Caso Refractiva
Astigmatismo Irregular, Queratocono
Coordinadora:
Dra. Francia Torres Losada
Centro Médico Docente la Trinidad
Caracas – Venezuela
Panelistas:
Dr. Enrique Suarez – Venezuela
Dr. Eduardo Viteri – Ecuador
Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia
Paciente femenina de 35 años de edad. Antecedente alérgica. Alergia ocular.
¿Cuál sería su conducta a seguir?
Dr. Enrique Suarez
Claramente estamos ante un caso de astigmatismo irregular por ectasia corneal que pudiera deberse a trauma crónico (frotadora ocular por alergia) o congénita tipo queratocono – degeneración pelúcida marginal, más avanzada en ojo derecho. Me imagino que la paciente ha desistido del uso de anteojos o lentes de contacto por motivos lógicos.
Por razones obvias queda automáticamente descartada la posibilidad de cirugía queratorefractiva con excímer láser.
Sugeriría un tratamiento con crosslinking en ambos ojos y, al conseguir estabilidad topográfica y refractiva que pudiera tomar unos 3 o 4 meses, le haría extracción de cristalino claro con implante de lente intraocular tórico.
Buscaría dejar en por lo menos uno de los ojos un equivalente esférico residual de -1.50.
Después de tener equivalente esférico de -8.50 D en OD y -9.25 D en OI, creo que el resultado sería satisfactorio.
Personalmente no implanto lentes fáquicas ya que ninguno me ha demostrado total confiabilidad a largo plazo, mientras que la lensectomía más la pseudofaquia ha resistido la prueba del tiempo aún en niños con cataratas congénitas con estabilidad del lente intraocular por décadas.
Dr. Eduardo Viteri
En primer lugar es necesario tratar el cuadro alérgico ocular que puede agravar la ectasia corneal. Se debe averiguar si la paciente tiene el hábito de frotarse los ojos, en cuyo caso se debe esperar hasta que se haya controlado el prurito ocular con el tratamiento, antes de considerar alguna opción quirúrgica.
Con relación al queratocono que presenta la paciente, se debe tener en consideración que lo más probable es que un cuadro de ectasia corneal leve o moderado, en una persona mayor de 35 años, sin antecedentes de cirugía corneal y que no se frote los ojos, se mantenga estable. Sin embargo, la topografía corneal evidencia un astigmatismo irregular significativo en el ojo derecho que reduce la agudeza visual corregida a 20/40, aspecto que deberá tomarse en cuenta al momento de decidir el manejo del cuadro refractivo.
Considerando la edad de la paciente no le aconsejaría realizar cambio de cristalino transparente por un lente tórico, tanto por el riesgo de un desprendimiento de retina asociado, como para aprovechar la acomodación que, en mayor o menor medida, le va a beneficiar durante los próximos 15 a 20 años.
Para el ojo izquierdo de esta paciente la recomendación es simple: implante de lente fáquico esférico flexible con el que el cirujano esté más familiarizado. Para el ojo izquierdo plantearía dos alternativas de corrección. Ambas implicarían implante de lentes fáquicos, pero se diferencian en que en un caso estaría precedida por un segmento intracorneal para mejorar la regularidad de la córnea y la calidad visual.
La opción que le plantearía como más recomendable para el ojo derecho consiste en implante de un segmento intracorneal inferior con el objetivo de regularizar la curvatura corneal. En mi experiencia un segmento INTACS de 450 micras y 130º reduciría significativamente el astigmatismo y mejoraría la agudeza visual corregida. Esperaría seis meses y procedería al implante de lentes fáquicos esféricos plegables en ambos ojos. Esta opción tiene como desventajas el requerir dos cirugías, mayor costo y más tiempo, pero la ventaja de una mejor calidad de visión que podrá disfrutar inclusive a largo plazo, cuando requiera cirugía de cataratas que seguramente no va a requerir un lente tórico.
Otra opción sería implantar directamente un lente fáquico tórico en ojo derecho y esférico en ojo izquierdo. El eje del lente tórico se debe orientar de acuerdo al meridiano del astigmatismo refractivo. La principal ventaja de esta alternativa es que el resultado es evidente de manera casi inmediata y la recuperación es muy rápida y a menor costo, pero, aunque a la edad de la paciente es poco probable que el queratocono progrese, seguramente la magnitud y el eje del astigmatismo del ojo derecho van a modificarse en el mediano/largo plazo, haciendo que el lente tórico implantado hoy ya no sea adecuado y requiera cambio o reposicionamiento.
Cualquiera que sea la alternativa que escoja, la paciente deberá continuar con controles topográficos anuales en los próximos 5-10 años para detectar la poco probable (pero posible) progresión de su queratocono, que podría requerir tratamiento de crosslinking.
Para concluir, las opciones podrían resumirse de la siguiente manera:
Cirugía en dos tiempos
Primer tiempo: implante de un segmento intracorneal inferior en ojo izquierdo
Segundo tiempo (a los seis meses del implante del segmento): implante de lentes intraoculares fáquicos esféricos en ambos ojos.
Cirugía en un solo tiempo
Implante de lente intraocular fáquico tórico en ojo derecho y esférico en ojo izquierdo.
Dr. Juan Guillermo Ortega
Al observar las topografías adjuntas, parece claramente un caso de queratocono asociado a una conjuntivitis alérgica (conforme con los datos de la historia clínica).
Mi abordaje para una paciente de 35 años con un astigmatismo miópico secundario a un queratocono, es específicamente el implante de segmentos intracorneales, de tipo INTACS SK, como primer abordaje al caso. Por la edad, me parece que un crosslinking es poco útil, y su efecto refractivo o visual, muy limitado.
Por la edad de la paciente me parece un abordaje muy agresivo pensar en lentes intraoculares tóricos, y usar lentes fáquico tóricos permitiría una corrección parcial del problema y una mala calidad de visión posoperatoria.
Los astigmatismos irregulares ameritan un abordaje consecuente, por lo que en mi opinión yo pondría segmentos asimétricos en esta paciente, probablemente un INTACS SK 450 micras en la zona inferior de la córnea y otro de 400 micras en la zona inferior.
Mi experiencia con segmentos ha sido muy satisfactoria, y el efecto no solo es “ortopédico” en términos de obtener una córnea con mejor prolaticidad, y un significativo impacto en aberraciones comáticas, sino una significativa mejoría de la agudeza visual sin y con corrección, muy superiores a las que auguran las medidas refractivas posoperatorias.
En el evento de tener un residual miópico o astigmático muy significativo en el posoperatorio tardío (un año al menos), pudiera considerar un lente fáquico sobre la premisa de obtener una agudeza visual muy buena.
Respuesta de la Doctora Francia Torres
Se realizó crosslinking ODI y 6 meses después facorefractiva.
Contacto de los doctores
Dra. Francia Torres Losada – franciayz@hotmail.com
Dr. Enrique Suarez – ensuca@gmail.com
Dr. Eduardo Viteri – humanavision@gmail.com
Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com
