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Top Ten: Manejo del TASS

posted by adminalaccsa 16 abril, 2024 0 comments

Top Ten:
Manejo del TASS


Dr. Julio Fernández
mendy_jofemendy@gmail.com

El síndrome tóxico del segmento anterior es una complicación, caracterizada por una inflamación postoperatoria exagerada, ESTERIL, que ocurre luego de una cirugía del segmento anterior. Su incidencia es más frecuente en la Cirugía de catarata, aunque ha sido descrito en otros procedimientos del segmento anterior (Queratoplastias) y del segmento posterior (Vitrectomías).

La frecuencia es imprecisa, pues puede involucrar varios casos de una sesión quirúrgica, o de varias sesiones (si no se encuentra el agente causante) o tratarse de un caso aislado. La diversidad de etiologías y las circunstancias de esta aleatoriedad hacen muy difícil cuantificar la ocurrencia de esta complicación.

El comienzo de los síntomas suele darse en las primeras horas luego de la cirugía y esta precocidad acerca al diagnóstico de TASS. Cuando comienza entre el 4° y 7° día, una mayor probabilidad de tratarse de una endoftalmitis, aunque existen algunos casos de TASS que pueden comenzar al mes. El éxito del tratamiento depende de lo rápido e intenso que pueda hacerse, descartada la endoftalmitis.

1. Reconocimiento temprano del TASS

Una de las mayores preocupaciones de todo cirujano de catarata es la tan temida endoftalmitis postoperatoria. Cuando aparece una inflamación precoz (antes de las 24hs) hay un momento de duda: ¿TASS o séptica? Allí puede ayudar la clínica a favor de TASS, y una ecografía que demuestra el vítreo libre, pero lo más importante en ese momento es comenzar el tratamiento intenso y el seguimiento cercano.

2. Conocer las Manifestaciones Clínicas del TASS

La más importante es una anormal inflamación en el segmento anterior durante el postoperatorio inmediato (12 a 48 hs) con disminución de la visión.

Además, puede haber dolor, inyección conjuntival o quemosis, hipopion, edema corneal de limbo a limbo, precipitados retroqueráticos, fibrina en la pupila, opacidades del vítreo anterior o edema macular

3. Conducta inmediata activa

Ante un caso con una inflamación precoz y disminución de AV, comunicarse con los otros cirujanos que han operado en el mismo centro es importantísimo para el diagnóstico y para evitar nuevos probables casos. La toma de muestra de Humor Acuoso o Vítreo, dependiendo si es leve o más grave, para descartar endoftalmitis bacteriana y comenzar con corticoides ante la sospecha.

4. Tratamiento inicial inmediato

En casos leves el tratamiento es tópico con acetato de prednisolona 1 % o dexametasona 0.1 % 8 veces por día, en casos más graves se puede utilizar dexametasona subconjuntival y en los más avanzados aún 40 mg oral por día de prednisolona. Antiinflamatorios no esteroides para el dolor. Hay que considerar que hasta un 30% de las endoftalmitis bacteriana pueden tener cultivo negativo. En algunos casos se indica moxifloxacina oral, especialmente ante una severa inflamación con sospecha de endoftalmitis.

5. Controlar la evolución diaria

El seguimiento estrecho del paciente es fundamental para garantizar que la inflamación responda al tratamiento lo más rápidamente posible. Esto depende de la naturaleza del agente causal.

6. Buscar la Etiología

Desde un comienzo es importante no demorar la búsqueda de las causas del TASS para prevenir otros casos. En la ASCRS surgió la “TASS Task Force” para puntualizar la importancia de la limpieza adecuada de los instrumentos quirúrgicos cuyas fallas son la primera causa de TASS (6). El lavado inadecuado de las piezas de mano, el uso de detergentes enzimáticos y ultrasonido fueron los factores más comunes involucrados en TASS, (limpieza de instrumentos que contienen endotoxinas, que no se desactivan con la esterilización en autoclave) [1], restos en la punta de los instrumentos quirúrgicos, estas enzimas que no se inactivan con temperatura menor a 140 °C (2).

La toxicidad depende de la cantidad de los enzimáticos y esterilización de las tubuladuras con óxido de etileno (3,4). La contaminación bacteriana del biofilm del autoclave puede producir toxinas bacterianas termoestables y contaminar los instrumentos (5).

Es imprescindible conocer todos los elementos utilizados: viscoelásticos, sustancias intracamerales “diluidas”, de tinción, anestésicos, midriáticos, lentes intraoculares, antibióticos, antisépticos.

En algunas series la etiología no se encontró en el 51,7% de 60 casos de TASS (7)

La inyección intracameral de diversos fármacos puede provocar daños irreversibles en la córnea como el glutaraldehído (2%) que descompensa la córnea de manera irreversible en el 100% de los ojos afectados (10), en cambio el azul de metileno para la tinción de la cápsula o gentamicina o, el cloruro de benzalconio al 10%, lo hacen en menor medida, 3 de cada 8 casos por ungüentos con antibióticos/esteroides en cámara anterior. (11)

7. La prevención es lo ideal

Nuevas causas de TASS están surgiendo y se van informando día a día, a medida que aparecen casos. Opciones de tratamientos para controlar la inflamación y sus complicaciones van siendo publicados en la literatura. Las indicaciones y directrices en la prevención del TASS van mejorando un sistema de trazabilidad de todos los instrumentos quirúrgicos y los fluidos intraoculares utilizados durante la cirugía que hayan sido causantes de este cuadro potencialmente tan grave. La prevención se obtiene cumpliendo todos los protocolos de la esterilización, no utilizando sustancias no permitidas y cumpliendo guías estrictas ya mencionadas en quirófano. La diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, hiperlipidemia, cardiopatía isquémica o insuficiencia renal crónica se asocian significativamente en los pacientes con TASS (14).

8. Las Consecuencias del TASS

Complicaciones que ponen en riesgo la visión de manera definitiva por descompensación corneal, glaucoma intratable o edema macular cistoideo. En la mayoría de los casos la visión se restableció, pero con alguna disminución o alteraciones endoteliales corneales permanentes, en la hexagonalidad y densidad, y en cambios en el trabeculado. En un review de 2018 que analiza 15 series reportadas de TASS que suman 568 casos de TASS (15) de los cuales 404 correspondieron a 3 lentes intraoculares, 10 a problemas del biofilm del esterilizador, 12 a solución salina balanceada con PH menor a 6; 17 al OVD, 5 al violeta de genciana, 2 al azul tripan genérico, 1 a gentamicina que penetra en CA, 34 a la esterilización con óxido de etileno, y 47 casos desconocidos.

9. Resultados

Algunos TASS se resuelven sin ninguna complicación seria (7) con una AV de 20/30 o más en el 90%. Puede existir un daño endotelial corneal irreversible y la descompensación grave requiere un trasplante de córnea. El lavado de la cámara anterior, la vitrectomía o la extracción de la LIO se pueden realizar más tardíamente según el criterio del cirujano, especialmente si la inflamación persiste a pesar del tratamiento médico adecuado [8]. Ohika et al. y Suzuki et al. informaron que el 29,3% y el 43,4% de los casos de TASS, respectivamente, requirieron intervención quirúrgica como irrigación de cámara anterior, vitrectomía anterior, vitrectomía y extracción de LIO en su gran serie de casos [8, 9].

10. Compartirlo en redes y grupos de profesionales

En el desarrollo del temario hemos visto la problemática de esta patología tan particular y con un potencial riesgo de complicaciones severas, con pobres resultados visuales de una cirugía habitualmente muy exitosa.

En la era de las redes sociales y los grupos de whatsapp, existen muchas vías de comunicación inmediata, eficiente e imprescindible para ayudarnos entre todos a brindar una respuesta terapéutica más rápida y segura para beneficios de nuestros pacientes.

Referencias

Bodnar Z, Clouser S, Mamalis N. Toxic anterior segment syndrome: update on the most common causes. J Cataract Refract Surg. 2012;38(11):1902–10.

Parikh C, Sippy BD, Martin DF, Edelhauser HF. Effects of enzymatic sterilization detergents on the corneal endothelium. Arch Ophthalmol. 2002;120(2):165–72.

Ari S, Caca I, Sahin A, Cingu AK. Toxic anterior segment syndrome subsequentto pediatric cataract surgery. Cutan Ocul Toxicol. 2012;31(1):53–7.

Choi JS, Shyn KH. Development of toxic anterior segment syndrome immediately after uneventful phaco surgery. Korean J Ophthalmol. 2008; 22(4):220–7.

Sorenson AL, Sorenson RL, Evans DJ. Toxic anterior segment syndrome caused by autoclave reservoir wall biofilms and their residual toxins. J Cataract Refract Surg. 2016;42(11):1602–14.

Mamalis N. Toxic anterior segment syndrome: role of enzymatic detergents used in the cleaning of intraocular surgical instruments. J Cataract Refract Surg. 2016;42(9):1249–50.

Sengupta S, Chang DF, Gandhi R, Kenia H, Venkatesh R. Incidence and longterm outcomes of toxic anterior segment syndrome at Aravind eye hospital. J Cataract Refract Surg. 2011;37(9):1673–8.

8) Oshika T, Eguchi S, Goto H, Ohashi Y. Outbreak of subacute-onset toxic anterior segment syndrome associated with single-piece acrylic intraocular lenses. Ophthalmology. 2017;124:519–23.

Suzuki T, Ohashi Y, Oshika T, Goto H, Hirakata A, Fukushita K, Miyata K, Japanese ophthalmological society HIL-REIC. Outbreak of late-onset toxic anterior segment syndrome after implantation of one-piece intraocular lenses. Am J Ophthalmol. 2015;159 (5):934–939 e932.

Unal M, Yucel I, Akar Y, Oner A, Altin M. Outbreak of toxic anterior segment syndrome associated with glutaraldehyde after cataract surgery. J Cataract

Refract Surg. 2006;32(10):1696–701.

Werner L, Sher JH, Taylor JR, Mamalis N, Nash WA, Csordas JE, Green G, Maziarz EP, Liu XM. Toxic anterior segment syndrome and possible

association with ointment in the anterior chamber following cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2006;32(2):227–35.

Yazgan S, Celik U, Ayar O, Ugurbas SH, Celik B, Akdemir MO, Ugurbas SC, Alpay A. The role of patient’s systemic characteristics and plateletcrit in developing  toxic anterior segment syndrome after uneventful phaco surgery: a case-control study. Int Ophthalmol. 2018;38(1):43–52.

Toxic anterior segment syndrome-an updated review Choul Yong Park , Jimmy K. Lee and Roy S. Chuck BMC Ophthalmology (2018) 18:276

Foro Catarata: Catarata en Recién Nacidos


Coordinador:

Dra. Bruna V. Ventura
Brasil

Panelistas:

Dr. Juan José Mura – Chile
Dra. Marcela Pérez – Chile

 

La catarata en recién nacidos es la principal causa de ceguera irreversible en niños. A pesar de que algunos casos están asociados a alteraciones genéticas o enfermedades infecciosas, en muchos pacientes es idiopática. Cuando es puntiforme o más pequeña que 3 milímetros, él tratamiento clínico puede ser instituido y él niño acompañamiento de cerca para asegurar un desarrollo normal de la visión. Entretanto, cuando es más grande que eso, en general la cirugía es necesaria para instituir la transparencia de los medios y, asociada al tratamiento clínico de la ambliopía, permitir un desarrollo visual adecuado (Ver figura 1). En los últimos 30 años, muchos avances ocurrieron en la técnica quirúrgica y en los equipos utilizados en la cirugía de catarata pediátrica, lo que permitió un gran avance en términos de pronóstico visual. En este foro trajimos algunos puntos relacionados a la cirugía de catarata en recién nacidos.

1. ¿Qué técnica quirúrgica utiliza de rutina? Por favor descríbela sucintamente como comentario.

a. Mi abordaje quirúrgica es todavía anterior
b. Mi abordaje quirúrgica es todavía posterior
c. Mi abordaje es una mezcla de vía anterior y posterior

Comentarios:

Mi abordaje es anterior. Rhexis anterior con azul de Tripan (para mejor control), aspiración, rhexis posterior, vitrectomía anterior corte máximo y vacío proporcional (hasta los 6 años de edad), LIO 3 piezas en saco con óptica capturada en rhexis posterior (técnica Dr. Vasavada), aire en CA y triamcinolona intracameral (con técnica descrita por Dr. Ventura), sutura Vicryl 10-0 en heridas siempre.

2.¿A partir de qué edad indicas cirugía de catarata pediátrica? Si no implantas el lente intraocular primariamente en esta edad, por favor especifique como comentario a partir de cuando lo haces y cómo manejas la afaquia antes de eso.

a) A partir de las 4-8 semanas de vida
b) A partir de las 10-12 semanas de vida
c) A partir de los 6 meses de vida

Solo indicó cirugía en recién nacidos con catarata después de 1 año de vida

Comentarios: En las unilaterales a. con una salvedad, a partir de las 4 semanas de edad corregida (edad gestacional + edad cronológica – 40), es muy importante ese dato pues la cirugía antes de las 4 semanas de edad corregida el riesgo de glaucoma es 12 veces mayor. En las bilaterales cirugía entre las 8-10 semanas de edad corregida. Implanto LIO a partir de los 7 meses de edad en cataratas unilaterales (Infant Aphakia Treatment Study, TAPS y recomendaciones de la AAO) y en bilaterales a partir de 1 año. Manejo afaquia multidisciplinario con oftalmopediatría, LC y anteojos; hasta los 2 años y medio se usa lente de contacto para dejar miope de 3.00-3.50 dioptrías porque el mundo de los niños pequeños es de cerca. Después el lente de contacto es para emetropia y se pone anteojo multifocal con canal corto o bifocal con la oblea alta para la corrección de cerca. En unilaterales o bilaterales asimétricas es fundamental el parche al menos 50% de las horas que el niño está despierto, lo antes posible. En las bilaterales simétricas dependiendo del test de mirada preferencial (teller), muchas veces no es necesario parchar.

3. ¿Cómo haces la hipocorrección del poder del lente intraocular a ser implantado en niños? Por favor agregue más detalles como comentario.

a) Descuento un porcentaje a depender de la edad del niño en la cirugía
b) Descuento una cantidad fija de dioptrías con base en la edad del niño en la cirugía
c) No hago hipocorrección, independientemente de la edad del niño en la cirugía

Comentarios:
El lente en bilaterales siempre lo subcorrijo, que sume 6. Entonces a los 5 años sub-corrijo 1 dioptría, a los 3 subcorrijo 3 dioptrías, al año sub-corrijo 5 dioptrías. En las unilaterales es más discutible. Se puede sub-corregir igual que en las bilaterales pero mucha gente deja emétrope porque una catarata congénita operada tarde es muy difícil de rehabilitar.

Figura 1. Diferentes morfologías de catarata en recién nacidos, todas con indicación de tratamiento quirúrgico.

Editorial: Optimizando la Visión: Estrategias Avanzadas para el manejo del Astigmatismo en cirugía de lentes intraoculares (fáquicos y pseudofáquicos)


Luis Izquierdo Jr. MD, PhD1
Gustavo Hernández Sahagún MD1

La optimización de la calidad visual en la cirugía de lentes fáquicos y catarata plantea una pregunta: ¿Cuál es la cirugía más precisa para corregir el astigmatismo?

La cirugía del astigmatismo ha experimentado una evolución marcada durante los últimos años, con dos enfoques predominantes: la corrección en el plano corneal o el implante de lentes intraoculares tóricos. Ambas buscan proporcionar una visión nítida y libre de distorsiones, pero la precisión refractiva es el factor determinante en los resultados visuales postoperatorios.

El astigmatismo corregido mediante la cirugía querato-refractiva por excimer laser o femtosegundo ofrece una precisión micrométrica al abordar directamente la curvatura corneal irregular asociada, alcanzando hasta un 93-95% de pacientes con Agudeza visual sin corrección (AVSC) ≥ 20/20(1). Mostrando resultados mucho más precisos que la corrección tórica con lente intraocular.

No se han encontraron diferencias en el astigmatismo residual promedio  entre las incisiones relajantes limbares y las LIO monofocales tóricas en bajas dioptrías (2), se ha observado que entre mayor sea el astigmatismo preoperatorio, el astigmatismo residual de un lente tórico  es mayor (3), esto debido a  problemas ya descritos , como la inexactitud en el marcado previo, la rotación intra y post-operatoria(4,5), así como problemas logísticos, ya que cuando se quieren usar lentes Fáquicos tóricos o LIOs Tóricas trifocales, o EDOF estas usualmente no se encuentran en stock en nuestras salas quirúrgicas. Por eso surgió la pregunta: ¿Es necesario conformarnos con un astigmatismo residual? En nuestra experiencia los resultados visuales y refractivos se muestran a favor del manejo del astigmatismo en el plano corneal (Fig1)

Fig 1. A) Double angle plot que muestra la distribución pre y post operatoria del astigmatismo refractivo, posterior a implante de ICL. B) Double angle plot que muestra la distribución pre y post operatoria del astigmatismo refractivo, posterior a la corrección con LASIK.

Este gráfico es parte de un estudio en el cual demostramos estadísticamente mayor precisión de la corrección en el plano corneal usando el excimer láser vs implante de lente fáquicos tórico retro-iridiano.

Debido a esto, describimos un nuevo enfoque bióptico para el manejo del astigmatismo en la cirugía de lentes fáquicos y con posibilidad en pseudofáquicos, que combina la cirugía querato-refractiva (extracción lenticular por láser de femtosegundo o LASIK asistido por femtosegundo) con el implante de lentes intraoculares. Esta técnica se beneficia de la compensación de la ciclotorsión estática y dinámica y elimina el error rotación de las lentes intraoculares tóricas, obteniendo un mejor pronóstico visual y así mismo adecuarlo a los lentes esféricos que tengamos disponibles.

Los procedimientos biópticos combinan técnicas refractivas en dos sitios topográficos (córnea y cristalino) para tratar errores refractivos(6,7).

La cirugía querato-refractiva con implante de lentes intraoculares pseudofáquicos o fáquicos, que llamamos protocolo “LIMA protocol” (Lenticule Intraestromal Management of Astigmatism), es una nueva técnica de cirugía combinada donde se corrige todo el defecto astigmático total mediante cirugía de extracción del lentículo corneal. El resto del error esférico se corrige con una LIO fáquica o pseudofáquica en el mismo acto quirúrgico de acuerdo al caso.

Otra posibilidad si no tuviéramos acceso a una plataforma de Femto con opción lenticular podemos realizar un flap de LASIK asistido por femtosegundo sin levantar por completo  el borde  (para evitar el riesgo de pliegues o no adherencia de este flap si realizamos un implante de lio, recordemos que el flap se adhiere por el buen funcionamiento de la bomba endotelial es decir al colocar el lente intraocular esta se altera y aumenta ese riesgo: esa es la razón de no realizar el flap con un microqueratomo en este protocolo),

Todo esto con el fin  de poder ablacionar el estroma corneal posterior a la colocación del lente intraocular de forma inmediata, eliminando el riesgo de abertura de la incisión corneal provocada por el elevado vacío durante el momento del corte en el LASIK.

Esta opción de técnica no solo evitaría las complicaciones inherentes a la implantación de lentes intraoculares tóricos, sino que también minimizaría la necesidad de procedimientos secundarios.

Estos, como otros, son esfuerzos con el fin de lograr mejores resultados refractivos post operatorios de las cirugías intraoculares; y así acercarnos a los resultados logrados por ablaciones guiadas por láser en la córnea.

“La curiosidad (y la búsqueda de la perfección) nos sigue guiando por nuevos caminos.

Walt Disney

Referencias:

SONG, Jiaxin, et al. Small Incision lenticule extraction (SMILE) versus laser-assisted stromal in situ keratomileusis (LASIK) for astigmatism corrections: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Ophthalmology, 2023, vol. 247, p. 181-199.

VISSER, Nienke, et al. Accuracy of toric intraocular lens implantation in cataract and refractive surgery. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2011, vol. 37, no 8, p. 1394-1402.

AL-MOHTASEB, Zaina, et al. Toric Monofocal Intraocular Lenses for the Correction of Astigmatism during Cataract Surgery: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology, 2023.

KESHAV, Vinny; HENDERSON, Bonnie An. Astigmatism management with intraocular lens surgery. Ophthalmology, 2021, vol. 128, no 11, p. e153-e163.

VISSER, Nienke, et al. Cataract surgery with toric intraocular lens implantation in patients with high corneal astigmatism. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 2011, vol. 37, no 8, p. 1403-1410.

Leccisotti A. Bioptics by angle-supported phakic lenses and photorefractive keratectomy. Eur J Ophthalmol. 2005;15:1-7.

Zaldivar R, Davidorf JM, Oscherow S, Ricur G, Piezzi V. Combined posterior chamber phakic intraocular lens and laser in situ keratomileusis: bioptics for extreme myopia. J Refract Surg. 1999 May-Jun;15(3):299-308. doi: 10.3928/1081-597X-19990501-04.

Kamiya, K. Shimizu, H. Kobashi, A. Igarashi, and M. Komatsu, “Three-year follow-up of posterior chamber Toric phakic intraocular lens implantation for moderate to high myopic astigmatism,” PLoS One, vol. 8, no. 2, Article ID e56453, 2013.

Predictibilidad refractiva y visual


Dr. CARLOS PALOMINO BAUTISTA

El objetivo es evaluar la predictibilidad refractiva obtenida con lentes intraoculares de rango de visión extendido en ojos miopes con queratomileusis in situ con láser previa, confirmando qué fórmula de cálculo de potencia de lente intraocular proporciona la mayor precisión.

El estudio de 71 ojos con cirugía previa exitosa de queratomileusis miope in situ con láser de 43 pacientes y posteriormente pasando por cirugía de catarata con implantación lente intraocular de rango extendido TECNIS Symfony (Johnson y Johnson Visión). El cálculo de las lentes intraoculares se realizó con la fórmula de la American Society of Cataract and Refractive Surgery, y su promedio valor era seleccionado para implantación. Los resultados refractivos eran evaluados a los 3 meses.

La lente intraocular de rango extendido evaluada, en ojos con cirugía previa de queratomileusis in situ con láser, proporciona una corrección refractiva previsible.

Introducción

La realización de cirugía de cataratas en ojos con córneas intervenidas previamente de cirugía refractiva láser puede ser un desafío para los cirujanos debido principalmente a la dificultad para obtener un cálculo preciso de la lente intraocular (LIO) requerido para obtener la emetropía (1).

A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y en los diseños de las LIOs, las potenciales limitaciones en la predictibilidad de la cirugía de catarata, así como la complejidad de la geometría corneal que en algunos casos conduce a cantidades significativas de aberraciones de alto orden (HOA) son la razón por la cual los cirujanos optan por la implantación de LIO monofocales en los ojos operados de cirugía refractiva láser (1).  De hecho, es mínima la evidencia científica sobre los resultados clínicos que se pueden encontrar con múltiples LIO focales en este tipo de ojos (2). El objetivo de este estudio fue evaluar la predictibilidad refractiva y los resultados visuales obtenidos después de una cirugía de cataratas con implantación de una LIO ERV en ojos con LASIK previo para la corrección de la miopía y para confirmar qué fórmula de cálculo de LIO proporcionó la mejor predicción en tales casos.

Material y Método

En este estudio prospectivo intervencionista se incluyeron un total de 71 ojos de 43 pacientes mayores de 45 años sometidos a cirugía de catarata con la implantación del modelo esférico o tórico de LIO ERV TECNIS Symfony (Johnson y Johnson Vision, Groningen, Países Bajos).

Todos los pacientes se sometieron a un examen oftalmológico preoperatorio integral incluyendo agudeza visual monocular no corregida en lejos (AVL), agudeza visual monocular corregida en lejos (AVLC), biometría (IOLMaster; Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Alemania), refracción manifiesta, biomicroscopía, tonometría con tonómetro de aplanación de Goldmann, topografía corneal y examen de fondo de ojo. Todos ellos fueron evaluados el día después, al mes y 3 meses después de la cirugía. En la última visita postoperatoria, se realizaron las siguientes pruebas: AVL y AVLC, refracción manifiesta, biomicroscopía, tonometría con tonómetro de aplanación de Goldmann y examen de fondo de ojo.


Ilustración 1. Valores medios de potencia de la lente intraocular (LIO) obtenidos con diferentes fórmulas respecto al valor final implantado.

La potencia de la LIO se calculó con las siguientes fórmulas: Barrett True K, Shammas, Haigis-L, Potvin-Hill Pentacam, Barrett True K No History, Masket, Masket Poder refractivo efectivo modificado y ajustado (EffRP).

El análisis de los datos se realizó utilizando el software SPSS versión 19.0 (IBM, Armonk, NUEVA YORK, EE.UU).


Tabla 1. Resumen de los resultados visuales y refractivos en los subgrupos de ojos con y sin datos disponibles antes de la cirugía LASIK.

Resultados

La muestra evaluada incluyó un total de 12 hombres (27,9%) y 31 mujeres (72,1%). La Tabla 1 resume los resultados visuales y refractivos.

Por otro lado, no se encontraron diferencias significativas en el valor de potencia de la LIO calculado con cada fórmula entre los ojos con y sin datos previos a LASIK disponibles (p ≥0,072). Las diferencias entre la media de la potencia de la LIO implantada (valor medio del resultado de todas las fórmulas) y el cálculo proporcionado por cada fórmula específica utilizada en aquellos ojos con y sin equivalente esférico postoperatorio dentro de ±0,50 D se muestran en la Figura 4. Las diferencias entre las potencias de las diferentes fórmulas fueron estadísticamente significativas para las fórmulas de Potvin-Hill (p = 0,028) y Barrett True K No History (p = 0,022), con una diferencia mayor entre el poder de la LIO calculado e implantado en aquellos ojos con equivalente esférico postoperatorio de más de 0,50 D. Asimismo, hubo diferencia en el límite de significación estadística para la fórmula de Shammas (p = 0,053), con una tendencia a la sobreestimación del poder del LIO en aquellos ojos con equivalente esférico postoperatorio de más de 0,50 D utilizando el promedio de todas las fórmulas ASCRS. La misma tendencia se observó también con la fórmula modificada de Masket aunque la diferencia no alcanzó significación estadística (p = 0,273).

Discusión

Existen varios estudios que informan los resultados clínicos de esta LIO en ojos con córneas sanas sin intervenciones previas (3–6) pero no hay estudios que mostrando los resultados visuales en ojos sometidos a cirugía refractiva previa.

En este estudio, los buenos resultados refractivos obtenidos fueron consistentes con la buena previsibilidad refractiva encontrada en toda la muestra, logrando en un 61,6% y 86,3% de los ojos tener un equivalente esférico postoperatorio dentro de ±0,50 y ±1,00 D, respectivamente. La previsibilidad fue similar en ojos con historia previa de cirugía LASIK, por lo que no es un requisito para un resultado predecible (7).

En cuanto a las fórmulas más predecibles, fueron: Potvin-Hill, Barrett True K No History y Shammas. Además, la LIO ERV mostró un alto nivel de tolerancia a errores refractivos residuales debido a su diseño óptico (8,9).

En conclusión, la LIO ERV IOL TECNIS Symfony es una opción útil para restaurar la función visual después de una cirugía de cataratas en ojos con cirugía LASIK previa, proporcionando buenos niveles de previsibilidad refractivos. Potvin-Hill y Barrett True K No History son las fórmulas más adecuadas para realizar cálculos de potencia de LIO al implantar este modelo de lente.

Referencias

Alio JL, Abdelghany AA, Abdou AA, et al. Cataract sur- gery on the previous corneal refractive surgery patient. Surv Ophthalmol 2016; 61: 769–777.

Khor WB and Afshari NA. The role of presbyopia-correct- ing intraocular lenses after laser in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol 2013; 24: 35–40.

Cochener B and Concerto Study Group. Clinical outcomes of a new extended range of vision intraocular lens: International Multicenter Concerto Study. J Cataract Refract Surg 2016; 42: 1268–1275.

Pedrotti E, Bruni E, Bonacci E, et al. Comparative analysis of the clinical outcomes with a monofocal and an extended range of vision intraocular lens. J Refract Surg 2016; 32: 436–442.

Kaymak H, Höhn F, Breyer DR, et al. [Functional results 3 months after implantation of an ‘extended range of vision’ intraocular lens]. Klin Monbl Augenheilkd 2016; 233: 923–927.

Attia MSA, Auffarth GU, Kretz FTA, et al. Clinical evaluation of an extended depth of focus intraocular lens with the Salzburg reading desk. J Refract Surg 2017; 33: 664–669.

Wang L, Hill WE and Koch DD. Evaluation of intraocular lens power prediction methods using the American Society of Cataract and Refractive Surgeons Post-Keratorefractive Intraocular Lens Power Calculator. J Cataract Refract Surg 2010; 36: 1466–1473.

Cochener B. Tecnis Symfony intraocular lens with a ‘sweet spot’ for tolerance to postoperative residual refractive errors. Open J Ophthalmol 2017; 2017: 7388.

Black S. Successful restoration of visual acuity with an extended range of vision intraocular lens after multifocal laser ablation. Case Rep Ophthalmol 2016; 7: 193–197.

Apartado CulturalArtículosNoticiero Alaccsa-R

LA MAREA DE LOS TIEMPOS XII

posted by adminalaccsa 22 febrero, 2024 0 comments

La marea de los tiempos XII


Por Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

La expulsión de los mercaderes del templo • El Greco • c.1600, National Gallery, Londres, Reino Unido

“… como valiente, le honré, pero por ambicioso, lo maté”
Julio César

William Shakespeare
“La traición no triunfa nunca, porque si triunfa nadie la llama traición”, sostenía el político inglés James Harrington.

No hay historia sin traiciones, no hay  política sin deslealtad, ni guerra sin vendidos al  mejor postor pero, como señala Harrington, la traición pierde su carácter avieso cuando el que la comete se cuenta entre los vencedores. Entonces,  su perfidia se convierte en astucia, el acto supuestamente desleal es el ardid meticulosamente urdido para convertirse en la llave de la victoria,  que será ensalzada por los historiadores, cantada por los poetas, plasmada en el lienzo o elevada al  bronce por los artistas.

Con la Reforma, todos los valores exaltados por el Vaticano se pusieron en tela de juicio, aun la traición de Judas Iscariote, que, hasta ese momento, era el paradigma de la deslealtad.

Los luteranos rechazaban el libre albedrío como motivador de la conducta humana y creían en  la predeterminación. Bajo esta perspectiva, Judas se convirtió en un instrumento de la voluntad divina,  un partícipe necesario para que Cristo cumpliese su  misión en la Tierra.

Surgieron, entonces, algunas teorías con las  que pretendían convertir la traición de Judas en un  fallido acto de ayuda del apóstol. Judas trató de salvar a Cristo de los zelotes que no perdonaron ese “dad a Dios lo que es de Dios y dad al César lo que es  del César”. Para este grupo de intransigentes, Jesús no podía ser el Mesías. Los zelotes esperaban a un  caudillo militar y no a un hombre que aceptaba mansamente la dominación romana. Bien sabía Judas que el Sanedrín (una asamblea o consejo de sabios estructurado conformado por 23 jueces en cada ciudad judía) no tenía razones para condenar a Jesús,  por lo que pactó con ellos entregar al Maestro, a fin  de salvarlo de una segura agresión por parte de los  zelotes. Pero Judas no había tomado en cuenta que al expulsar a los mercaderes del templo, Jesús también había irritado a los miembros del Sanedrín, afectando sus intereses económicos. La pintura del Greco que presenta a un Cristo castigando a los mercaderes del templo, se ha convertido en el símbolo por sí mismo contra la venalidad de la Iglesia y los poderosos. En este cuadro se ve el alargamiento de las imágenes propias de las obras de este pintor, que ha generado más de una discusión entre los oftalmólogos. ¿Alargamiento fruto del astigmatismo o deformación manierista? Cada cual podrá esgrimir razones pro y contra..

El mismo Poncio Pilatos, un romano que había matado a cientos de judíos para imponer la Pax  Romana, no encontró razones para condenarlo. Sin  embargo y ante la insistencia del Sanedrín, optó por lavarse las manos. Cristo fue condenado y Judas, abrumado por el fracaso, decidió quitarse la vida.

Top Ten:
USO DEL PLASMA EN ÚLCERAS CORNEALES REFRACTARIAS


Dr. Leopoldo Garduño Vieyra
docleopoldo1@gmail.com

Resumen

Las queratitis fúngicas constituyen un desafío al momento de ser tratadas. Comienza con un diagnóstico temprano y un tratamiento médico, que en la mayoría de los casos es con Natamicina. A pesar de esto, muchos casos no evolucionan favorablemente y la opción quirúrgica es la indicada. La queratoplastia penetrante se venía realizando, pero ya existen en la actualidad otras opciones quirúrgicas entre las que se encuentra el crosslinking. En esta ocasión se presenta el uso de la tecnología de plasma como complementario al tratamiento de crosslinking en un paciente con una úlcera corneal fúngica refractaria a tratamiento médico. El arco de plasma produce la evaporación de las colonias del microorganismo y permite una penetración mejor de la riboflavina. Al paciente se le realizó crosslinking pack más plasma y hubo regresión del caro en una semana.

Artículo

La queratitis fúngica es causada por un hongo, pero debe existir una úlcera corneal previa ya que el hongo no es capaz de penetrar el epitelio corneal intacto. El hongo penetra y prolifera a través de una abrasión corneal. En las queratitis fúngicas los hongos más comunes son el Fusarium, Aspergillus y la Candida albicans. (1,2)

En las queratitis fúngicas es importante un diagnóstico lo más temprano posible y un tratamiento médico agresivo. La Natamicina tópica es el tratamiento médico de elección. (1) En los casos en los que no hay respuesta positiva al tratamiento médico y ya existe melting, se recomienda la queratoplastia penetrante. También el crosslinking ha aparecido como otra opción de tratamiento previo a la realización de la queratoplastia. (3)

El tratamiento de crosslinking con luz ultravioleta y riboflavina se viene usando desde la década de los 1990 para las ectasias corneales, pero también varios estudios demuestran la eficacia de este en la inactivación de microorganismos y estabilización del melting corneal en las úlceras. (3,4) Nuevos procedimientos han surgidos para alcanzar mejores resultados en el tratamiento de esta patología. Un ejemplo es la utilización de la tecnología de plasma. El plasma se viene usando en oftalmología desde hace más de 10 años. (5)

Presentación del caso

A consulta acude un paciente con pérdida brusca de la visión en su ojo derecho luego de haberse realizado un crosslinking por queratocono hacía 5 días. (Fig.1) Refiere que desde el segundo día de posoperatorio comenzó con dolor, lagrimeo, fotofobia y abundantes secreciones por lo que fue tratado con colirio de Natamicina.  Al examen en lámpara de hendidura se confirma la presencia de una úlcera corneal fúngica y melting corneal avanzado. La agudeza visual era de movimiento de manos a 1 metro.

Figura 1. Primer día que acude a consulta.

Luego de haber estado 3 días en tratamiento con Natamicina y presentar esta úlcera grava se decide realizar crosslinking pack más plasma. Se contó con la firma del consentimiento informado del paciente y un familiar y se procedió a realizar la cirugía. El plasma se usó para lograr la evaporación de las colonias del microorganismo mediante el arco de plasma, por lo que no fue necesario el desbridamiento del tejido.

El procedimiento de crosslinking pack plasma consistió en:

  • Asepsia y antisepsia del ojo a operar.
  • Anestesia local con gotas de tetracaína.
  • Secado de la superficie con una esponja merocel.
  • Barrido de la superficie corneal afectada con el arco de plasma (Plasma Pen Liss KC6, Kiyalaser).(6)
  • Recubrimiento con Riboflavina cada 5 minutos durante 30 minutos e irradiación con la luz ultravioleta A 3mW/cm2 y 365 nm por 40 minutos.
  • Aplicación de ungüento antibiótico de cloranfenicol y oclusión por 24 horas.

En el postoperatorio de 24 horas se comienza a ver epitelización de los bordes hacia el centro. (Fig, 2) Ya no hay dolor, ni lagrimeo. Se indica tratamiento con Cloranfenicol una gota cada 3 horas y Trehalose una gota cada 2 horas. No se sigue el tratamiento con natamicina para evitar toxicidad corneal. La muestra que se envió al laboratorio confirmó la presencia de Aspergillus.

Figura 2. Posoperatorio de 24 horas.

A los 3 días de posoperatorio el melting era mínimo y la epitelización continuaba. (Fig. 3 y 4) En el posoperatorio de los 7 días ya estaba la córnea epitelizada totalmente con haze grado 1. (Fig 5) Se decide mantener tratamiento con trehalose una gota cada 4 horas y glicerol una gota cada 2 horas por 1 mes. La agudeza visual era de 20/40.

Figura 3 y 4. A los 3 días de posoperatorio.

Figura 5. A los 7 días de posoperatorio.

Conclusiones

El crosslinking en ocasiones no es efectivo totalmente en estos casos. Por esto, el tratamiento se puede complementar con el plasma para reducir el número de colonias fúngicas. El arco de plasma producido por el Plasma Pen crea una pared alrededor de la úlcera. Este arco de plasma se aplica de forma controlada por lo que su efecto no se extiende a estructuras cercanas y se mantiene limitado a la zona ulcerada.

El uso de plasma como complemento al crosslinking en el tratamiento de las úlceras graves de la córnea constituye una técnica novedosa. Su efectividad al reducir el número de microorganismos y una mejor penetración de la riboflavina garantizan el éxito del tratamiento.

Referencias

  1. Castano G, Elnahry AG, Mada PK. StatPearls [Internet[ Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2022. Jan, Fungal keratitis. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493192/
  2. González Castellanos JC, Osaba M, Reviglio V, Canchi MT, Cuyén Arrigone M, Reviglio VE. Early treatment of bilateral fungal keratitis with corneal cross-linking as adjuvant therapy. Vol. 6. Oxford Medical Case Reports; 2020. pp. p. 169–71.
  3. Garduño-Vieyra L, Gonzalez-Sanchez CR, Hernandez-Da Mota Sergio E. Ultraviolet-A light and riboflavin therapy for Acanthamoeba keratitis: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2011;2((2)):291–5.
  4. Garduño Vieyra L, Rúa Martínez R, Flores Escobar B. Cross-Linking Pack Plus Plasma in the Mycotic Corneal Ulcer Case Report. Case Rep Ophthalmol. 2022 Jun 17;13(2):476-482
  5. Roy H, Singh D, Fugo RJ. Ocular applications of the Fugo Blade. 1st ed. Philadelphia: Lippin Cott Williams and Wilkins; 2011.
  6. Garduño Vieyra L, Rúa Martínez R, Muñoz Cornejo V, López Portillo HB. Trabeculoplasmy new surgical technique in the treatment of glaucoma pilot report. J Ophthalmol. Ukraine; 2022;1:73-6.

Foro Catarata: Cirugía de catarata en Distrofia de Fuchs


Coordinador:

Dr. Ticiano Gobellina
Argentina

Panelistas:

Dr. Alfonso Sabater – España
Dr. Neto Rosatelli – Brasil

 

El Caso:

Paciente de 65 años que presenta al examen de biomicroscopía catarata LOCS NOS NC3 y
guttas centrales; el resto del examen normal, agudeza visual sin corrección AO: 20:200 – 20:100 sin corrección. Estudio de OCT macular normal, tomografía corneal normal con aberración 240 de 0.250 um y microscopía especular AO: 1920 cel/mm2, resto de examen normal.

Preguntas
1) ¿Qué estudios complementarios indicaría en paciente con catarata y distrofia de Fuchs?
Indique otra opción si es necesario.

Dr. Neto Rosatelli

A – OCT cónea – Tomografía corneal – Microscopía especular
B – Solo Microscopía Confocal
C- UBM – Ultrasonografía
D – Solo Microscopía especular
E – Tomografía corneal – Microscopía especular

Comentario:

Junto con la indispensable microscopía especular, la OCT corneal y la tomografía han demostrado su valor para estadificar la gravedad de la patología, y especialmente para detectar cambios subclínicos otros que el engrosamiento corneal, como la reflectividad del endotelio corneal, el aplanamiento predominante de la superficie corneal posterior en comparación con la superficie anterior, y el desplazamiento del punto más delgado lejos de la córnea central. Son portanto herramientas indispensables en la investigación de las características endoteliales y, por lo tanto, representan un apoyo valioso en el establecimiento del diagnóstico y la estadificación de la distrofia endotelil de Fuchs proporcionando datos predictivos sobre su probable evolución, información esencial en la evaluación preoperatoria.

Dr. Alfonso Sabater

A – OCT cónea – Tomografía corneal – Microscopía especular
B – Solo Microscopía Confocal
C- UBM – Ultrasonografía
D – Solo Microscopía especular
E – Tomografía corneal – Microscopía especular

2) ¿Qué técnica de cirugía de catarata
utilizaría en este caso?
Explique ventajas de su elección

Dr. Neto Rosatelli

A-MSICS
B – Extracapsular
C – Facoemulsificación – indique que tipo de técnica (en casos de Fuchs moderados/severos donde preveo realizar una cirugia combinada con EK (usualmente DMEK))
D- FLACS (en casos de Fuchs muy leve donde no preveo realizar una cirugia combinada con EK – multiples estudios han demostrado que hay una menor perdida endotelial con FLACS vs facoemulsificacion)

Comentario:

Las técnicas de préfractura del núcleo son ventajosas porque todo el paso de división del núcleo se realiza mecánicamente sin el uso de ultrasonidos ni fluídica, ambos perjudiciales para el endotelio corneal.El siguiente paso de emulsificación de fragmentos de núcleo se facilita enormemente mediante fracturación mecánica previa, con mayor eficiencia y seguridad.La préfractura mecánica possibilta el uso de la facoemulsificación con todas sus ventajas en casos de distrofia endotelial de Fuchs. Mi técnica mecánica de préfractura preferida es con el Chopper de Jacobovitz.

Dr. Alfonso Sabater

A-MSICS
B – Extracapsular
C – Facoemulsificación – indique que tipo de técnica (en casos de Fuchs moderados/severos donde preveo realizar una cirugia combinada con EK (usualmente DMEK))
D- FLACS (en casos de Fuchs muy leve donde no preveo realizar una cirugia combinada con EK – multiples estudios han demostrado que hay una menor perdida endotelial con FLACS vs facoemulsificacion)

3) ¿Qué tipo de Lente intraocular implantaría?

Indique que modelo de lente es de su elección

Dr. Neto Rosatelli

A- EDOF hidrofóbica
B – Monofocal Plus hidrofóbica
C – Trifocal hidrofóbica
D – Monofocal hidrofóbica

Comentario:

Las lentes de óptica avanzada son extremadamente exigentes en cuanto a la calidad de los medios ópticos oculares para una buena performance. En los casos de distrofia endotelial de Fuchs, pequeños cambios futuros en la córnea pueden comprometer significativamente la visión, por lo que prefiero lentes monofocales simples en estos casos. Se trata de un paciente joven para la esperanza de vida actual (65 años), por lo que tiene por delante una larga vida en la que pueden aparecer cambios corneales, entre otros factores.

Dr. Alfonso Sabater

A- EDOF hidrofóbica
B – Monofocal Plus hidrofóbica
C – Trifocal hidrofóbica
D – Monofocal hidrofóbica

Editorial Catarata: El fin de la Monofocalidad 


Dr. Germán R. Bianchi
Clínica de Ojos Dr. Nano. Olivos
Buenos Aires. Argentina
Contacto: drbianchigerman@gmail.com

La oftalmología está creciendo en gran parte gracias a la tecnología aplicada. El láser de femtosegundos es una herramienta altamente sofisticada, que desde su aparición hasta el presente aparentemente no ha encontrado un lugar dónde volverse imprescindible y popularizarse, ¿o sí?.

En principio para la implantación de segmentos intracorneales el femtosegundos parece haber ganado la batalla. Es indiscutible que es preferible la exactitud asistida por aparatología antes que la construcción de túneles corneales artesanales que son únicos, pero a las vez no tan reproducibles. Pero no sucede lo mismo frente a la cirugía refractiva corneal, dónde los nuevos microquerátomos siguen siendo una buena opción para asistir a la mano del cirujano. Es cierto que el femto también es un buen bisturí para crear colgajos corneales, pero al considerar la función del dispositivo, su efecto y su real necesidad médica, el microquerátomo sigue estando un paso adelante y mucho más pensando en costo-beneficio.

Pero esta editorial se centra en la aplicación del femtosegundos en la realización de la ciruía de cataratas, en procedimiento denominado FLACS (por sus siglas en inglés). ¿Es esta tecnología un aporte que permite reducir el factor de la variabilidad humana, al facilitar la realización de pasos quirúrgicos, de manera más segura y exacta? Asimismo, algo que sucede con este tipo de tecnologías es que agregan un costo a la medicina que debe justificarse mediante evidencias. Al día de hoy, FLACS en realidad se planeta como opcional, aunque en realidad, para algunos casos podría ser la técnica quirúrgica de elección. Sin embargo en la comunidad médica existe cierta resistencia a incorporar estos conceptos. Plantear estas cuestiones es lo que motiva la presente editorial, dónde muy brevemente se comentará los siquiente: ¿FLACS, es necesario, equivalente o superior la cirugía de cataratas convencional con faco? Bien, en realidad esa pregunta depende el contexto y de la comunidad en la que se aplique. Lo cierto es que en una parte el mundo, se hace más FLACS que faco convencional, pero en otra parte del mundo se hace más la extracapsultar. La técnica debe estar a disposición del médico, en contexto de las necesidades del ámbito donde se practique la medicina. Por lo tanto, creo que la pregunta actual sobre FLACS debería ser ¿en qué casos FLACS resulta una técnica más apropiada que las otras disponibles para resolver cataratas?

Comprendamos primero la esencia de funcionamiento del femto y su función en FLACS, para de esta forma plantear sus posibilidades y limitaciones. El femto trabaja por fotodisrupción a través de la emisión de pulsos infrarrojos, ultra-cortos y secciona vaporizando, generando burbujas de micro-cavitación que al colapsar separa el tejido1-3. Sus potenciales cualidades en FLACS son la creación de incisiones y cortes muy precisos, de utilidad en la creación de una capsulorrexis cercana a la perfección y altamente reproducible, pero también permite crear incisiones corneales que son diseñadas con la asistencia de tecnología de imágenes en vivo por tomografía de coherencia óptica (OCT), lo que asimismo permite manejar estas incisiones para lograr un mejor control del astigmatismo. En resumen El femto se encarga de la capsulorrexis y la incisión corneal, guiada por OCT. Ni más ni menos. Son sólo dos etapas de toda la cirugía de cataratas, pero dos etapas fundamentales, que pueden hacer la gran diferencia en eficacia y seguridad, principalmente en los casos vamos a discutir de forma breve y conceptual, en los ítems a, b y c, que siguen a continuación

a. FLACS y lentes premium.

Las nuevas lentes intraoculares multifocales requieren de un centrado apropiado, para poder aprovechar todos sus recursos de diseño óptico. De esta forma se logra tanto calidad como cantidad visual, a diferentes distancias. FLACS facilita esto mediante capsulotomías que si se diseñan bien antes de ser ejecutadas, garantizarán el éxito de posicionar la lente en su punto justo.4 Además, el manejo del astigmatismo mediante la creación de la incisión corneal de la forma más apropiada, serán un valor extra a la hora de evitar agregar un factor de error.

b. FLACS y Fuchs

El manejo quirúrgico del paciente con Fuchs y cataratas no es simple, existiendo el riesgo principal de la descompensación corneal irreversible. Desde la introducción del láser de femtosegundos en la cirugía de cataratas en 20095 se han realizado comparaciones entre las técnicas con la facoemulsificación convencional (manual) que demuestran la menor energía y tiempo de faco a la cual se expone el ojo, menor inflamación en cámara anterior y a su vez mayor precisión y reproducibilidad que otorga el láser de femtosegundos.6-9 Esta combinación de datos pareciera ser ideal para realizar casos complejos como en la Distrofia corneal de Fuchs. 6-10

c. FLACS y más casos especiales.

Cataratas blancas, intumescentes: en estos casos existe fibrosis y aumento de la tensión capsular, por lo que sin FLACS hay mayor riesgo de tener complicaciones con la capsulorrexis, entrada de vítreo en cámara anterior y caída del núcleo al vítreo, mientras que con FLACS se logra una capsulotomía precisa y rápida..11-14

Hipermetropía elevada y cierre angular: el bloqueo pupilar, es una complicación posible en casos con cataratas y cámara estrecha, donde FLACS, es una buena opción en ojos donde hay menos espacio de trabajo en la cámara anterior, por lo que sin FLACS hay mayor riesgo de sufrimiento endotelial.15 Con FLACS, el endotelio está más cuidado y hay menos riesgo de rotura capsular.14, 15 A su vez, si fuera necesario, FLACS permitirá la creación de incisiones arcuatas, siendo esta una herramienta más sobre todo para el manejo de astigmatismos complejos.16

A modo de conceptos finales, podemos mencionar como ventajas de FLACS: predictibilidad, proporciona visualización en directo mediante OCT y otorga cierta reducción del factor humano como fuente de error en los pasos quirúrgicos. Asimismo, como desventajas encontramos el costo del equipo y los tratamientos por un lado y la necesidad de movilizar equipamiento/paciente durante el procedimiento, algo que con algunos equipos ha ido mejorando en el tiempo. Pero lo más relevante, es conocer que estos recursos existen y están disponibles para ser utilizados en los casos indicados.

Referencias

Pajic B, Vastardis I, Gatzioufas Z et al. First experience with the new high-frequency femtosecond laser system (LDV Z8) for cataract surgery. Clinical Ophthalmology. 2014;8:2485-2489.

Alió JL, Abdou AA, Puente AA et al. Femtosecond laser cataract surgery: updates on technologies and outcomes. J Refract Surg. 2014 Jun;30(6):420-7.

Wu BM, Williams GP, Tan A et al.. A Comparison of Different Operating Systems for Femtosecond Lasers in Cataract Surgery. Journal of Ophthalmology. 2015;2015:616478.

Levitz LM, Dick HB, Scott W, Hodge C, Reich JA. The Latest Evidence with Regards to Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery and Its Use Post 2020. Clin Ophthalmol. 2021;15:1357-1363.

Nagy Z, Takacs A, Filkorn T et al. Initial clinical evaluation of intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J Refract Surg. 2009;25:1053–60.

Ang RET, Quinto MMS, Cruz EM et al. Comparison of clinical outcomes between femtosecond laser-assisted versus conventional phacoemulsification. Eye and Vision. 2018;5:8.

Yamazoe K., Yamaguchi T., Hotta K., Satake Y., Konomi K., Den S., Shimazaki J. – Outcomes of cataract surgery in eyes with a low corneal endothelial cell density. Journal of Cataract and Refractive Surgery 37(12): 2130-2136, 2011.

Hayashi K., Yoshida M., Manabe S., Hirata A. Cataract surgery in eyes with low corneal endothelial cell density. J Cataract Refract Surg; 37(8):1419-25, 2011.

Seitzman G.D., Gottsch J.D., Stark W.J. Cataract surgery in patients with Fuchs’ corneal dystrophy: expanding recommendations for cataract surgery without simultaneous keratoplasty. Ophthalmology, 112(3):441-446, 2005.

.Gavriş M, Horge I, Avram E et al. FUCHS ENDOTHELIAL CORNEAL DYSTROPHY: IS FEMTOSECOND LASER – ASSISTED CATARACT SURGERY THE RIGHT APPROACH? . Romanian Journal of Ophthalmology. 2015;59(3):159-163.

Chee SP, Chan NS, Yang Y, Ti SE. Femtosecond laser-assisted cataract surgery for the white cataract. Br J Ophthalmol. 2019;103(4):544-550. doi:10.1136/bjophthalmol-2018-312289

Zhu Y, Chen X, Chen P, et al. Lens capsule-related complications of femtosecond laser-assisted capsulotomy versus manual capsulorhexis for white cataracts. J Cataract Refract Surg. 2019;45(3):337-342. doi:10.1016/j.jcrs.2018.10.037

Larco P, Larco C, Borroni D, et al. Efficacy of femtosecond laser for anterior capsulotomy in complex white cataracts. J Fr Ophtalmol. 2023;46(5):501-509. doi:10.1016/j.jfo.2022.10.010

Lee YW, Cho KS, Hyon JY, Han SB. Application of Femtosecond Laser in Challenging Cataract Cases. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2023;12(5):477-485.

Bissen-Miyajima H, Hirasawa M, Nakamura K, Ota Y, Minami K. Safety and reliability of femtosecond laser-assisted cataract surgery for Japanese eyes. Jpn J Ophthalmol. 2018;62(2):226-230.

Kwon HJ, Lee H, Lee JA, Kim JY, Tchah H. Astigmatic correction of simultaneous femtosecond laser-assisted cataract surgery (FLACS) with intrastromal arcuate keratotomy (ISAK) versus Toric intraocular Lens Impantation with conventional phacoemulsification. BMC Ophthalmol. 2021;21(1):298.

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Editorial Catarata: El fin de la Monofocalidad

posted by adminalaccsa 20 diciembre, 2023 0 comments

Editorial Catarata: El fin de la Monofocalidad 


Dr. Noé Rivero
Director médico Instituto
Microcirugía Ocular SRL
Jefe programa Fellow
segmento anterior IMO
Docente Universidad de Buenos Aires
Integrante OftalmoUniversity
Co-Director OftalmoCordoba

a cirugía de catarata ha evolucionado en las últimas décadas y ha migrado a ser una cirugía donde la búsqueda de la eliminación del defecto refractivo previo y la independencia parcial de corrección luego de la cirugía es el objetivo buscado principalmente.

Con el advenimiento de la tecnología y las nuevas costumbres la visión funcional es un concepto cada vez más buscado por nuestros pacientes y nosotros los Oftalmólogos. La visión funcional se define en la búsqueda de una excelente visión lejana e intermedia y una aceptable visión cercana con una mejor calidad visual que con los lentes multifocales y una menor dependencia de anteojos que con los lentes monofocales tradicionales. Se busca mejorar la calidad de vida de las personas de acuerdo a su edad ya que existe un envejecimiento activo de la población y la demanda de la no dependencia de gafas para las actividades habituales por parte de los pacientes nos lleva a buscar nuevas alternativas de afrontar de forma simple estos nuevos cambios de vida de nuestros pacientes.

Por lo tanto, una cirugía de cataratas no debería basarse solamente en la agudeza visual lejana y debería tener en cuenta el impacto en la calidad de vida y el funcionamiento del paciente.

Mi experiencia con Monofocal Plus

En este artículo les quiero compartir mi experiencia de más de dos años de seguimiento con las nuevas plataformas Isopure de BVI medical.

¿Por qué elegí Monofocal Plus?

Estos lentes están diseñados para proveer además de una visión lejana de gran calidad, una visión intermedia funcional en cualquier condición de iluminación sin comprometer la calidad visual y con la simplicidad del manejo de un lente monofocal. Esto debido al diseño de su cara anterior y posterior no difractivo que elonga el foco lejano aumentando así la profundidad de foco e incrementando la visión intermedia.

Entonces, ¿por qué ISOPURE? 

Porque es un lente de sencillo manejo, fácil calculo, extrema calidad en su material gracias a su material acrílico Hidrofobico G-Free, que garantiza una LIO 100% libre de glistenings y filtro amarillo de luz azul, nos asegura la mejor calidad óptica y de seguridad a largo plazo para nuestros pacientes. Además provee una excelente visión lejos con una muy buena visión intermedia gracias al diseño de aberración esférica negativa en ambas caras y sin efectos de disfotopsias como en las lentes multifocales.

Son de implantación y cálculo simple, tan sencillo como una monofocal con las fórmulas de 4ta o 5ta generación y de IA. Buscaremos un target de emetropía en el ojo dominante y un target de -0,50 a -0,60 dp en el no dominante.

Resultados

Desde Marzo 2021 a Septiembre 2021 operamos 308 ojos de 154 pacientes. Edad promedio 62,4 años, 1 semana entro los 2 ojos calculados 1er ojo a la emetropía y 2do ojo a  -0,60 dp. Buscando una mini-monovisión tal que no afecte visión lejana pero que mejore el rango de visión intermedia-cercana Todos los casos el motivo de los pacientes fue cataratas y motivados a no depender de lentes en visión lejana e intermedia y sin problemas de usar gafas de cerca.

A todos los pacientes al mes de la cirugía (al alta médica) se les evaluó Visión Lejana, intermedia (60 cm) y Cercana (40 cm) binocular con cartilla del ETDRS y se les realizó el test de visión funcional CatQuest 9SF de visión funcional con el objetivo de establecer las dificultades de la vida diaria luego de la cirugía de cataratas.

La agudeza visual promedio de Lejos fue de 20/20-2 letras, a 60 cm lograron una visión de 20/30o 0.18 log  y a 40 cm una visión de 20/40 0,3 log.

En cuanto al cuestionario de vida real CatQuest 9SF la totalidad de los pacientes no mostraron tener dificultades importantes, ni moderadas en las actividades de vida diaria mostrando estar conformes con los resultados. Tampoco manifestaron disfotopsias positivas como halos, stardust o deslumbramientos.

Llamativamente alrededor del 50% de los pacientes no necesitaron gafas para la lectura cercana según sus actividades habituales, cumpliendo con la búsqueda de una visión funcional en la totalidad de ellos.

En conclusión

Las lentes monofocales plus, como Isopure de BVI medical, dan una excelente visión lejana, como una monofocal tradicional, una muy buena intermedia y una aceptable cercana sin comprometer la calidad visual al no tener fenómenos de disfotopsias como las lentes trifocales.

Por la experiencia que he tenido las Monofocales Plus como Isopure son mi lente de elección en corrección de catarata.

Hilo Destacado: Hipermetropía y Esotopia


Coordinador: 

Dr. Daniel Badoza  

Chairman de Conexión ALACCSA-R 

Conexión ALACCSA-R es una plataforma online de acceso gratuito donde podemos compartir casos, técnicas y perlas, así como debatir sobre temas candentes en la oftalmologia. Para participar debes registrarte en www.conexcion.alaccsa.com. Recibirás un correo electrónico con el resumen  diario de todas las opiniones del dia anterior. Participar en los mismos o iniciar un nuevo hilo de discusión desde el resumen diario es muy fácil que recibes por e-mail. Sólo debes tocar el enlace “Inicia un nuevo hilo” al inicio del resumen diario o en  “Responder al grupo” al lado del mensaje del colega sobre el que quieres aportar tu opinión . Además, en la plataforma web quedan almacenados todos las opiniones y archivos, para que tengas acceso a ellas en el momento que lo necesites gracias a su motor de búsqueda con filtros.

En esta ocasión compartimos las opiniones con respecto a una paciente de 26 años. Consulta para corrección de su estrabismo y su dependencia a los anteojos. No tolera lentes de contacto. Presenta una esotropia acomodativa de 18 dp.

La refracción que le corrige la esotropia es:
OD: Esf: +0.50 Cil: +1 Eje: 25 AV: 20/20
Ol: Esf: +0.25 Cil: +1 Eje: 150 AV: 20/20

Su agudeza visual sin corrección es 20/30 en ambos ojos

Su cicloplejia es:
OD: +2.75 +1 a 31°
OÍ: +2.75 +0.50 a 146

La paquimetría es 551 y 543 (ojo derecho e izquierdo, respectivamente) y ACD es de 2.75 mm en ambos ojos.

La paciente «ruega» ser operada.

Dra. Carmen Barraquer

Es un buen caso para corrección hipermetrópica si todos los parámetros son los adecuados, advirtiéndole que los primeros meses tendrá una ligera miopía, pero que con el tiempo desaparecerá la “hiper-acomodación”.

Se  le puede corregir  +1.75 ( +1 x 31º)  y +1.75 ( +0.50 a 146º)

Dr. Claudio Orlich

Si la paciente tiene las características (tomografía, paquimetría, etc) para un Lasik o femtolasik se puede operar. Se le debe corregir más de lo que actualmente trae en sus gafas y probablemente se sentirá miope en un principio, con el tiempo al relajarse la acomodación mejorará su visión de lejos.

Dra. Carolina Picotti

En esa paciente sugiero que sería  positivo para ella indicar lentes de contacto  OD: +2.00 OÍ: +2.00 por un tiempo y volver a evaluar, así puede optar por su lasik .. puede ser que en momentos sostenidos de fijación  cercana no compense tanto su estrabismo… y con el +2,00 en LC que es reversible sería una prueba para medir la tolerancia y adaptación.

Dr. Noé Rivero

Si la paciente está muy motivada para operarse de cirugía refractiva y los parámetros son correctos para la cirugía, seguramente va a tener un buen resultado.

Dr. Eusebio Garcia Riccomini

La corregiría cercana a +2.0, explicando que posiblemente de lejos deberá usar algún tipo de lente por un tiempo. Para el computador y el teléfono estará agradecida y no requerirá lentes. Apenas logre regular su acomodación estará muy contenta lejos y cerca.

Dr. Luis Lu

Las medidas que obtienes para «corregir» su esotropia es de OD: +1.50 – 1.00 x 115 y OI: +1.25 -1.00 x60. Veo que  la refracción con cicloplejia es OD + 3.75 – 1.00 x 115 y OI: + 3.25 – 1.00 x 56.

Hay que diferenciar entre la Hipermetropía total, manifiesta, absoluta y la facultativa.

Absoluta es la medida tomada sin cicloplejia con la mínima corrección para que el paciente vea claro.

Manifiesta: es la medida tomada sin cicloplejia con la mayor cantidad de positivo que el paciente tolera, sin visión borrosa

Latente : La diferencia entre lo obtenido por cicloplejia y la hipermetropía manifiesta. Esto debido a una acomodación involuntaria.

Facultativa: La diferencia entre la Absoluta y la Manifiesta

La hipermetropía total es la suma de la Absoluta + la Latente.

Es necesario corregir la  parte absoluta y parte de la latente.

Puedes ver mis respuestas a los aportes de cada participante del hilo y la resolución del caso haciendo click en el siguiente enlace: