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Top Ten

posted by adminalaccsa 21 diciembre, 2021 0 comments

Top Ten Crosslinking


Dr. Juan Carlos Abad


Dr. Juan Carlos Abad
Colombia
jcabad@gmail.com

El entrecruzamiento del colágeno (CXL) sigue siendo más efectivo si guiendo el protocolo de Dresden retirando el epitelio y aplicando-3 mW/cm2 de luz UVA a 365 nm por 30 minutos. Esto basado en estudios hechos en niños con queratocono (QC) por la Dra. Maria Alejandra Henríquez a mediano1 y a largo plazo2. Todavía hay discusión si se deben entrecruzar todos los niños con diagnóstico de queratocono ipsofacto basado en literatura que usaba la variable de Kmax3 cado en Inglaterra usando un incremento de una dioptría y media o más en la K2 como variable de progresión encontró un porcentaje de progresión del 43% en niños4 (y aun menor si se revisa con cuidado los criterios de exclusión de pacientes del protocolo). Un estudio de nuestro grupo usando como criterio de progresión la transgresión de la línea roja sólida (CI95% para queratocono) bien fuese simultáneamente (A, B o C) o consecutivamente (en dos visitas).

Este estudio encontró que en 19 ojos diagnosticados como queratocono por dos expertos en el tema y en pacientes menores de 18 años con al menos un año de seguimiento y dos exámenes de Pentacam confiables al menos un año aparte, encontró que el seguimiento era de 2 a 7 años, había más heredabilidad en la tendencia al rascado que en la presencia de QC en sí en los padres y que únicamente 20% de los ojos progresaron con un control estricto del rascado, ense (que raras veces es la misma de una medición a la siguiente y tiene alta variabilidad). Un estudio reciente publi ñar a rascar el hueso lagrimal como paliativo efectivo (Figura 1), control antialérgico Olodina 0.2% (Olopatadina, Ophtha, Colombia), pulsos cortos de esteroides y ciclosporina o tacrolimus tópico o sistémico (bajo supervisión de un alergólogo). Gafas de protección nocturna (Figura 2) en caso de que el rascado en ese periodo del día no pudiera ser controlado.

Figura 1. Niña de seis años con queratocono, note el frote de ambos huesos lagrimales con los pulpejos de los dedos para evitar rascar el globo ocular con los nudillos, el pulpejo del dedo, la eminencia hipotenar o el dorso de la mano.

Figura 2. Gafas de protección deportiva. Se
pueden usar para proteger los ojos del rascado
indebido en horas de la noche. Se consiguen
fácilmente en internet y no son muy costosas

Los únicos dos pacientes que perdieron una línea de agudeza visual mejor corregida (BCVA) fueron dos ojos de dos pacientes que fueron sometidos a CXL y pasaron de 20/20 preoperatoriamente a 20/25 en su última visita. Revisando la literatura, cabe anotar que las pérdidas de BCVA después de CXL son mayores en pacientes con 20/20 de visión con corrección de base5, y en que una de las series más grandes de CXL en niños hasta un 30% o más perdió líneas de BCVA
entre los meses y los cinco años de seguimiento
6. Otros dos valores que vale la pena recalcar son el BAD D de 1.6 que sirve para descartar pacientes no candidatos a cirugía con excimer o similar pero que no tiene una especificidad suficiente para ser utilizado como criterio de CXL. Hoy día se habla de valores de BAD D mayores de 2.6 para diagnosticar un paciente con QC8 y decidir someterlo a un entrecruzamiento – ojalá con progresión demostrada. Las excepciones a esta
regla pueden ser pacientes a los cuales no se les pueda hacer un seguimiento adecuado. Sin embargo, como se verá en el punto 2), estos pacientes requieren de tanto seguimiento antes como después del entrecruzamiento.

2. No importa que tan completo haya sido el tratamiento para el QC (Queratoplastia lamelar profunda -DALK-,
CXL o segmentos de anillos intracorneales (ICRS), (
Figura 3) si el paciente continuó frotándose los ojos se va a producir un empeoramiento de la condición corneal con ectasia (Figura 4) a pesar que tengamos la “falsa seguridad” que como le hemos hecho un tratamiento integral al paciente ya va a estar inmune al rascado9.

Figura 3. Lado Izquierdo: Después de unos segmentos de anillo y de un CXL se obtiene una UCVA de 20/40 Lado derecho: Después de un DALK exitoso el paciente recupera una UCVA de 20/40

Figura 4. Diez y ocho meses después de las cirugías anteriores (Abajo a la izquierda en ambas gráficas) el paciente tiene una exacerbación de su conjuntivitis vernal con frote ocular intenso con la presencia de encurvamiento corneal bilateral (arriba a la izquierda en ambas gráficas). Note el mapa diferencial del ojo derecho y el ojo izquierdo demostrando lo descrito. El paciente es referido a un alergólogo, el rascado controlado y 10 años después está estable con una BCVA de
20/40 en cada ojo.


3. Se ha encontrado que el oxígeno es pieza fundamental de la reacción entre la luz UV y el estroma corneal. El uso de niveles más altos de energía, p. ej. 9 mW/cm2 de UVA a 365 nm haciendo una disminución proporcional en el tiempo de aplicación (Ley de Bunsen-Roscoe) puede ser tan efectiva como el protocolo de Dresden original. La aplicación de niveles aún mayores energía requiere de pulsar la luz UV para darle tiempo al oxígeno de reabastecer el estroma o aplicar suplementación adicional de oxígeno.
10


4. El epitelio actúa como una barrera que disminuye la difusión de la luz UVA, la penetración de la riboflavina y la penetración del oxígeno. Lo mismo ocurre con el lente de contacto sin protección UV propugnado por el grupo de Soosan Jacob y Amar Agrawal disminuyendo la efectividad del entrecruzamiento a nivel corneal11.

5. Mazzotta y colaboradores han logrado un efectivo “epi-off” mediante el uso de la iontophoresis para aumentar la penetración de la riboflavina a través del epitelio y el uso de luz pulsada con aumento de la fluencia para nivelar la depleción del oxígeno intraestromal.12 En el futuro se podrá obviar el uso de la iontophoresis aumentando el tiempo de entrampamiento de la riboflavina y usando sustancias que permeabilice el epitelio a la vitamina B2.


6. El protocolo Sub400 ha permitido el entrecruzamiento de córneas que antes no se consideran candidatas a este procedimiento y eran sometidas a DALK o a trasplante de Bowman. En la tabla que acompaña el artículo están los tiempos sugeridos para cada espesor corneal usando el protocolo de Dresden como base
11. Antes de que termine el año el grupo de F. Hafezi y Torres-Netto publicará un protocolo actualizado con una fluencia un poco más alta (se usarán 10 J/ cm2 para córneas de 400 micras con una fluencia un poco mayor a los 5.4 mJ/cm2 que se usan hoy día y se disminuirá la fluencia según el espesor corneal como el protocolo actual.)


7. Según Kling et al. los valores de energía utilizados hasta ahora para el entrecruzamiento en córneas infectadas (PACK-CXL) no ha sido suficientemente altos.
13 Dependiendo de la localización y la densidad del infiltrado corneal no habría necesidad de disminuir la energía como en el sub400. Actualmente están usando 30 mW/cm2 por 5min y 33sec, o sea,
un total de 10 J/cm2. (F. Hafezi, comunicación personal vía correo electrónico, sept. 27 de 2021). Habrá que esperar la publicación para evaluar el tipo de úlceras donde se usan (centrales V periféricas, etc.) Otra alternativa es el uso de rosa de bengala y luz verde como lo viene propugnando el Dr. Guillermo Amescua del Bascom Palmer para el tratamiento de organismos recalcitrantes como la
Pseudomona spp. y el Fusarium spp.14,15

8. El Protocolo de Atenas propugnado por el Dr. AJ Kanellopoulus16 de Grecia, utiliza una ablación del máximo
50 micras de estroma (con el uso de MMC) para regularizar un poco la córnea antes de hacer el CXL. Reportes de casos recientes han encontrado defectos epiteliales persistentes
17 o deformación corneal severa después de este tipo de procedimiento18. (Figuras 5 y 6) El uso de MMC (recomendado en el protocolo de Atenas) pudo haber aumentado la cicatrización anormal (Figura 7) en este caso bilateral19. Llama la atención que el artículo publicado por el mismo sin ningún otro coautor acerca del seguimiento a largo plazo de tiene un porcentaje de cumplimiento del 100%20  Artículos de Seiler hablando de aplanamiento corneal progresivo de a corto21 y a largo plazo22 hablarían de una variabilidad no reportada en los resultados visuales de los pacientes.

Figura 5. Abril de 2021: Ojo derecho preoperatorio de esta paciente con una visión sin corrección de 20/60 y una refracción de +0.75 – 2.00 x 75 = 20/25. Se le hace una ablación de 54 micras tratando las ablaciones de alto orden únicamente
usando el (Schwind Esiris). Medición ultrasónica intraoperatoria de 404 dioptrías. Se usa el protocolo de Dresden con 3 mW/ cm2 disminuyendo la cantidad de tiempo a aplicar a 20 minutos para evitar daño de las capas profundas (en una modificación del protocolo Sub400 aun no publicado para la fecha). El ojo contralateral se trató de manera similar.

Figura 6. La paciente se queja de mala visión sin corrección desde el primer mes postoperatorio. A la izquierda se ve el encurvamiento tan marcado hasta de 20 dioptrías a los 18 meses postoperatorios. Se decidió no hacer más intervenciones en esta paciente basados en la imagen del haze corneal obtenida con el Pentacam (ver Figura 6). Entre los 18 meses y 6 años después hay un aplanamiento irregular de la córnea y con refracción errática y la paciente ha perdido líneas de BCVA y requiere de unos lentes de contacto esclerales para funcionar adecuadamente. El ojo contralateral presenta un comportamiento similar.

Figura 7. Imagen en face a una profundidad del 100% de la córnea mostrando haze residual de espesor total tomada a los 18 meses postoperatorios. El otro ojo presentaba un cuadro similar

9. Hay una variante muy útil y es aplicar una PTK de unas 45 micras aproximadamente (si no se tiene medición del valor real del epitelio corneal por OCT) para remover de unas 5 a 10 µ de la capa de Bowman regularizando ligeramente la superficie anterior de la córnea (sin tener que usar MMC) y mejorando la UCVA y la BCVA (lo que se conoce como el protocolo de Creta)23,24

10. Hay que tener cuidado si la riboflavina se introduce en los canales intraestromales creados para segmentos de anillo ya que esto puede producir un encurvamiento paradójico de la córnea por “estrangulamiento” de la misma18.

REFERENCIAS

19. Awwad ST, Chacra LM, Helwe C, et al. Mitomycin c application after corneal cross-linking for keratoconus increases stromal haze. J Refract Surg. 2021;37(2):83-90. doi:10.3928/108 1597X-20201124-01

20. Kanellopoulos AJ. Ten-year outcomes of progressive keratoconus management with the Athens protocol (topography-guided partial-refraction PRK combined with CXL). J Refract Surg. 2019;35(8):478- 483. doi:10.3928/1081597X-20190627-01

21. Koller T, Iseli HP, Donitzky C, Ing D, Papadopoulos N, Seiler T. Topography-Guided Surface Ablation for Forme Fruste Keratoconus. Ophthalmology. 2006;113(12):2198-2202. doi:10.1016/j. ophtha.2006.06.032

22. Noor IH, Seiler TG, Noor K, Seiler TG. Continued long-term flattening after corneal cross-linking for keratoconus. J Refract Surg. 2018;34(8):567-570. do i:10.3928/1081597X-20180607-01

23. Kymionis G, … MG-J of, 2010 undefined. Transepithelial phototherapeutic keratectomy using a 213- nm solid-state  laser system followed by corneal collagen cross-linking with riboflavin and UVA. downloads.hindawi.com.


24. Kymionis GD, Grentzelos MA, Kounis GA, Diakonis VF, Limnopoulou AN, Panagopoulou SI. Combined transepithelial phototherapeutic keratectomy and corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus. Ophthalmology. 2012;119(9):1777-1784. doi:10.1016/j.ophtha.2012.03.038

Editorial Catarata: LASIK: DONDE ESTAMOS Y HACIA DÓNDE VAMOS


César Carriazo E.
ccarriazo@carriazo.com
Colombia.

El término LASIK significa sisted In Situ Keratomileusis ratomileusis en español). Esta cirugía se origina de la “Querato mileusis por congelación” desa rrollada hace más de 30 años, por Láser As (Que- – –el doctor José Ignacio Barraquer Moner. La PRK, TransPRK, LASIK, LASEK, LASAK (Lasik Anterior o Sub-Bowman LASIK) y el Smile (intraestromal) son todas queratomileusis; palabra de origen griego que significa “córnea esculpida” 1. En otras palabras, todas son modificaciones a la técnica original de queratomileusis por congelación de Barraquer.

El LASIK ha pasado la prueba ácida de sus detractores y el apoyo incondicional por más de 30 años de quienes amamos esta técnica. A pesar de algunas verdades a medias, como la inducción de ojo seco, aberraciones y ectasia, ésta sigue siendo la más popular de las cirugías lamelares. Sus bondades han permitido que hayamos logrado modificar los parámetros usados inicialmente y hoy la realicemos con gran margen de seguridad y sin mayores efectos secundarios.

En la actualidad, el consenso es hacer discos delgados ( menores de 120 micras, Fig 1 ) para hacer la ablación en el estroma más anterior de la córnea reduciendo los riesgos de inestabilidad corneal, al tiempo que reducimos la inducción de cambios aberrométricos e inducimos menos síntomas de ojo seco. Todo ello, sumado al mejoramiento de los microquerátomos mecánicos, el entrenamiento en  cirugía refractiva y las nuevas tecnologías como los láser de femtosegundo, han permitido hacer una técnica más reproducible.

Fig1. Disco delgado con bisagra superior

En los últimos años hemos aprendido mucho más sobre las aberraciones corneales inducidas cuando hacíamos discos gruesos ( fig 2), sobre la curvatura posterior de la córnea, sobre la biomecánica corneal y sobre la calidad visual. Asimismo, hemos avanzado en los sistemas de eye tracking, en incorporar aspiradores de partículas durante la ablación, en los software asféricos y en los perfiles de ablación de los excimer láser, lo que ha mejorado sustancialmente los resultados refractivos en la técnica LASIK.

Fig2. Disco grueso con bisagra superior

Hoy hacemos más PRK y TransPRK que antes, y por mucho que hemos aprendido a manejar el dolor postoperatorio de estas cirugías, en la mayor parte del mundo, estos procedimientos son más usados en casos de córneas delgadas, defectos bajos o sospecha de ectasia.

Considero que ninguna de las cirugías refractivas corneales tienen la versatilidad del LASIK, especialmente en la magia de su recuperación, la facilidad ante un retoque, su total cobertura de los defectos refractivos y el corto tiempo de tratamiento postoperatorio. Estas ventajas definitivamente la siguen manteniendo como la reina de todas las técnicas refractivas corneales.
Respeto, valoro, y soy creyente de la tecnología, pero algunas veces la alta tecnología no supera la eficacia de la tecnología conocida y eficiente. Un ejemplo son los aviones Concord: tienen superior tecnología que los Boeing y los Airbus pero para el transporte de pasajeros los Concord ya no son usados y estos últimos persisten manteniendo su liderazgo a nivel mundial.

El femto láser es una tecnología fascinante y muy necesaria para hacer muchos procedimientos corneales (anillos, queratoplastias, corneal remodeling, túneles, discos etc.) pero su uso en la creación del flap no se ha traducido en mejora de la calidad visual cuando se compara con un LASIK tradicional. En diferentes análisis realizados, comparando el LASIK con microquerátomos mecánicos versus femto LASIK, no se evidencian beneficios significativos en términos de seguridad y eficacia, pero sí, en cambio, ventajas en su predictibilidad. 2-8 (AAO, Wen, McAlinden et al. 2017). Sin duda alguna, el
femto láser ha sido un complemento más para este procedimiento y aquellos que usamos esta tecnología sabemos que, si bien es superior para planear la cirugía y en la complejidad de la creación del flap, la regularidad de la superficie es dependiente de factores de calibración y no es superior a la de un sistema mecánico, ya que estos últimos producen un corte más limpio al no dejar puentes de adherencia en el lecho del disco.

Asimismo en Smile, si bien los resultados son buenos en estabilidad corneal, sus limitaciones en la corrección de hipermetropía, bajas miopías y su dificultad ante un eventual retoque, hacen necesario tener al lado un excimer láser como plan B si surgiera alguna de estas eventualidades.

En conclusión, el excimer láser y el microquerátomo (mecánico y femtoláser) hacen la combinación perfecta en versatilidad y calidad visual para los diferentes defectos refractivos. Uno podría pensar que esta tecnología difícilmente puede mejorarse en el futuro debido a los excelentes resultados que tenemos hoy, pero todo en la vida está sujeto a mejorar.

Desde hace mucho tiempo, estamos esperando reemplazar la fotoablación del excimer láser por láser de estado sólido y hoy ya hay plataformas que lo están haciendo. Tendríamos varias ventajas: la ausencia de gas para fotoablacionar la córnea genera un mantenimiento mínimo y permite una calibración automática, similar a un yag láser. Así también, serían máquinas de menor tamaño, el spot se puede hacer más pequeño y de esta forma se podrían tratar más eficientemente las aberraciones corneales.

El reto hoy, para hacerlo realidad es tecnológico. Consistiría en lograr igualar, o superar, la predictibilidad de los perfiles de ablación que tenemos con los software actuales de los excimer láser y pasar la prueba del tiempo (que, sin dudas, ha superado con creces el excimer láser). El tiempo lo dirá.

 

Referencias

-Microscopy comparison of intralase femtosecond laser and mechanical microkeratome for laser in situ keratomileusis. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 2803–2811.
-Ramirez M, Hernandez-Quintela E, Naranjo-Tackman R. A comparative confocal microscopy analysis after LASIK with the IntraLase femtosecond laser vs Hansatome microkeratome. J Refract Surg 2007; 23: 305–307.
-Durrie DS, Kezirian GM. Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefront-guided laser in situ keratomileusis: prospective contralateral eye study. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 120–126.
-Golas L, Manche EE. Dry eye after laser in situ keratomileusis with femtosecond laser and mechanical keratome. J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1476–1480.

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Desafíos Actuales en Biometría

posted by adminalaccsa 26 octubre, 2021 0 comments

Desafíos Actuales en Biometría



Coordinador:
Filomena Ribeiro- filomenajribeiro@gmail.com


Panelistas:
Ximena Nuñez – ximena@visionsana.com


Panelistas:
Juan Carlos Gines – doctorgines@gmail.com

Paralelamente a la creciente relevancia del resultado refractivo en la cirugía de catarata, tenemos un aumento de registros de cirujanos a alcanzar cerca de 90% de casos a menos de 0,5D. Para una optimización de los resultados, es necesaria una permanente optimización del proceso de la biometría y cálculo de la lente intra-ocular.

Preguntas

  • Las fórmulas más recientes son capaces de producir predicciones más precisas que las fórmulas de tercera generación, sin embargo, muchos cirujanos continúan utilizando las más antiguas.

Ximena Nuñez

  1. Sigo utilizando fórmulas de tercera generación por longitud axial.
  2. Mi fórmula principal sigue siendo la SRK/T excepto en ojos extremos
  3. Siempre utilizo unas fórmulas de última generación.
  4. Siempre utilizo comparativo multi-fórmulas

Utilizo barret y panacea . En mi transición comparaba barret contra fórmulas de tercera generación por longitud axial, y observaba como las fórmulas de tercera requerían ajuste de aramberri (ACD+LT) , sí se usa un lente monofocal, este no requiere un target tan preciso,  pero usando lentes multifocales o tóricos si se marca diferencia porque es diferente el resultado sí la refracción posoperatoria es +/- 0,25. 

Juan Carlos Gines

  1. Sigo utilizando fórmulas de tercera generación por longitud axial.
  2. Mi fórmula principal sigue siendo la SRK/T excepto en ojos extremos
  3. Siempre utilizo unas fórmulas de última generación.
  4. Siempre utilizo comparativo multi-fórmulas

Tengo por costumbre adquirida durante mi Fellowship en Alemania el utilizar y analizar todas las fórmulas a mi disposición como un parámetro de control inter-fórmulas, a lo cual debo decir que haber añadido Panacea me ha dado aún más seguridad. La posibilidad de ajustar los diferentes parámetros en los casos que me tocan operar, posoperados de trasplantes, ectasias, etc. me da una seguridad que hasta ahora me permite tener resultados bastante confiables y predecibles. 

  • ¿En qué paso invierte más para optimizar mis resultados?

Ximena Nuñez

  1. Validar las medidas biométricas.
  2. Realizar y evaluar personalmente todos los cálculos de mis pacientes.
  3. Actualizarme para escoger la mejor fórmula.    
  4. Optimizar mis constantes A

Los nuevos desarrollos de innovación deben brindarnos complementariedad conectada de toda la información tanto biométrica como tomográfica para agilizar procesos. 

Juan Carlos Gines

  1. Validar las medidas biométricas.
  2. Realizar y evaluar personalmente todos los cálculos de mis pacientes.
  3. Actualizarme para escoger la mejor fórmula.    
  4. Optimizar mis constantes A.

Al utilizar multi-fórmulas siempre estoy atento a las actualizaciones y presto a probarlas. Debo decir que en lo que más invierto es utilizar las medidas obtenidas por equipos distintos y usar sus datos en las fórmulas para finalmente compararlas y escoger un punto intermedio cuando hay pequeñas discrepancias.

  • El ojo seco es una causa importante de error de medida y consecuente error refractivo residual. Para optimizar los resultados, ¿Qué cree que es lo más importante?

Ximena Nuñez

  1. Hacer varias medidas para evaluar las fluctuaciones.
  2. Siempre aplicar una lágrima artificial antes de tomar medidas.
  3. Utilizar métodos variados de diagnóstico de ojo seco, hiperosmolaridad y disfunción de las glándulas de Meibomio.    
  4. Tratar antes de las medidas todos los casos con alteraciones identificadas usando fluoresceína y lámpara de hendidura.

Aunque la medida objetiva de hiperosmolaridad no está en mi rutina, si realizo una evaluación previa a tomar exámenes para cirugía de catarata de manera exhaustiva con : cuestionarios, fluoresceína, lisamina, NI BUT y evaluación de glándulas de meibomio. El ojo seco no solamente nos pone en riesgo de errores de medida sino también en una película lagrimal inestable post quirúrgica que hace fluctuar la refracción. 

Juan Carlos Gines

  1. Hacer varias medidas para evaluar las fluctuaciones.
  2. Siempre aplicar una lágrima artificial antes de tomar medidas.
  3. Utilizar métodos variados de diagnóstico de ojo seco, hiperosmolaridad y disfunción de las glándulas de Meibomio.    
  4. Tratar antes de las medidas todos los casos con alteraciones identificadas usando fluoresceína y lámpara de hendidura.

Es muy importante tratar el ojo seco previamente a realizar los estudios biométricos, de lo contrario los datos no serán precisos y serán fuente de error incluso cuando se lo compara nuevamente con las medidas obtenidas previamente al tratamiento. Recién obtengo los datos cuando objetivamente y clínicamente existe una mejoría en los mismos.

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La cirugía de presbicia en la Córnea

posted by adminalaccsa 26 octubre, 2021 0 comments

La cirugía de presbicia en la Córnea



Coordinador:
Dr. Alberto Chacón – Colombia – albertochacon16@yahoo.es


Panelistas:
Dr. Heriberto Marotta – heribertomarotta@hotmail.com


Panelistas:
Dr. Luis Izquierdo – izquierdo@oftalmosalud.com.pe

La cirugía de presbicia sobre la Córnea continúa siendo controvertida en la comunidad Oftalmológica. Sin embargo, el panorama se ha venido despejando gracias a las investigaciones sobre multifocalidad,aberración esférica,foco extendido y micromonovisión.

Esto ha permitido mejores resultados, pacientes más satisfechos y expectativas más reales. Las diferentes técnicas han evolucionado, algunas han desaparecido y actualmente se mantienen vigentes: presbimax, supracor, intracor, high peripheral power y presbyond .

Preguntas 

  • Paciente de 48 años con hipermetropía de +1.50 D en AO. Desea eliminar sus anteojos y L de C. Exámenes normales.

¿Cuál sería su  recomendación?

Dr. Heriberto Marotta 

  1. Cirugía Facorefractiva con lente Multifocal.
  2. Cirugía Facorefractiva con lente de Foco extendido.
  3. Cirugía Refractiva sobre la Córnea.
  4. Continuar anteojos o L d C.

Hace unos años comenzamos a realizar cirugía de presbicia sobre la córnea utilizando la micromonovisión modificando la aberración esférica corneal (PRESBYOND). 

Realizando una correcta selección del paciente, probando la tolerancia a la monovisión en el consultorio y realizando una buena medición prequirúrgica, hemos tenido excelentes resultados. El grado de satisfacción es altísimo y la recomendación boca a boca que genera es similar a aquella que vivimos en los primeros tiempos del excimer láser.

Dr. Luis Izquierdo 

  1. Cirugía Facorefractiva con lente Multifocal.
  2. Cirugía Facorefractiva con lente de Foco extendido.
  3. Cirugía Refractiva sobre la Córnea.
  4. Continuar anteojos o L d C.

Mi primera opción es esperar hasta los 55 años, que es la edad regular para este tipo de operaciones. Si a pesar de esto la paciente insiste continuar con la cirugía, le ofrecería un procedimiento que le corrija todo el defecto cercano ya que su visión debió ser perfecta de lejos y de cerca, porque es una hipermetropía aumentada producida por la edad. En este caso le haría una Faco refractiva con lente trifocal en AO.

  • La cirugía Refractiva para presbicia en la córnea se basa en:


Dr. Heriberto Marotta 

  1. Anisometropía de -1.5 D en ojo no dominante.
  2. Aberración esférica que induce foco extendido.
  3. Neuroadaptación
  4. Todas las anteriores 

La anisometropía máxima que tolera el cerebro está en el rango de los 1.50-1.75D. Nuestro target en general es -1,50 en el ojo no dominante, aunque hemos operado pacientes que requirieron -1,25 y -1,75 con un alto grado de confort postop. 

La aberración esférica como sabemos nos dará mayor profundidad de foco lo que nos permitirá ofrecer a estos pacientes una buena visión intermedia y que la anisometropía sea mejor tolerada. En la técnica que utilizamos (PRESBYOND) deben modificar las aberraciones esféricas de ambos ojos por lo que la cirugía es siempre bilateral, aun en caso de ametropía del ojo dominante. 

La Neuroadaptación que se produce hasta los 90 días postoperatoria terminará de integrar y filtrar las imágenes recibidas por el cerebro y finalizará el proceso para que el paciente se sienta cómodo. Es importante advertir esto al paciente por si se presenta dificultad en la integración de imágenes al principio.

Dr. Luis Izquierdo 

  1. Anisometropia de -1.5 D en ojo no dominante.
  2. Aberración esférica que induce foco extendido.
  3. Neuroadaptación
  4. Todas las anteriores 

Por años hemos tenido experiencias con ablaciones multifocales en las córneas, las cuales hemos decidido abandonar. En todo paciente présbita dejamos una monovisión que puede ser una micro-monovisión de -0.75 D de acuerdo a la edad, hasta un máximo de -1.25 D en el ojo no dominante. Esto lo realizamos con la mayoría de nuestros pacientes con una satisfacción muy alta. En pacientes emétropes puros que están buscando corrección de presbicia utilizamos lente de contacto descartable con el target deseado en el ojo no dominante y lo dejamos por un promedio de dos semanas para ver si el paciente se adecua o no.  

  • La multifocalidad en la córnea y en los lentes intraoculares para el manejo de la presbicia:

Dr. Heriberto Marotta 

  1. Ha venido disminuyendo a través de los años.
  2. Está siendo reemplazada por la aberración esférica controlada que aumenta la profundidad de Foco.
  3. Se complementa con la micromonovisión de -1.5 D
  4. Todas las Anteriores 

Estamos viendo la aparición de cada vez más lentes intraoculares de rango extendido que si bien no otorgan una visión cercana tan buena como los lentes multifocales, presentan como ventaja la no generación de halos y otros fenómenos producidos en condiciones escotópicas. Asociando estas lentes de rango extendido a una micromonovisión podemos conseguir una aceptable visión en todas las distancias sin perder cantidad de luz al no dividir las imágenes y sin los defectos en las luces a la noche. 

Dr. Luis Izquierdo 

  1. Ha venido disminuyendo a través de los años.
  2. Está siendo reemplazada por la aberración esférica controlada que aumenta la profundidad de Foco.
  3. Se complementa con la micromonovisión de -1.5 D
  4. Todas las Anteriores 

Como hemos mencionado antes ya no realizamos más procedimientos multifocales en la córnea, preferimos siempre monovisión, en este caso monofocal cuando hacemos ablaciones en la córnea y si vamos a trabajar con lente intraocular preferimos en orden de importancia: Trifocales, luego visión extendida y por último una monovisión con un target mínimo de – 1.50 monovisión pseudofáquica.

  • La Aberración esférica es tolerada por el cerebro hasta:

Dr. Heriberto Marotta 

  1. 0.2
  2. 0.4
  3. 0.6
  4. 0.8

Nos basamos en los estudios presentados por Wachler y Krueger en 1998 y Reinstein y col. en 2005 y tomamos como el máximo nivel tolerable ±0,56um en 6mm. Generando más aberraciones no conseguiremos más confort para el paciente y necesitaremos más filtrado neuronal para una correcta visión.

Dr. Luis Izquierdo 

  1. 0.2
  2. 0.4
  3. 0.6
  4. 0.8

No hay un número fijo, si tuviera que poner uno, podría ser un intermedio hasta máximo 0.6 basado en que la aberración esférica aumentada o prolata, producida por cirugía hipermetropía que también puede inducir aberraciones que pueden alterar la visión del paciente; es decir, simulando inclusive un queratocono. En nuestro caso no alteramos la aberración esférica en la córnea del paciente y si lo hacemos, lo hacemos en una forma mínima.

ArtículosNoticiero Alaccsa-R

Crosslinking: El arduo camino a la aceptación

posted by adminalaccsa 23 octubre, 2021 0 comments

Crosslinking: El arduo camino a la aceptación



Dra. Adriana Tytiun

A mediados del año 2005 los Dres. Carlos Argento y Gustavo Cremona regresan de un Congreso en Europa y nos comentan que aparentemente existe un nuevo tratamiento para el Queratocono, desarrollado por el Prof Theo Seiler, con un equipo formado por Spoerl, Rasikupf, Hafezi, etc. Se basa en el endurecimiento de la córnea a través de rayos UV, utilizando Riboflavina como sensibilizante. Yo era médica de planta del Servicio, y ese día cambió mi vida.

Ambos me pidieron que me hiciera cargo de investigar de qué se trataba y tratar de ponerlo en práctica aquí en Argentina.

Para entonces no existían aparatos de Crosslinking a la venta, la Ribofalvina era una vitamina o tal vez una sustancia para esterilizar la sangre de banco, y cuando buscabas en Google Crosslinking aparecía la Vulcanización de los neumáticos. En Pubmed, los resultados obtenidos tras la búsqueda eran asociado a DBT por los productos de Glicosilación avanzada, a envejecimiento o a la enfermedad cardiovascular.

En ese momento le pedí ayuda por teléfono a Theo Seiler, quien generosamente nos mandó por fax la fórmula de la Riboflavina en Dextrán, y las características que tenía que tener el Crosslinker. (foto 1)

El Dr. Argento contrató a un ingeniero para diseñar el primer prototipo, alimentado por batería de 9 volt. Por mi parte, compré
lámparas led de luz UVA 365 nm por correo desde Austria, en Roythner Lasertechnick, ya que en Argentina no existían.

Trajimos de USA dos sensores de Luz UVA para controlar la emisión, y con un ingeniero amigo, hicimos mi prototipo de Crosslinker. Una vez que estuvieron los dos terminados, los llevé al INTI (Instituto Nacional de Tecnología Industrial) para que controlen la emisión de los aparatos, que para mi sorpresa, funcionaba perfectamente. Dejamos de usar el
Crosslinker a batería, ya que su emisión evidentemente era más inestable. Para su sostén utilizábamos un brazo de micrófono de mesa. (Fotos 2 y 3)

Luego estaba el problema de la Riboflavina. Para ello mandamos la fórmula a una farmacia que nos provee los preparados
oftalmológicos, y se hizo la primera Riboflavina Argentina. En Noviembre del 2005, en el marco del Curso de Actualización “Nuevas Opciones Terapéuticas en el Tratamiento del Queratocono” en el Hospital de Clínicas, hicimos los dos primeros CXL
en el Quirófano del Hospital. Recuerdo que cuando entramos al Quirófano, la primera pregunta fue: ¿Cómo se arma una mesa para Crosslinking? Personalmente mantengo casi sin cambios la mesa original (foto 4).

En el quirófano estaban los Dres Carlos Argento, Gustavo Cremona, María José Cosentino, Vitali Drachuk, Matias Iglicki, Fernando Fuentes Bontheaux, y otros… fue un momento inolvidable. Esos dos pacientes, a los que habíamos estudiado con todos los aparatos disponibles en ese momento, fueron controlados hasta el último detalle.

Lo primero que observamos, gracias al Dr. Oscar Croxatto, que les realizó Biomicroscopía Confocal pre-tratamiento y en el inmediato post CXL, fue la desaparición de los queratocitos del estroma anterior, así como del plexo nervioso superficial.(Fotos 5 y 6)

Recuerdo que esperamos a los pacientes a su control de 24 hs, pensando en encontrarnos con córneas perforadas o adelgazadas. Sin embargo, no presentaban inflamación mayor a un postoperatorio de cirugía de superficie, tal vez con un poco de edema. (Foto 7, 8 y 9)

El otro hallazgo patognomónico fue la aparición alrededor del día 15 en las córneas tratadas de líneas concéntricas, que desaparecen alrededor del día 90, sin otra explicación que el haberse realizado CXL. (Foto 10)

Por los estudios realizados con el Dr. Croxatto y lo publicado hasta ese momento, sabíamos del límite paquimétrico de 400 micrones para no dañar el endotelio, ya que el CXL tenía una penetración entre 250 y 350 micrones. Por lo que todas las córneas delgadas debían excluirse. Pero a fines del 2007 viajé a Zurich a aprender el manejo del CXL en general con Theo Seiler y su equipo, asistí a su consultorio y quirófano, así como al 3 Congreso Internacional de CXL.
(fotos 11 y 12).

Dentro del quirófano observé y tomé atenta nota de cómo preparaban la solución de Riboflavina hipoosmolar, con Vit B2 y una sustancia llamada Natrium Chloratum, es decir, Riboflavina y Solución fisiológica. (Foto 13)

Luego vendrían Liepzig, Dresden, seguir estudiando, investigando, aprendiendo y enseñando.Insistir e insistir para explicar que el Crosslinking era eficaz y seguro. Las discusiones sobre los hot spots que provocaron los primeros aparatos, la necesidad, después desechada, de controlar la presencia de Riboflavina en Cámara anterior, la aparición de Crosslinkers aprobados y evidentemente mejores, como el IROC, Avedro, la discusión sobre la búsqueda de la línea de demarcación.

Hoy el camino es otro. Nos preguntamos cuál es el mejor tratamiento. Elegimos entre distintas posibilidades. Sabemos que
la queratoplastia no es la primera opción al ver a un paciente con ectasia corneal. El Crosslinking ya es parte de nuestro arsenal terapéutico sin dudas. Pero creo que vale la pena recordar cómo fueron los primeros pasos del Crosslinking en el hospital de Clínicas, que ya son parte de nuestra historia.

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El arte impreciso de Degas

posted by adminalaccsa 24 febrero, 2021 0 comments

Durante la Pandemia


Omar López Mato

Omar López Mato
omarlopezmato@gmail.com

Misógino, conflictivo, talentoso, artista, hombre de fortuna, coleccionista de arte, voyeurista y solterón empedernido. Eso y muchas cosas más podrían decirse de Hilaire-Germain-Edgar de Gas (1837 – 1917) el mayor de los cinco hijos del matrimonio de Augustin de Gas y Célestine Musson.


Augustin era un poderoso banquero que debió hacerse cargo de la formación de sus hijos cuando su esposa Célestine muere a temprana edad. Desde joven, Edgar se mostraba aventajado como estudiantes de la Escuela de Bellas Artes, donde fue galardonado con el premio Roma, ciudad donde conoció a los clásicos de primera mano. Pero no fue hasta conocer a Manet -cuando copiaban un cuadro de Velázquez en el Museo de Louvreque Degas abandona el estilo neoclásico y busca nuevos horizontes como le sugiere Manet. Desde entonces sus líneas se esfuman, su arte se hace más impreciso. Este cambio coincidió con la aparición de un deterioro visual al momento del conflicto franco-prusiano en donde Degas debía realizar sus prácticas de tiro. Entonces percibió que no veía el blanco con su ojo izquierdo, un escotoma central obstaculizaba su visión.

Estaba convencido que las penurias sufridas durante la campaña de guerra, el frío y el sol habían agravado sus problemas visuales. Desde entonces no volvería a pintar al aire libre, ni aun en sus viajes para visitar a sus hermanos instalados en New Orleans (su madre era oriunda de esa ciudad). Pero fue allí donde conoció a su prima y cuñada, Estelle Musson de Gas, quien a los 32 años ya no podía manejarse por sus propios medios. Los médicos la habían diagnosticado con “Oftalmía” , término amplio, inespecífico, típica terminología que se usaba para ocultar la ignorancia. Degas nunca le perdonó a su hermano haberse divorciado de su prima en estas condiciones.

Edgar volvió de Norteamérica impresionado por Estelle. Sin embargo, dentro de él llevaba una secreta convicción respecto a sus problemas visuales; temía que estos se agravarán con el tiempo “llevándolo al bando de los ciegos”.

Si bien no se conservan los archivos de los oftalmólogos que lo trataron, sus cartas ofrecen claves confusas sobre el origen de su problema. Degas era un hombre de fortuna, no solo por su herencia, sino también por el éxito de ventas de sus cuadros. Consultó a los más encumbrados profesionales de su época, entre ellos Maurice Perrin (que llegó a ser General del servicio médico del ejército francés) y Edmond Landolt, el fundador de los Archives d’Ophtalmologie y el creador de los optotipos (los signos que se usan en los carteles para tomar la visión) que llevan su nombre. Landolt le prescribió unos anteojos con una ranura en el centro llamados estenopeicos (que aún se conservan), muy en boga en ese momento por las apreciaciones de un destacado oftalmólogo alemán, el Dr. Liebreich.

Degas intentó utilizar estos lentes pero los encontró muy molestos y poco útiles para su trabajo. Hacia 1870 perdió la visión central del ojo derecho. A partir de entonces su ojo izquierdo fue deteriorándose paulatinamente. Su amigo, Maurice Denis comentó que padecía “Corioretinitis”, un nombre que hoy en día se reserva para las inflamaciones intraoculares de origen infeccioso, pero que en ese entonces abarcaba una gama más amplia de patologías.

De igual forma, la falta de signos de congestión ocular que se aprecia en sus imágenes y retratos, nos orienta a pensar que debió haber sido un problema en la retina, lo que explicaría su fotofobia y su dificultad en distinguir colores. Las aberraciones cromáticas de las afecciones retinales obligan al paciente a usar colores más saturados para diferenciarlos. Así, Degas fue cambiando su paleta hacia colores más intensos, especialmente el rojo. Esto también explicaría que haya preferido la utilización de pasteles a la pintura al óleo, más difícil de manejar para quien padece una discromatopía.

La pérdida progresiva en la discriminación de los objetos son propios de afecciones maculares, probablemente una maculopatía congénita, si tomamos en cuenta el antecedente familiar y la edad donde iniciaron los síntomas. Esto condujo a una progresiva pérdida en la definición de las líneas, con trazos más groseros e imprecisos. Con los años, confió más en su tacto para discernir las formas y se volcó a la escultura, con excelentes resultados. Confiaba tanto en su percepción táctil que durante una exposición, Degas casi ciego, pasaba sus manos sobre la pintura diciendo “Yo puedo encontrar algo en estos cuadros que conozco”.

Un aspecto menos conocido era su entusiasmo por la pintura erótica que cultivó en secreto, quizás para dar vuelo a su vocación de voyerista. Al morir, sus sobrinos destruyeron doscientos dibujos que consideraban pornográficos.

Degas habitaba un petit hotel, entre cuadros, dibujos, sillas, modelos y caballetes en un desorden bañado por el polvo. Su tiránica ama de llaves Zoe, se encargaba de desplazarse de un lado al otro con su plumero. Nunca se le conoció pareja, mujer o siquiera una aventura, aunque su vida haya transcurrido en un medio extremadamente liberal. Su amistad con la pintora norteamericana Mary Cassatt fue lo más parecido a un romance platónico.

Como todo enfermo crónico, encontró en su enfermedad un beneficio secundario a su afección, una excusa que le permitía escabullirse de situaciones que le resultaban odiosas o particularmente molestas. Cuentan que durante una cena se tocó el espinoso tema del caso Dreyfus, el capitán judío acusado de espionaje, que dividió la sociedad francesa por más de diez años y terminó con el memorable «J’accuse…!» de Zola. Cuando las palabras se volvieron ríspidas, Degas comenzó a quejarse de sus ojos, del dolor en sus ojos, que se acentuó al extremo. Fue entonces cuando el pintor casi ciego sacó su reloj de bolsillo y exclamó: “Que tarde se ha hecho, son las nueve y treinta y cinco…”, y sin más, partió sin despedirse, para ir a una casa vacía en la que solo sus bailarinas de colores lo esperaban para soñar.

Murió el 27 de septiembre de 1917.

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Durante la Pandemia

posted by adminalaccsa 24 febrero, 2021 0 comments
Dr-Juan-Carlos-Gines

Durante la Pandemia


Dr-Juan-Carlos-Gines

Dr. Juan Carlos Ginés – Paraguay
doctorgines@gmail.com

Sin lugar a duda la Pandemia tuvo consecuencias que impactaron nuestra capacidad de respuesta ante la emergencia. La casi nula donación de córneas y la utilización de nuestras últimas reservas de córneas en glicerina y otros tejidos, nos enfrentó con la necesidad de ingeniárnosla. El caso trata de una paciente de un año y ocho meses de edad, de escasos recursos y con una mancha en el ojo de una semana de evolución. La menor acude a un hospital a seis horas de Asunción. Recibimos las imágenes y recomendamos su traslado a nuestro servicio para su manejo.

Mapas epiteliales: Una valiosa herramienta en cirugía refractiva


Dr. Patricio Grayeb

Dr. Patricio Grayeb
Jefe de Cirugía refractiva y córnea Hospital Santa Lucía
pgrayeb@yahoo.com

El epitelio es quizás la estructura corneal ópticamente más relevante. Se ha demostrado que posee una enorme capacidad de remodelación permitiendo enmascarar irregularidades o asimetrías de crucial importancia en el diagnóstico preoperatorio en cirugía refractiva.

El mecanismo compensatorio consiste en el adelgazamiento epitelial en las regiones de mayor prominencia o queratometrías más elevadas y, por el contrario, en el engrosamiento epitelial en las regiones más planas o de pérdida de tejido.

En la actualidad existen 3 métodos de medición del espesor epitelial.

1. Microscopía confocal in vivo: obtiene imágenes de altísima resolución que puede determinar hasta la disminución de queratocitos en el queratocono.

Sin embargo, al medir áreas muy pequeñas resulta insuficiente para graficar mapas epiteliales para el diagnóstico de procesos ectásicos.

2. La ultrasonografía de alta frecuencia (VHFDU) desarrollada por Dan Reinstein, permite un mapeo de 10 mm de diámetro de imágenes de alta resolución (2 micrones), permitiendo generar imágenes de enorme valor diagnóstico en la detección de queratoconos incipientes. Sin embargo, como toda tecnología de ultrasonografía necesita de la inmersión para obtener las imágenes, lo que implica mayor complejidad para el cirujano y malestar para el paciente.

3. Tomografía coherente de cámara anterior (AS-OCT). Este sistema de exploración de no-contacto nos brinda imágenes de alta resolución para medir con alta repetitividad y reproducibilidad. De todas maneras se ha demostrado que los mapas epiteliales generados por AS OCT como la VHFDU son perfectamente comparables entre sí.

Screening en cirugía Refractiva:

Con el objetivo de compensar irregularidades de la superficie, se ha demostrado que el epitelio se adelgaza en el ápice de un queratocono incipiente y se hipertrofia a su alrededor, mostrando mapas epiteliales con patrones patognomónicos “forma de dona”. (1,2)

Este mecanismo de remodelación corneal hace que estas alteraciones incipientes puedan pasar inadvertidas en el examen topográfico convencional, e incluso adelantarse a los cambios ectásicos incipientes de la cara posterior. De ahí su creciente importancia en el screening preoperatorio en cirugía refractiva.

Por otro lado, muchas topografías asimétricas o moderadamente irregulares, que nos hacen dudar, en realidad corresponden a engrosamientos epiteliales en córneas normales que podrían ser tratadas sin inconvenientes. Dan Reinstein en un reciente estudio demostró que el 9.5% de 1500 pacientes miopes estudiados que mostraban signos topográficos de sospecha de queratocono, sólo el 1.7% correspondían a verdaderos procesos ectásicos luego del análisis de sus mapas epiteliales. (3)

A su vez, ésta se considera una herramienta de suma utilidad para el diagnóstico diferencial con el moldeamiento corneal en usuarios de lentes de contacto, donde el mapa epitelial no muestra adelgazamiento a nivel de la zona presuntamente ectásica.(4)

Aplicación en la planificación de re-tratamientos refractivos

Se ha demostrado también que existe una remodelación epitelial compensatoria luego de procedimientos refractivos que responden a los cambios en la curvatura corneal.

En ablaciones miópicas de pequeño diámetro y con perfiles de ablación oblatos, tiende a observarse una mayor hiperplasia epitelial compensatoria en las regiones más planas y por lo tanto regresión refractiva. Este fenómeno es sensiblemente menor con la utilización de los nuevos perfiles asféricos de ablación que utilizan zonas ópticas más amplias y cambios queratométricos menos pronunciados.

En los tratamientos hipermetrópicos ocurre exactamente lo contrario, se observa un adelgazamiento epitelial a nivel del ápice corneal y un engrosamiento periférico.

Para muchos autores la planificación de un retratamiento hipermetrópico debiera depender del mapa epitelial más que de la queratometría. Existen casos de queratometrías relativamente bajas pero que corresponden a adelgazamientos epiteliales compensatorios inferiores a 30 micrones en el ápice e hiperplasia epitelial periférica. De realizarse un re-tratamiento en estos casos, podría adelgazar aún más el epitelio, generando en consecuencia una disrupción del epitelio e incluso cicatrización del ápice. Se considera que por cada dioptría tratada se produce un adelgazamiento de 2 micras a nivel epitelial.(5)

Aplicación en tratamientos fototerapéuticos.

Este novedoso método diagnóstico nos permite conocer con mayor precisión las zonas correspondientes a irregularidades de la superficie estromal y programar la profundidad de los tratamientos en base a la remodelación epitelial compensatoria.(6)

También es de suma utilidad para la evaluación de la profundidad de opacidades anteriores.

Nuevos estudios tienen como objetivo la aplicación de técnicas de ablación guiadas por mapas epiteliales para optimizar los tratamientos de córneas irregulares.(7)

Remodelación epitelial en el Crosslinking

Recientes estudios afirman que el tratamiento con Crosslinking estimularía la remodelación corneal generando, en los primeros dos a tres meses posteriores al tratamiento, un efecto suavizado de la superficie que explicaría la mejoría en la agudeza visual de estos pacientes. (8)

Conclusión:
Desde 1921 Alfred Vogt podía diagnosticar, mediante el uso de la lámpara de hendidura, diferencias en el espesor corneal en casos de irregularidad de la superficie. Desde entonces existía la inquietud por entender la remodelación corneal. Pero con el desarrollo de la tomografía coherente, la microscopía confocal in vivo y la ultrasonografía de alta frecuencia, se dispone de herramientas de enorme valor para el diagnóstico y tratamiento de afecciones corneales. (9)

La posibilidad de medir el espesor epitelial nos brinda la posibilidad de hacer un diagnóstico temprano del queratocono como así también identificar falsos positivos de estudios topográficos.

Está nueva tecnología nos ayuda entender el comportamiento del epitelio y su mecanismo de remodelación para una programación más eficiente de tratamientos guiados por topografía y re-tratamientos refractivos.

El futuro desarrollo de nuevos equipos de ASOCT permitirá una análisis de mayor resolución, diámetro de exploración y fácil aplicación.

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Entrevista con el Dr. Ike Ahmed

posted by adminalaccsa 24 febrero, 2021 0 comments

Entrevista con el Dr. Ike Ahmed


Para esta edición nos complace presentarles una entrevista inédita con el reconocido Oftalmólogo Ike Ahmed.

El Dr. Ahmed se ha vuelto mundialmente reconocido por sus habilidades y su trabajo. Es considerado un pionero en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de enfermedades oculares muy complejas, como el glaucoma. Dentro de la comunidad es tenido en cuenta como uno de los cirujanos oftalmológicos más experimentados del mundo y ha capacitado a numerosos cirujanos en técnicas quirúrgicas innovadoras.

La temática a tratar en esta entrevista fue guiada por el Dr. Juan José Mura.

Superficie ocular en cirugía de segmento anterior


La evaluación de la superficie ocular (SO) en cirugía de segmento anterior es mandatoria para obtener los mejores resultados postoperatorios. Las distintas patologías de la SO pueden reducir la calidad y cantidad de visión, alterar los estudios y mediciones previas a cirugías queratore-fractivas y facorefractivas. Una gran parte del éxito postoperatorio depende del estado de la SO. El correcto diagnóstico y tratamiento de los desórdenes de la SO previos a la cirugía es un punto esencial para un resultado óptimo. Existen un variado número de patologías de la SO que se engloban dentro de la denominada enfermedad de la superficie ocular (ESO), en la cual el síndrome del ojo seco es el más frecuente. El tratamiento preoperatorio y postoperatorio de la ESO mejora los resultados visuales y la satisfacción del paciente.

1. Clínica y Exámen Oftalmológico

Dentro de los síntomas que pueden presentar los pacientes podemos encontrar malestar visual, visión borrosa y visión fluctuante que mejora o no con lubricantes. Recordar que podemos encontrar pacientes asintomáticos que luego de la cirugía comienzan con problemas de la SO. Se pueden utilizar cuestionarios previos a la cirugía que proporcionen información sobre distintos aspectos y características de las alteraciones oculares preexistentes.

Durante el examen oftalmológico se debe seguir un orden para realizarlo. Podemos utilizar el sistema: Look/Lift/Pull/ Push. Look: parpadeo, párpados, pestañas y la superficie interpalpebral. Lift: párpado superior y superficie superior. Pull: laxitud palpebral (floppy eyelid) y fórnix. Push: expresión glándulas de Meibomio.

2. Tinciones/Test Adicionales

El uso de tinción tanto de Fluoresceína Sódica (FS) y Verde Lisamina (VL) son útiles para cuantificar el daño en la SO. La FS señala la salud del epitelio corneal como así también evalúa el tiempo de ruptura de la película lagrimal. El VL evalúa la integridad conjuntival ya que penetra las membranas de las células conjuntivales dañadas. El test de Schirmer, aunque en desuso, puede proporcionar más información para el estudio de la SO.

Otros estudios adicionales a los cuales podemos recurrir son la medición de la osmolaridad y metaloproteinasa 9 (MM-9) lagrimales, y de esta forma, tener una idea más integral de la salud de la SO.

3. Tecnología

La estabilidad de la película precorneal es dependiente de las glándulas de Meibomio. A medida que la disfunción de las glándulas de Meibomio se hace crónica, las glándulas comienzan a dilatarse, se hacen más tortuosas y eventualmente llegan a atrofiarse. Se puede utilizar tecnología que nos ayude a identificar y estadificar su severidad. Existen topógrafos corneales que utilizan luz infrarroja (Keratograph 5M) para obtener imágenes de la superficie de las glándulas de Meibomio.

Existen Meibonografos de interferometría que utilizan iluminación dinámica de superficie y transiluminación adaptativa para obtener imágenes de alta definición de las glándulas de Meibomio (LipiView II y LipiScan). Además cuantifican la calidad y tasas del parpadeo, al igual que el grosor de la capa lipídica de la película precorneal.

El uso de tecnología de no contacto produce imágenes de alta resolución convirtiéndose en una herramienta innovadora para la evaluación de la córnea, conjuntiva y esclera. El AS-OCT es una técnica de no contacto que en un período corto de tiempo puede proporcionar información para la evaluación de la SO.

4. OclusiónPuntosLagrimales

La oclusión de los puntos lagrimales sigue siendo una gran ayuda para mejorar la humedad de la SO.

La oclusión se realiza colocando tapones, suturando o cauterizando los puntos lagrimales. Esto debe indicarse en el ojo seco de características evaporativas. Cuando estamos ante la presencia de un ojo seco de origen inflamatorio debemos tratar primero la inflamación antes de realizar la oclusión lagrimal. Todo esto suplementado con lágrimas artificiales de preferencia sin conservantes.

5. Blefaritis

La blefaritis debe ser tratada para mejorar la SO. Compresas calientes, higiene palpebral y masajes palpebrales pueden mejorar el cuadro. En forma tópica, la azitromicina al 1% y la ciclosporina han dado buenos resultados de la sintomatología. Se pueden agregar corticoesteroides en forma tópica pero por tiempos cortos para evitar sus efectos adversos. En pacientes refractarios, se pueden utilizar antibióticos en forma oral, tanto macrólidos como tetraciclinas. Otra alternativa válida para agregar al tratamiento general es la suplementación dietaria de ácidos grasos omega-3.

6. Demodex

El Demodex follicullorum o Demodex brevis son dos especies de ectoparásitos que habitan en glándulas sebáceas y en las pestañas. En casos confirmados o sospechados de infección por Demodex, la higiene de párpados y la blefaroexfoliación mecánica (BlephEx) son terapias válidas para su tratamiento. Otras terapias descriptas fueron el óxido de amarillo de mercurio 1% o 2%, gel pilocarpina 4%, crema de metronidazol 2%, entre otros. Y el tratamiento sistémico con ivermectina y metronidazol.
Es importante resaltar que el uso de crema como permetrina 5% tuvo resultados prometedores a los 6 meses.

7. Luz Pulsada

El uso de la luz pulsada intensa (IPL) y los masajes de las glándulas de Meibomio es una alternativa muy eficaz en el tratamiento de la disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM). Se comenzó a utilizar en pacientes refractarios al tratamiento, pero actualmente, debido a sus excelentes resultados, se indica en DGM leves y moderadas. La IPL es una técnica segura y eficaz para pacientes con ojo seco asociado a DGM. Otro uso descrito es para el tratamiento de Demodex ya que produce la coagulación necrótica del ectoparásito.

8. Párpados

Las alteraciones de párpados, incluyendo el lagoftalmos, entropion, ectropion y la laxitud palpebral, son causas comunes de ESO. En pacientes con lagoftalmos moderado la combinación de gel nocturno junto con el uso de gafas de humedad pueden utilizarse para mejorar el cuadro. El trabajo interdisciplinario junto con el equipo de oftalmólogos especialistas en párpados, es clave para el correcto manejo de estos casos.

9. Rosácea Ocular

Los síntomas oculares se caracterizan por los siguientes: ojo rojo, ardor, lagrimeo, sensación de cuerpo extraño, visión borrosa, fotofobia, párpados inflamados, inflamaciones recurrentes como conjuntivitis y blefaritis.

Para el control inicial es probable que se necesite terapia tópica y sistémica. La terapia tópica incluye compresas tibias y exfoliantes de párpados con ungüentos antibióticos u otras soluciones. Para la enfermedad inflamatoria ocular grave, especialmente con queratitis, se requieren esteroides tópicos para disminuir y mantener la inflamación de la superficie ocular. La ivermectina tópica también puede tener un papel en el control de la inflamación de la superficie ocular. Con respecto al tratamiento sistémico para la rosácea ocular, a menudo se usa tetraciclina, siendo común la doxiciclina y algunos seleccionan la azitromicina y la minociclina. Es importante recordar trabajar en equipo interdisciplinario de dermatología para la resolución de dichos casos en forma conjunta.

10. Algoritmo Preoperatorio

Poder contar con un esquema de trabajo sistematizado preoperatorio es clave para el correcto manejo de la ESO. Mi recomendación es tener presente el algoritmo específico para la ESO, el cual fue planificado y desarrollado por un comité de especialistas del ASCRS, con el fin de establecer y definir el flujo de trabajo para el diagnóstico y tratamiento de la patología de la superficie ocular en todo paciente que va a ser sometido a cirugía ocular.


Para mayor información visitar la página web:

https://ascrs.org/clinical-education/cornea/ascrs-preoperative-osd-algorithm