Corrección de astigmatismo en cirugía de catarata
Coordinador
Dr. José Miguel Varas Ecuador
Panelistas
Dr. Daniel Badoza – Argentina Dr. Fernando Aguilera – México
Contacto
Dr. José Miguel Varas – jm@varas.com
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com
Dr. Fernando Aguilera – drfaguilera@gmail.com
1.Tras examinar un paciente para una cirugía de catarata, ¿le menciona sobre la indicación de la toricidad o simplemente escoge el lente tras hacer un cálculo?
Explicación de la pregunta 1: aunque varios de los biómetros nuevos incluyen cálculos para la toricidad, en ocasiones las queratometrías podrían ser poco confiables a pesar de varios intentos. En esos casos podría necesitarse hacer uso de calculadores externos. Y a que eso podría entorpecer el flujo de la consulta y requiere de más tiempo, la indicación de la toricidad habitualmente urge al departamento de presupuestos explicar un monto o recargo al paciente.
Dr. Daniel Badoza: A todos los pacientes con catarata les explico que existen LIO tóricas para la corrección del astigmatismo corneal. Si la queratometría muestra un astigmatismo mayor que 1 dioptría, le indico LIO tórica durante mi consulta y el paciente se lleva el presupuesto por la monofocal tórica o la trifocal tórica en caso de que sea una opción válida para su caso.
Como el cálculo de cada LIO generalmente lo realizo 2 o 3 días antes de la operación usando Barrett Toric Calculator, cuando el astigmatismo es menor que 1 (donde la influencia del astigmatismo da hacia la cara posterior y la incisión pueden llevarnos a una LIO T0 o T2), le hago dar los presupuestos de las dos opciones de óptica, haciéndole saber que en la mañana previa al día de la operación las secretarias lo contactarán para confirmarle cuál de los dos tipos de lentes es el preferido.
Gracias a mi explicación previa, los pacientes aceptan la diferencia de precio entre ambas tecnologías y consienten el implante tórico.
Dr. Fernando Aguilera: Si el paciente tiene catarata con astigmatismo se le informa sobre ello y se le muestran videos animados (Eyemaginations) sobre catarata, astigmatismo y LIO tórico. Una vez hecho esto, se determina si está interesado en tratarlo mediante lente tórico. Si el paciente no está interesado, fin de la discusión. Si está interesado, además de la biometría y Pentacam que hacemos de rutina en todo preoperatorio de catarata, se realizan estudios complementarios por una técnica médica el mismo día de la consulta.
2.Al considerar la queratometría para calcular un lente tórico, ¿por qué prefiere un dispositivo sobre otros?, ¿usa varios?, ¿hace un promedio de varias queratometrías o qué método usa?
Dr. Daniel Badoza: Al ingresar los datos queratométricos, comparo los resultados del IOLMaster, el queratómetro automático, el Orbscan y a veces también uso el Verion. Generalmente ingreso el eje más curvo de los 3 mm centrales que brinda el Orbscan, calculando el eje más plano según ese resultado. En cuanto al poder del cilindro, suelo guiarme por el IOLMaster, salvo que los otros métodos sean más concordantes entre sí.
Cuando los valores son muy disímiles entre medidas distintas de un mismo equipo o de varios y el paciente tiene sequedad ocular (en especial cuando es secundaria a trastor-
nos palpebrales), atraso la operación hasta mejorar la misma con el tratamiento específico. En caso de astigmatismo menor que 0,50 D con ejes muy disímiles, decido el implante de LIO no tórica.
Dr. Fernando Aguilera: Para cálculo de LIO tórico es indispensable cuantificar el poder y el eje queratométrico. Para determinar este valor, además de autoqueratometría, realizamos topografía con Pentacam, Galilei, Atlas y OPD-Scan. Valoramos regularidad, simetría y ortogonalidad. Aplicamos los valores encontrados en diversas fórmulas y comparamos los cálculos obtenidos. Utilizo principalmente fórmula Barrett Toric Calculator V2.0 del sitio APACRS.org ingresando los valores de 3 diferentes equipos y utilizando el modo de “K calculator”, que da el valor final queratométrico utilizado por esta fórmula.
Actualmente estamos utilizando la fórmula Panacea. Lo importante no es medir por medir, sino saber determinar qué medición es la adecuada para ingresar en los diferentes calculadores, lo cual puede ser algo confuso y complejo. Además, el
calculador utilizado deberá tomar en cuenta el ELP del LIO, ya que depen- derá de la posición efectiva del LIO, la cantidad de astigmatismo real que corregirá la toricidad del LIO a nivel del plano corneal.
3.Si tiene el historial refractivo de su paciente o logra hacer una refracción confiable y co- herente, ¿usa el astigmatismo refractivo, hace una diferencia vectorial o no lo considera?
Dr. Daniel Badoza: Si tengo un historial refractivo del paciente lo considero como una confirmación más del astigmatismo, en especial en cuanto al eje, pero siempre en mis cálculos uso valores queratométricos.
Dr. Fernando Aguilera: No toma- mos en cuenta la refracción previa, ya que no hay garantía absoluta de que no ha sido influenciada por la opacidad del cristalino, aunque el poder y el eje refractivo concuerden con los datos que obtenemos con ARK y topografías.
4. Después del último control posoperato- rio, si el resultado resulta satisfactorio o dentro de las expectativas, ¿observa la diferencia ente la orientación planeada y la lograda de la lente tórica?
Dr. Daniel Badoza: Cuando los resultados son los esperados, siempre mido y registro en la historia clínica la orientación obtenida y la comparo con la planeada entre el primer mes y el tercero posoperatorio. No evalúo la orientación de la LIO para evitar los efectos sobre el epitelio corneal que suelen provocar las gotas midriáticas en los ojos recién operados. De esta forma, hay mejores condiciones para una rápi- da recuperación de la calidad visual. Dilatar la pupila “para comprobar que todo esté bien con la lente” podría generar en el paciente un efec- to psicológico contraproducente de que “algo podría estar mal”. Sólo cuando el resultado re- fractivo no me satisface al primer o segundo día posoperatorio, observo al paciente con la pupila dilatada.
Dr. Fernando Aguilera: Siempre realizamos al mes posoperatorio de estudio bajo mi- driasis de OPD-Scan, para valorar WF interno y determinar el eje preciso del LIO tórico implan- tado. En caso de haber un residual astigmático determinamos cómo corregirlo. Utilizamos el si- tio Astigmatismfix.com para decidir si habría que rotar el LIO, cambiarlo o realizar cirugía corneal.
5.Después del último control posoperatorio hace un cálculo del error tórico, es decir calcula la diferencia vectorial entre resultado y planeado? De hacer- lo, ¿cómo lo hace?
Dr. Daniel Badoza: Generalmente sólo mido la diferencia que hay entre el eje planeado y obtenido, para evaluar mi praxis quirúrgica. En casi todos mis casos, dicha diferencia no supera los 4 grados. Más allá de la repetida regla “1 grado de error equivale al 3 % de pérdida del efecto tórico de la lente”, en esos niveles de error no encuentro en mis pacientes defectos astigmáticos residuales que tengan importancia clínica que justifique mayor análisis.
Dr. Fernando Aguilera: Regularmente no realizamos análisis vectorial final.
6. Además de las lentes tóricas, ¿qué otra estrategia preoperatoria usa para con- trarrestar el astigmatismo?
Dr. Daniel Badoza: Siempre intento corregir el total del astigmatismo corneal con la LIO tórica. Si el calculador me sugiere un T2, general- mente es lo que implanto. La LIO tórica es el mé- todo más preciso, confiable porque no depende de la cicatrización y que menos efectos adversos genera al corregir el astigmatismo en pacientes en los que vayamos a hacer facoemulsificación. Entonces, ¿para qué planear otro preoperato- riamente?
En pocas ocasiones que detallo más abajo planifico la ubicación de la incisión para ayudar a corregir el astigmatismo. No hago otro tipo de plan preoperatorio.
Soy zurdo y me siento cómodo operando por el costado, no me siento a la cabecera del pacien- te. Por eso casi siempre mi herida en OD es a 135° y en OI sentándome oblicuo es a 0o.
A veces hago excepciones a la regla:
- En ojos derechos me puedo ir algo más hacia los 90° o 100°, si ayuda a bajar astigmatismo a favor de la regla en miopes altos en los que deba implantar LIO no tóricas de bajas diop- trías a través de incisión de 3-3,2 mm.
- En ojos izquierdos, generalmente me siento diagonal para que mi incisión quede a 0o, pero puedo correrme en el arco de 45° o a 135° en
astigmatismos bajos en los que esa modificación me permita bajar de T2 a no tórica, para hacer más sencilla la operación y ha- cerle ahorrar dinero al paciente. Lo mismo hago en pacientes con altos astigmatismos donde un T9 no llega a corregir.
Dejo las cirugías queratorrefracti- vas sólo para retocar un paciente en los que a pesar de seguir las in- dicaciones del calculador, está in- satisfecho por un defecto residual. Generalmente LASIK o PRK, aun- que si quedara un astigmatismo mixto me plantearía hacer arcua- tas o LRI.
Dr. Fernando Aguilera: Las maniobras alternativas para ma- nejo de astigmatismo, además del LIO tórico, son las incisiones ar- queadas límbicas cuando el astig- matismo es menor de 0,75 D, sobre todo cuando es VS la regla, y la localización de la incisión princi- pal sobre el eje más curvo; aunque estas dos últimas estrategias no siempre dan resultados exactos, además de ocasionar HOA y tener regresión del efecto.
Es indispensable saber el astig- matismo inducido quirúrgicamen- te (SIA) que ocasionamos según la localización de nuestra incisión principal. Actualmente, con medi- ciones exactas de curvatura cor- neal anterior y (no tan exactas) de posterior, TCRP, TRP y calculadores vectoriales de última generación, es posible tratar astigmatismos corneales bajos y altos en forma más efectiva que hace unos años, aunque definitivamente falta afinar el cálculo de LIO tórico aún más.
El establecimiento de mejores competencias diagnósticas debe incluir dos elementos distintos: (1) el uso consciente o racional de datos objetivos, que es fundamental, puesto que la variabilidad del análisis subjetivo de los mapas de curvatura de la superficie anterior es significativa entre los diversos especialistas del ramo,16 y (2) la necesidad de producir una información clínica con más detalles mediante técnicas avanzadas de imagen para caracterizar mejor a la córnea, pero sin excluir los datos de curvatura de la superficie anterior, incluidas la tomografía y las valoraciones biomecánicas de la córnea.17-20
Los sistemas de obtención de imágenes corneales han evolucionado también cuanto a su capacidad de analizar individualmente las capas de la córnea, como el epitelio y la membrana de Bowman.
El uso de los calculadores tóricos deberíamos adoptarlo de rutina, con un SIA personalizado, y en todos los pacientes. Con sorpresa a veces pensamos que un caso es para colocación de un lente tórico y no lo es, o por el contrario, no lo consideramos, y el calculador nos presenta un lente tórico como lo más adecuado para el paciente.
