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Luxación tardía del complejo LIO – SACO con multifocal


Coordinador:

Dr. Oscar Asís – España

oasisv@gmail.com

Panelistas:

Dr. Juan J. Mura – Chile

jmurac@gmail.com

Dr. Alex León – Chile

m.alexleon@gmail.com

Resumen:
Paciente varón, 78 años, operado de facomultis (TECNICS ZMBOO) bilateral, hace 12 años sin complicaciones. Ultimo control hace 1 año: A-V AO 20/20 lejos y J1 cerca, resto de estudios, dentro de la normalidad. Consulta, sacar la en la actualidad, por pérdida brusca de A-V OI. Al examen: A-V OI: bultos. BMC: luxación de complejo LIO–SACO.


Presentación del caso

Es un hecho, que cada vez se colocan más lentes multifocales intraoculares. Paralelamente a ello, va disminuyendo la edad de implantación de las mismas. Existe consenso en relación a que: las lentes multifocales deben indicarse en ojos sanos.

Compartiendo lo anteriormente expuesto, nos parece destacable realizar algunas salvedades. La salud ocular actual, en una persona joven, no es una condición estática, si no más bien dinámica. Partiendo de esta base, es frecuente que nos encontremos en consulta con pacientes portadores de lentes multifocales intraoculares, operados hace años, con patologías asociadas de reciente aparición como: DMAE, glaucoma, etc. La pregunta es: ¿y ahora qué?, ¿qué conducta terapéutica asumimos en estos casos? La publicación reciente de algunos trabajos, en los que se asocia multifocalidad con patología ocular, puede contribuir a solventar estas dudas.

1. Las lentes intraoculares multifocales se pueden utilizar en pacientes vítrectomizados?.1
2. Lentes intraoculares multifocales: indicaciones relativas y contraindicaciones para la implantación.2
3. Resultados a corto plazo de la vitrectomía pars plana combinada con cirugía de facoemulsificación más implante de lentes intraoculares multifocales para membranas epirretinianas.3

Con la finalidad de no extendernos, se plantea en estos artículos que la pareja: multifocalidad – patología ocular, puede ser un matrimonio no tan mal avenido.

Después de este preámbulo, expondremos el caso. Paciente varón, 78 años, operado de facocon LIO multifocal (TECNICS ZMBOO) bilateral, hace 12 años sin complicaciones. Ultimo control hace 1 año: AV AO 20/20 lejos y J1 cerca, resto de estudios, dentro de la normalidad. Consulta, en la actualidad, por pérdida brusca de AV OI. Al examen: AV OI: bultos. BMC: luxación de complejo LIO– SACO. Evaluando la cohorte de elementos que le acompañan, consideramos a este, “mi peor caso“. Paciente decide intervenirse de catarata y no depender de gafas, y al cabo de un tiempo le acontece esto. Importante destacar que sin, la medicina basada en la evidencia, no aporta ninguna luz frente a esta complicación. Ante este cuadro, se plantean dos opciones:

1. Vitrectomía con explante LIO-SACO y posterior implante de LIO, con la técnica con la que cada quien se sienta más cómodo.
2. Vitrectomía y sutura de la LIO M implantada. Optamos por la segunda opción, con la técnica que detallaremos a continuación (como puede verse en el video).

Técnica quirúrgica
1. Vitrectomía posterior 25 G por tres vías.
2. Extrusión de un háptica de la LIO por paracentesis. Con la finalidad, en casos como este, que la lente NO se precipite al fondo del ojo.
3. Anudado de dicho háptica con prolene 10-0.
4. Marcaje limbar de 2 puntos equidistantes con anillo de Méndez.
5. Incisiones conjuntivales próximas a estas marcas.
6. Esclerotomías de 1/3 del grosor escleral a 2mm perpendiculares al limbo, coincidentes con las marcas previas.
7. Sutura, con las agujas rectas de prolene en la esclerotomía contra lateral, tutelando con agujas 27G.
8. Extrusión de la 2o háptica y, con prolene enhebrado por paracentesis contralateral, se anuda nuevamente dicha háptica.
9. Se procede a suturarlo como ya se ha explicado.
10. Marcaje del centro geométrico de la córnea, con la finalidad de hacerlo coincidir con el anillo central de la LIO.

11. Tracción de ambas suturas para centrar la len- te, posteriormente se anudan los cabos y se en- tierran los nudos.

12. Se completa la vitrectomía.
13. Extracción de trócares.
14. Se cierra conjuntiva con inyección intrateno- niana de antiinflamatorio.
La evolución post-quirúrgica de este caso ha sido muy buena, habiendo recuperado el paciente su AV.
PREGUNTAS DEL CASO
1. ¿Qué hubieran hecho ante ese caso?
Dr. Juan J. Mura:
1. Levantar el borde de la rhexis, se puede usar una espátula plana o una aguja (con el bi- sel apuntando hacia abajo) conectada a una jeringa con OVD.
2. Una vez separado algún sector de la rhexis sobre el LIO reformar el saco con OVD y luego fijarlo con gancho de Grieshaber.
3. Separar el resto de la rhexis de la cara anterior del LIO y reformar el saco con OVD. Al mismo tiempo ir ubicando ganchos de Grieshaber para estabilidad.
4. Una vez que tengamos liberada la rhexis en 360o utilizaría 2 segmentos de Ahmed 6D para fijar el saco con sutura de GoreTex 8-0.
5. Para ello ubico el primer segmento al frente (hora 6 ó 7) y lo fijo con un gancho de Grieshaber en el eyelet.
6. Luego ubico el segundo segmento de Ahmed en hora 12 ó 1 con el GoreTex pasado por el eyelet. Creo espacio con OVD dispersivo y luego cohesivo. Peritomia y 2 esclerotomías con cuchillete 25G (MVR) a 2 mm del limbo.
7. Con pinza de Snyder MST (25G) tomo primero un cabo del GoreTex y lo externalizo por la esclerotomía. Luego repito la maniobra con el segundo cabo.
8. Mismo procedimiento para el segundo segmento.
9. Para evitar el tilt, el GoreTex de las 12-1 lo paso por encima del eyelet a la derecha y el GoreTex del segmento 6-7 lo paso por encima el eyelet a la izquierda; con eso equilibro las tensiones. El hacerlo con GoreTex, tomando las precauciones descritas evita en gran medida que se produzca tilt del LIO.
Nota: Si bien es cierto el paciente tiene 78 años, debemos recordar que el Prolene se hidroliza aproximadamente a los 10 años; y la anestesia es algo más complicada en pacientes mayores, pensando en la eventualidad que ocurra. Tratar de mantener el saco capsular indemne es mi estrategia primaria en este tipo de casos.
Adjunto link a vídeo con un caso similar de luxación, en un paciente con un LIO multifocal tórico (Ver video “Recuperación LIO/saco post luxación casi total”):
Dr. Alex León: Ante un lente dislocado dentro del saco capsular, implantado hace un largo tiempo, prefiero intentar suturar el saco y háptica a la pared escleral, antes de considerar su explantación.
La sutura a utilizar es Goretex CV8, aunque su uso es Off Label, es lo que nos ofrece mayor estabilidad en el tiempo, no hay reportes que este tipo de sutura se degrade, lo que sí ocurre con el polipropileno.
Realizar vitrectomía anterior por vía anterior o posterior si existe presencia de vítreo; el uso de triamcinolona ayuda a identificar la ubicación del vítreo en cámara anterior.
Se requiere buena midriasis, utilizaría ganchos de iris de ser necesario, eventualmente podemos utilizar ganchos de iris o de cápsula para sostener la rexis y mantener mayor estabilidad del complejo LIO-saco durante las maniobras.
Se requiere instrumental de microcirugía para poder sostener el lente y hápticas detrás del iris, mediante técnica de sutura AB externo con incisión radial a 2 mm del limbo, con aguja 25G, atravesar saco capsular a través de cápsula anterior y cápsula posterior aproximadamente a la mitad de cada háptico. La aguja del Goretex se introduce en la aguja 25G y se retira por esclera, Una segunda aguja a 1 mm por delante de la sutura ya extraída, en la incisión radial, se introduce apareciendo por detrás del iris y delante de complejo LIOsaco capsular y se canaliza el Goretex, se extrae la aguja por esclera, dejando un loop continuo en la háptica y saco capsular, procediendo a suturar el háptica.
El mismo procedimiento se repite a 180 grados de la sutura de la 1a háptica. Es importante destacar que el nudo del Goretex, no puede quedar expuesto, debe quedar oculto en esclera, este procedimiento además nos facilita el adecuado centrado del lente.
2. ¿Cómo se plantearían tratar si quedara tiltada la LIO?
Dr. Juan J. Mura: Seguir la estrategia planteada en el punto 8 de mi respuesta anterior. La sutura de GoreTex permite movilizarla hasta lograr la posición deseada.
Dr. Alex León: Para disminuir el tilt se requiere fijar en más de un punto de la háptica, para esto inicialmente se podría realizar la fijación de la háptica en dos puntos distintos; pero a la misma ubicación en cada háptica para evitar descentramientos. Al suturar a esclera en un solo un punto es más factible se produzca tilt del lente, si se sutura de dos puntos alejados otorga mayor estabilidad y disminuye la posibilidad del tilt del lente suturado.

REFERENCIAS

  1. Bussa, John J. Multifocal IOLs can be used in post-vitrectomy patients. Ocular Surgery News U.S Edition. 2014
  2. Braga-Mele R, Chang D, Dewey S, et al. Multifocal intraocular lenses: relative indications and contrain- dications for implantation. J Cata- ract Refract Surg. 2014;40(2):313-322. doi:10.1016/j.jcrs.2013.12.011
  3. Patel, Sunny B et al. “Short-term outcomes of combined pars plana vitrectomy for epiretinal membra- ne and phacoemulsification surgery with multifocal intraocular lens im- plantation.” Clinical ophthalmology (Auckland, N.Z.) vol. 13 723-730. 23 Apr. 2019, doi:10.2147/OPTH.S195928

Manejo del rol de la inflamación en ojo seco: ¿A quién debo tratar con antiinflamatorios?


Dr. Víctor L Pérez – EE.UU.

Dr. Matías Soifer – EE. UU.

Contacto

victor.perez.quinones@duke.edu

matias.soifer@duke.edu

Resumen:
En los últimos años, gran parte del foco de la investigación en superficie ocular se centró en comprender el rol que cumple la inflamación en la fisiopatogenia de la enfermedad de ojo seco. Tanto es así, que en los últimos 10 años la FDA aprobó solamente tres drogas para el tratamiento del ojo seco, y estas son drogas antiinflamatorias. Por otro lado, hay un gran interés por la detección de aquellos pacientes con un componente inflamatorio en la superficie ocular para tratarlos adecuadamente. El único biomarcador de inflamación en superficie ocular comercialmente disponible es la Metaloproteinasa de Matriz (MMP-9) (Inflammadry, Quidel, CA). Dicho dispositivo permite detectar el componente inflamatorio en aquellos pacientes con ojo seco. En esta revisión discutiremos avances significativos en la detección y manejo del componente inflamatorio en aquellos pacientes con enfermedad de ojo seco.


Ojo seco inflamatorio

La enfermedad de ojo seco es un trastorno multifactorial caracterizado por falta de homeostasis de la película lagrimal acompañado por síntomas oculares, en los que la inestabilidad de la película lagrimal, la hiperosmolaridad, la inflamación, su daño y anomalías neurosensoriales cumplen un rol etiológico. Se estima que la enfermedad de ojo seco afecta al 5-50% de la población mundial1. Independientemente del estrés desecante inicial a la superficie ocular, una vez que hay presencia de hiperosmoloridad y citoquinas inflamatorias de la película lagrimal, se desencadena una cadena de eventos inflamatorios que crean un círculo vicioso que perpetúa la falta de homeostasis de la película lagrimal.2

Detección de inflamación en ojo seco en nuestros pacientes

Entre los elementos estudiados para detectar la presencia de inflamación de la superficie ocular, la Metaloproteinasa de Matriz-9 (MMP-9) ha sido reconocida como un biomarcador de inflamación de la película lagrimal de pacientes con ojo seco inflamatorio. La MMP9 es una endopeptidasa que rompe las uniones celulares del epitelio corneal y conjuntival, derribando la barrera de la superficie ocular. Además, la presencia de MMP-9 favorece el reclutamiento de linfocitos T a la superficie ocular y glándula lagrimal, propagando aún más la cascada inflamatoria que contribuye a la perpetuación del ciclo del ojo seco.3

La mayor fuente de información sobre MMP-9 deriva de modelos animales en ratones donde se induce ojo seco. 3–6 Estos estudios sugieren que hay mayor detección de MMP-9 en la superficie ocular de ratones con ojos secos.3 En humanos con ojo seco, controlados con pacientes sin ojo seco, los niveles de MMP-9 se ven elevados significativamente y la severidad del ojo seco se asociaba a un incremento de los niveles detectados.7

Esta es la razón por la que la compañía Quidel (California, USA) comercializa el aparato InflammaDry, un ensayo cualitativo que detecta la presencia de MMP-9 en la superficie ocular, indicando positivo cuando esta tiene una concentración superior a 40 ng/ml en 10 minutos.8 Este es el único dispositivo comercialmente disponible que puede detectar inflamación en superficie ocular en pacientes con ojo seco. Hasta ahora han habido estudios que indican detección de inflamación positiva en la mayoría de pacientes con ojo seco (81-85%)9,10 y otros con minoría (3940.4%).11,12 Sin embargo, muchos de estos estudios son transversales y no se conoce la variabilidad del estudio durante el tiempo. Esto es importante ya que otros estudios diagnósticos de ojo seco han demostrado variabilidad significativa durante el seguimiento de pacientes. 13,14 En una publicación en revisión con un seguimiento de 10.6 meses, nosotros hemos demostrado que el MMP-9 positivo se normaliza más en pacientes tratados con ntiinflamatorios que con lagrimas artificiales.

Manejo del ojo seco inflamatorio

Debido a la importancia de la inflamación en el ojo seco, se usan antinflamatorios para tratar la condición. Los esteroides tópicos son una alternativa eficaz y veloz para desinflamar la superficie ocular. Por más que hay varias formulaciones tópicas, se recomiendan aquellas con baja penetración ocular y un uso discreto como el Loteprednol, que fue recientemente aprobado por la FDA para tratamiento de ojo seco por periodos cortos (Inveltys, Kala). Este puede usarse previo a otras terapias o complementar a modo de puente el comienzo de otras drogas por tiempo más prolongado17. Los esteroides tópicos han demostrado rápida mejoría en signos y síntomas de enfermedad de ojo seco, como tinción corneal con fluoresceína y el cuestionario OSDI18. Se enfatiza el uso de corticoides tópicos por periodos cortos y con precaución ya que incrementan la incidencia de aumento de glaucoma, cataratas e infecciones oportunistas corneales.

Los linfocitos T CD4+ son el target de las 3 drogas que han sido aprobadas por la FDA para el tratamiento del ojo seco crónico. Ciclosporina A 0.05% (Restasis, Allergan), Ciclosporina A 0.09% (Cequa, SUN) inhiben la activación de las células T y por ello, atenúan la producción de citoquinas inflamatorias. Este es el mecanismo por el que han demostrado incrementar la producción de lágrima en individuos con ojo seco. 15,16 Lifitegrast 5% (Xiidra; Novartis) es la otra droga que inhibe la inflamación mediada por linfocitos T al bloquear la unión de estos con el epitelio de la superficie ocular. De esta manera reduce la activación y migración de células T activadas y producción de citoquinas inflamatorias de la película lagrimal. Mediante este mecanismo de acción, la droga ha demostrado reducir síntomas de ojo seco (mediante el cuestionario OSDI) y disminuir la tinción corneal luego de comenzar la terapia con ojo seco. A modo de resumen práctico, el lector debe recordar que las ciclosporinas tardan en actuar aproximadamente 2 meses y su función principal es aumentar la producción de lágrimas, mientras que el Lifitegrast tiene acción más rápida y ha demostrado mejorar tinción corneal y síntomas.

Finalmente discutiremos los productos biológicos hematológicos del mismo paciente. Estos son el suero autólogo y el plasma rico en plaquetas (PRP). El suero autólogo puede ser usado en diferentes concentraciones (20-50%) y ha demostrado disminuir síntomas y corregir signos como el tiempo de ruptura lagrimal, tinción corneal y citología de impresión corneal19. Nuestro grupo ha demostrado que esta terapia también es eficaz en aquellos pacientes con enfermedades autoinmunes.20

El PRP lleva menos años de experiencia y no hay abundante evidencia, aunque ha demostrado corregir signos clínicos y síntomas de ojo seco. A diferencia del suero autólogo, en el plasma hay plaquetas que, durante su preparación para el paciente, son activadas con calcio y así secretan una miríada de factores de crecimiento que son muy beneficiosos para la regulación homeostática de la superficie ocular. El algoritmo sugerido de tratamiento del ojo seco en base a la detección de inflamación se resume en la figura 1.

En conclusión, los avances en el campo de la superficie ocular nos permiten cada vez más, caracterizar mejor a los pacientes con diversos tipos de ojo seco. Entre ellos, la presencia de biomarcadores de inflamación facilita la identificación de aquellos pacientes que deberían recibir terapia antiinflamatoria. Dicho tratamiento consiste en cursos cortos de corticoides tópicos, que se deben titular y remplazar crónicamente por medicación con actividad antiinflamatoria.

¿Crisis de la medicina basada en la evidencia o crisis de la sanidad?


Dr. Joaquín Fernández – España

joaquinfernandezoft@Qvision.es

Resumen:
Las deficiencias en la creación, divulgación e implementación de la investigación médica de las que hemos sido testigos en ciertas ocasiones y que pueden llevarnos a una profunda preocupación sobre cómo podrían repercutir en los resultados de salud que nuestra sanidad genera en nuestros pacientes, no debe menoscabar nuestra inequívoca voluntad de implementar los valores de la medicina basada en la evidencia en nuestra práctica clínica sino, muy al contrario, debemos convertirnos en firmes defensores de su rigor metodológico y en impenitentes críticos de los motivos que pudieran quebrar su confiabilidad.


Como profesionales de la salud, nuestra máxima aspiración debe ser incrementar el valor-salud de nuestros pacientes ayudándoles a tomar las decisiones más adecuadas a cada problema de salud; pero para que podamos realizar una correcta toma de decisiones compartida, se requiere que tanto médicos como pacientes identifiquemos e integremos la evidencia más relevante.
Sin embargo, son numerosas las editoriales en literatura científica que reflexionan de una manera cada vez más insistente sobre el hecho de que la atención sanitaria a los pacientes pudiera estar viéndose afectada por serios defectos en la creación, divulgación e implementación de la investigación médica. En la editorial de BMJ “El manifiesto de la medicina basada en la evidencia por una mejora de la sanidad” los autores describieron hasta 20 motivos por los que incrementar la calidad de la evidencia para mejorar el valor-salud que reportamos a nuestros pacientes y formulaban una serie de propuestas para corregirlo.1

Pero, ¿cómo podríamos generar una evidencia más confiable para mejorar los resultados en salud de nuestros pacientes?:

1. Informar e involucrar a pacientes en el diseño de la investigación:

Cada vez está más claro que las decisiones sobre cómo utilizar la evidencia en la práctica clínica deben incluir e informar a los pacientes: uno de los principios fundadores de la medicina basada en la evidencia. Además, la investigación informada e involucrando a los pacientes y al público es más probable que sea relevante. Explícitamente, debemos comprender mejor el papel de la investigación realizada en pacientes en comparación con la investigación realizada con y para los pacientes.

2. Aumentar el uso sistemático de la evidencia existente:

La síntesis de la evidencia ha sido esencial para informar y respaldar la toma de decisiones en el cuidado de la salud. El uso de revisiones sistemáticas tiene varias ventajas: el respaldo de la incorporación de nuevas tecnologías sanitarias que demuestren una mejora de la eficacia, sin que causen daños innecesarios o malgasto de los escasos recursos económicos. Las revisiones sistemáticas también reducen el riesgo de desperdiciar recursos valiosos en nuevas investigaciones, cuando las respuestas a las preguntas de investigación ya podrían existir.

3. Hacer que la investigación sea relevante, replicable y accesible:

La investigación que les importa a los pacientes debe ser la clínicamente relevante. Por lo tanto, tiene sentido que los pacientes sean esenciales para desarrollar investigaciones relevantes y accesibles. La replicación de los resultados de los ensayos clínicos es importante para garantizar que los resultados sean confiables y válidos. Además, una gran cantidad de hallazgos de investigación se desperdician si son inaccesibles o se comunican de manera deficiente a los usuarios finales.

4. Reducir las prácticas de investigación cuestionables y los conflictos de intereses:

Demasiada investigación está plagada de sesgos que están enraizados en métodos deficientes, lo que lleva a resultados y conclusiones erróneos y evita la adopción en la práctica. Hacemos ensayos para detectar diferencias modestas y gastar grandes cantidades de dinero específicamente para excluir el sesgo, pero permitimos que el sesgo vuelva a fluir a través de prácticas de investigación cuestionables, como la publicación selectiva. Esto decepciona a los participantes, engaña a los pacientes y al público, y desperdicia dinero.

5. Asegurar que la regulación de medicamentos y dispositivos médicos sea robusta, transparente e independiente:

Para permitir evaluaciones sólidas por parte de las agencias reguladoras, como la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), se requiere evidencia de alta calidad. Sin embargo, una cantidad sustancial de medicamentos aprobados presenta problemas importantes que podrían haberse descubierto y abordado en el momento de la aprobación. Para acelerar la adopción de nuevos medicamentos en la práctica, existe una presión creciente para reducir la carga de la evidencia requerida para la aprobación, lo que pone a los pacientes en un riesgo innecesario. Sin embargo, necesitamos un sistema que ofrezca la oportunidad mientras se producen pruebas de alta calidad con resultados que importan a los pacientes, en el momento de la aprobación y en la fase posterior a la comercialización, para garantizar que los medicamentos seguros y efectivos tengan acceso al mercado.

6. Producir mejores guías clínicas:

Las guías clínicas han proliferado, sin embargo, a menudo se contradicen entre sí y contienen poca información sobre la implementación para el individuo. El desarrollo de la guía clínica debe ser un proceso completamente transparente, que muestre quién hizo la guía, por qué estuvieron involucrados, con qué evidencia y por qué se alcanzaron las recomendaciones.

7. Apoyar la innovación, la mejora de la calidad y la seguridad mediante un mejor uso de los datos del mundo real:

El uso de datos del mundo real tiene el potencial de mejorar la salud, pero también puede empeorarla si se utiliza de forma incorrecta. Las decisiones informadas requieren una variedad de pruebas, para informar su incorporación a la práctica clínica. Por lo tanto, necesitamos un mejor uso y comprensión del papel de la investigación cualitativa, observacional y cuantitativa para informar aquellas decisiones que realmente importan.

8. Educar a los profesionales, los responsables políticos y a la población en la medicina basada en la evidencia:

Todos los investigadores, editores y periodistas tienen un papel en la comunicación de evidencia al público. La evidencia puede ser malinterpretada, exagerada e inexacta. Tal práctica puede dar lugar a falsas esperanzas o daños. Por lo tanto, la investigación de alta calidad e importante debe ser comprensible e informativa para una gran audiencia. Para hacer juicios justos e informados sobre el valor y la relevancia de la evidencia, las personas deben tener acceso a la investigación y tener las habilidades para tomar decisiones informadas que respalden su propia salud.

9. Alentar a la próxima generación de líderes en la medicina basada en la evidencia:

Para generar una sanidad orientada al incremento del valor-salud de los ciudadanos, necesitamos una generación de líderes médicos, gestores y formuladores de políticas con habilidades, competencias y una voluntad inequívoca de evaluar y aplicar la evidencia más confiable a la atención de los pacientes.


Referencias

1. Heneghan C, Mahtani KR, Goldacre B, God- lee F, Macdonald H, Jarvies D. Evidence ba- sed medicine manifesto for better healthca- re. BMJ. 2017;357:j2973. Published 2017 Jun 20. doi:10.1136/bmj.j2973

La palabra de la editora – Dra. María José Cosentino


Dra. María José Cosentino – Argentina

Board Director ALACCSA-R

Editora General del Noticiero

Contacto majose.cosentino@icloud.com

Estimados colegas y amigos,

Increíblemente, ¡Estamos llegando a los últimos meses de este particular 2020!

Para comenzar el número el Dr. Fernández dispara con un tema fabuloso: ¿Crisis de la medicina basada en la evidencia o crisis de la sanidad? Como muy bien dice nuestro querido amigo, nos debemos a la aspiración de incrementar el valor-salud de nuestros pacientes ayudándoles a tomar las decisiones más adecuadas frente a cada problema de salud, pero tanto médicos como pacientes debemos identificar la evidencia más relevante.

Los doctores Pérez y Soifter nos presentan el tratamiento de la inflamación en los cuadros de ojo seco. ¿Todos los pacientes son posibles de ser tratados exitosamente con antiinflamatorios?

El Dr. Asís nos presenta a discusión el caso de un hombre de 78 años, con luxación tardía del complejo LIO SACO con multifocal. Una discusión estratégicamente abreviada acerca del manejo que vale la pena ver. Por otro lado, los doctores Miranda y Morales presentan el caso de una paciente ya operada de SMILE con disminución progresiva de la agudeza visual.
Tres preguntas imprescindibles sobre vitrectomía anterior por pars plana a cargo del Dr. Sepúlveday sobre ablaciones de superficie -a cargo del Dr. Ginés-.

¡Otro número de Charlas de Café! Coordinado por quien les escribe. Esta vez tocamos la patología herpética en una charla sumamente divertida, con los doctores Tytiun y Mejía ¡Imperdible!

El Dr. Rocha nos aporta, en una de las secciones más leídas, los items principales sobre topografía corneal. La entrevista esta vez se acerca a un colega tan querido como capaz: el Dr. Suárez, cuya trayectoria es reconocida por todos.

Un tema de controversia que particularmente me apasiona, esta vez a cargo del Dr. Pineda: ¿cuándo indicar la queratectomía fototerapéutica? Por su parte, el Dr. Jaramillo nos comparte las estrategias de mínimo riesgo de errores en el manejo de cataratas blancas.

Para terminar, en lo más destacado del mes, en el creciente foro de discusión de CONEXION ALACCSA-R, su Chairman, el Dr. Badoza nos acerca el hilo destacado del mes: consejos en el manejo de la catarata pediátrica.

¡Hasta el próximo número!

Dra. María José Cosentino

Editora General

majose.cosentino@icloud.com

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

Carta Editorial Dr. William De La Peña

posted by adminalaccsa 6 noviembre, 2020 0 comments

Carta Editorial Dr. William De La Peña


Dr. William C. De La Peña

Estados Unidos Fundador de ALACCSA-R Presidente de la Mesa Directiva Director Ejecutivo del Noticiero

Contacto

w@dlp.la

Estimados colegas,

Llegamos al quinto número del Noticiero ALACCSA-R y con sorpresa vemos acercarseelfindeañodeeste2020.Hasidounaño peculiar, tensionante ante tanta incertidumbre, pero a su vez muy enriquecedor ante toda la conexión virtual que se ha fortalecido a nivel global.

Hace un tiempo atrás los webinars y los eventos virtuales eran complementos de la educación presencial, pero dada la crisis sanitaria del COVID-19, la educación virtual se ha llevado los records de audiencia conectando diferentes países y continentes al mismo tiempo. Resultó ser, que la gran ganadora de este 2020 ha sido la virtualidad.

Para ALACCSA-R los webinars han sido un espacio para abordar diversidad de temas e intereses incluso los que yacían pendientes. Hemos podido reunir los mejores especialistas para nuestra familia hispanoamericana y hablar distendidamente de varias incógnitas que atañen a nuestra profesión.

Desde nuestra plataforma alaccsa.com/webinars ustedes pueden explorar todo el contenido educativo que hemos ofrecido. Con gran devoción, tenemos excelente contenido de la mano de líderes en catarata, cirugía refractiva y superficie ocular. Deben estar muy atentos de nuestras redes sociales, ya que semana a semana les brindamos multiplicidad de temas para que hagan parte de nuestra oferta de educación virtual.

Pueden revivir nuestros webinars para despejar dudas y contribuir en nuestros Hilos de discusión CONEXIÓN ALACCSA-R conexion.alaccsa.com. Les repaso a continuación los webinars disponibles en nuestra página web ¡Disfrútenlos!

Estimados colegas,

Llegamos al quinto número del Noticiero ALACCSA-R y con sorpresa vemos acercar- seelfindeañodeeste2020.Hasidounaño peculiar, tensionante ante tanta incertidum- bre, pero a su vez muy enriquecedor ante toda la conexión virtual que se ha fortalecido a nivel global.

Hace un tiempo atrás los webinars y los even- tos virtuales eran complementos de la educa- ción presencial, pero dada la crisis sanitaria del COVID-19, la educación virtual se ha lleva- do los records de audiencia conectando dife- rentes países y continentes al mismo tiempo. Resultó ser, que la gran ganadora de este 2020 ha sido la virtualidad.

Para ALACCSA-R los webinars han sido un espacio para abordar diversidad de temas e intereses incluso los que yacían pendientes. Hemos podido reunir los mejores especialis- tas para nuestra familia hispanoamericana y hablar distendidamente de varias incógnitas que atañen a nuestra profesión.

Desde nuestra plataforma alaccsa.com/webinars ustedes pueden explorar todo el contenido educativo que hemos ofrecido. Con gran devo- ción, tenemos excelente contenido de la mano de líderes en catarata, cirugía refractiva y su- perficie ocular. Deben estar muy atentos de

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nuestras redes sociales, ya que semana a semana les brindamos multiplicidad de temas para que hagan parte de nuestra oferta de educación virtual.

Pueden revivir nuestros webinars para despejar dudas y con- tribuir en nuestros Hilos de discusión CONEXIÓN ALACCSA-R conexion.alaccsa.com. Les repaso a continuación los webinars disponibles en nuestra página web ¡Disfrútenlos!

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Artículos

Innovaciones en Oftalmología

posted by adminalaccsa 28 septiembre, 2020 0 comments

Innovaciones en Oftalmología


Dr. Julio Fernández Mendy Argentina

La evolución en cada rama del conocimiento humano es el resultado de pequeños eslabones que van encadenando saberes parciales para alcanzar un nuevo descubrimiento.

Estos componentes de la cadena del saber no siempre son logros exitosos. En ocasiones, fracasos estrepitosos también pueden develar otros caminos y nuevos aprendizajes.

Las innovaciones reales se aprecian con el tiempo, y a veces cancelando su destino inicial y permitiendo la aparición de otro desarrollo genial.

Pensemos que muchos dispositivos que nos deslumbraron por la espectacularidad de su lanzamiento en los últimos cuarenta años fueron abandonados al poco tiempo.

Recuerdo que, en mi primer Curso Anual de la Sociedad Argentina de Oftalmología, a principios de los 80, con pocos meses de residente, vi la presentación del primer viscoelástico, el Healon. Si bien en ese momento, quien lo presentaba lo hizo con una gran elocuencia, yo no llegaba a comprender todas las ventajas y la verdadera importancia de su utilización. En ese momento se operaba la catarata con ICCE y recién se comenzaba la curva de aprendizaje de la ECCE, con capsulotomía en abrelatas bajo suero y aire para mantener el espacio de la cámara anterior al implantar el LIO.

El valor de los viscoelásticos quedó demostrado con los años y hoy es una herramienta quirúrgica imprescindible.
Las diferentes subespecialidades que conforman nuestra especialidad en la actualidad son tan dispares y complejas que permiten abarcar infinitas cualidades y destrezas creativas.

Este vasto abanico de oftalmólogos contiene clínicos con una sobresaliente capacidad de observación del paciente en la lámpara de hendidura, cirujanos intraoculares con habilidades manuales sorprendentes que crean constantemente nuevas técnicas quirúrgicas, investigadores en laboratorios que descubren mecanismos químicos con aplicaciones clínicas, y también inventores que desarrollan instrumental quirúrgico o sofisticadas tecnologías novedosas.

Innovaciones pueden ser todas estas, y el impacto es lo que le otorga la entidad de tal.

La oftalmología de los últimos 50 años ha tenido un desarrollo descomunal. Desde 1949, cuando Ridley colocó su primer lente intraocular, las innovaciones en la cirugía refractiva y de la catarata han ocurrido continuamente y seguirán ocurriendo con seguridad.

En el campo de la cirugía de retina ha habido innumerables progresos en los últimos 20 años con el perfeccionamiento de la técnica de vitrectomía mínimamente invasiva y en la clínica de la patología retinal con las inyecciones intravítreas y los dispositivos de liberación prolongada de drogas en la cavidad vítrea.

Toda innovación da lugar a una controversia tácita entre los que están rápidamente a favor y apuestan esperanzados por resultados superiores y futuras aplicaciones y, por el otro los escépticos, que aguardan expectante la confirmación del tiempo, argumentando incrementos de costos y dificultades en la curva de aprendizaje, y sosteniendo que no se ha probado todavía un beneficio real.

Los primeros pueden formar parte de los pioneros, que con su entusiasmo permiten el avance de la ciencia en un camino plagado de dificultades y, por el otro lado los cautos que prefieren transitar el camino ya afirmado.

Los pioneros son indispensables pues sin su participación no existiría progreso en las ciencias, pero sin la mesura aportada por la reflexión crítica de los cautos podríamos generar más daño a los pacientes.

Planteada esta introducción, podemos decir que en la cirugía del segmento anterior: córnea, refractiva, catarata y glaucoma innumerables novedades ocurrieron en los últimos años, se han lanzado al mercado diferentes modelos de lentes intraoculares genéricamente llamados multifocales, se han modificado materiales, dispositivos de implantación, diseño de las ópticas, ideas “futuristas” de los lentes, etc.

Con la aparición hace unos años del Acrysof PanOptix, trifocal refractivo-difractivo, con asfericidad de -0.2 μ, rango de 1 a 3.75 D de astigmatismo, Alcon ha mejorado notablemente los resultados obtenidos con el Restor, primer multifocal difractivo apodizado. ElnuevolanzamientodelClareon, introduce un nuevo biomaterial, con diseño avanzado, que permite una visión más transparente, con baja incidencia de glare, mejor claridad óptica que el anterior material Acrysof y sin glistening. Hoy monofocal, anticipando una nueva generación de trifocales. Además, creó el sistema de inyección AutonoMe, el primero (y único) descartable, precargado y automatizado (motorizado por CO2), con una boquilla con tope para introducirlo por 2.2.mm. (Figura 1)

PhysIOl introdujo una serie de modelos Finevision: EDOF trifocal difractivo hi- drofóbico (Triumf Pod L GF), con doble C loop (que brinda 4 apoyos en bag), una estabilidad de 96% entre 0 y 5° del eje establecido en los tóricos, de un acrílico hidrofóbico G free (sin glistening), 360° borde cuadrado, diámetro 6 mm, bicon- vexo asférico (-0.11μ), número ABBE 42, y foco extendido con +1.75 y 3.50 D de adición. La versión trifocal tórico (Pod FT), con cilindro de 1 a 6 D. Ninguno de estos precargados. (Figura 2)

La firma Rayner, fabricante de los primeros lentes intraoculares implantados por Ridley, produjo un cambio significativo con la plataforma RayOne. El elemento básico común es el sistema de inyección, precargado completamente (sin manipular el lente), con una boquilla de 1.65 mm, para ser implantado manualmente, con émbolo, a través de una incisión sub-2,2 mm. La diversidad de los modelos incluye hasta trifocal difractivo tórico, con asfericidad neutra, de acrílico hidrofílico sin glistening. El diseño de las hápticas es igual a la plataforma tradicional del C Flex, excepto en el nuevo modelo hidrofóbico monofocal en el cual las hápticas son más delgadas. (Figuras 3)

El lente suplementario Sulcoflex trifocal une el diseño del Rayner trifocal en cuanto a la multifocalidad y la experiencia del Sulcoflex en cuanto a facilidad de implante y posibilidad de explantación en caso de ser necesario en el futuro. En efecto, posibilita la realización de un piggy-bag inicialmente, monofocal en bag y trifocal en sulcus, y en los casos donde las condiciones hayan cambiado y la óptica difractiva se transforme en un obstáculo, resultará más simple extraer el sulcoflex trifocal del sulcus, que extraer un lente trifocal del saco. Esta ventaja, la reversibilidad, es una de sus principales ventajas. También es útil en casos clásicos operados años atrás con un monofocal con algún error residual, y que desean no utilizar anteojos de cerca, corrigiendo el error y la presbicia. (Figura 4)

Otra innovación en el mundo de los lentes intraoculares es el Tecnis Eyhance IOL de Johnson & Johnson, otro lente de la familia Tecnis, última generación de lente monofocal con visión intermedia, en la misma plataforma ya probada desde el Tecnis 1.

La compañía OPHTEC, ha incorporado el Precizion Presbyopic, que es un lente de acrílico híbrido, monómeros hidrofóbico e hidrofílico, con segmentos y no anillos, sino un nuevo concepto de CTF (Continuous Transitional Focus), con aberración neutra (modelo 570 A0) y negativa (modelo 570A1). El número ABBE es 47. (Figura 5)

Intensity Hanita introdujo una tecnología de multifocalidad, con un algoritmo DLU (Dynamic Light Utilization), tiene la superficie anterior esférica y la posterior asférica difractiva, es de acrílico hidrofílico, y cuenta con optimización de la utilización de la luz con distribución simétrica de los focos, lo que otorga una visión continua.

Otra tecnología innovadora en su momento, publicada en 2003 y no muy utilizada, la de los lentes foto ajustables (Light Adjustable Lens, LAL RxSight), que están hechos de un material en el que puede modificarse su poder, por efecto de una luz ultravioleta con un preciso patrón, una vez implantado. La corrección del cilindro como el esférico residual, realizada dentro del mes posoperatorio mantiene una estabilidad con los años. Esta tecnología, ha sido aprobada por la FDA y obtiene en el 92% un residual de ±0.50 D. Algunos expertos opinan que podría provocar un cambio disruptivo en el futuro. (Figura 6)

Swiss Advanced Vision, que lanzó en 2017 el Lucidis, un EDOF que tiene buenos resultados, está trabajando en una nueva generación de lentes intraoculares el R-TASC Project, que es un lente electrónico y que enfoca automáticamente, funcionando con energía solar.

Como podemos ver estamos ante desarrollos ópticos con muy diversas orientaciones, biomateriales alternativos que buscan minimizar las disfotopsias, positivas y negativas, el glistening, las opacidades que pueden aparecer cada tanto y nos La compañía OPHTEC, ha incorporado el Precizion Presbyopic, que es un lente de acrílico híbrido, monómeros hidrofóbico e hidrofílico, con segmentos y no anillos, sino un nuevo concepto de CTF (Continuous Transitional Focus), con aberración neutra (modelo 570 A0) y negativa (modelo 570A1). El número ABBE es 47. (Figura 5)
Intensity Hanita introdujo una tecnología de multifocalidad, con un algoritmo DLU (Dynamic Light Utilization), tiene la superficie anterior esférica y la posterior asférica difractiva, es de acrílico hidrofílico, y cuenta con optimización de la utilización de la luz con distribución simétrica de los focos, lo que otorga una visión continua.
Otra tecnología innovadora en su momento, publicada en 2003 y no muy utilizada, la de los lentes foto ajustables (Light Adjustable Lens, LAL RxSight), que están hechos de un material en el que puede modificarse su poder, por efecto de una luz ultravioleta con un preciso patrón, una vez implantado. La corrección del cilindro como el esférico residual, realizada dentro del mes posoperatorio mantiene una estabilidad con los años. Esta tecnología, ha sido aprobada por la FDA y obtiene en el 92% un residual de ±0.50 D. Algunos expertos opinan que podría provocar un cambio disruptivo en el futuro. (Figura 6)
Swiss Advanced Vision, que lanzó en 2017 el Lucidis, un EDOF que tiene buenos resultados, está trabajando en una nueva generación de lentes intraoculares el R-TASC Project, que es un lente electrónico y que enfoca automáticamente, funcionando con energía solar.

Como podemos ver estamos ante desarrollos ópticos con muy diversas orientaciones, biomateriales alternativos que buscan minimizar las disfotopsias, positivas y negativas, el glistening, las opacidades que pueden aparecer cada tanto y nos enfrentan a una complicación no deseada como es explantar un lente que fue implantado perfectamente.

Otra vía en el sentido de crear inyectores precargados descartables, para minimizar la manipulación de las lentes, evitando la contaminación y el daño de ópticas y hápticas.

La aparición de lentes suplementarios, especialmente diseñados para el surco, puede transformar la indicación de la cirugía como “Duet” inicial, como están promoviendo algunos cirujanos.

Otra incógnita es si las lentes foto ajustables, que están siendo utilizadas hace tiempo limitadamente, son capaces de comenzar a utilizarse más masivamente como algunos expertos sugieren o si se irán desvaneciendo.

Finalmente, las lentes intraoculares electrónicas que parecen algo más lejano.

El tiempo, como siempre, nos demostrará cuáles terminan imponiéndose y cuáles abandonadas.

Artículos

Innovaciones en Oftalmología

posted by adminalaccsa 28 septiembre, 2020 0 comments

Innovaciones en Oftalmología


Dr. Daniel Badoza – Argentina

Contacto

Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com

La oftalmología nos ha sorprendido en los últimos 70 años con grandes revoluciones terapéuticas y tecnológicas. Pero es una ciencia viva, que año tras año evoluciona e incorpora nuevas herramientas que nos permiten preservar la salud visual y mejorar defectos visuales de nuestros pacientes.

Si bien la situación varía de país en país, les comparto diez innovaciones desde la perspectiva del segmento anterior, algunas que ya puedo disfrutar con entusiasmo en Argentina, y otras que estoy esperando tener pronto a disposición.

1 STELLARIS ELITE: A las características del Stellaris, que tiene sistema Venturi con manejo independiente del ultrasonido y el vacío a través de un pedal doble lineal, esta nueva versión de la máquina agrega la opción Adaptive fluidics que monitorea continuamente la presión de infusión y compensa caídas provocadas por las pérdidas bruscas generadas por la desoclusión de la punta, reduciendo significativamente la incidencia de surge. Además, presenta importantes innovaciones en su módulo de segmento posterior pero no son el foco de este artículo.

2 AUTONOME: Este inyector que acompaña por ahora sólo a la LIO Clareon de Alcon, me parece el mejor avance en los sistemas de inyección hasta el momento. Presionando la palanca de control, a través de liberación de CO2 se empuja el embolo en forma automatizada, a la velocidad que uno desea. La boca del inyector tiene un tope que previene ingresar el mismo a la cámara anterior, protegiendo las incisiones de 2.2 mm. Más allá del ahorro de tiempo y reducción del riesgo de contaminación que caracteriza a los inyectores precargados, lo novedoso del Autonome es la ergonomía: se manipula como un bolígrafo, muy similar al resto de los instrumentos que solemos utilizar en la faco, en contraposición con los inyectores con propulsión manual “tipo jeringa”, donde el control es menos preciso, y los de tipo rosca, que requieren utilizar las dos manos para ser manejados.

3 EVO VIVA: Esta nueva versión de la LIO fáquica de cámara posterior EVO brinda corrección para la presbicia. Es una versión EDOF que funciona mejor que una trifocal, ya que por lo estudios presentados en el Expert Meeting (Viena, 2018), los pacientes tienen una curva de desenfoque que no tiene caídas en ninguna distancia, porque al enfoque que tiene la LIO se suma la acomodación que le queda al cristalino.

Es una LIO que espero desde hace varios años, porque creo que será la mejor opción de cirugía refractiva en pacientes a partir de 35 años con todo tipo de miopía (el rango de refracción al plano del anteojo es de -0.5 a -20D), que en el mediano plazo comenzarán a sufrir la presbicia. Debido a que no genera modificaciones irreversibles en el cristalino ni en la córnea, será una excelente opción para cirugía de presbicia en aquellos pacientes emétropes con ACD mayor a 2.8 mm. También es una excelente opción en pacientes pseudofáquicos monofocales, aunque hay opciones de LIOs para surco ciliar más económicas (Sulcoflex trifocal).

4 Artificial Lens Iris Diaphragm: Diseñados por la Dra. Nadezhda Pozdeyeva y fabricados por Reper (Rusia), estos implantes ratifícales son de acrílico hidrofobico y pueden ser implantados a través de una incisión pequeña a través de inyectores. Presenta 24 modelos diferentes de acuerdo a la magnitud del daño del iris, con diseños para el saco capsular, para el surco con cápsula presente o para suturar a la esclera. Además, se pueden elegir modelos con óptica incorporada, lo cual simplifica la cirugía en pacientes afáquicos o donde debemos operar la catarata. Finalmente, luego de estudiar más de 150 patrones distintos de iris, presenta una granvariabilidad de colores preestablecidos mente el perfil de la córnea en
para que combine con el ojo congénere.

5 AcrySof IQ VIVITY: Esta LIO EDOF crea un rango focal extendido continuo a través de la tecnología denominó X-Wave, que presenta un área central de menos de 2 mm de diámetro con cambio de curvatura con un área de transición menor a 1 micrón de elevación. Al no ser difractiva, esta EDOF induciría mínimos halos en relación a la versión monofocal, y permite dar independencia en lejos e intermedia a pacientes que no son candidatos para las trifocales difractivas, en especial los pacientes con determinadas patologías oculares o que conducen de noche.

6 Tecnis Eyhance y Sinergy: La Enhance es una EDOF en la que hay un incremento continuo del poder de la lente desde la periferia al centro, sin zonas refractivas ni escalones, evitando los halos asociados a las plataformas difractivas. Es una alternativa para pacientes malos candidatos a trifocales por ojo seco u otras patologías oculares, haciéndoles mejorar la visión intermedia no corregida sin detrimento de la lejana. En cuanto al Sinergy, es la fusión de la tecnología difractiva bifocal con la tecnología EDOF, evitando la intolerancia a mínimos defectos refractivos que presentan las ópticas difractivas y logrando un buen desempeño visual en condiciones de baja luminosidad.

7 Corneal Remodeling: Es una técnica nueva que permite reformar fisiológica- casos de queratocono o extasía corneal, con muy satisfactorios resultados a largo plazo. Sus efectos son: producir aplanamiento de la córnea, disminuir la profundidad de la cámara anterior y reducir las HOA. Uno de los aspectos más importantes es que la amplia zona óptica del Corneal Remodeling ofrece la posibilidad de realizar cualquier procedimiento refractivo complementario.

8 Cenergermin: Quienes hayan manejado pacientes con queratitis neurotrófica, en especial en la época en que no estaban disponibles la membrana amniótica ni las lágrimas de suero autólogo, conocen lo angustiante que es esta patología. Recientemente fue aprobado el Cenergermin (Oxervate®), que es un factor recombinante de crecimiento neuronal. Aplicado localmente, el factor regenera las terminales nerviosas dañadas, lo que inicia la mejora del epitelio y el cierre de los defectos persistentes del mismo. En los ensayos clínicos, Oxervate® permitió el cierre de las úlceras en 70% contra 29% del placebo tras 8 semanas de tratamiento, con gotas de 20 microgramos, 6 veces al día. Los efectos adversos reportados fueron dolor y malestar. La principal limitación: el costo. Cada semana de tratamiento en USA cuesta 11000 dólares.

9 Inhibidores de Rho Kinasa: Ejemplos de estas drogas son el ripasurdil (Glanatec® y Ripatec®) y el netasurdil (Rhopressa®). Si bien son medicamentos antiglaucomatosos, favorecen la proliferación, migración y adhesión de las células endoteliales, por lo que son muy útiles en distrofia de Fuchs. Tengo un par de casos con Glanatec y recuperaron muy bien la transparencia corneal, afortunadamente sin las molestias que normalmente producen estos medicamentos. Hay que recalcar que no sirven para otras causas de edema corneal como la queratopatía bullosa pseudofáquica.

10 Latanoprostene Bunod: El tratamiento médico del glaucoma no tuvo grandes cambios desde mediados de los ’90, cuando se introdujeron en el mercado los análogos de las prostaglandinas, los inhibidos de la anhidrasa carbónica tópicos, y los agonistas alfa-adrenergicos. El Latanoprostene bunod (Vyzulta®) es una nueva droga que trabaja con un mecanismo dual, al metabolizarse se fracciona en latanoprost, que aumenta la permeabilidad en la vía uveoescleral, y en óxido nitroso, que al reducir el tamaño de las células trabeculares aumenta el flujo en el trabeculado y la pared interna del canal de Schlemm. En los estudios APOLLO, LUNAR y VOYAGER, el latanoprostene mostró ser más efectivo que el timolol y el latanoprost. El efecto adverso más frecuente es la hyperaemia conjuntival, seguido por crecimiento de las pestañas, pigmentación palpebral e irritación ocular.

ArtículosCirugia RefractivaCórnea

Inquietudes generales de Córnea y Refractiva

posted by adminalaccsa 28 septiembre, 2020 0 comments

Inquietudes generales de Córnea y Refractiva


Coordinador:

Dr. Nicolás Fernández Meijide Argentina
Panelistas:
Dr. Patricio Grayeb – Argentina Dr. Oscar Mallo – Argentina


Contacto

Dr. Nicolás Fernández Meijide nicolas.fmeijide@gmail.com
Dr. Patricio Grayeb – patricio@grayeb.com.ar pgrayeb@yahoo.com
Dr. Oscar Mallo – omallo55@gmail.com

1.¿Realiza en algún caso excímer en una córnea con signos topográficos de queratocono incipiente? Es decir, ¿en casos con espesor mayor a 500um pero con algún quiebre del moño con asimetría IS?

Dr. Patricio Grayeb: Si observo signos de queratocono frustro o de riesgo de ectasia no realizo ningún tratamiento con fines refractivos ̈Primum non nocere ̈. Sin embargo, realizo tratamientos guiados por topografía, no superiores a las 30 micras, en conos incipientes combinados con crosslinking pero con la finalidad de corregir aberraciones de alto orden en pacientes con intolerancia a las lentes de contacto.

Dr. Oscar Mallo: En córneas con algún signo de irregularidad hemos tenido buena experiencia realizando cirugía excimer de superficie, asociándolo en el mismo acto con un crosslinking (CXL) tradicional según protocolo de Atenas descripto por el Dr. Kanellopoulos, siempre y cuando pueda realizar una ablación de menos de 50um. Si los espesores lo permiten utilizo ablación guiada por topografía en córneas irregulares. De otra forma prefiero la utilización de lentes intraoculares fáquicos.

2.¿Cuál es su técnica de preferencia para el manejo de astigmatismo regular menor a 6 D en un trasplante de córnea?

Dr. Patricio Grayeb: Con queratometrías inferiores a 47 D y astigmatismos regulares sin signos ectásicos mi técnica de elección es el LASIK. De todas formas, está demostrado que en estas córneas la respuesta cicatrizal es diferente al habitual y la incidencia de hipocorrecciones es mayor. En casos de irregularidad astigmática utilizo tratamientos transepiteliales guiados por topografía.

Dr. Oscar Mallo: La corrección de astigmatismos residuales en queratocono es un desafío por nuevo limbo creado en el área del trasplante. Las correcciones con cualquier método no son del todo previsibles como cuando operamos en córneas vírgenes. Si debo corregir, mi elección va a depender de la causa del trasplante corneal. En pacientes con queratocono si la corrección es menor a 3D realizo Protocolo de Atenas (PRK+CXL) para fortalecer también la córnea receptora y prevenir la ectasia de la unión. Si es más elevado prefiero colocar segmentos corneales por dentro del injerto para corregir parte del astigmatismo, y de quedar residual realizo protocolo de Atenas (PRK +CXL).

Si la causa fue una queratitis herpética corremos riesgo de reactivación a pesar del tratamiento preventivo con Aciclovir por lo que prefiero evitar el láser sobre la córnea. En astigmatismo posqueratoplastia prefiero no utilizar lentes intraoculares tóricos por la variabilidad que podría presentar este a largo plazo (posibilidad de re-trasplante, etc.)

3. ¿Cuánto valor le da a la edad como factor de riesgo de ectasia en el screening previo a cirugía refractiva? Si le da valor, ¿cuál es la edad mínima para considerar esta cirugía?

Dr. Patricio Grayeb: La edad es uno de los tantos factores a tener en cuenta. Lo aconsejable es tener por lo menos 2 años de estabilidad topográfica y refractiva documentada y en general eso ocurre después de los 23/25 años de edad.

Dr. Oscar Mallo: De acuerdo con los criterios descriptos por el Dr. Randleman tomo a la edad como un factor de riesgo. Considerando que luego de los 22 años el riesgo se reduce si no hay otros factores de riesgo agregado, mi punto de corte de referencia son los 23 años.

ArtículosCatarata

Innovaciones en Catarata

posted by adminalaccsa 28 septiembre, 2020 0 comments

Innovaciones en Catarata


Coordinador:

Dr. Virgilio Centurion – Brasil

Panelistas:

Dr. Ernesto Otero – Colombia Dr. Edgardo Carreño – Chile

Una de las innovaciones que más impactan en la calidad de vida de los pacientes operados de catarata es la corrección de la visión de cerca.

1.Como no existe una técnica única para la corrección de la visión de cerca, en su experiencia personal cuál es el porcentaje aproximado de las siguientes opciones de técnica que utiliza:
Dr. Ernesto Otero:
a. Monovisión: ___1___%
b. LIO trifocal: ___14___%
c. LIO EDOF: __18____%
d. No corrijo para cerca: __67___%

Comentarios: Resultados de revisión de implantes en mi práctica privada durante el 2018.

Edgardo Carreño:
a. Monovisión: 0%
b. LIO trifocal: 100%
c. LIO EDOF: 0%
d. No corrijo para cerca: 0%

Comentarios: En la actualidad la única técnica que utilizo para la corrección de la visión de cerca en los pacientes opera- dos de catarata es la implantación de una LIO trifocal. En este sentido, los resultados que hemos obtenido con PanOptix (5 años de experiencia con 1500 implantes realizados) han sido muy satisfactorios, con buena agudeza visual a toda distancia y un punto de visión intermedia óptimo a 60 cm que resulta muy cómodo para variadas actividades de la vida actual como, por ejemplo, trabajar frente a un computador.

Con respecto a las otras opciones que se mencionan, no soy partidario de emplear monovisión en estos casos y el LIO EDOF, de acuerdo a nuestra experiencia, no satisface las necesidades de visión cercana del paciente.

2. Como la prevalencia del astigmatismo en cirugía de catarata es elevada (> 80.0%) y como su influencia en la calidad de visión está comprobada, ¿cuál su técnica de elección para corregir astigmatismo y la visión de cerca?

Dr. Ernesto Otero:
a. LIO tórica monofocal
b. LIO tórica trifocal
c. LIO EDOF tórica
d. Queratotomía o incisión limbar relajante + LIO monofocal

Comentarios: b y c. Cuando voy a implantar una lente multifocal o EDOF, la corrección del astigmatismo es esencial. Esto es especialmente cierto en los lentes trifocales. De no hacerlo, el impacto en la calidad visual (MTF) y por ende satisfacción del paciente es enorme. La lente EDOF es un poco más benévola con el astigmatismo residual.

Dr. Edgardo Carreño
a. LIO tórica monofocal
b. LIO tórica trifocal
c. LIO EDOF tórica

d. Queratotomía o incisión limbar relajante + LIO monofocal

Dr. Ernesto Otero

Comentarios: Mi técnica de elección para corregir astigmatismo y visión de cerca en cirugía de catarata es la implantación de una LIO tórica trifocal (PanOptix tórica), excepto que exista una situación que contraindique este tipo de implante. Si ello ocurre, optamos por una LIO tórica monofocal que corrija el astigmatismo y permita obtener buena visión lejana, prescribiéndose luego anteojos para solucionar el problema de la visión cercana.

Respecto a las incisiones limbares relajantes, hemos dejado de utilizarlas hace ya largo tiempo porque, en nuestra experiencia, las lentes tóricas han demostrado ser más eficientes en el manejo del astigmatismo preoperatorio.

Considerando que el astigmatismo tiene gran impacto en la calidad de visión de los pacientes operados de catarata con implantes trifocales, es muy importante conseguir en todos los casos, el cilindro refractivo residual lo más bajo posible. Nuevas tecnologías y calculadores tóricos que consideran el astigmatismo de la cara posterior de la córnea, nos han permitido ir afinando cada vez más nuestros resultados.

3. En su rutina preoperatoria de cirugía de catarata, ¿informa a la mayoría de los pacientes la posibilidad de corrección de la visión para cerca?

Dr. Ernesto Otero:
a. Sí
b. No
c. Solo cuando el paciente pregunta

Dr. Edgardo Carreño

Comentarios: B. Solo cuando considero que el paciente es un buen candidato para corrección de visión cercana o el paciente pregunta y se encuentra motivado.

Dr. Edgardo Carreño:
a. Si
b. No
c. Solo cuando el paciente pregunta

Comentarios: Habitualmente informo a mis pacientes la posibilidad de corrección de la visión para cerca mediante la implantación de una LIO trifocal, dedicando todo el tiempo necesario para explicarles detalladamente tanto los beneficios e inconvenientes de este tipo de tratamiento como la necesidad de realizar una rigurosa evaluación preoperatoria, con toda la tecnología actualmente disponible, para descartar cualquier tipo de patología o alteración ocular que pudiese contraindicarlo.

Solamente no entrego esta información si el paciente ya es portador de una patología ocular severa que claramente contraindica la trifocalidad, o si presenta alguna condición especial (expectativas muy altas, personalidad obsesiva, ojo seco severo, conductor profesional) que me lleva a descartarlo como usuario de esta tecnología

ArtículosCirugia Refractiva

Casos complicados de cirugía refractiva

posted by adminalaccsa 28 septiembre, 2020 0 comments

Casos complicados de cirugía refractiva


Coordinadora:

Dra. Ángela María Gutiérrez – Colombia

Ponentes:

Dr. José Miguel Varas Torres – Ecuador Dr. Fernando Polit – Ecuador
Dr. Emilio Méndez – Colombia

En esta sesión de ALACCSA-R deseamos presentar unos casos complicados de cirugía refractiva o “el peor” caso de cirugía refractiva. Se trata de cirujanos con mucha experiencia que describen complicaciones que sucedieron en años recientes y que probablemente son muy infrecuentes y otras obedecen a la aplicación de nuevas tecnologías. A través de la descripción y demostración mediante fotos y videos, los presentadores invitados responderán a las preguntas que nos hacemos siempre que hay una complicación:

1Descripción de la complicación y ¿qué nos hace pensar que ha sido “uno de los peores casos” o uno de los más “complicados” de cirugía refractiva?
2¿Cómo se diagnosticó y qué manejo se le dio a la complicación?
3¿Cómo prevenir esta complicación? ¿Dejó algún aprendizaje?
Mi peor caso de cirugía refractiva. Haze post TransPRK
Autor: Dr. José Miguel Varas Torres

Se describe un paciente operado de TransPRK y Mitomicina C, utilizando esta última sustancia para evitar la cicatrización anómala. Monocularmente, se presenta un haze tardío que a pesar de los tratamientos adicionales, persiste durante el seguimiento. El caso está ilustrado con los estudios pre y posoperatorios.

Mi peor caso de cirugía refractiva de la córnea en la era del láser de femtosegundo
Autor: Dr. Fernando Polit H.

Se presenta un caso con una miopía bilateral en el que se planeó un procedimiento FLEx para su corrección. En el segundo ojo, se lleva a cabo una fotodisrupción irregular central y una pérdida de succión. Como consecuencia, se suspende el procedimiento. En esta presentación, se comenta cómo se corrige el defecto refractivo con una técnica sencilla alterna. Se acompaña de fotos y video.

Mi peor caso de cirugía refractiva: Macroestrías

Autor: Dr. Emilio Méndez A.

Se describe un caso de un paciente operado de LASIK con “macroestrías” en el disco corneal en el posoperatorio. Se hace un resumen del hallazgo y luego un análisis del tema. También se anexa el video que muestra cómo se solucionó la complicación.

Presentación de los ponentes Caso 1.
MI PEOR CASO DE CIRUGÍA REFRACTIVA
Dr. José Miguel Varas Torres

Contar las malas experiencias en nuestra práctica médica o quirúrgica nunca es algo agradable de presentar. Así como nuestro ego se enriquece narrando los éxitos que coleccionamos en nuestro ejercicio profesional, los fracasos y las complicaciones nos deprimen. La careta de optimismo que generalmente mostramos a nuestros pacientes cuando los intentos de mejorar una dolencia acaban en el fracaso, nos deprime. Paradójicamente lo sentimos aún más cuando el paciente se resigna en vez de increpar nuestro desatino.

Mi peor caso de cirugía refractiva lo padecí con un hombre de 32 años que en el año 2014 me consultó para la corrección de un astigmatismo miópico elevado que habitualmente debe corregirse con Femto Láser y zona óptica grande, pero en este caso, presentaba córneas de menos de 500 micras. Usé el Excimer AMARIS 750 de Schwind. Tenía buena experiencia con la técnica de TransPRK con Mitomicina C y en las ventajas de la nueva tecnología de “smart pulse”. Realicé una ablación corneal de ambos ojos siguiendo los pasos habituales que dictaba mi experiencia:

Ablación de epitelio y estroma en un solo paso, asumiendo un epitelio de 55 μ en el centro de la córnea, Mitomicina C al 0.02 % por 15 segundos, lavado y colocación de lentes de contacto terapéuticospor3días. Larefracción inicial, topografías preoperatorias y el protocolo de ablación se muestra en las figuras 1,2,3 y 4.Al cabo de dos semanas, el resultado fue espectacular, documentado en su refracción y topografía (Ver figuras 5, 6 y 7).

El paciente regresó al cabo de 1 año, con un haze leve que no presentaba en su posoperatorio próximo (de los 15 días). Se indicó medicación con Pred

nisolona en gotas al 1% por un mes en ambos ojos, que fue bien tolerado, sin hipertensión ocular. El haze desa- pareció en el ojo derecho, pero no ce- dió en el ojo izquierdo y el astigmatis- mo siguió aumentando en ambos ojos. (Ver figura. 8)

Al cabo de 2 años de la operación, ha- biendo comprobado la estabilidad de la refracción, resolví repetir la operación de transPRK en el ojo izquierdo (Ver fi- gura 9). Con esta segunda operación aspiraba a eliminar el haze remanente y lograr una rectificación de su defecto astigmático. Cumplí el mismo protocolo que en su primera intervención.

El resultado al cabo de 1 mes fue muy bueno (Ver figura 10). La visión sin corrección mejoró 4 líneas (de 20/80 a 20/30). Pero lamentablemente el efecto logrado se perdió totalmen- te en 3 meses.

El último control del paciente fue en julio de 2018, pocos meses antes de que contáramos con un OCT de polo ante- rior que permitiera estudiar el espesor del epitelio corneal.

Una síntesis de su evolución se muestra en las Figuras 11.

EPICRISIS

La regresión de los procedimientos refractivos con ablación de la córnea usando excimer láser son poco frecuen- tes en correcciones de miopía simple o miopía con astigmatismos menores de 3 dioptrías.

No sucede lo mismo en las hipermetro- pías o en astigmatismos hipermetró- picos, donde las regresiones son más frecuentes.

Los nuevos instrumentos de OCT permiten analizar no solo la topografía corneal anterior y posterior sino además estudiar el comportamiento compensatorio del epitelio corneal que se hipertrofia en las zonas de ablación subyacentes del parénquima corneal. En el caso de ablaciones por PRK, la hipertrofia del epitelio podría ser aún mayor que en LASIK o intra-corneales con láser de femtosegundo (SMILE).

Además del efecto de hipertrofia epitelial que trabaja siempre en contra del efecto de ablación que queremos lograr en forma estable, las ablaciones superficiales en algunas personas producen reacciones de fibrosis, que se manifiestan con haze y su presentación no siempre se controla con el uso de la mitomicina aplicada sobre el área cruenta al final de la operación.

En el caso que se presenta, el espesor corneal nos limitaba la capacidad de practicar LASIK sin llegar a un debilitamiento estructural de la córnea. Pero lo más frustrante del caso presentado es la regresión acelerada del buen efecto correctivo logrado al cabo del primer mes.

Caso 2.
Mi peor caso de cirugía refractiva de la córnea, en la era femtosegundos.
Dr. Fernando Polit

Se presenta el caso de una paciente de 34 años, con historia de miopía e intolerancia al uso de lentes de contacto. Su refracción registraba 3.25 D de miopía, tenía un cilindro corneal de 1D, con la regla, que era compensado con un astigmatismo lenticular (Ver figura 1). Su agudeza visual corregida lograba 20/20. Lo más relevante de su examen con el biomicroscopio era El estudio topométrico con el Pentacam mostró una queratometría promedio de 46.83 D, con un astigmastismo corneal posterior de 0.3 D. Su espesor central más delgado marcó 497 micras (Ver figura 2).

Según el análisis realizado con el Tensile Strength Pocket Calculator, vemos que el espesor residual quedaría aproximadamente en 339 micras, por lo que se decidió programarla para un FLEx (Femtosecond Lenticule Extraction). Los parámetros del tratamiento para el colgajo fueron: diámetro 7.50 mm, profundidad 115 micras, ángulo de la incisión a 90 grados, posición de la bisagra a 90 grados, ancho de la bisagra 3.27 mm; para el lentículo, zona óptica de 6.0 mm, espesor mínimo 15 micras, espesor máximo 59 micras (Ver figuras 3,4,5 y 6).

Durante la cirugía la paciente resultó muy aprensiva. El ojo derecho logró operarse sin inconvenientes, pero en la cirugía del ojo izquier do colapsó emocionalmente (Ver vídeo).

Durante la talla del lentículo, había ya movido y provocado una irregularidad central. Luego, termino de tallar el colgajo (Ver figuras 7 y 8).

Pero mientras realizaba el corte periférico del colgajo, movió el ojo hacia atrás, se soltó la interfaz, resultando en un corte periférico excéntrico. Causó preocupación ver que el borde de la incisión comprometiera el área visual (Ver figuras 9 y 10). El procedimiento fue abortado y se decidió esperar un tiempo prudencial para reintentar corregir su miopía. El perfil psicológico de la paciente no le permitió tolerar su diferencia refractiva entre ambos ojos y apuró la reintervención.

Al mes, en el examen topométrico no se hallaron alteraciones ni diferencias con el preoperatorio. Y bajo la lámpara de hendidura no se observaron huellas de ninguna acción quirúrgica. La densitometría corneal no mostraba ninguna cicatriz en su superficie, a diferencia del ojo derecho que recibió el FLEx y sí mostraba la cicatriz correspondiente al borde del colgajo (Ver figura 11).

Si se hubiera tratado de una paciente emocionalmente estable, se habría intentado una nueva cirugía femtolamelar. nica más amigable y procedimos con una QFR (Queratectomía Fotorrefractiva). 55 u del epitelio, más 36 u de la ablación, quedaba un espacio de 24 u antes de alcanzar el plano de la entrecara del colgajo previo (Ver figura 12).

Cinco semanas luego de la QFR se apreciaba turbidez subepitelial. A 112 micras de espesor la densitometría no mostraba índices elevados. Aunque el resultado refractivo fue favorable, al analizar la calidad óptica, la proporción de Strehl y la MTF se mostraron bajas en las mejores condiciones refractivas: 0.182 y 56.5% respectivamente.
(Ver figuras 13 y 14)

En comparación con el ojo contralateral que recibió el FLEx, en el que vemos una proporción de Strehl de 0.603 y una MTF de 95.1% (Ver figura 15).

A las nueve semanas pos QFR, la córnea central presentaba turbidez leve, y su agudeza visual alcanzó 20/20sin corrección (Ver Figura 16).

Discusión

En la técnica FLEx, el láser de Femtosegundos crea un lentículo intraestromal de 6.0 mm de diámetro, seguido de un colgajo de 7.5 mm con su respectivo corte periférico. Se extrae el lentículo, a cielo abierto, y se repone el colgajo.1-2 Los lentículos son regulares; la recuperación clínica, precoz. FLEx, si bien se basa en la ley de espesores,3 representa una versión lasérica de la queratomileusis in situ, de Barraquer y Ruiz. 4-5

En este caso, si la interfaz no se hubiera soltado, se habría podido realizar el corte del colgajo corneal. No obstante, al retirar el lentículo se habría encontrado una superficie irregular en la zona óptica, consecuencia del movimiento del ojo durante la talla refractiva, que podría haber resultado en una mala agudeza visual. Tal vez, esto habría sido un motivo suficiente para decidir abortar la cirugía.

En otros procedimientos de cirugía refractiva lamelar, al realizar la densitometría corneal se observa con mucha preci-sión el borde del colgajo. En este caso abortado, luego de un mes de la cirugía, no se notaba ninguna cicatriz. Es probable que la marca del borde del colgajo corneal, que resultó excéntrica y que parecía comprometer la zona óptica, en realidad no haya alcanzado la profundidad programada, esto es que penetró únicamente el epitelio corneal. La decisión de realizar una ablación de superficie fue acertada y el posoperatorio cursó sin inconvenientes, logrando restaurar su agudeza visual sin corrección óptica. Este caso nos recuerda que la tecnología de láser de femtosegundos no está exenta de complicaciones.6 No obstante, ante un corte fallido del colgajo por pérdida de la succión las posibilidades de causar secue

las visuales definitivas son escasas, historia que no podríamos contar del microquerátomo.

Caso 3.

Caso clínico macroestrías

Dr. Emilio Méndez

Paciente de 28 años de edad.

Antecedentes médicos negativos. Hobby: levantamiento de pesas.

Error refractivo OD _250-100 x 10 OI -250 -075 x 170

Se realiza LASIK AO.

Primer control posoperatorio anota per- dida severa de visión por AO.

AV SC cuenta dedos AO.

BIO ODI pliegues marcados de ambos “flaps” como “papel arrugado”.

Se lleva a cirugía, se coloca sutura de nylon a la mitad de espesor, una en cada cuadrante de la córnea y se retiran al quinto día.

Al día siguiente de la sutura ya se ob- serva desaparición completa de los pliegues y recuperación de la AV SC OD 20/20 OI 20/20. (Ver video caso clínico macroestrías https://youtu. be/Wc1HXYh6C7Q)

Referencias Caso Dr. Fernando Polit.

  1. Sekundo W, Kunert K, Russmann C, Gille A, Bissmann W, Stobrawa G, Sticker M, Bischoff M, Blum M: First efficacy and safety study of femtose- cond lenticule extraction for the correction of myopia – Six-month results. J Cataract Refract Surg 2008, 34:1513–1520.
  2. Blum M, Flach A, Kunert, K, Sekundo W. Five-year results of refractive lenticule extraction. J Cataract Refract Surg. 2014 Sep;40(9):1425-9.
  3. Barraquer JI. Conducta de la córnea frente a los cambios de espesor. Arch Soc Am Oftal Optom 1964;5:81
  4. Barraquer JI (1996) The history and evolution of keratomileusis. Int Oph- thalmol Clin 36:1–7
  5. Arenas E, Sanchez JC, Naranjo JP, Hernandez A. Myopic keratomileusis in situ: A preliminary report. J Cataract Refract Surg-Vol 17, July 1991
  6. Ramirez A, Ramirez T, Navas A, Graue E. Refractive Lenticule Extraction Complications. Cornea 2015;34(Suppl):S65–S67