Caso Catarata
Caso desafiante sobre LIO subluxado
Coordinador:
Dr. Jose Luis Rincón – Venezuela
Panelistas:
Dr Ramon Lorente– España
Dr Juan Guillermo Ortega – Colombia
Caso Clínico:
Se trata de paciente masculino de 65 años de edad, con antecedente de facoemulsificación de catarata + implante de LIO pseudoacomodativoReStor™ +3.0 en ambos ojos, en otro centro hace 4 meses. Consulta por presentar disminución de la agudeza visual y sensación de encandilamiento en ojo izquierdo.
Al examen oftalmológico: Av OD 20/25 OI 20/50 (no mejora con corrección)
- TIO OD 14 mmhg y OI 16 mmhg
- Biomicroscopia: OD dentro de límites normales OI Se aprecia ruptura capsular posterior, restos de corteza en bolsillo capsular y LIO sublujado. Resto del examen dentro de límites normales.
Pregunta: ¿ En su opinión, que conducta sugiere para este caso?
Dr Juan Guillermo Ortega
Apreciados doctores:
Con alguna frecuencia podemos ver casos como el que se presenta en esta ocasión.
La presión por parte de los pacientes o del mercado, nos ha venido conduciendo a implantar lentes multifocales en casos con accidentes intraoperatorios que generan resultados menos que satisfactorios, cuando no francas complicaciones.
De manera retrospectiva conviene recordar que el ReStor™ + 3,00 es un lente diseñado para implantar dentro del saco capsular por su diámetro (11 mms), adicionalmente es un lente que no tolera descentramientos significativos porque se genera un astigmatismo difícil de corregir. Un lente que esté inestable en cámara posterior puede generar inflamación anterior e incluso edema macular secundario.
De nuevo, uno debería llevar al quirófano un lente calculado para implantar en el sulcus, idealmente con un diámetro total de 13 mms. En el caso de la casa Alcon, el MA 60 o un ReStor™ + 4,00 de tres piezas son una mejor opción, y el cirujano debiera tener la flexibilidad y la humildad de cambiar el lente sin muchos remordimientos.
Si la ruptura se presenta al momento de inyectar el lente (los inyectores de tornillo son mucho más seguros que los sistemas de émbolo para los lentes de Alcon), la situación es más compleja, porque habrá que tomar decisiones importantes: determinar si queda suficiente remanente del saco capsular que soporte y estabilice el lente, establecer si se cuenta con una resix que permita ubicar el lente dentro del saco con estabilidad, y por supuesto darle un buen manejo al vítreo si se presenta.
Si las condiciones no son apropiadas, deberá considerarse explantar el lente en el mismo acto operatorio y cambiarlo por uno más estable, como se comentó anteriormente.
Si el caso nos llega así como está planteado, la decisión deberá fundamentarse en dos consideraciones: es posible centrar el mismo lente dentro del saco capsular (habitualmente difícil y riesgoso) o bien proceder al recambio del mismo, por un lente monofocal habitualmente, o bien por un ReStor™ de 3 piezas.
La cirugía de re-colocación implica reabrir el saco, sin aumentar el ojal que ya tiene la cápsula y recolocar el lente dentro del saco, orientado de manera estable.
Si la decisión es recambiarlo, se debe rotar y pasar a cámara anterior, proceder a plegarlo o cortarlo y una vez extraído, proceder a implantar el nuevo lente en el sulcus, ya sea éste un monofocal, un multifocal de 3 piezas o un lente diseñado para implante primario en el sulcus, orientándolo en la zona de mejor soporte capsular.
Cualquier brida vítrea debe ser eliminada y conviene considerar manejo profiláctico para el edema macular cistoideo.
Dr. Ramón Lorente
Tenemos dos opciones y ninguna muy buena: recolocar la lente o recambiarla. En cualquiera de los dos casos sería necesario realizar vitrectomía y aspiración de las masas corticales.
Recolocar una lente multifocal y suturarla a sulcus o bien fijarla a esclera tunelizando el háptico, siempre nos va a producir un cierto grado de descentramiento y sobre todo “tilting” al estar fijada solamente en dos puntos, por lo que no es nuestra primera opción. Recolocar la misma lente en sulcus tampoco nos parece adecuado pues no es una lente para implantarse en sulcus y nos va a ocasionar problemas secundarios (glaucoma pigmentario, hipema recurrentes y descentramiento).
En este caso optaría por recambiar la lente. Esta cirugía tiene tres pasos: extracción de la lente implantada, vitrectomía e implantación de la nueva lente. Cuando existe vítreo en cámara anterior es conveniente realizar primero la vitrectomía para evitar tracciones al explantar la lente. Empezamos la cirugía realizando una vitrectomía y aspiración de masas vía pars-plana con la técnica de Gonvers con la irrigación en cámara anterior y el vitrectomo por pars plana.
Inyectamos triamcinolona intracamerular con doble objetivo: visualizar bridas vítreas y disminuir la inflamación postquirúrgica y con ello la posibilidad de edema macular cistoide. El vitrectomo lo seleccionamos con el mayor número de cortes posible que en la plataforma Centurion es de 5000 cpm. Tenemos la posibilidad de aspirar las masas con el vitrectomo programando la opción Atiop que en posición 2 del pedal tiene función de aspiración y en posición 3 de corte. Esta opción es la más eficaz cuando están mezclados el córtex y el vítreo.
A continuación realizamos una incisión limbo-escleral de 4 mm (necesaria para implantar una lente plegable con pinzas), inyectamos Viscoat para proteger el endotelio y con una pinza de Clayman o similar, y ayudado con un botón de camisa por la paracentesis colocamos la lente en la cámara anterior y exteriorizamos uno de los hápticos por la incisión. Posteriormente traccionando del háptico este tipo de lente (monobloque acrílica hidrofóbica) sale fácilmente por una incisión de 4mm. Otra opción sería cortarla con unas tijeras de Vannas haciendo contrapresión con un botón de camisa, o simplemente, hacer un corte hasta el centro de la óptica y acontinuación extraerla rotándola en la incisión.
Tras comprobar de nuevo que no queda vítreo en cámara anterior, implantamos una lente plegable multifocal de 3 piezas especial para sulcus: ReStor™ MN6AD1 de la casa Alcon. Lo hacemos con pinzas pues tenemos mejor control que con inyector y capturamos la óptica con la rexis (si estuviera íntegra).
Para terminar, aspiramos todo el viscoelástico, inyectamos acetilcolina para contraer la pupila, suturamos la incisión escleral, e inyectamos vancomicina intracamerular.
NB: En caso de no tener ningún soporte capsular le implantaría una lente monofocal anclada a iris.
Resolución del caso por el Dr. José Luis Rincón.
El LIO (Lente intraocular) que tenía colocado el paciente, era de una pieza (ReStor™), lo movimos gentilmente fuera del bolsillo, posteriormente, se cortó en 2 partes y lo sacamos. Usamos triamcinolona para saber la ubicación del vítreo, practicamos vitrectomía y se extrajeron todos los restos de corteza que habían en el bolsillo. Se colocó un LIO Multifocal de 3 piezas (ReStor™) recalculado, encima del bolsillo capsular.
Todo muy bien, los resultados a la semana eran de 20/25.
Contacto de los doctores
Dr. José Luis Rincón – jlrincon40@hotmail.com
Dr. Ramón Lorente – rlorenteoftal@yahoo.es
Dr. Juan Guillermo Ortega – jgoj27@gmail.com
