repair of Des- cemet membrane detachment with assistance of anterior segment optical coherence tomography. Arch Ophthlmol 2008; 126:730-732.
  11. Jacob S, Agarwal A, Chaudhry P, et al. A new clini- cal – tomographic classification and management algorithm for Descemet’s membrane detachment. Cont Lens Anterior Eye 2015;38:327-333.
  12. Marcon AS, Rapuano CJ, Jones MR, et al. Descemet’s membrane detachment after cataract surgery: management and outcome. Ophthalmo- logy. 2002; 109: 2325-30.
  13. Sonmez K, Ozcan PY, Altintas AG. Surgical repair of scrolled Descemet’s membrane detachment with intracameral injection of 1.8% sodium hyalu- ronate. Int Ophthlmol 2011; 31:421-423.
  14. Gatzioufas Z, Schirra F, Low U, et al. Spontaneous bilateral late-onset Descemet’s membrane deta- chment after successful cataract surgery. J Cata- ract Refract Surg. 2009; 35(4):778-81.
    1. Kim T, Hasan SA. A new technique for repairing Descemet’s membrane detachment using intracameral gas injection. Arch Ophthalmol. 2002; 120:181-3.
    2. Ghaffariyeh A, Honarpisheh N, Chamacham T. Supra- Descemet’s Fluid Drainage with Simultaneous Air Injection: An alternative treatment for Descemet’s membrane detachment. Middle East Afr J Ophthalmol. 2011; 18(2): 189-91
    3. Kumar MA, Vaithianathan V. Descemet’s membrane detachment managed with perfluoronoctane liquid. Indian J Ophthalmol 2012; 60:71-72.
    4. Kim JJ, Kim HK. Descemet membrane stripping endothelial keratoplasty for Descemet membrane detachment following phacoemulsification. Can J Ophthalmol 2015; 50:73-76.
    5. Nosé RM, Rivera-Monge Md, Forseto AS, Nosé W. Descemet membrane detachment in femtosecond laser assisted cataract surgery. Cornea 2016; 35:562-564.
ArtículosCatarataNoticiero Alaccsa-R

Caso Catarata Caso miopía elevada

posted by adminalaccsa 7 octubre, 2018 0 comments

Caso Catarata Caso miopía elevada

Coordinador

Dr. Agustín Carrón – Paraguay

Panelistas

Dr. Jorge Luis Domene – México Dr. Alfonso Arias Puente – España

Contacto

Dr. Agustín Carrón – agustincarron@hotmail.com

Dr. Jorge Luis Domene – drjldomene@gmail.com

Dr. Alfonso Arias Puente – alfonsoarias@imqo.com

Mujer de 63 años de edad, conocida miope de -20 D (lentes de contacto), derivada para ciru- gía de catarata en ojo derecho. Ojo izquierdo antecedente de DR, sometida a VVPP con agu- deza visual final menor a 20/400.

Examen oftalmológico Agudeza visual
OD: 20/400 cc
PIO: 14 mmHg

BMC: Córnea transparente, cámara anterior amplia, catarata de tipo nuclear de NO4 NC4 (LOCS III).

FO: Atrofia difusa del EPR, atrofia peripapilar, estafiloma posterior que no compromete a la mácula. Periferia sin lesiones predisponentes a DR.

Recuento endotelial: Morfología normal, CV 35 %, CD: 2.345 cél./mm2

BIOMETRÍA ÓPTICA (IOLM 500) K1: 45.73 D @ 180
K2: 46.36 @ 90
Lax: 31.12 mm (SNR = 4.3) ACD: 3.20 mm

W-W: 11.7 mm
RESULTADOS PARA LIO CONSTANTE 118.0 SRK-T = -5.5 D
HAIGIS: -3.5 D
HOFFER Q = -5.5 D
HOLLADAY I = -4.5 D

PREGUNTAS DEL CASO

1.¿Cuál sería el abordaje utilizado para el cálculo del lente intraocular? ¿Usaría estos datos y/o fórmulas? ¿Haría algún tipo de transformación o elegiría otra fórmula?

Dr. Jorge Luis Domene: En ojos con longitud axial mayor de 25 mm tiende a haber error en el cálculo, con hipermetropía resultante. Esto puede ser debido a licuefacción vítrea, la cual cambiaría el índice de refracción. Nosotros hacemos un ajuste en la distancia axial utilizando el IOL Master y la fórmula de Haigis = 0.9621 x LA IOL Master + 0.6763. Además, hacemos una comparación con la fórmula de Barret Universal II y nuestra graduación deseada o “target”, que en este caso sería -1.00 D.

Dr. Alfonso Arias Puente: En estos ojos fuera de la norma, el cálculo de la LIO lo abordamos conjuntamente con nuestro optometrista, Jorge Calvo, para manejo y elección de fórmulas especiales más adecuadas. En este caso la recomendación es:

“Ante una miopía magna de esta entidad con una AL fuera de la norma, la fórmula de elección según mi criterio sería la fórmula Barret Universal II. Esa fórmula, con los datos proporcionados, calcula una potencia de LIO emetropizante de -2.50 D. Existen estudios de reciente publicación1,2 con análisis de fiabilidad de diversas fórmulas ante ojos con longitudes axiales grandes y las conclusiones son que Barret Universal II es la fórmula con menor error refractivo residual, comparada con otras fórmulas como Haigis, SRK/T o Holladay II.

Respecto al uso de las fórmulas propuestas, generalmente se realiza un ajuste de potencia de LIO a implantar cuando la potencia calculada resultante es negativa, en este caso sobre el cálculo de SRK/T se añadirían 2-3 D de potencia. No obstante, ese método de ‘ajuste’ es, actualmente,deprecisióndiscutiblecomparada con las fórmulas de reciente publicación.”

2.¿En el caso de que el cálculo sugiera un LIO de poder 0, lo utilizaría? ¿O preferiría dejar al paciente afáquico?
Dr. Jorge Luis Domene: En ningún caso recomiendo dejar un paciente afáquico. De hecho, el colocar el lente intraocular tiene varias ventajas. En primer lugar, evita la endoftalmodonesis, respetando la anatomía ocular al llenar el espacio vacío dejado al retirar el cristalino. Además, el lente intraocular disminuye las probabilidades de opacidad capsular posterior y, en caso de presentarse, se puede tratar con láser Yag, lo cual sería muy peligroso si el paciente quedara afáquico.

Dr. Alfonso Arias Puente: En la cirugía de cristalino mediante facoemulsificación siempre intento implantar una LIO en saco independientemente de su potencia dióptrica. Considero que, además de las propiedades ópticas, aporta un factor importante de compartimentación de las cavidades intraoculares, teniendo en cuenta que posteriormente habrá que realizar una capsulotomía posterior.

La ventaja de compartimentar el globo ocular se pone más de manifiesto en ojos con miopía magna, cuando interesa que el vítreo quede confinado en su cavidad natural.

3.¿Qué tipo de anestesia preferiría utilizar? ¿Cuáles serían los parámetros sugeridos para la cirugía en este tipo de pacientes?

Dr. Jorge Luis Domene: En este caso prefiero utilizar anestesia tópica (es la que utilizo de rutina), prefiero evitar la morbilidad asociada a otros tipos de anestesia. En este paciente en particular, debido a la gran distancia axial, habría un riesgo agregado de perforación escleral si se utiliza bloqueo retrobulbar. En cuanto a los parámetros de facoemulsificación, en este caso trabajaría con ultrasonido torsional al 90 % (sin ultrasonido lineal), manteniendo PIO en 50 mmHg (equivalente a altura de botella de 68 cm.), con flujo de aspiración de 30 cc/min (para evitar el desplazamiento posterior del cristalino) y vacío de 300 mmHg.

Me gustaría aclarar que los parámetros de facoemulsificación se adaptan a cada paciente, observando el comportamiento de la cámara anterior y la dureza del cristalino, ajustando los parámetros de acuerdo con el caso.

Dr. Alfonso Arias Puente: Habitualmente mi técnica anestésica de elección es la tópica con sedación opcional, según el caso. En ojos con tamaño grande, evito las técnicas retrobulbares y peribulbares porque considero que incrementan el riesgo de lesión anatómica y, en mi experiencia, no aportan un beneficio significativo para una facoemulsificación “no complicada”. Los parámetros utilizados a priori no difieren mucho de los que habitualmente utilizo en mi programa con el sistema Venturi.

El programa que habitualmente uso es (Ver Figura 1).

En situaciones como esta, con un ojo largo, en las que sospecho que puede haber problemas por un síndrome de retropulsión iridiana, disminuyo los parámetros iniciales bajando la altura de la botella de infusión a partir de 5 cm

de forma que queda a 95 cm y, en función del comportamiento de la fluídica, lo mantengo o lo reduzco todavía más.
Lo mismo con la aspiración que reduzco en 5 unidades, quedando de inicio en 420 mmHg. (Ver Figura 2)
4. ¿Qué maniobras realiza para evitar o contrarrestar el síndrome de retropulsión iridiana?

Dr. Jorge Luis Domene: El síndrome de retropulsión iridiana es ocasionado por el contacto del borde de la cápsula anterior con la cara posterior del iris, lo cual causa un bloqueo inverso del flujo de irrigación, aumentando la presión en la cámara anterior con desplazamiento posterior de iris y cristalino, causando además dolor en el paciente. Usar flujos bajos ayuda a disminuir la aparición de este síndrome. En caso de presentarse, se puede utilizar el instrumento quirúrgico a través de la paracentesis para separar el iris de la cápsula anterior y romper el bloqueo inverso.

Dr. Alfonso Arias Puente: La mejor solución para evitar o, en su caso, romper el síndrome de retropulsión iri- diana es asegurar fluido debajo del iris que iguale la presión en ambas cámaras. Esto se consigue evitando presiones bruscas e inten- sas sobre el cristalino en el momento de intro- ducir irrigación en la cámara anterior.

En pacientes con miopía magna prefiero uti- lizar la técnica de irrigación–aspiración bima- nual que asegura una irrigación mantenida por la incisión de servicio independientemente de que se retire la punta de faco o la punta de as- piración. Con este terminal dentro del ojo de forma continua se puede incluso separar con una maniobra sencilla, usando solo la fluídica, el iris del resto de cápsula anterior (capsuloto- mía) en caso de que se produzca un bloqueo a este nivel, evitando de este modo la retropul- sión iridiana.

Aunque esta maniobra se puede realizar tam- bién con viscoelástico, prefiero esta técnica con fluídica porque evita sobrecargar la cámara an- terior con viscoelástico, que después hay que aspirar y sobre todo evita estar continuamen- te sacando e introduciendo instrumentos por la vía de servicio. Al finalizar la irrigación-aspira- ción de las masas y antes de implantar la LIO sin retirar el terminal de irrigación de la vía de servicio, introduzco viscoelástico para rellenar el saco capsular y la cámara anterior. Con esta maniobra suele evitarse los colapsos de la cá- mara anterior y la consiguiente tracción de la base del vítreo en estos ojos con predisposi- ción a desprendimiento de retina.

5.¿Acostumbra a inyectar viscoelás- tico o aire a través de la paracen- tesis antes de retirar la pieza de mano o la de I/A?

Dr. Jorge Luis Domene: No acostumbro hacer esta maniobra.

Dr. Alfonso Arias Puente: Como he co- mentado en el punto anterior, prefiero man- tener la fluídica con el terminal de irrigación a través de la incisión de servicio y solo utilizo el viscoelástico para el momento del implan- te de la LIO.

6.¿Qué tipo de LIO elige en estos casos? ¿Tres piezas o pieza única?

¿Diseño tipo plato? ¿Implanta anillos de tensión capsular de rutina o realiza alguna otra maniobra para estabilizar el LIO en casos de bolsas capsu- lares “grandes”?

Dr. Jorge Luis Domene: En estos ca- sos utilizo un lente plegable de tres piezas que estabiliza de manera adecuada una bolsa capsular grande. No utilizo anillo de tensión capsular de rutina, pero no dudaría en utilizarlo si el lente estuviera inestable dentro de la bolsa capsular. No utilizo len- tes de tipo plato en estos casos.

Dr. Alfonso Arias Puente: Si el tamaño estimado del saco capsular lo permite, la LIO de elección es una monobloque con hápticos en C. Los diseños en plato intento evitarlos ya que en sacos grandes presentan inestabi- lidad. Solo en casos en los que por la explo- ración previa se prevé un saco extraordina- riamente grande me decanto por una lente de 3 piezas.

En ojos con miopía magna, grandes y don- de se espera que exista un saco capsular también más grande de lo habitual implan- to anillo capsular, no solo por intentar evi- tar posibles descentramientos de la LIO y por la debilidad zonular, sino también por intentar minimizar la opacidad capsular posterior y retrasar la capsulotomia con lá- ser YAG, que en estos pacientes la inciden- cia de complicaciones está aumentada.

7.¿Cuánto tiempo después de la cirugía recomienda nuevamen- te la evaluación de la periferia?

Dr. Jorge Luis Domene: A todos mis pacientes con alta miopía se les revisa la retina periférica (por un retinólogo) an- tes de la cirugía y una semana después del procedimiento con maniobras sin contacto ocular (oftalmoscopía indirecta).

Dr. Alfonso Arias Puente: En nuestra práctica habitual se explora la retina perifé- rica al mes de la cirugía, y el consiguiente

control se establece a los 6 meses. Solo modificamos esta pauta en caso de sin- tomatología referida por el paciente que está advertido de ello.

Resolución del caso

La paciente fue sometida a facoemulsi- ficación bajo anestesia tópica; mante- niendo la altura de la botella en 65 cm (ajustándola según necesidad), modo torsional en 60%, 20 pps, 50% de modo ON. Para evitar el Síndrome de Retropulsión Iridiana, colocamos el se- gundo instrumento por debajo del iris y lo levantamos suavemente.

Las mismas precauciones en relación a la altura de la botella y la manipulación del iris se toman cuando se realiza aspi- ración de restos corticales.

Finalmente se optó por una Lente de Pieza Única de -1D (no haba disponi- ble LIO de 3 Piezas, que hubiera sido la Ideal en este caso).

El cálculo del LIO se basó en las reco- mendaciones de Wang-Koch de aplicar un factor de corrección a Lax (LAX IOLM x 0,829) + 4,266 y luego utilizar la fór- mula Holladay I con el nuevo Lax con un Target PO de -0.50D (LIO Sugerida -1.18D).

La refracción final fue de Esf+0.50=cil -0.50×90; según este resultado la LIO Ideal sería -1.00 D

Referencias

  1. ZhangYetal.AccuracyofIntraocularLensPower Calculation Formulas for Highly Myopic Eyes. J Ophthalmol 2016.
  2. WangQetal.Accuracyofintraocularlenspower calculation formulas in long eyes: a systematic review and meta-analysis. Clin Exp Ophthalmol 2018.
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Luxación del cristalino de 180 grados

posted by adminalaccsa 12 septiembre, 2018 0 comments
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Luxación del cristalino de 180 grados

Coordinador

Dr. Ángel Pineda – Venezuela

Panelistas

Dra. Bruna Ventura – Brasil
Dr. Fernando Aguilera – México
Dr. Humberto Carreras – España
Dr. Arturo Maldonado Bas – Argentina

Caso clínico

Se trata de paciente masculino de 7 años de edad quien es traído por su madre a la consulta por presentar disminución de la agudeza visual. Niega antecedentes personales, familiares y patológicos de importancia.

Al examen presenta agudeza visual sin corrección de:

OD: 20⁄200
OI: 20⁄200
Refracción bajo cicloplegia:
OD: Esf -2.0 Cil. -6.0 x 80 (20⁄100) OI: Esf -3.0 Cil. -7.0 x 100 (20⁄150)

A la biomicroscopía se aprecia (hallazgos positivos) subluxación del cristalino (transparente) hacia área superior, de aproximadamente 180 grados con pupila dilatada en ambos ojos (Figura 1).

Examen de fondo de ojo: dentro de límites normales.

Después de estudiar al paciente con la ayuda de pediatría, genética y cardiología, no se encuentra ninguna alteración sistémica, llegando al diagnóstico de subluxación del cristalino idiopática, ODI.

Preguntas del caso:

1.¿Cuáles criterios visuales y clínicos considera para tomar una conducta médica o quirúrgica en estos casos?

Dra. Bruna Ventura: El criterio principal que utilizo para determinar cuándo seguir con la cirugía en un determinado paciente con subluxación del cristalino es su mejor agudeza visual. En este caso, 20/100 en OD y 20/150 en OI son muy distintos del normal para su edad. La limitación en obtener una buena agudeza visual se explica por el cristalino

subluxado, con su borde prácticamente en el eje visual, lo que resulta en mucha distorsión de la visión y astigmatismo lenticular grande. Cuando la mejor agudeza visual del paciente es insatisfactoria debido a la subluxación del cristalino, la conducta médica con gafas no tiene un gran impacto visual, siendo indicada la conducta quirúrgica.

Dr. Fernando Aguilera: Tomo en cuenta indicaciones visuales y anatómicas en subluxación de cristalino: se debe hacer cirugía cuando hay un astigmatismo asimétrico alto que no permite visión corregida mejor de 20/40 para disminuir la posibilidad de ambliopía, y se debe hacer cirugía cuando el ecuador del cristalino divide al medio el área pupilar.

Dr. Humberto Carreras: Realmente estamos ante un caso muy peculiar y, en mi experiencia, poco habitual, donde confluyen varios aspectos que nos condicionan la actitud terapéutica. Por un lado, la presencia de la propia subluxación. Sabemos que si bien la ectopia lentis infantil más habitual suele ir asociada a enfermedades metabólicas (Marfan, homocistinuria, hiperlisinemia, síndrome de EhlersDanlos, Síndrome de Weill-Marchesani, déficit de sulfito oxidasa…), otra etiología nos sugiere una historia de ectopia lentis esencial, muchas veces de carácter familiar. En este caso, descartado un origen genético o sistémico y sin aparentes antecedentes familiares, nos quedaremos con un diagnóstico idiopático. Establecido el diagnóstico, un aspecto de mucha consideración es el grado de subluxación, en este caso elevado, al comprender 180o, lo que aporta una importante inestabilidad y riesgo real de luxación completa a futuro, con las importantes consecuencias que ello tendría.

Otro aspecto relevante es el defecto refractivo existente, con un importante astigmatismo miópico, muy característico de este cua- dro, y cuya corrección óptica sería de difícil manejo con medidas conservadoras.

Y por último, como desarrollaré en la siguiente pregunta, la edad del paciente (7 años) y el establecimiento de una ambliopía condiciona la actitud terapéutica.

En definitiva, considero necesario valorar en estos casos la severidad de la subluxación, el problema refractivo que origina y el riesgo de ambliopización profunda que supone.

En la exploración, señalar el interés que puede tener el analizar la profundidad de cámara anterior y una valoración del astigmatis- mo corneal (en mi caso suelo realizarlo con Pentacam y Cassini). También el realizar una BMU y/o OCT de segmento anterior si están disponibles. Y por supuesto el reto en este caso de obtener una buena biometría, basada en astigmatismo corneal total, y descartando el cristaliniano.

Dr. Arturo Maldonado Bas: Siendo el examen de fondo de ojo normal y no padeciendo de patología asociada como queratocono, estudiaría la sensibilidad macular con interferometría o PAM.

Con esa luxación, el paciente tendrá diplopía monocular en cada ojo y, además, el cristalino generará una miopía y astigmatismo. A los 7 años, el niño ha terminado la maduración de su retina, por lo que sin duda la conducta es quirúrgica.

2.¿Tomando en cuenta que la mejor agudeza visual corregida no mejora más de 20⁄100 OD y 20⁄150 OI, tomaría una conducta quirúrgica?

Dra. Bruna Ventura: Sí. Este es mi criterio principal para la indicación quirúrgica en estos pacientes. Además, es importante que la cirugía sea pronto, una vez que este niño ya tiene 7 años de edad y probablemente algún grado de ambliopía. Es común ver una ganancia importante de visión en estos pacientes sencillamente con la cirugía, pero para alcanzar su potencial visual máximo es común que necesitemos de tratamiento antiambliopía efectivo con gafas y oclusores.

Dr. Fernando Aguilera: Se respondió en la anterior pregunta.

Dr. Humberto Carreras: Efectivamente, la agudeza visual corregida en este caso nos

Dr. Fernando Aguilera

habla del desarrollo de una ambliopía bilateral, que a mi juicio condiciona de manera absoluta la indicación quirúrgica. Una hipotética mejor agudeza visual corregida podría hacernos plantear el uso de medidas conservadoras con mo- nitorización frecuente del desarrollo visual; pero en este caso partimos ya de una situación visual muy comprometida, y con edades límites en cuanto a desarrollo sensorial.

De hecho, la edad del paciente nos puede hacer prever que incluso ante un resultado quirúrgico óptimo, la potencial mejoría visual puede estar limitada, y habrá que informar a los padres de esta situación de pronóstico funcional incierto.

Dr. Arturo Maldonado Bas: Por todo lo explicado anteriormente, sin duda la conducta es quirúrgica y si no hay lesiones asociadas, la visión del niño mejorará.

3.¿Qué abordaje quirúrgico realizaría en cada ojo y por qué? Describir técnica quirúrgica.

Dra. Bruna Ventura: En este paciente específicamente, la subluxación ya es demasiado grande para la técnica

Ventura, y yo seguiría con el plan de lensectomía y fijación escleral de lente intraocular (LIO) utilizando los poc- kets de Hoffman. Al indicar la lensectomía, en general organizo para hacer la cirugía juntamente con un cirujano de retina y vítreo para que se la haga asociada a una vitrectomía vía pars plana con mapeo de retina intraoperatorio y aplicación de láser en caso de que sea necesario. No es raro en estos pacientes con subluxación del cristalino que necesiten de aplicación de láser retiniano, al igual que profilác- tico. Cuando el cirujano de segmento anterior tiene experiencia con cirugía vía pars plana, puede llevarla a cabo toda solo, pero de todas formas es importante la evaluación preoperatoria y posoperatoria con un especialista en retina para examinar la perife- ria. La fijación escleral con los pockets de Hoffman es excelente. En general hago los pockets a una profundidad de 350μm,disecounáreade3x3mmy entro con la aguja a 1,5 mm del limbo para fijar las hápticas. Utilizo un lente plegable de tres piezas y el cow hitch

knot. Es importante que los pockets sean hechos a 180o uno del otro para que el lente quede centrado y que idealmente sea utilizado el hilo Prolene 9-0 o Gore-Tex, que tardan más a biodegradar que el Prolene 10-0.

Cuando la subluxación es más pequeña (en general más pequeña que 180o) y hay zónulas remanentes en el área de subluxación sin la presencia de vítreo en la cámara anterior, mi técnica de preferencia es la técnica Ventura del háptica parcialmente amputada (Figura). En esta técnica, se implanta un anillo endocapsular para relajar la zónula 360o. Después, se inyecta el lente intraocular con una de las hápticas parcialmente amputada. Con esto, logramos una centralización de la óptica del LIO en el eje visual del paciente, lo mismo sucede sin haber una centralización total del saco capsular. Esta técnica no interrumpe la interfaz vítrea ni estresa la zónula, lo que resulta en muy buena estabilidad del complejo LIO-saco capsular a largo plazo.

Dr. Fernando Aguilera: En cuanto a la técnica quirúrgica intento preservar la bolsa a toda costa y realizar una cirugía temprana. Realizaría anillo capsular tipo Cioni y segmento de Ahmed suturado a esclera con Gore-Tex, mínimo con dos puntos de fijación, dada la evolución de estos casos a empeorar con el tiempo. En caso de no poder preservar la bolsa, sería hacer vitrectomía anterior vía PP con LIO suturado a esclera con Gore-Tex.

Dr. Humberto Carreras: La cirugía de un cristalino subluxado es un reto para cualquier cirujano, a lo cual se suma el estar intervi- niendo un paciente pediátrico. Obviamente recurriría a una anestesia general, dada la edad del paciente.

El debate clásico sería si optamos por una cirugía de vitrectomía pars plana con lensectomía, o abordaje anterior. Y respecto a las lentes, si optamos por una lente intraocular (LIO) de fijación a sulcus, LIO suturada a iris, LIO pinzada a iris, anillos de tensión capsular (ATC) suturados a esclera con implante de LIO, LIO de cámara anterior.

En mi caso, y dado que soy cirujano de segmento anterior, optaría por este abordaje, aunque sometería el caso también a la con- sideración del retinólogo ante una eventual complicación intraoperatoria.

Mis objetivos principales serían estabilizar el saco para una correcta facoaspiración e implante de LIO, y por otro lado estabilizar el complejo LIO-saco de cara al futuro, con un buen centrado de la LIO.

Respecto a la incisión, como norma, prefiero realizarla en la zona contraria a la subluxación; en este caso, al ser superior, la haría a 90o de la misma, para evitar hemorragias vítreas o agrandamiento de la subluxación. Además, haría los tapetes esclerales puesto que mi pretensión es suturar anillos tipo Cionni.

Puede ser útil la tinción capsular con azul de metileno con técnica de pincel, a modo de «pintar» la cápsula bajo viscoelástico, sin llenar la cámara anterior de colorante; hay que evitar el riesgo de paso a cavidad vítrea con el consiguiente empeoramiento del reflejo de fondo de ojo.

Procuro no presurizar en exceso la cámara anterior con viscoelástico, para evitar progresión de la desinserción.

La capsulorrexis es un reto en sí misma. Desde el principio se evidencia la dificultad, puesto que la inestabilidad del cristalino nos dificultará la punción de la cápsula, y habrá que evitar posteriormente tracciones sobre los márgenes del defecto zonular, ni traccio- nar de manera centrífuga al defecto. Dada esta complejidad creo que el femtosegundo puede aportar seguridad al procedimien- to, toda vez que la realización de la capsulotomía no perjudicaría la inestabilidad zonular. De cualquier modo, la desviación superior en este caso puede dificultar y mucho un tratamiento centrado.

Habiendo conseguido la capsulorrexis, usaría dispositivos de suspensión capsular enganchados al reborde capsular en la zona de la desinserción para fijar y centrar el saco capsular. Uso normalmente los clásicos retractores de iris, si bien algunos compañeros

prefieren los de MacKool, específicos para suspensión capsular, porque tiene unas ramas más largas que van hacia el ecuador de cristalino y estabilizan mejor el saco.

Hidrodisección sin deprimir el cristalino.

Para la facoaspiración establecería parámetros bajos, tipo slow motion, bajando botella, el flujo y el vacío.

Para estabilizar el saco a largo plazo tenemos varios tipos de dispositivos. En general, para desinsercio- nes amplias como la que nos ocupa, suelo preferir anillos de tensión capsular tipo Cionni 2L, si bien es discutible el momento de su implantación (antes o después de la facoaspiración). Me permito recomendar la lectura de un artículo publicado por el Dr. Byrd y colaboradores en el Journal Cataract Refractive Surgery de 2018 que reporta la experiencia tras un seguimiento de 10 años de cirugía de ectopia lentis con anillos de tensión capsular de fijación transescleral, con magníficos resultados visuales y de estabilidad del saco.

Por último, implantaría el LIO en saco capsular, con una consideración sobre el LIO: aunque cada vez se indican más lentes multifocales en cirugía pediátrica, creo que el riesgo de un descentramiento haría inclinarme por un lente monofocal, menos sen- sible a dichos cambios futuros, y evitando así complicaciones añadidas en este caso.

En cualquier caso, estamos ante una cirugía compleja, donde debemos estar preparados para complicaciones intraoperatorias.

Dr. Arturo Maldonado Bas:

Realizaría capsulorrexis anterior circular continua, fijaría el borde de la

rexis con ganchos de iris, una facoaspiración, anillo de tensión capsular y LIO de tres piezas en el bag suturado a hora 6.

En hora 6 antes de comenzar la cirugía, hay que realizar un pequeño flap escleral para enterrar la sutura de Prolene 10.0

Resolución de caso por Ángel Pineda

Debido a que la mejor agudeza visual de ambos ojos no mejora más de 20⁄100 y debido a la alta probabilidad de ocurrir una ambliopía severa y permanente en el paciente, decidí tomar la siguiente conducta quirúrgica, primero en el OI. Realicé una facoemulsificación del cristalino transparente con implante de un lente intraocu- lar (LIO) de tres piezas en el saco capsular, con fijación escleral de una háptica en el lugar de la debilidad zonular.

Debido a que la zonulopatía que existe en casos de subluxación del cristalino idiopática no es progresiva, a diferencia de una proporción nada despreciable de pacientes con síndrome de Marfan, es suficiente con fijar una sola háptica a esclera, con lo cual se consigue centrar en el área pupilar y estabilizar el complejo saco capsular-LIO (Figura 2). El Pentacam muestra un LIO centrado y sin inclinación, tres meses después de la cirugía (Figura 3). La refracción en OI, con tres meses posoperatorios, fue: Esf. -0.75 D Cil. -1.0 D x 110, mejorando la agudeza visual a 20⁄30.

Pasos de la Cirugía bajo anestesia general

  1. Realización de colgajo escleral de forma triangular de 50 % de profundidad, localizado del lado de la debilidad zonular.
  2. Realización de incisión corneal de 2.2 mm en córnea clara en hora 10 y paracentesis de 1.0 mm en hora 3. Colocación de viscoelástico dispersivo en cámara anterior.
  3. Introducción de una aguja calibre 23 debajo del colgajo escleral a 1.5 mm detrás del limbo, pasándolo debajo del iris y llegando al área pupilar.
  4. Introducción de la aguja recta con el Prolene 9-0 a través de la incisión corneal en cámara anterior y luego se introduce dentro de la aguja 23 previamente introducida en cámara anterior, de forma que sirve de guía para extraer la aguja y el Prolene a través del colgajo escleral.
  5. Realización de capsulorrexis en área central del cristalino, tratando de realizar la menor cantidad posible de tracción sobre el área de zonulopatía.
  6. Hidrodisección, facoemulsificación y aspiración de restos corticales.
  7. Introducción del LIO de tres piezas (AMO AR40) en el saco capsular, dejando el háptica distal fuera de la incisión corneal principal.
  8. Se anuda el extremo distal del Prolene 9-0 al tercio distal del háptica y se puede cauterizar la punta de la misma con un cauterio monopolar, para formar un pequeño bulbo que impida que se deslice y se suelte el Prolene 9-0 del háptica.
  9. Aspiración del viscoelástico y cierre del colgajo escleral, conjuntiva e incisión corneal principal con nailon 10-0.Se introduce el háptica ya anudada a cámara anterior y rotando el LIO, se coloca en el área de la zonulopatía donde va a ser fijado a esclera. Durante esta maniobra, la óptica del LIO puede salirse del saco capsular, lo cual se soluciona presionando suavemente el LIO hacia dentro del saco, reintroduciéndolo.
  10. Colocación del háptica anudada al Prolene 9-0 debajo del iris, se tracciona suavemente el Prolene 9-0 desde afuera, para centrar el complejo saco capsular-LIO en relación a la pupila. Se anuda el Prolene en el lecho del colgajo escleral, manteniendo la tracción del háptica para que quede centrado el LIO
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Infecciones: lo nuevo y lo que perdura

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Infecciones: lo nuevo y lo que perdura

Dr. Alejandro Tello Colombia

Dr. Fernando Pellegrino Argentina

Lo que perdura

• Yodopovidona

Probablemente una de las medi-das menos discutidas en la profilaxis de las infecciones posquirúrgicas oftalmológicas continúa siendo el uso de la yodopovidona.

Desde su introducción por los oftalmopediatras norteameri- canos Leonard Apt y Sherwin J. Isenberg, del Jules Stein Eye Institute hace más de 30 años, su uso se ha difundido en todo el mundo. Escapa al objetivo de esta comunicación breve detallar su mecanismo de acción, pero mencionaremos su acción deletérea sobre el ADN bacteriano y el efecto de precipitación y oxidación sobre los elementos del protoplasma bacteriano.1-5

Desde su introducción la yodopovidona desplazó al Argyrol (compuesto coloidal de plata y derivados proteínicos que habían dominado el mercado desde 1901) y hoy se comporta como un neoclásico que se reinventa constantemente.

Shimada et al en su estudio publicado en 2017 usaron irrigación de la superficie ocular con 0.025 % de povidona yodada durante la cirugía de cataratas, concluyendo que esta forma de administración casi anula la contaminación bacteriana en la cámara anterior. 6

Por su parte, Li et al demostraron que incrementando la concentración de yodopovidona del 5 % al 10 % la eficacia de la solución en la reducción del conteo microbiano conjuntival es mucho mayor.7

Lo nuevo

Parece muy posible que la mejor opción en profilaxis de endoftalmitis sea la combinación de agentes que eliminen gérmenes de la superficie ocular, antibióticos (quinolonas de cuarta generación) sumada al uso de antisépticos (cloruro de benzalconio, yodopovidona) más inyección de antibióticos en la cámara anterior.8-11

Un punto adicional es que la contaminación posoperatoria de la cámara anterior puede ocurrir más tarde y no justo des- pués de finalizar la cirugía, es decir, durante las primeras horas, días e incluso semanas posoperatorias. Mientras que no haya epitelización de las incisiones corneales, el riesgo persiste. Las incisiones por córnea clara llegaron en la década de 1990 para quedarse y, debido a sus muchas ventajas, los cirujanos no van a volver a las incisiones del túnel escleral. Por otro lado, no es fácil estar seguros de que estas incisiones sean completamente herméticas desde el principio y que el líquido no penetre en la cámara anterior a través de las heridas sin suturas en el período posoperatorio temprano. 9-11

Lo que vendrá

La virulencia de los gérmenes no solo es intrínseca, sino que está ligada a su habilidad para colonizar la superficie formando una película o biofilm constituido por varias capas de un material extracelular amorfo compuesto de exopolisacáridos. La característica que mejor distingue a las bacterias productoras de biofilm es que pueden ser hasta 1 000 veces más resistentes a los antibióticos.12 Una de las experiencias más reveladoras corresponde a Rossetti y D’Alessandro quienes ya hace 15 años demos- traron que la inmensa mayoría de las endoftalmitis son provocadas precisamente por los gérmenes que tienen capacidad de producir biofilm. Probablemente estas observaciones puedan contestar un interrogante aún sin resolver: ¿cómo es posible que un germen tan «benigno» como el Staphylococcus epidemidis continúe siendo el máximo productor de endoftalmitis aquí y en todas partes del mundo?13

Podemos especular que poder disolver el biofilm microbiano sea un paso indispensable para aproximarnos al objetivo de prevalencia de endoftalmitis posquirúrgica de cero.14

Referencias

  1. IsenbergSJ,AptL,YoshimoriR,KhwargS.Chemicalpreparation of the eye in ophtalmic surgery. IV. Comparison of povidone-iodine on the conjunctiva with a prophylactic antibiotic. Arch Ophthalmol 1985; 103: 1340-1342.
  2. AptL,IsenbergS,YoshimoriR,PaezJH.Chemicalpreparation of the eye in ophthalmic surgery. III. Effect of povidone-iodine on the conjunctiva. Arch Ophthalmol 1984; 102: 728-729.
  3. SpeakerMG,MenikoffJA.Prophylaxisofendophthalmitiswith topical povidone-iodine. Ophthalmology 1991; 98: 1769- 1775.
  4. AptL,IsenbergSJ,YoshimoriR,SpiererA.Outpatienttopical use of povidone-iodine in preparing the eye for surgery. Ophthalmology 1989; 96: 289-292.
  5. IsenbergSJ,AptL,YoshimoriR,PhamC,LamNK.Efficacyof topical povidone-iodine during the first week after ophthalmic surgery. Am J Ophthalmol 1997; 124: 31-35.
  6. ShimadaH,AraiS,NakashizukaH,HattoriT,YuzawaM (2017):Reduced anterior chamber contamination by frequent surface irrigation with diluted iodine solutions during cataract surgery. Acta Ophthalmol 95:e373-e378.
  7. LiB,NentwichMM,HoffmannLE,HaritoglouC,KookD, Kampik A , Sheng M , Miño de Kaspar H.Comparison of the efficacy of povidone–iodine 1.0%, 5.0%, and 10.0% irrigation combined with topical levofloxacin 0.3% as preoperative prophylaxis in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013 Jul; 39 (7): 994-1001.
  8. EndophthalmitisStudyGroup,EuropeanSocietyofCataract& Refractive Surgeons (2007): Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 33:978-88.
  9. GalvisV,TelloA,SánchezMA,CamachoPA(2014):Cohort study of intracameral moxifloxacin in postoperative endo- phthalmitis prophylaxis. Ophthalmol Eye Dis 6:1-4.
  10. Tong AY, Gupta PK, Kim T (2018): Wound closure and tissue adhesives in clear corneal incision cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 29:14-18.
  11. Galvis V, Tello A, Camacho PA, Rey JJ. Comment on: Antibiotic prophylaxis in cataract surgery An evidence-based approach. Indian J Ophthalmol. 2018 Apr;66(4):603.
  12. Lasa I, Del Pozo JL, Penadés JR, Leiva J. Bacterial biofilms and infection. An Sist Sanit Navar. 2005 May-Aug;28(2):163-75.
  13. Rossetti S, D’Alessandro L. Genotypic Markers of Staphylo- coccus epidermidis Virulence Among Strains Isolated From Postoperative Endophthalmitis. ARVO Annual Meeting Abs- tract. Investigative Ophthalmology & Visual Science Decem- ber 2002, Vol.43, 4433.
  14. Rossetti S, D’Alessandro L, Pellegrino F, Carrasco MA. The effect of ketorolac on biofilm of Staphylococcus epidermidis isolated from post-cataract endophthalmitis. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2012 Jun;2(2):89-93. doi: 10.1007/s12348- 012-0070-1. Epub 2012 Mar 13.
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Fijación de lentes intraoculares a esclera, sin soporte capsular

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Fijación de lentes intraoculares a esclera, sin soporte capsular

Dr. Cecilio F. Velasco Barona – México

Dra. Mara P. Cantú Treviño – México

Contacto

Dr. Cecilio F. Velasco Barona – ceciliovelascobarona@gmail.com

Dra. Mara P. Cantú Treviño – mara_cantut@hotmail.com

1. Introducción

La cirugía de catarata es una de las intervenciones quirúrgicas más comúnmente realizadas en el mundo. Lo ideal es que la catarata se extraiga y se implante un lente intraocular (LIO) en la bolsa capsular o surco ciliar en un solo procedimiento. Sin embargo, la ausencia de soporte capsular adecuado requiere abordajes alternativos, que incluyen el implante de lentes de cámara anterior, LIO con fijación escleral o bien a iris1.

Los lentes intraoculares de cámara anterior brindan buenos resultados, pero se han reportado complicaciones, como edema macular cistoide, glaucoma, uveítis, sinequias anteriores periféricas, ovalización pupilar, atrofia de iris, hifema, pérdida irreversible de células endoteliales y descompensación corneal. Por lo tanto, en los últimos años se han desarrollado técnicas que tienen como objetivo disminuir la incidencia de las complicaciones, siendo así que surge la fijación de los lentes intraoculares a iris o a esclera con o sin sutura.

Los LIO fijados a esclera tienen una ventaja teórica sobre otras técnicas con respecto a las complicaciones, especialmente en ojos con antecedente de traumatismo y en pacientes jóvenes.

2. Indicaciones para la fijación escleral de lentes intraoculares

La fijación a esclera de los lentes intraoculares tiene su principal indicación cuando no hay soporte capsular, sin embargo, también son indicaciones en pacientes jóvenes con expectativa de vida superior a 10 años, cámara anterior poco profunda (<3 mm) o pa- decimientos corneales como distrofia de Fuchs, edema corneal o tenga ya un trasplante de córnea2.

Esta falta de soporte capsular puede ser debida a una cirugía de catarata complicada o a trauma ocular, en cuyo caso son alteraciones anatómicas locales o bien ser secundarias a enfermedades sistémicas, como el síndrome de Marfan, Weill-Marche- sani, homocistinuria y síndrome de pseudoexfoliación estando en la zónula la principal alteración1.

El síndrome de pseudoexfoliación es el factor de riesgo más común para la luxación tardía del lente intraocular y que se estima ocurre en el 1.7 % de los pacientes sometidos a cirugía de catarata dentro de los 25 años posteriores a la cirugía.

Por otro lado, se reporta una incidencia de 1-2 % de ruptura capsular con pérdida de vítreo en cirugía de catarata en países desa- rrollados, lo que puede contraindicar colocación del LIO en la bolsa capsular. Si bien es una incidencia baja, es por mucho la cirugía más frecuente que se lleva a cabo en todo el mundo, por lo tanto, se vuelve un número importante. La condición sistémica común asociada con zónulas debilitadas y subluxación de lente, el síndrome de Marfan, tiene una incidencia de 1 en 5.000 personas2.

¿Reposicionamiento de LIO? ¿Intercambio? ¿Implante secundario?

Situaciones que pueden requerir de fijar un lente intraocular a esclera:

  1. LIO subluxado, el cual puede ser reposicionado o,
  2. LIO que no puede reposicionarse y, por lo tanto, debe ser intercambiado, o la presencia de,
  3. Afaquia que requiere de un implante secundario o bien, cuando,
  4. El lente intraocular es de una sola pieza y está luxado al vítreo y debe ser reemplazado2.

3. Técnicas de fijación escleral

Varias técnicas han sido descritas para la fijación escleral de un LIO, dentro de ellas se describen las que utilizan suturas, las que usan pegamento y finalmente las que se fijan solamente dentro de un túnel escleral.

Fijación escleral

Para llevar a cabo la fijación escleral con sutura, es importante tomar en cuenta puntos de referencia anatómicos externos como es el limbo, ya que a partir de éste se identificará el surco ciliar, lugar en donde se colocará la sutura. En cuanto a las técnicas: las suturas pueden colocarse de afuera hacia adentro (ab externo) o de dentro hacia afuera (ab interno).

En cuanto a material de sutura, el polipropileno (Prolene) es el más utilizado, pero el poliéster (Mersilene), polietileno (Novafil) y politetrafluoroetileno (Gore-Tex) también brindan buenos resultados. Se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas en donde se detalla la creación de flaps o colgajos, surcos o túneles esclerales para identificar y acceder al surco ciliar y también que sirvan como protección de la sutura. Algunos diseños de lentes de PMMA tienen ojales en las hápticas, que sirven para facilitar la fijación con la sutura.

La fijación escleral con sutura tiene ventajas como son: disminución de trauma corneal y angular, disminución del riesgo de glauco- ma secundario, bloqueo pupilar, y poco o ningún contacto entre el LIO y el iris, lo que reduce el riesgo del síndrome de dispersión pigmentaria y edema macular quístico1.

Técnica de fijación de lente a esclera con sutura

Malbran y sus colegas han sido acreditados con la primera descripción publicada de LIO fijados a esclera con sutura en 1980. Usa una sutura de polipropileno 10-0 para fijar las hápticas del LIO a la esclera en los meridianos de las 3–9, a una distancia de 2 mm posterior al limbo2.

En 1991, Lewis popularizó el concepto de pases de sutura ab externo con el uso de flaps esclerales para cubrir los nudos de sutura. Presentó el concepto de introducir la aguja de la sutura de polipropileno 10-0 dentro del lumen de una aguja calibre 28g que penetra el globo ocular a 180 grados de distancia de la entrada de la aguja de la sutura. Los puntos de entrada para ambas agujas son medidas a 2 mm por detrás del limbo, lo que, da una posición final de LIO más reproducible en el surco ciliar en comparación con enfoques ab internos. La sutura atraviesa el ojo de surco a surco, y después de que fue externalizado con el uso de un segundo instrumento (gancho de Sinsky) insertado a través de una herida corneal, se corta la sutura a la mitad de ésta, y se fijan a las hápticas del LIO; posteriormente se introduce el lente al interior del globo ocular posicionándolo detrás del iris con las hápticas descansando en el surco ciliar2. Fig. 1

Esta técnica es utilizada hoy, con tasas de éxito relativamente buenas. En un reciente estudio, llevado a cabo en 2015, con 13 ojos y seguimiento a largo plazo que varió de 5-10 años, se encontró solo dos ojos con mínima descentración de lentes que no afectó la agudeza visual2.

En la actualidad existe una tendencia hacia el uso de suturas más gruesas, como polipropileno 9-0 y Gore-Tex 7-0 (CV-8) sobre el polipropileno tradicional 10-0, buscando una mayor durabilidad. Múltiples series de casos, análisis retrospectivos y estudios prospectivos informaron una luxación tardía del LIO debido a la ruptura de la sutura secundaria a la degradación del polipropileno 10-0 2.

En 2006, Hoffman introdujo la idea de crear bolsas esclerales que no requieran de peritomía conjuntival, pero que permitan una cobertura adecuada de la sutura. Las incisiones se inician en la córnea con 180 grados de separación y usando un cuchillete Crescent, se diseca en grosor parcial en dirección a esclera y abarcando un huso horario. Se hace una paracentesis anterior a cada uno de los bolsillos esclerales. Utilizando una aguja de calibre 27 transconjuntival a través del borde posterior de uno de los bolsillos esclerales, y a una distancia de 1 mm posterior al limbo quirúrgico, se introduce en el interior del globo ocular. De la paracentesis opuesta, un extremo del polipropileno doblemente armado 9-0 en una aguja larga recta se introduce en el ojo y se acopla en la aguja de calibre 27, y la aguja junto con la sutura se externalizan a través del bolsillo escleral. El proceso se repite con el otro extremo del polipropileno para capturar el háptica. Una vez que los dos extremos de la sutura se exteriorizan a través del bolsillo escleral y conjuntiva, los extremos se recuperan del bolsillo escleral con un gancho Sinskey, y el nudo resultante se entierra en el bolsillo escleral a medida que se asegura la sutura2. Fig. 2

Técnica de fijación de lente a esclera sin sutura

En la fijación escleral sin suturas, las hápticas del LIO se exteriorizan y se fijan dentro de la esclera mediante el uso de flaps o túneles esclerales paralelos al limbo. Una de las ventajas es que se usan lentes de tres piezas sin diseño especial.

Recientemente, se ha descrito una técnica de fijación con pegamento de fibrina sin suturas con resultados visuales a corto plazo comparables a los de la fijación escleral suturada. La fijación escleral sin suturas busca evitar las complicaciones asociadas a la degradación de la sutura, la erosión escleral y los pases múltiples a través de la esclerótica y úvea, pero aún se necesitan estudios a largo plazo1.

A Scharioth y colaboradores se les atribuye la primera descripción de la técnica de fijación escleral sin sutura. Se hacen esclerotomías diametralmente opuestas ab externo a una distancia de 1.5-2.0 mm del limbo. Se utiliza aguja de calibre 24 para crear túneles esclerales de 50 % de espesor paralelos al limbo cerca de cada uno de los sitios de esclerotomía. Se inserta un LIO estándar de tres piezas en el ojo, se exteriorizan las hápticas a su vez a través de las incisiones de esclerotomía y se introduce en los túneles esclerales, dejando solo una pequeña porción de cada háptica expuesta entre el túnel escleral y la esclerotomía2.

Implante de LIO intraescleral con disección escleral lamelar guiado por aguja 27G y sin sutura

Yamane describe esta técnica en 2014. Consiste en una incisión esclerocorneal de 2.8mm y 2 disecciones esclerales lamelares de 1.5mm de longitud y aproximadamente 50% de grosor escleral a 1.7 mm del limbo a 180 grados una de la otra. Se inserta un LIO de tres piezas (Tecnis ZA9003; Abbott Medical Optics, Santa Ana, CA) en la cámara anterior con inyector y se mantiene fuera de la cámara anterior el háptica posterior, para evitar que el lente se deslice a la cavidad vítrea. Se realiza una esclerotomía angulada en el final de la disección escleral lamelar con una aguja de calibre 27. El háptica se introduce en la luz de la aguja usando un fórceps. Se rota el LIO y se inserta el háptica posterior en la cámara anterior. Luego se realiza una segunda esclerotomía con una aguja de calibre 27, que pasa a través de la disección escleral lamelar a 180 grados de la primera escle- rotomía. Se introduce el háptica posterior en la luz de la segunda aguja, mientras que la primera aguja se coloca en el párpado y ambas hápticas se externalizan a la esclera con la técnica de doble aguja.

Se realizan los túneles paralelos al limbo de 2 mm de longitud con la aguja de calibre 27 en el final de la disección escleral lame- lar frente a las esclerotomías. Se insertan las hápticas en los túneles de 1.5 mm, y se centra la posición del LIO. Se realiza una iri- dotomía periférica utilizando el cortador de vitrectomía para evitar la captura por el iris del LIO. Se extrae la cánula de infusión, y todos los sitios de esclerotomía se inspeccionan por fugas de heridas3.

Fijación de lente intraocular con técnica de doble aguja

En 2017, Yamane modifica su técnica de doble aguja: para evitar la esclerotomía, hace un túnel escleral usando solamente una aguja calibre 27G, con la idea de disminuir el riesgo de hipotonía posoperatoria. Usa un lente de tres piezas que inserta en la cámara anterior con inyector y mantiene el háptica posterior por fuera de la cámara anterior, para evitar que el lente se deslice a cavidad vítrea.

Se crea un túnel escleral a través de la conjuntiva utilizando una aguja de calibre 30 G a 2 mm del limbo.

El háptica principal se introduce en la luz de la aguja con microfórceps. Un segundo túnel escleral se realiza a 180 grados del primero. La segunda háptica es insertada en el lumen de la segunda aguja manteniendo fija la primera aguja. Ambas hápticas se externalizan a la conjuntiva al mismo tiempo, los extremos de las hápticas son cauterizados para generar una brida con un diámetro de 0.3 mm; la brida de las hápticas es empujada hacia atrás y se fija en el túnel escleral. Fig. 4

Segunda háptica – primera modificación de fijación de háptica intraescleral con técnica de doble aguja

La técnica original describe introducir el háptica principal en el lumen de la primera aguja de esclerotomía. Sin embargo, asegurar el háptica principal en la aguja hace que la fijación de la segunda háptica sea aún más difícil.

Kim realizó una modificación a la técnica que implica un abordaje primero del háptica trasera. Agujas de calibre 30G deben utilizarse para mejorar la capacidad de fijar las hápticas. Se preparan dos agujas, una para el háptica del lado izquierdo y una para el derecho. Cada aguja está doblada con el bisel hacia arriba: la aguja del lado derecho está doblada aproximadamente tres cuartos en longitud y la aguja izquierda está doblada en el centro. Ambas están dobladas aproximadamente a 80 grados.

Se realizan una incisión limbal inferior de 1.0mm en el meridianode las VI, III, IX y una superior de 3.0 mm. El LIO se inserta a través de la incisión superior usando un inyector. El ayudante avanza el émbolo, mientras que el cirujano sostiene el eje del inyec- tor. Al ir emergiendo el háptica del inyector, el cirujano coloca un microfórceps calibre 23 a través de la incisión inferior (meridiano VI) para tomar la punta del háptica principal4. Fig. 5

Posteriormente, la aguja del lado derecho se usa para perforar la conjuntiva y la esclerótica en la marca D, para hacer un túnel a través de la esclerótica hacia la marca B y luego perforar el espacio vítreo.

A través de una incisión limbal de 1.0mm, localizada en el meridiano de las III, con el microforceps se introduce el haptica secundaria dentro del lumen de la aguja de calibre 30g. El bisel se usa como plataforma para acoplar el háptica de la aguja y al menos la mitad del háptica debería quedar dentro de la aguja para evitar que se salga de la misma. Con la aguja izquierda se hace el túnel escleral de la misma forma que a la derecha y siguiendo del punto C hacia el A en donde se rectifica la aguja para entrar a la cavidad vítrea. Desde la paracentesis de las IX con el fórceps se toma el háptica y se introduce en el lumen de la aguja. Ahora ambas agujas 30g se exteriorizan al mismo tiempo, extrernalizando las hápticas al espacio subconjuntival. El cauterio de mano se usa para crear un bulbo terminal para evitar que se deslicen hacia el espacio vítreo, dejándolos en la entrada del túnel escleral.

En lugar de suturas, el pegamento de fibrina también se ha usado para sujetar las hápticas de un LIO a la esclera. Esta técnica fue descrita por primera vez en 2008 por Agarwal y colaboradores e involucra la creación de dos flaps esclerales separados 180 grados. Las esclerotomías se realizan dentro de las solapas y, después de la introducción del LIO en el ojo, las hápticas se sujetan a través de las esclerotomías con fórceps y son externalizadas. A continuación, se aplica pegamento de fibrina al lecho del colgajo, y la porción externa del colgajo escleral se dobla sobre el háptica, sellando el colgajo escleral.

En un estudio reciente de 25 ojos que se sometieron a fijación asistida con pegamento de fibrina, hubo descentración de LIO en un solo ojo (4 %) después de un año de seguimiento2.

En 2013, Agarwal describe una variación de su técnica definida como «handshake», la cual se destaca por ser una técnica que facilita la externalización de las hápticas para la fijación intraescleral. La técnica del «apretón de manos» es una modificación que proporciona una mejor maniobrabilidad intraocular durante toda la cirugía y extiende la aplicabilidad de la técnica para casos desafiantes que requieren manipulación háptica, y la ventaja intraoperatoria de un globo bien formado en toda la cirugía.

Externalización de háptica líder.

Arriba a la izquierda: háptica fuera del cartucho. Fórceps de LIO pegado listos para tomar el háptica. Arriba a la de- recha: háptica atrapada con el fórceps. Abajo a la izquierda: inyección del lente intraocular hasta que la óptica se extienda dentro de la cámara anterior. Abajo a la derecha: se inicia la externalización del háptica. Fig. 6

Externalización háptica posterior.

Arriba a la izquierda: háptica posterior capturada con las primeras pinzas con LIO pegado. Medio superior: háptica flexionada hacia cámara anterior. Arriba a la derecha: háptica transferida desde el primer fórceps al segundo fórceps usando la técnica del apretón de manos. Se pasa el segundo fórceps a través del puerto lateral. Abajo a la izquierda: el primer fórceps se pasa a través de la esclerotomía debajo del colgajo escleral. Se transfiere el háptica del segundo fórceps de regreso al primero usando la técnica del apretón de manos. La punta del háptica se sujeta con los primeros fórceps. Parte inferior central: háptica se tira hacia la esclerotomía. Abajo a la derecha: háptica externalizada. Fig. 7

4. Complicaciones

La fijación escleral con sutura es técnicamente más compleja que la colocación

de un lente en la cámara anterior. Además, requiere un tiempo quirúrgico más prolon- gado y una vitrectomía anterior completa, lo que puede aumentar el riesgo de complicaciones tanto intraoperatorias como posoperatorias, como la vasculación del lente, provocando contacto del háptica con tejido uveal, lo que genera dispersión pigmentaria y uveítis debido a la erosión de la úvea, hifema, hemorragia vítrea, epiescleritis, glaucoma secundario, endoftalmitis y desprendimiento de retina1.

Las tasas de estas complicaciones pueden variar según el cirujano, las circunstancias del paciente y la técnica utilizada para fi- jar el lente a la esclerótica, así como el tipo de material usado (polipropileno 10- 0), que tiene menor durabilidad debido a su degradación2.

Las técnicas sin suturas intentan evitar las complicaciones relacionadas con la sutura al enterrar las asas en túneles o colgajos esclerales; sin embargo, estos lentes aún pueden dislocarse, y aunque se describen buenos resultados a corto plazo, faltan da- tos a largo plazo sobre la estabilidad de los lentes y la tasa de complicaciones graves.

5. Conclusión

Las técnicas quirúrgicas de lentes fijados a esclera van mejorando a medida que los cirujanos describen modificaciones a las téc- nicas existentes, con la finalidad de reducir las complicaciones perioperatorias asociadas a la colocación de sutura, disminuir el riesgo de descentramiento y la subluxación del lente.

Así mismo, a medida que la industria mejora las opciones de material de sutura y vayan mejorando los diseños de los lentes, los cirujanos tendrán más opciones para mejorar los resultados y disminuir las complicaciones posoperatorias. Por el momento, es una excelente opción para aquellos casos en los cuales se requiere de estas técnicas.

Bibliografía

  1. Kim, E., Brunin, G., & Al-Mohtaseb, Z. (2016). Lens Placement in the Absence of Capsular Support. Internatio- nal Ophthalmology Clinics, 56(3), 93-106. doi: 10.1097/ iio.0000000000000116
  2. Stem, M., Todorich, B., Woodward, M., Hsu, J., & Wolfe, J. (2017). Scleral-Fixated Intraocular Lenses. Jour- nal Of Vitreoretinal Diseases, 1(2), 144-152. doi: 10.1177/2474126417690650
  3. Karadag, R., & Bayramlar, H. (2014). Re: Yamane et al.: Sutureless 27-gauge needle-guided intrascleral in- traocular lens implantation with lamellar scleral dissection (Ophthalmology 2014;121:61-6). Ophthalmology, 121(8), e42. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.03.019
  4. Kim, D. (2018). Trailing-haptic-first modification of double-needle intrascleral haptic fixation technique. Journal Of Cataract & Refractive Surgery, 44(4), 424-428. doi: 10.1016/j.jcrs.2018.01.027
  5. Ganne, P., Baskaran, P., & Krishnappa, N. (2017). Re: Yamane et al.: Flanged intrascleral intraocular lens fixa- tion with double-needle technique ( Ophthalmology . 2017;124:1136-1142). Ophthalmology, 124(12), e90e91. doi: 10.1016/j.ophtha.2017.07.007
  6. Hoffman, R., Fine, I., & Packer, M. (2006). Scleral fixation without conjunctival dissection. Journal Of Cataract & Refractive Surgery, 32(11), 1907-1912. doi: 10.1016/j. jcrs.2006.05.029
  7. Agarwal, A., Jacob, S., Kumar, D., Agarwal, A., Narasimhan, S., & Agarwal, A. (2013). Handshake technique for glued intrascleral haptic fixation of a posterior chamber intraocular lens. Journal Of Cataract & Refractive Surgery, 39(3), 317-322. doi: 10.1016/j.jcrs.2013.01.019
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Infecciones: lo nuevo, lo que perdura

posted by adminalaccsa 6 agosto, 2018 0 comments

Infecciones: lo nuevo, lo que perdura

Coordinador

Dr. Luis Izquierdo – Perú

Panelistas

Dr. Roberto Albertazzi – Argentina Dra. Florencia Valvecchia – Argentina Dr. José Miguel Varas – Ecuador

Contacto

Dr. Luis Izquierdo – izquierdojrluis@hotmail.com
Dr. Roberto Albertazzi – albertazzirg@gmail.com
Dra. Florencia Valvecchia – florencia_valve@hotmail.com Dr. José Miguel Varas – jm@varas.com

1. ¿Se debe hacer cultivos corneales o no? ¿En qué situaciones?

Dra. Florencia Valvecchia y Dr. Roberto Albertazzi: Siempre debemos realizar toma de muestra de las lesiones corneales con el fin de obtener un diagnóstico exacto. Especialmente en aquellos casos de abscesos centrales que afecten el eje visual, infiltrados profundos, presencia de endotelitis y sobre todo en pacientes que son usuarios de lentes de contacto. Su omisión nos puede conducir a un terreno irreversible con graves consecuencias en la salud ocular del paciente.

Dr. José Miguel Varas: Se debería hacer cultivos en todos los casos donde se sospeche una queratitis micótica, bacteriana o parasitaria.

Sin embargo, muchos casos en que el infiltrado es pequeño, periférico, no profundo, sin hipopion, asociado al uso de lentes de contacto o a un traumatismo menor que no sea de origen vegetal, se puede iniciar el tratamiento empírico sin extendido ni cultivo.

En las queratitis donde la sospecha sea viral, tendrán poca utilidad los cultivos.

2.¿Cuándo se debe hacer uso de antibióticos fortificados en infecciones bacterianas?

Dra. Florencia Valvecchia y Dr. Ro-
berto Albertazzi: Debemos comenzar en forma empírica con colirios fortificados cuando estamos frente a un infiltrado corneal profundo (>1/3 medio del estroma), lesión central o mayor de 2 mm, signos de inflamación del segmento anterior, o cuando no hay mejoría del cuadro clínico a las 48 horas de instaurado el tratamiento.

Dr. José Miguel Varas:
Habitualmente se reservan los antibióticos fortificados cuando la queratitis tiene presentación grave o cuando no responde al tratamiento inicial con antibióticos habituales de gran espectro, como las fluoroquinolonas de tercera o cuarta generación.

3.¿Cuándo se debe emplear tratamiento sistémico?

Dra. Florencia Valvecchia y Dr. Roberto Albertazzi: Los colirios antibióticos fortificados que se administran por vía tópica constituyen el método más eficaz para mantener un nivel elevado y constante de antibióticos en el área de infección, por lo cual el tratamiento sistémico se deberá tener en cuenta en casos de úlceras perforadas o con perforación inminente, úlcera corneal severa con participación escleral, pacientes con queratoconjuntivitis gonocócica, y en los niños con queratitis severa causada por H. influenzae o P. aeruginosa.
También, deberemos tener en cuenta ciertas comorbilidades que pueden presentar algunos pacientes como presencia de diabetes, tratamiento quimioterápico, etc.

Dr. José Miguel Varas: Cuando la extensión de la enfermedad llega a tejidos vascularizados o atravesados por vasos sanguíneos, así como cuando hay inminencia o perforación de la córnea.

4.Al presentarse infecciones micóticas en estadios avanzados, por ejemplo, en Fusarium ¿cuál sería su tratamiento actual?
Dra. Florencia Valvecchia y Dr. Roberto Albertazzi: Comenzaremos con colirio de natamicina 5 % por hora durante 7 a 10 días, asociado a voriconazol oral 200-400 mg/día. Si la respuesta es desfavorable, agregaremos colirio de voriconazol 1 % o anfotericina B 0.5 % por hora.

Si el cuadro empeora, se pueden realizar inyecciones intraestromales de voriconazol 50 μg/0.1 ml.
Dr. José Miguel Varas: Si la queratitis tiene visos micóticos (habitualmente traumatismo vegetal con presentación central) y el extendido confirma filamentos, inicio voriconazol al 1 %, con alta frecuencia durante los primeros dos días hasta reducir paulatinamente tras respuesta favorable.

Si el caso se presenta con inminencia de perforación, se inicia el mismo tratamiento tópico con voriconazol, itraconazol por vía oral y recubrimiento conjuntival.

5. ¿Tiene alguna experiencia con el uso de crosslinking en infecciones refractarias?
Dra. Florencia Valvecchia y Dr. Roberto Albertazzi: Aún no.
Dr. José Miguel Varas: Tengo vieja y pobre experiencia con crosslinking. Parecería que el crosslinking tiene mejor respuesta en casos en que la radiación UV no sea sombreada por la densidad del infiltrado; es decir, en casos tempranos, más que en queratitis refractarias.

6.¿En qué momento se debe pensar en un trasplante en caliente?

Dra. Florencia Valvecchia y Dr. Roberto
Albertazzi: La queratoplastia penetrante será indicada en presencia de grandes perforaciones o amplias áreas de necrosis del estroma corneal. Nosotros somos partidarios de «enfriar» la infección mediante un recubrimiento conjuntival asociado a injerto de membrana amniótica, para luego en una segunda instancia poder realizar la queratoplastia con menores índices de recidiva de la infección.

Dr. José Miguel Varas: Es el último recurso después de agotar el recubrimiento conjuntival o el parche con periostio. Tiene muy mal pronóstico en presencia de actividad colagenolítica. Sin embargo, en casos anecdóticos o parcialmente tratados, ha sido satisfactoria para salvar la integridad del globo para posteriormente reconstruir el segmento anterior.

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