DIAGNÓSTICO Y ETIOLOGÍA

La mayoría de los casos se diagnostican mediante pruebas de detección de rutina o tras la identificación de leucocoria o estrabismo por parte de los padres / cuidadores.

La mayoría de las cataratas pediátricas unilaterales y bilaterales son idiopáticas. Sin embargo, algunas están asociadas con etiologías específicas, como anomalías genéticas, síndromes que afectan principalmente otros órganos, trastornos metabólicos, infecciones congénitas (TORCHS, virus Zika), traumatismos, uso prolongado de esteroides y enfermedades oculares como la uveítis.3

La evaluación de un niño con cataratas comienza con una historia completa, que incluye antecedentes familiares, antecedentes prenatales y antecedentes de nacimiento.6 La información sobre la edad de aparición y duración de los síntomas también es muy importante. Es imperativa una evaluación detallada de la salud general del niño por parte del pediatra y, en casos específicos, se deben considerar las pruebas genéticas.3,6

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Un estudio ocular detallado debe incluir pruebas de agudeza visual, respuesta pupilar, y evaluación del segmento anterior sin dilatación de la pupila; debe ser repetido luego de midriasis para evaluar el tamaño, la ubicación y la densidad de la opacidad lenticular; dilatación pupilar; presencia de cambios capsulares que sugieren un defecto de la cápsula posterior preexistente o placas fibróticas capsulares (Figura 1); evidencia de comorbilidades del segmento anterior [por ejemplo, microftalmia, microcórnea, microesferofaquia, aniridia, vasculatura fetal persistente (PFV), coloboma, lenticono (Figura 2), zonulopatía (Figura 3)]. Las cataratas unilaterales se asocian comúnmente con PFV. 7,8

La retinoscopia no dilatada ayuda a evaluar el significado visual de la opacidad del cristalino. Debe evaluarse el estrabismo y la presencia de nistagmo. Se debe realizar una exploración del fondo de ojo en las cataratas parciales y una ecografía en las cataratas totales.

Para evitar cualquier error de medición debido a una mala colaboración, las mediciones de biometría de ultrasonido de inmersión y queratometría deben realizarse idealmente bajo anestesia general antes de la extracción de las cataratas o durante una prueba bajo anestesia, a menos que el niño tenga edad suficiente para cooperar con la biometría óptica. La medición del grosor corneal central, el diámetro corneal horizontal y la presión intraocular también son importantes.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Cataratas centrales visualmente significativas de más de 3 mm de diámetro.
• Cataratas nucleares densas.
• Otras cataratas en las que el tratamiento clínico no logró revertir la ambliopía.

No hay consenso sobre el momento exacto de la intervención quirúrgica. Sin embargo, la mayoría de los estudios indican que la cirugía debe realizarse en los primeros meses de vida.2-4 Niños con cataratas congénitas pueden desarrollar nistagmo de tipo sensorial a las 13 semanas de edad cuando la catarata no se trata.9 Las cataratas unilaterales tienen mejor pronóstico cuando se operan antes. En casos bilaterales, se puede realizar una cirugía bilateral simultánea; sin embargo, lo más común es que cada ojo se opere en un día diferente, idealmente dentro de una semana.

PECULIARIDADES DEL OJO DE UN NIÑO

Los ojos pediátricos son diferentes de los ojos de los adultos. La longitud axial media de los recién nacidos es de 16,8 mm, crece considerablemente en los primeros 18 meses de vida hasta alcanzar aproximadamente los 23 mm a los 13 años.10 De manera similar, hay un cambio significativo en la curvatura corneal que varía de una media de 51,2 D en recién nacidos a 43,5 D en adultos.11,12

Los niños también tienen una esclera más delgada y menos rígida, una cápsula anterior más elástica y una tendencia a evolucionar con una respuesta inflamatoria posoperatoria severa.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Técnica quirúrgica

La cirugía de catarata pediátrica es un procedimiento en el que un resultado exitoso depende de realizar meticulosamente cada paso quirúrgico en asociación con una modulación cuidadosa de la inflamación posoperatoria. La cirugía se puede realizar utilizando la pars plana, limbal o un abordaje combinado. Cuando se utiliza únicamente el abordaje de la pars plana, se pierde la integridad de la bolsa capsular, lo que por lo general impide la colocación de la LIO dentro de la bolsa. A través del abordaje limbal es posible realizar capsulorrexis anterior, facoaspiración, inserción de anillo de tensión endocapsular (CTR), capsulorrexis posterior, implantación de LIO en bolsa y vitrectomía anterior. El abordaje combinado consiste en utilizar primero un abordaje limbal para realizar una capsulorrexis anterior, facoaspiración e implantación de LIO en la bolsa, seguido de capsulotomía posterior pars plana y vitrectomía anterior.

Biometría y LIO

La corrección óptica después de la cirugía de cataratas pediátrica se puede lograr mediante lentes afáquicas, lentes de contacto o implantación primaria de LIO. En los últimos años, el progreso en las técnicas quirúrgicas, las lentes intraoculares, los cálculos de la potencia de la LIO y la modulación de la inflamación posoperatoria ha llevado a una creciente popularidad de la implantación de LIO primaria incluso en bebés pequeños.4,13,14

El consenso general es una subcorrección parcial en el momento de la cirugía para compensar el cambio miópico posoperatorio observado a lo largo de los años.15 La elección de la potencia de la LIO debe individualizarse según la edad del niño en el momento de la cirugía y el estado refractivo del otro ojo en casos unilaterales. A continuación se muestra la tabla que usamos para calcular la corrección insuficiente, como ejemplo:

Las lentes que se implantan con más frecuencia en los niños son las LIO acrílicas hidrofóbicas plegables de una o de tres piezas. Un anillo de tensión endocapsular juega un papel en ambos escenarios, evitando la ovalización de la bolsa y reduciendo el riesgo de contracción de la cápsula, fimosis capsular y descen- tramiento del cristalino.