derecho, corregiría el defecto refractivo con un lente fáquico tórico, ya que el astigmatis- mo es regular en la zona central y se puede lograr buena visión.
Luego, el ojo izquierdo, al que hay que ha- cerle varias intervenciones quirúrgicas, ya que a pesar de los segmentos intracor- neales, persiste la ectasia con alto astigma- tismo irregular.
Dra. Claudia Blanco: Luego de estabili- zarse el proceso in amatorio de la super cie ocular, realizaría cirugía en el ojo izquierdo, porque es el que presenta peor agudeza vi- sual y cono más avanzado.
Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana María
Rodríguez: El tratamiento quirúrgico en este paciente se debería iniciar en el ojo iz- quierdo, ya que es su ojo más comprometido.
Dr. César Carriazo: No. Yo hubiese rea- lizado un lifting corneal ya que es una tec- nología que, a diferencia de los segmentos, puede corregir anatómica y refractivamente el queratocono de mejor manera. Los anillos intraestromales no ofrecen resultados re- fractivos reproducibles y dejan una zona óp- tica útil muy pequeña.
Dra. Claudia Blanco: Según las topo- grafías corneales preoperatorias, tanto el ojo derecho (OD) como el izquierdo (OI) no eran aptos para el implante de anillos intracornea- nos por el alto astigmatismo, el descentra- miento del cono en el OD, las queratometrías mayores de 60 D en el OI y las paquimetrías bajas inferiores que aumentan el riesgo tan- to de perforación intraoperatoria, como tam- bién de la super cialización de los anillos.
Como el paciente no toleró el uso de lentes de contacto, desde un principio yo hubiera recomendado realizar queratoplastia lame- lar profunda en ambos ojos, porque se con- serva el endotelio del paciente aún joven,
disminuye el riesgo de rechazo de córnea y se obtiene igual o mejor agudeza visual que con una penetrante.
Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana María
Rodríguez: Inicialmente hubiésemos rea- lizado una prueba con LCGP, para evaluar la mejor AVCC. En caso de buena mejoría con la prueba, en el OD efectivamente, si hubié- semos decidido el implante de anillos como primera intervención. En el Orbscan, antes del implante de anillos en el OI ya se obser- vaba un adelgazamiento e irregularidad cor- neal importante, con queratometrías muy elevadas. Si a pesar de ello, con la prueba de LCGP se obtuviese una corrección visual adecuada, también habríamos optado por el implante de anillos; en caso contrario, una queratoplastia lamelar profunda.
4. ¿Cuál piensa que puede ser el origen de las disfotopsias? ¿Cómo in uyen en su plan quirúrgico?
Dr. César Carriazo: El origen de las dis- fotopsias ocurre por la zona óptica pequeña que se genera al implantar anillos intraes- tromales, ya que estos, a pesar de estar a 6 mm, generan distorsión a su alrededor y producen estos síntomas, además de dismi- nuir la zona óptica efectiva.
Es por esto que la primera fase de la correc- ción del ojo izquierdo debe ser la extracción de los anillos, para luego hacer una correc- cion en una zona óptica mínima de 8 mm.
Dra. Claudia Blanco: Las disfotop- sias siempre están presentes tras implante de anillos intracorneanos, de diferente seve- ridad según el paciente, generalmente son toleradas cuando hay buena selección del paciente y adecuado resultado posoperato- rio. En este caso se ven agravadas porque no era la solución quirúrgica indicada y por la severidad de la in amación de la super – cie ocular.
Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana María
Rodríguez: En este paciente las disfotopsias pueden ser causadas tanto por su patología de super cie ocular como por el astigmatismo irregular y los anillos. Evaluaríamos su severi- dad después del tratamiento médico para de – nir si hay necesidad de retirar los anillos.
5. ¿Qué haría con los segmentos? En caso de retirarlos, ¿cuánto tiempo antes del nuevo procedimiento lo haría?
Dr. César Carriazo: Una vez retirados se des- echan; luego de 1 mes se realiza el lifting corneal.
Dra. Claudia Blanco: Como la queratoplas- tia lamelar, la realizaría primero en el OI, no se los retiraría pues saldrían al retirar el botón del receptor, a no ser que se fuera a realizar cirugía de PALK.
Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana María
Rodríguez: En este momento también sería muy útil realizar una prueba con LCGP. Si en el OD se obtuviese buena AVCC, de niríamos la posibilidad de cambiar los anillos y, 3 me- ses después, un implante de LIO fáquico tórico. En el caso del OI, que presenta un astigmatis- mo con irregularidad y asimetría severa, con un defecto miópico y tórico alto, y además no se lograse mejoría con la prueba con LCGP, consi- deraríamos como mejor opción de manejo una queratoplastia lamelar profunda.
6. El hecho de que el paciente ya tenga realizados tratamientos de crosslinking ¿afectaría su plan quirúrgico?
Dr. César Carriazo: No.
Dra. Claudia Blanco: El crosslinking de ni- tivamente es la única alternativa que realmente frena la progresión de la ectasia en el querato- cono, los buenos resultados se obtienen siempre
y cuando se realice una adecuada selec- ción del paciente. En este caso clínico el paciente tiene 35 años, no es frecuente la progresión del queratocono a esta edad, aunque sí puede haberse continuado en él, por la conjuntivitis alérgica y la blefaritis sin tratamiento.
El antecedente del entrecruzamiento cor- neal no bene cia al paciente ya que, según estudios de inmunohistoquímica y micros- copía confocal, la población de queratocitos se puede encontrar muy reducida hasta 30 meses después del crosslinking. Esta con- dición tendrá como consecuencias mayor demora en la cicatrización injerto-donan- te y alargará el tiempo durante el cual se pueda empezar a manejar el astigmatismo posoperatorio, mediante el retiro de sutu- ras. No hay su ciente literatura que indi- que cuánto tiempo después de un crosslin- king es seguro realizar una queratoplastia.
Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana
María Rodríguez: Al haber realizado crosslinking se esperaría la estabilidad del queratocono sobre todo importante en el ojo derecho.
7. ¿Qué piensa de las nuevas tecno- logías de lifting corneal y querato- plastia para estos casos?
Dr. César Carriazo: Lifting corneal, estiramiento, remodeling o queratoplas- tia corneal son sinónimos de este mismo procedimiento.
Pienso que constituyen una alternativa te- rapéutica para los queratoconos grado II, III e incluso los de grado IV, a los cuales sólo les podíamos ofrecer anillos intraes- tromales y en algunos casos combinarlos con crosslinking.
Esta nueva alternativa NO es ortopé- dica, es una corrección anatómica y – siológica para estas córneas ectásicas.
Dra. Claudia Blanco: Con res- pecto a este cuestionamiento consi- dero que no estaría clara su utilidad en este caso con los hallazgos topo- grá cos que tiene el paciente. La re- sección en cuña se ha realizado en pacientes con degeneración pelúcida de la córnea y en astigmatismos al- tos tras queratoplastia penetrante y no hay su ciente evidencia que indi- que que sea mejor que una querato- plastia laminar o penetrante.
Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana
María Rodríguez: El lifting cor- neal es una nueva tecnología en la cual el objetivo es lograr una “recon- formación” de la córnea realizando una resección de la parte más delga- da y más curva de esta, con un con- secuente estiramiento corneal. No te- nemos experiencia personal con este procedimiento, pero según los resul- tados obtenidos por el Dr Carriazo, en este paciente podría pensarse en usar esa tecnología en el OI. Sin em- bargo, en caso de realizarlo lo haría- mos como primer procedimiento, ya que el crosslinking y el implante de anillos podrían alterar el resultado.
8. ¿Qué tipo de abordaje pre ere en caso de realizar una quera- toplastia? ¿Por qué?
Dr. César Carriazo: En el pasa- do, el ojo izquierdo hubiese sido can- didato para esta tecnología, pero hoy se puede realizar el lifting y, de esa forma, no se necesita tejido corneal.
Dra. Claudia Blanco: Para la queratoplastia lamelar profunda en ambos ojos, la técnica recomenda- da es con la cual el cirujano se sienta más con ado y con la cual obtiene buenos resultados, como también la disponibilidad de diferentes tec- nologías. Por ejemplo, la técnica de la gran burbuja es una excelente al- ternativa, pero la ventaja es indis- cutible en cuanto a seguridad y pre- cisión de los cortes en el donante y el receptor como también la me- jor cicatrización cuando se realizan con láser como en el PALK (quera- toplastia con láser asistida por pa- quimetría) y con el femtosegundo, dos tecnologías con las cuales con- tamos en nuestra clínica y hemos comprobado a satisfacción.
Dr. Fabio Rodríguez y Dra.
Ana María Rodríguez: En el OI de nitivamente realizaríamos una queratoplastia lamelar profunda con un plano predescemético óptimo para lograr el mejor resultado visual.
9.¿Qué piensa de la posibili- dad de realizarle un PALK a este paciente?
Dr. César Carriazo: Estamos usando PALK solamente en querato- conos grado IV (presencia de estrías, leucomas, y/o hidrops no agudo).
Dra. Claudia Blanco: Como expongo más profundamente en la respuesta anterior, es perfectamen- te posible realizar un PALK.
Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana María
Rodríguez: El PALK rea- liza una ablación transepi- telial con excimer láser pla- neando dejar un residual estromal de 100 MCS, que ha demostrado realizar una queratoplastia lamelar pro- funda predecible y con bajo riesgo de conversión a que- ratoplastia penetrante. Aunque no tenemos expe- riencia personal con la técni- ca, consideramos que el pla- no profundo obtenido no es el ideal para lograr los mejo- res resultados visuales.
10. ¿Cómo manejaría la ansiedad del pa- ciente, teniendo en cuenta que su en- fermedad di culta el ejercicio de su profe- sión como medio de vida?
Dr. César Carriazo: El acompañamiento duran- te la rehabilitación del pa- ciente es vital.
El abordaje inicial del ojo derecho le permitirá recupe- rar rápidamente una buena visión y le generará mayor tranquilidad y con anza para rehabilitar posteriormente su ojo izquierdo.
Es importante conocer las espec- tactivas y explicarles la duración de cada fase del tratamiento.
Dra. Claudia Blanco: El paciente deberá entender que su problema tendrá solución, pero que se requiere de su dedicación al tratamiento de la super cie ocular antes de los procedimientos quirúrgi- cos y que en cuanto esto esté resuelto, se realizarán los trasplantes de córnea, para así poder volver a sus activi- dades deportivas luego de un tiempo prudente dedicados a su cuidado, sin desatender el tratamiento de párpados y de la alergia.
Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana María
Rodríguez: Antes que nada, es fundamental una buena explicación de toda la patología del paciente. Es im- portante aclararle que sus sín- tomas se deben en parte a la patología de super cie y por tanto, deben mejorar bastan- te con el tratamiento médico, y que además, el tratamien- to quirúrgico busca lograr una rehabilitación visual su ciente para que pueda continuar con el ejercicio de su profesión.
El caso aún se encuentra en resolución, a la espera de la opinión del panel de expertos del caso clínico.
El día de hoy, les doy mis top 10 de los signos que se deben tener en cuenta al enfrentarnos a una córnea sospechosa.
Para astigmatismo entre 1 y 7 dioptrías tam- bién se pueden usar las lentes tóricas, que son indispensables si se planea corregir más de 3 dioptrías. En los valores menores de 3 dioptrías, la elección dependerá del gusto del cirujano y las posibilidades del paciente, pues el costo de las lentes tóricas aumenta signi cativamente el valor de la cirugía.
La búsqueda y la necesidad de ir más allá de la topografía corneal resultaron obvias debido al mayor número de pacientes que padecían ec- tasia pese a una topografía normal y la ausen- cia de otros factores de riesgo aparentes.13,14 Además, los casos de córneas irregulares que habrían sido excluidas de una cirugía en función de las características de la super cie anterior, pero cuyo LASIK no presentó complicaciones y cuyos resultados fueron estables, demuestran la necesidad de una mejor especi cidad.15 De este modo, es indiscutible la necesidad de me- jorar la sensibilidad y la especi cad cuando se considera realizar un diagnóstico de ectasia y una selección para riesgo de ectasia antes de las intervenciones LVC.
Los sistemas de obtención de imáge- nes corneales han evolucionado también cuanto a su capacidad de analizar indivi- dualmente las capas de la córnea, como el epitelio y la membrana de Bowman.
El lente tórico es la opción que ofrece la mejor pre- dictabilidad en la corre- ción de astigmatismo en pacientes que presentan catarata, y aunque no hay reportes que muestren el 100 % de e cacia en la corrección, si se contro- lan factores pre-, intra- y posquirúrgicos, se puede mejorar la exactitud de los resultados.
