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adminalaccsa

Ectasias corneales incipientes, ¡que no se nos escapen!


Dr. César Carriazo – Colombia

En la actualidad, la detección precoz de las ec- tasias corneales incipientes se ha convertido en un reto para el cirujano refractivo; el tamizaje preoperatorio, la disponibilidad de nuevas tec- nologías y un examen clínico dirigido más es- pecí co ha elevado las exigencias en aras de generar excelentes resultados visuales y evitar complicaciones posquirúrgicas.

El desafío que nos presentan las tecnologías ac- tuales radica en encontrar los signos especí cos que nos lleven a realizar un diagnóstico certero y preciso entre una córnea normal y una con ec- tasia incipiente o subclínica.

El día de hoy, les doy mis top 10 de los signos que se deben tener en cuenta al enfrentarnos a una córnea sospechosa.

  1. Siempre tener en cuenta que estos pacien- tes pueden mejorar a 20/20 con su mejor corrección, usualmente tienen queratome- trías aparentemente normales o sospecho- sas y/o sombras en tijera incipientes.
  2. Aunquenoeslaregla,consideraunastigma- tismo contra la regla u oblicuo > que 1,50 D como una alarma: que te lleve a realizar un estudio exhaustivo del paciente.
  3. Recomiendo realizar varias topografías (con diferentes equipos) con las cuales se pue- dan comparar las elevaciones anteriores y posteriores, el poder refractivo de los diferentes puntos en las córneas y los cambios en la interfase epitelio-lágrima, que nos pueden hacer variar los mapas de la super cie anterior.
    1. Siempre sospechar en casos de querato- metría central superior o igual a 47 D y tomar en cuenta diferencias entre que- ratometrías superior e inferior de al me- nos 1,4 D.
    2. Preste mucha atención al grosor relacio- nal de Ambrosio, el cual es uno de los parámetros más sensibles para detectar cambios ectásicos leves o subclínicos; este es una relación entre el punto más delgado y el índice de progresión paqui- métrico.
    3. Siempre comparar topografías de am- bos ojos, ¡recuerden que esta es una enfermedad bilateral! Presta especial atención a diferencias entre queratome- trías centrales superiores a 1,0 D entre ambos ojos.
    4. En el estudio del paciente candidato a cirugía refractiva es imperativo realizar una aberrometría ya que el coma es la aberración que se altera más temprana- mente en el queratocono subclínico.
    5. Sospecha cuando el espesor corneal sea menor de 500 micras.
    6. Los cambios en la curvatura posterior son los primeros en ocurrir en córneas sospechosas, lo cual no siempre se co- rrelaciona con disminución de la agude- za visual, ¡que no se te escape!

    10. La evaluación de la remodelación del espesor epitelial por medio de la TCO se convierte en otra herramienta para de- tectar cambios tempranos ectásicos.

Noticiero Alaccsa-R

Astigmatismo y cirugía de cataratas – vol 26

posted by adminalaccsa 6 marzo, 2018 0 comments

Astigmatismo y cirugía de cataratas


Omar López Mato

Dr. Omar López Mato Argentina

La palabra más “marketinera” que tiene nuestra especialidad no se la debemos a un colega ni a algún maestro de la me- dicina grecorromana, sino a un astróno- mo llamado Sir George Biddell Airy (1801 – 1892), quien describió este fenómeno óptico al diseñar telescopios. No fue él quien acuñó el término astigmatismo, sino William Whewell (1794 – 1866), teólogo, lósofo y cientí co británico.

La mayor parte de nuestros pacientes no recuerdan si padecen miopía o hiper- metropía, pero seguro saben que tienen astigmatismo, por más que este se en- cuentre dentro de los límites siológicos. De allí que al paciente que operamos de catarata seguramente le interese qué va- mos a hacer nosotros con su astigmatis- mo. ¿Y qué podemos hacer? Esto es una guía personal de cómo manejarlos.

En primer lugar, astigmatismos menores a una dioptría (que son la enorme mayo- ría) pueden tratarse ubicando la incisión en el eje más curvo (Fig.1).

El problema de esta técnica es que habrá posiciones en las que la cirugía nos resul- tará incómoda.

Para la corrección de estos astigmatismos menores, contamos con las incisiones corneales. Estas pueden ser:

A)Limbares (en cuyo caso corrigen hasta 1,0/1,5 dioptrías).

B) Corneales, únicas o dobles (que pueden llegar a compensar hasta 3 di-

optrías en caso de actuar sinérgicamente con la incisión principal –si ambas están en el eje más curvo (Fig. 2), o en pareja, si deseamos corregirlas en otro eje–(Fig. 3). La distancia entre las incisiones y el limbo estará acorde a las dioptrías que se deseen corregir según el nomograma al que esté habituado el cirujano.

C) También se las puede utilizar en forma vectorial para compensar el astigma- tismo inducido (Fig. 4). Por ejemplo, si el eje más curvo en el OD está a 45o y nosotros hacemos nuestra vía de en- trada a 135o para operar con más co- modidad, calculamos que esta incisión puede inducir hasta 1 dioptría más a las que ya tenía en el meridiano con- trapuesto (en este caso, a 45o). Si queremos compensar tal astigmatismo inducido, podremos colocar una (Fig. 5) o dos incisiones corneales (Fig. 6) en el eje más corto para intentar cor- regir hasta 3 dioptrías. Estas incisiones pueden hacerse con bisturí de diaman- te o programarse con el femtosegundo. Esta última posibilidad gana adeptos gracias a su precisión y comodidad.

Para astigmatismo entre 1 y 7 dioptrías tam- bién se pueden usar las lentes tóricas, que son indispensables si se planea corregir más de 3 dioptrías. En los valores menores de 3 dioptrías, la elección dependerá del gusto del cirujano y las posibilidades del paciente, pues el costo de las lentes tóricas aumenta signi cativamente el valor de la cirugía.

Cuando las lentes tóricas son colocadas en el eje correcto, y si no se rotan, son más pre- cisas que las incisiones arcuatas, aunque la ubicación de las lentes tóricas requiera más precisión en la detección del eje que durante la cirugía incisional.

El uso de instrumentos como el Verion, permite obtener esta precisión para la de- terminación de los ejes del astigmatismo durante el acto quirúrgico a n de com- pensar la ciclotorsión por el cambio entre la posición vertical y horizontal.

Existe la posibilidad de dejar la corrección del astigmatismo para un segundo tiempo, realizándolo con láser excimer. Se puede considerar hacer el ap al mismo tiempo que la cirugía de catarata a n de estar listo para levantar la tapa días después, cuando se considere que el astigmatismo está estable. Este método es más exac- to, pero implica los riesgos de dos inter- venciones y la posibilidad del crecimiento epitelial en la entrecara. Si se desea hacer un LASIK poscirugía de catarata se deben esperar por lo menos seis semanas. Si se decide hacer PRK/LASEK, esta se hará cuando se considere que el astigmatismo está estable.

Por último, algunos casos de astigmatis- mo irregulares se podrán compensar con anillos intracorneales. Agotadas las ins- tancias, solo nos queda la queratoplastia como última opción.

Para terminar, vale la pena recordar que el concepto de astigmatismo se lo debemos a un astrónomo y a un teólogo, que además fue el primero en usar el término “cientí – co” en lugar de “ lósofo natural”. Whewell también fue el creador del concepto de “diseño inteligente” para explicar el orden establecido en la naturaleza, sin advertir que el astigmatismo y la presbicia son al- gunas características del funcionamiento ocular que demuestran que tal diseño, no fue tan feliz. Afortunadamente hoy pode- mos corregir estos defectos con cirugías concebidas para enmendar los errores del diseñador tan poco inteligente.

Corrección de astigmatismo en cirugía de catarata


Dr. José Miguel Varas

1.Tras examinar un paciente para una cirugía de catarata, ¿le men- ciona sobre la indicación de la to- ricidad o simplemente escoge el lente tras hacer un cálculo?

Explicación de la pregunta 1: aunque va- rios de los biómetros nuevos incluyen cálculos para la toricidad, en ocasiones las queratometrías podrían ser poco con ables a pesar de varios intentos. En esos casos podría necesitarse hacer uso de calculadores externos. Y a que eso podría entorpecer el ujo de la consulta y requiere de más tiempo, la indicación de la toricidad habitualmente urge al departamento de presupuestos explicar un monto o recargo al paciente.

Dr. Daniel Badoza: A todos los pa- cientes con catarata les explico que exis- ten LIO tóricas para la corrección del as- tigmatismo corneal. Si la queratometría muestra un astigmatismo mayor que 1 dioptría, le indico LIO tórica durante mi consulta y el paciente se lleva el presu- puesto por la monofocal tórica o la trifocal tórica en caso de que sea una opción vá- lida para su caso.

Como el cálculo de cada LIO generalmen- te lo realizo 2 o 3 días antes de la ope- ración usando Barrett Toric Calculator, cuando el astigmatismo es menor que 1 (donde la in uencia del astigmatismo da hacia la cara posterior y la incisión pue- den llevarnos a una LIO T0 o T2), le hago dar los presupuestos de las dos opciones

de óptica, haciéndole saber que en la maña- na previa al día de la operación las secreta- rias lo contactarán para con rmarle cuál de los dos tipos de lentes es el preferido.

Gracias a mi explicación previa, los pacientes aceptan la diferencia de precio entre ambas tecnologías y consienten el implante tórico.

Dr. Fernando Aguilera: Si el paciente tiene catarata con astigmatismo se le infor- ma sobre ello y se le muestran videos ani- mados (Eyemaginations) sobre catarata, as- tigmatismo y LIO tórico. Una vez hecho esto, se determina si está interesado en tratarlo mediante lente tórico. Si el paciente no está interesado, n de la discusión. Si está inte- resado, además de la biometría y Pentacam que hacemos de rutina en todo preoperato- rio de catarata, se realizan estudios comple- mentarios por una técnica médica el mismo día de la consulta.

2.Al considerar la queratometría para calcular un lente tórico, ¿por qué pre- ere un dispositivo sobre otros?, ¿usa varios?, ¿hace un promedio de varias queratometrías o qué método usa?

Dr. Daniel Badoza: Al ingresar los da- tos queratométricos, comparo los resultados del IOLMaster, el queratómetro automático, el Orbscan y a veces también uso el Verion. Generalmente ingreso el eje más curvo de los 3 mm centrales que brinda el Orbscan, calculando el eje más plano según ese resul- tado. En cuanto al poder del cilindro, suelo guiarme por el IOLMaster, salvo que los otros métodos sean más concordantes entre sí.

Cuando los valores son muy disímiles entre medidas distintas de un mismo equipo o de varios y el paciente tiene sequedad ocular (en especial cuando es secundaria a trastor-

Dr. Daniel Badoza

nos palpebrales), atraso la operación has- ta mejorar la misma con el tratamiento especí co. En caso de astigmatismo me- nor que 0,50 D con ejes muy disímiles, decido el implante de LIO no tórica.

Dr. Fernando Aguilera: Para cálculo de LIO tórico es indispensable cuanti car el poder y el eje queratométrico. Para deter- minar este valor, además de autoquerato- metría, realizamos topografía con Penta- cam, Galilei, Atlas y OPD-Scan. Valoramos regularidad, simetría y ortogonalidad. Apli- camos los valores encontrados en diver- sas fórmulas y comparamos los cálculos obtenidos. Utilizo principalmente fórmula Barrett Toric Calculator V2.0 del sitio APA- CRS.org ingresando los valores de 3 dife- rentes equipos y utilizando el modo de “K calculator”, que da el valor nal querato- métrico utilizado por esta fórmula.

Actualmente estamos utilizando la fór- mula Panacea. Lo importante no es me- dir por medir, sino saber determinar qué medición es la adecuada para ingresar en los diferentes calculadores, lo cual puede ser algo confuso y complejo. Además, el

calculador utilizado deberá tomar en cuenta el ELP del LIO, ya que depen- derá de la posición efectiva del LIO, la cantidad de astigmatismo real que corregirá la toricidad del LIO a nivel del plano corneal.

3.Si tiene el historial refractivo de su paciente o logra hacer una refracción con able y co- herente, ¿usa el astigmatismo refractivo, hace una diferencia vectorial o no lo considera?

Dr. Daniel Badoza: Si tengo un historial refractivo del paciente lo considero como una con rmación más del astigmatismo, en especial en cuanto al eje, pero siempre en mis cálculos uso valores queratométricos.

Dr. Fernando Aguilera: No toma- mos en cuenta la refracción previa, ya que no hay garantía absoluta de que no ha sido in uenciada por la opacidad del cristalino, aunque el poder y el eje refractivo concuerden con los datos que obtenemos con ARK y topografías.

4. Después del último control posoperato- rio, si el resultado resulta satisfactorio o dentro de las expectativas, ¿observa la diferencia ente la orientación planeada y la lograda de la lente tórica?

Dr. Daniel Badoza: Cuando los resultados son los esperados, siempre mido y registro en la historia clínica la orientación obtenida y la comparo con la planeada entre el primer mes y el tercero posoperatorio. No evalúo la orien- tación de la LIO para evitar los efectos sobre el epitelio corneal que suelen provocar las gotas midriáticas en los ojos recién operados. De esta forma, hay mejores condiciones para una rápi- da recuperación de la calidad visual. Dilatar la pupila “para comprobar que todo esté bien con la lente” podría generar en el paciente un efec- to psicológico contraproducente de que “algo podría estar mal”. Sólo cuando el resultado re- fractivo no me satisface al primer o segundo día posoperatorio, observo al paciente con la pupila dilatada.

Dr. Fernando Aguilera: Siempre realiza- mos al mes posoperatorio de estudio bajo mi- driasis de OPD-Scan, para valorar WF interno y determinar el eje preciso del LIO tórico implan- tado. En caso de haber un residual astigmático determinamos cómo corregirlo. Utilizamos el si- tio Astigmatism x.com para decidir si habría que rotar el LIO, cambiarlo o realizar cirugía corneal.

5.Después del último control posopera- torio hace un cálculo del error tórico, es decir calcula la diferencia vectorial entre resultado y planeado? De hacer- lo, ¿cómo lo hace?

Dr. Daniel Badoza: Generalmente sólo mido la diferencia que hay entre el eje planeado y obtenido, para evaluar mi praxis quirúrgica. En casi todos mis casos, dicha diferencia no su-

pera los 4 grados. Más allá de la repetida regla “1 grado de error equivale al 3 % de pérdida del efecto tórico de la lente”, en esos niveles de error no encuentro en mis pacientes defectos astigmáticos residuales que tengan importancia clínica que justi que mayor análisis.

Dr. Fernando Aguilera: Regularmente no realizamos análisis vectorial nal.

6. Además de las lentes tóricas, ¿qué otra estrategia preoperatoria usa para con- trarrestar el astigmatismo?

Dr. Daniel Badoza: Siempre intento corregir el total del astigmatismo corneal con la LIO tó- rica. Si el calculador me sugiere un T2, general- mente es lo que implanto. La LIO tórica es el mé- todo más preciso, con able porque no depende de la cicatrización y que menos efectos adversos genera al corregir el astigmatismo en pacientes en los que vayamos a hacer facoemulsi cación. Entonces, ¿para qué planear otro preoperato- riamente?

En pocas ocasiones que detallo más abajo pla- ni co la ubicación de la incisión para ayudar a corregir el astigmatismo. No hago otro tipo de plan preoperatorio.

Soy zurdo y me siento cómodo operando por el costado, no me siento a la cabecera del pacien- te. Por eso casi siempre mi herida en OD es a 135° y en OI sentándome oblicuo es a 0o.

A veces hago excepciones a la regla:

  1. En ojos derechos me puedo ir algo más hacia los 90° o 100°, si ayuda a bajar astigmatismo a favor de la regla en miopes altos en los que deba implantar LIO no tóricas de bajas diop- trías a través de incisión de 3-3,2 mm.
  2. En ojos izquierdos, generalmente me siento diagonal para que mi incisión quede a 0o, pero puedo correrme en el arco de 45° o a 135° en

astigmatismos bajos en los que esa modi cación me permita ba- jar de T2 a no tórica, para hacer más sencilla la operación y ha- cerle ahorrar dinero al paciente. Lo mismo hago en pacientes con altos astigmatismos donde un T9 no llega a corregir.

Dejo las cirugías queratorrefracti- vas sólo para retocar un paciente en los que a pesar de seguir las in- dicaciones del calculador, está in- satisfecho por un defecto residual. Generalmente LASIK o PRK, aun- que si quedara un astigmatismo mixto me plantearía hacer arcua- tas o LRI.

Dr. Fernando Aguilera: Las maniobras alternativas para ma- nejo de astigmatismo, además del LIO tórico, son las incisiones ar- queadas límbicas cuando el astig- matismo es menor de 0,75 D, so- bre todo cuando es VS la regla, y la localización de la incisión princi- pal sobre el eje más curvo; aunque estas dos últimas estrategias no siempre dan resultados exactos, además de ocasionar HOA y tener regresión del efecto.

Es indispensable saber el astig- matismo inducido quirúrgicamen- te (SIA) que ocasionamos según la localización de nuestra incisión principal. Actualmente, con medi- ciones exactas de curvatura cor- neal anterior y (no tan exactas) de posterior, TCRP, TRP y calculadores vectoriales de última generación, es posible tratar astigmatismos corneales bajos y altos en forma más efectiva que hace unos años, aunque de nitivamente falta a nar el cálculo de LIO tórico aún más.

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Ectasias corneales

posted by adminalaccsa 5 marzo, 2018 0 comments

Ectasias corneales


Dr. Nicolás López Zenklussen

Presentación del caso

Paciente masculino de 35 años de edad, profesor de educación física y tenista pro- fesional, acude a la consulta por dé cit visual bilateral y disfotopsias positivas que impiden el desarrollo de su profesión.

Presenta antecedentes de queratocono bi- lateral con intolerancia a lentes de con- tacto tratado con anillos intraestromales y crosslinking en ambos ojos hace 22 meses en otro servicio.

El paciente acude a la consulta en busca de una solución refractiva debido a que su dé cit visual le di culta el desarrollo de su profesión a punto de considerar abandonarla.

Antecedentes personales: Niega.

Antecedentes oftalmológicos: Atopia ocular en tratamiento con alcafta- dina tópica, colocación de anillos in- tracorneales y crosslinking en ambos ojos hace 22 meses (2016).

Antecedentes familiares: Niega. AVSC: OD 20/200
OI cuenta dedos a 3 metros.

Refracción subjetiva:
OD esf. -11,00 cil. -5 x 95 20/40
OI esf -17,00 cil. -5,00 x 100 20/60

BMC:

Blefaritis seborreica. Conjuntivas tar- sales hiperémicas sin papilas.

BUT de 7 segundos.

Córnea: Se observan segmentos intracorneales correctos. En OD dos segmentos corneales de 120 y 140 (superior e inferior) grados de arco a 45 grados. En OI se observan dos segmentos de 120 y 140 grados de arco, también superior e in- ferior con zonas ópticas en ambos ojos de 6 mm.

Zonas ópticas transparentes, sin estrías de Vogt ni leucomas.

Cámara anterior VH IV Sin opacidad de medios.

Iris normal, pupilas redondas, reactivas. Re e- jos fotomotor y consensual conservados.

PIO: 14 mmHg AO.
FO: Sin alteraciones.
N.O.: Papilas bordes netos, excavación 0,4 AO

Se adjuntan topografías pre-segmentos corne- ales Orbscan IIZ (2016), topografías actuales poscolocaciones de anillos (dic. 2017) y fotos de BMC en alta resolución (dic. 2017).

Preguntas al panel de expertos

1. ¿Consideraría una opción médica o qui- rúrgica en este paciente? En caso de ser a rmativo, ¿cuál sería y por qué?

Dr. César Carriazo: Consideraría una opción quirúrgica para ambos ojos. Por la conducta del OD:

1. Controldeconjuntivitisatópicayblefaritis.

2. Colocación de LIO fáquico/ICL tórico. Conducta del OI:

  1. Controldeconjuntivitisatópicayblefaritis.
  2. Retiro de anillos intraestromales.
  3. Corneal lifting.
  4. Lentes fáquicos/ICL tórico para corrección de defecto residual.

Dr. César Carriazo

Dra. Claudia Blanco: En primera instancia el tratamiento que el paciente deberá recibir an- tes de una corrección quirúrgica de nitiva, será el manejo de su super cie ocular.

Para el tratamiento de la blefaritis seborreica re- comiendo la limpieza de párpados con solucio- nes oftálmicas especializadas, más la aplicación de un ungüento de antibiótico con corticoide. Además, se debe tener en cuenta que en los pa- cientes con conjuntivitis atópica se presenta más frecuentemente la dermatitis atópica que es co- lonizada por esta lococo áureo, por lo tanto, se debe considerar la posibilidad de utilizar antibió- ticos orales, idealmente derivados de las tetraci- clinas en los adultos.

Requiere una terapia antialérgica agresiva con estabilizadores del mastocito más antihistamíni- cos tópicos y sistémicos, corticoide tópico duran- te un lapso de tiempo, lubricantes sin preservan- tes y el inicio de ciclosporina tópica que será de uso permanente.

Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana María

Rodríguez:En este caso es fundamental co- menzar con el manejo médico, ya que el paciente presenta notable alteración de la super cie ocu- lar adicional a su conjuntivitis atópica y gran par- te del cuadro clínico es explicado por ello.

El tratamiento debe hacerse completo, incluyen- do champú para párpados, ungüento antibiótico + esteroide, lubricante ocular sin preservantes, ciclo de tetraciclinas orales y/o azitromicina tópi- ca y suplemento de omega 3 y 6. En caso de que la alcaftadina no sea bien tolerada, se debe reem- plazar por otro antialérgico, también sin preser- vantes. Tres meses después de realizar un mane- jo médico constante, se evaluarían las opciones

quirúrgicas y refractivas para este paciente.

ORBSCAN OI 2016

¿Con qué ojo comenzaría primero? ¿Por ORBSCAN OI 2016 qué?

Dr. César Carriazo: Comenzaría por el ojo

derecho, corregiría el defecto refractivo con un lente fáquico tórico, ya que el astigmatis- mo es regular en la zona central y se puede lograr buena visión.

Luego, el ojo izquierdo, al que hay que ha- cerle varias intervenciones quirúrgicas, ya que a pesar de los segmentos intracor- neales, persiste la ectasia con alto astigma- tismo irregular.

Dra. Claudia Blanco: Luego de estabili- zarse el proceso in amatorio de la super cie ocular, realizaría cirugía en el ojo izquierdo, porque es el que presenta peor agudeza vi- sual y cono más avanzado.

Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana María

Rodríguez: El tratamiento quirúrgico en este paciente se debería iniciar en el ojo iz- quierdo, ya que es su ojo más comprometido.

Dr. César Carriazo: No. Yo hubiese rea- lizado un lifting corneal ya que es una tec- nología que, a diferencia de los segmentos, puede corregir anatómica y refractivamente el queratocono de mejor manera. Los anillos intraestromales no ofrecen resultados re- fractivos reproducibles y dejan una zona óp- tica útil muy pequeña.

Dra. Claudia Blanco: Según las topo- grafías corneales preoperatorias, tanto el ojo derecho (OD) como el izquierdo (OI) no eran aptos para el implante de anillos intracornea- nos por el alto astigmatismo, el descentra- miento del cono en el OD, las queratometrías mayores de 60 D en el OI y las paquimetrías bajas inferiores que aumentan el riesgo tan- to de perforación intraoperatoria, como tam- bién de la super cialización de los anillos.

Como el paciente no toleró el uso de lentes de contacto, desde un principio yo hubiera recomendado realizar queratoplastia lame- lar profunda en ambos ojos, porque se con- serva el endotelio del paciente aún joven,

disminuye el riesgo de rechazo de córnea y se obtiene igual o mejor agudeza visual que con una penetrante.

Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana María

Rodríguez: Inicialmente hubiésemos rea- lizado una prueba con LCGP, para evaluar la mejor AVCC. En caso de buena mejoría con la prueba, en el OD efectivamente, si hubié- semos decidido el implante de anillos como primera intervención. En el Orbscan, antes del implante de anillos en el OI ya se obser- vaba un adelgazamiento e irregularidad cor- neal importante, con queratometrías muy elevadas. Si a pesar de ello, con la prueba de LCGP se obtuviese una corrección visual adecuada, también habríamos optado por el implante de anillos; en caso contrario, una queratoplastia lamelar profunda.

4. ¿Cuál piensa que puede ser el origen de las disfotopsias? ¿Cómo in uyen en su plan quirúrgico?

Dr. César Carriazo: El origen de las dis- fotopsias ocurre por la zona óptica pequeña que se genera al implantar anillos intraes- tromales, ya que estos, a pesar de estar a 6 mm, generan distorsión a su alrededor y producen estos síntomas, además de dismi- nuir la zona óptica efectiva.

Es por esto que la primera fase de la correc- ción del ojo izquierdo debe ser la extracción de los anillos, para luego hacer una correc- cion en una zona óptica mínima de 8 mm.

Dra. Claudia Blanco: Las disfotop- sias siempre están presentes tras implante de anillos intracorneanos, de diferente seve- ridad según el paciente, generalmente son toleradas cuando hay buena selección del paciente y adecuado resultado posoperato- rio. En este caso se ven agravadas porque no era la solución quirúrgica indicada y por la severidad de la in amación de la super – cie ocular.

Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana María

Rodríguez: En este paciente las disfotopsias pueden ser causadas tanto por su patología de super cie ocular como por el astigmatismo irregular y los anillos. Evaluaríamos su severi- dad después del tratamiento médico para de – nir si hay necesidad de retirar los anillos.

5. ¿Qué haría con los segmentos? En caso de retirarlos, ¿cuánto tiempo antes del nuevo procedimiento lo haría?

Dr. César Carriazo: Una vez retirados se des- echan; luego de 1 mes se realiza el lifting corneal.

Dra. Claudia Blanco: Como la queratoplas- tia lamelar, la realizaría primero en el OI, no se los retiraría pues saldrían al retirar el botón del receptor, a no ser que se fuera a realizar cirugía de PALK.

Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana María

Rodríguez: En este momento también sería muy útil realizar una prueba con LCGP. Si en el OD se obtuviese buena AVCC, de niríamos la posibilidad de cambiar los anillos y, 3 me- ses después, un implante de LIO fáquico tórico. En el caso del OI, que presenta un astigmatis- mo con irregularidad y asimetría severa, con un defecto miópico y tórico alto, y además no se lograse mejoría con la prueba con LCGP, consi- deraríamos como mejor opción de manejo una queratoplastia lamelar profunda.

6. El hecho de que el paciente ya tenga realizados tratamientos de crosslinking ¿afectaría su plan quirúrgico?

Dr. César Carriazo: No.

Dra. Claudia Blanco: El crosslinking de ni- tivamente es la única alternativa que realmente frena la progresión de la ectasia en el querato- cono, los buenos resultados se obtienen siempre

y cuando se realice una adecuada selec- ción del paciente. En este caso clínico el paciente tiene 35 años, no es frecuente la progresión del queratocono a esta edad, aunque sí puede haberse continuado en él, por la conjuntivitis alérgica y la blefaritis sin tratamiento.

El antecedente del entrecruzamiento cor- neal no bene cia al paciente ya que, según estudios de inmunohistoquímica y micros- copía confocal, la población de queratocitos se puede encontrar muy reducida hasta 30 meses después del crosslinking. Esta con- dición tendrá como consecuencias mayor demora en la cicatrización injerto-donan- te y alargará el tiempo durante el cual se pueda empezar a manejar el astigmatismo posoperatorio, mediante el retiro de sutu- ras. No hay su ciente literatura que indi- que cuánto tiempo después de un crosslin- king es seguro realizar una queratoplastia.

Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana

María Rodríguez: Al haber realizado crosslinking se esperaría la estabilidad del queratocono sobre todo importante en el ojo derecho.

7. ¿Qué piensa de las nuevas tecno- logías de lifting corneal y querato- plastia para estos casos?

Dr. César Carriazo: Lifting corneal, estiramiento, remodeling o queratoplas- tia corneal son sinónimos de este mismo procedimiento.

Pienso que constituyen una alternativa te- rapéutica para los queratoconos grado II, III e incluso los de grado IV, a los cuales sólo les podíamos ofrecer anillos intraes- tromales y en algunos casos combinarlos con crosslinking.

Esta nueva alternativa NO es ortopé- dica, es una corrección anatómica y – siológica para estas córneas ectásicas.

Dra. Claudia Blanco: Con res- pecto a este cuestionamiento consi- dero que no estaría clara su utilidad en este caso con los hallazgos topo- grá cos que tiene el paciente. La re- sección en cuña se ha realizado en pacientes con degeneración pelúcida de la córnea y en astigmatismos al- tos tras queratoplastia penetrante y no hay su ciente evidencia que indi- que que sea mejor que una querato- plastia laminar o penetrante.

Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana

María Rodríguez: El lifting cor- neal es una nueva tecnología en la cual el objetivo es lograr una “recon- formación” de la córnea realizando una resección de la parte más delga- da y más curva de esta, con un con- secuente estiramiento corneal. No te- nemos experiencia personal con este procedimiento, pero según los resul- tados obtenidos por el Dr Carriazo, en este paciente podría pensarse en usar esa tecnología en el OI. Sin em- bargo, en caso de realizarlo lo haría- mos como primer procedimiento, ya que el crosslinking y el implante de anillos podrían alterar el resultado.

8. ¿Qué tipo de abordaje pre ere en caso de realizar una quera- toplastia? ¿Por qué?

Dr. César Carriazo: En el pasa- do, el ojo izquierdo hubiese sido can- didato para esta tecnología, pero hoy se puede realizar el lifting y, de esa forma, no se necesita tejido corneal.

Dra. Claudia Blanco: Para la queratoplastia lamelar profunda en ambos ojos, la técnica recomenda- da es con la cual el cirujano se sienta más con ado y con la cual obtiene buenos resultados, como también la disponibilidad de diferentes tec- nologías. Por ejemplo, la técnica de la gran burbuja es una excelente al- ternativa, pero la ventaja es indis- cutible en cuanto a seguridad y pre- cisión de los cortes en el donante y el receptor como también la me- jor cicatrización cuando se realizan con láser como en el PALK (quera- toplastia con láser asistida por pa- quimetría) y con el femtosegundo, dos tecnologías con las cuales con- tamos en nuestra clínica y hemos comprobado a satisfacción.

Dr. Fabio Rodríguez y Dra.

Ana María Rodríguez: En el OI de nitivamente realizaríamos una queratoplastia lamelar profunda con un plano predescemético óptimo para lograr el mejor resultado visual.

9.¿Qué piensa de la posibili- dad de realizarle un PALK a este paciente?

Dr. César Carriazo: Estamos usando PALK solamente en querato- conos grado IV (presencia de estrías, leucomas, y/o hidrops no agudo).

Dra. Claudia Blanco: Como expongo más profundamente en la respuesta anterior, es perfectamen- te posible realizar un PALK.

Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana María

Rodríguez: El PALK rea- liza una ablación transepi- telial con excimer láser pla- neando dejar un residual estromal de 100 MCS, que ha demostrado realizar una queratoplastia lamelar pro- funda predecible y con bajo riesgo de conversión a que- ratoplastia penetrante. Aunque no tenemos expe- riencia personal con la técni- ca, consideramos que el pla- no profundo obtenido no es el ideal para lograr los mejo- res resultados visuales.

10. ¿Cómo manejaría la ansiedad del pa- ciente, teniendo en cuenta que su en- fermedad di culta el ejercicio de su profe- sión como medio de vida?

Dr. César Carriazo: El acompañamiento duran- te la rehabilitación del pa- ciente es vital.

El abordaje inicial del ojo derecho le permitirá recupe- rar rápidamente una buena visión y le generará mayor tranquilidad y con anza para rehabilitar posteriormente su ojo izquierdo.

Es importante conocer las espec- tactivas y explicarles la duración de cada fase del tratamiento.

Dra. Claudia Blanco: El paciente deberá entender que su problema tendrá solución, pero que se requiere de su dedicación al tratamiento de la super cie ocular antes de los procedimientos quirúrgi- cos y que en cuanto esto esté resuelto, se realizarán los trasplantes de córnea, para así poder volver a sus activi- dades deportivas luego de un tiempo prudente dedicados a su cuidado, sin desatender el tratamiento de párpados y de la alergia.

Dr. Fabio Rodríguez y Dra. Ana María

Rodríguez: Antes que nada, es fundamental una buena explicación de toda la patología del paciente. Es im- portante aclararle que sus sín- tomas se deben en parte a la patología de super cie y por tanto, deben mejorar bastan- te con el tratamiento médico, y que además, el tratamien- to quirúrgico busca lograr una rehabilitación visual su ciente para que pueda continuar con el ejercicio de su profesión.

El caso aún se encuentra en resolución, a la espera de la opinión del panel de expertos del caso clínico.

Corrección del astigmatismo en cirugía de catarata


Dr. David Flikier

Presentación del caso

Paciente femenina de 70 años, quien es re- ferida por otro oftalmólogo para valorar y realizar nueva queratoplastia penetrante.

Antecedentes de queratocono, con quera- toplastias penetrantes del ojo derecho en dos ocasiones (1 hace 45 años y 2 hace 20 años) y del ojo izquierdo en una ocasión hace 25 años.

Antecedente de hidrops en el injerto corneal del ojo derecho un año antes de la consulta, y resolución con tratamien- to tópico.

Usuaria de lentes de contacto esclerales, con los cuales logra agudezas visuales de 20/50 OD y 20/30 OI, pero re ere gran intolerancia a los lentes de contac- to y le gustaría no tener que utilizarlos si fuera posible.

Examen optométrico:

OD AVSC CD 1 m, AVCC 20/60 -11.00 (-6,00 x 69)

OS AVSC 20/200-, AVCC 20/30+ -5.00 (-6,00 x 135)

Al examen presenta una ectasia de tipo queratoglobo, con un marcado adelgaza- miento de la córnea receptora, hasta el limbo en 360 grados en ambos ojos. En ojo derecho existe una opacidad estromal tem- poral en el sitio del hidrops previo. Cáma- ra anterior muy amplia. Esclerosis nuclear moderada del cristalino. Resto del examen sin datos de importancia.

Se presentan exámenes complementarios. Pentacam, Biometría con LENSTAR, TCO de segmento anterior, microscopía especular.

Preguntas del caso

1.¿Consideraría realizar algún pro- cedimiento corneal? De conside- rarla, ¿en cuál ojo? Por otro lado, ¿Preferiría intentar mejorar la agu- deza visual inicialmente con una cirugía de catarata y lente tórico?

Dr. Pablo Suárez: ¿La agudeza visual es mala por el defecto corneal? O ¿qué im- pacto tiene la catarata en este caso? Procedimiento corneal:

Caso Dr. Flikier

Click para Ver Presentación Caso ALACCSA-R

1. En la imagen de TCO corneal de OD se
puede evidenciar un desprendimiento
de la membrana de Descemet en una
gran zona de la córnea. Esta lesión pue-
de ser la causa de esa opacidad que
describe el Dr. Flickier. Para corregir
este defecto:

  1. Queratoplastia penetrante.
  2. En caso de no tener disponibilidad de tejido, se puede colocar una burbuja de gas en cámara ante- rior para corregir el defecto de la membrana de Descemet, teniendo en cuenta de usar dilatadores pu- pilares como epinefrina o atropina para evitar un bloqueo pupilar.
  3. La cirugía de facoemulsi cación, en caso de realizarla luego de una queratoplastia, creo que tendría mejor resultado refractivo y lógica ya que el poder de la lente sería diferente por varios motivos.i. Cambio en la profundidad de cámara anterior.ii. Cambio de curvaturas.
    iii. Cambio en la longitud axial.

Dr. Noé Rivero: No me parece lo más acertado realizar un procedimien- to corneal en este paciente, ya que el lecho receptor delgado y vasculariza- do implica un fracaso inminente en una nueva queratoplastia. Además, en los estudios se evidencia que el OD tiene una paquimetría de un poco más de 600 micras, lo que no habla bien de la sa- lud de ese endotelio. El OI presenta una irregularidad severa, pero con una sa- lud corneal más evidente.

La cirugía de catarata es la opción más conveniente en este caso, pero la colo- cación de una lente tórica en tal asime- tría corneal no estará indicada.

2. Si realizara una faco, ¿qué cam- bios haría en la técnica usual en este caso especí co?

Dr. Pablo Suárez: Facoemulsi cación:

  1. El uso o abuso de OVD en este caso sería la primera consideración, puesto que el contaje de células está alterado.
  2. Tratar de trabajar con el punto de faco en nivel de pupila o bolsa ya que el US puede afectar a ese contaje celular.
  3. No dejar que la catarata aumente su madurez, ya que eso incrementaría el uso de US y vacíos. Por ello, es una catarata que debe ser operada con pa- rámetros conservadores y bajos.
  4. Realizaría herida limbal no corneal, para no descompensar más la forma de la córnea.
  5. Al realizar un túnel limbo-escleral para la cirugía hace también que la neovascula- rización no ingrese por una herida a la córnea, pudiendo ocasionar una epiteli- zación de la cara posterior de la córnea.

Dr. Noé Rivero: La respuesta es sí, rea- lizaría incisión escleral a 1,5 mm del lim- bo para no tocar y modi car la estructu- ra corneal, ya que se encuentra muy na e inestable. En la mesa quirúrgica no esca- timaría con los viscoelásticos, ya que ne- cesitamos realizar una protección endo- telial con viscoelásticos dispersivos para cubrir el endotelio y viscoelásticos cohe- sivos, para mantener la cámara formada. Así, realizaré una faco en slow motion y sin apuro con bajo US y trabajando en bag capsular, como me enseñó en la residencia mi profesor Gustavo Schlaien.

3.Si colocara una lente intraocular, ¿cómo calcula el poder de la LIO?

Dr. Pablo Suárez: No estaría de acuerdo en realizar un procedimiento mixto de quera- toplastia (KPP) más faco, por lo que esperaría una estabilidad corneal para proceder. Esto me ayudaría a que el cálculo sea más fácil.

Dr. Pablo Suárez

Dr. Noé Rivero: Sí, colocaría una lente monofocal esférica de tres piezas en bag capsular y calcu- laría con fórmulas de última gene- ración como Barrett II, Panacea y W-Hill. Tomando el poder refractivo total corneal en los 3 mm centrales con Pentacam o Galilei, ya que por la irregularidad corneal severa es prácticamente imposible calcular una lente solamente con cara ante- rior corneal, como dan los equipos de cálculo LENSTAR e IOLMaster.

4. ¿Cuál sería su LIO preferido? Si fuese tórico, ¿cuál método utilizaría para calcularlo? O ¿preferiría una LIO esférica y continuar con el uso de una lente de contacto escleral?

Dr. Pablo Suárez: ¿Por qué una lente asférica?

REFRACCIÓN
OD: -6,00 @ 69 OS: -6,00 @ 135

IOLMaster
0D: 3,83 @ 143 OS: 5,75 @ 52

Pentacam
OD: 14,1 @ 86,4 OS: 19,3 @ 121,4

Los datos que tenemos del astig- matismo son completamente dife- rentes entre cada plataforma por lo que no sería recomendable una lente tórica.

En algunas ocasiones (no en mu- chos casos), pero con córneas muy diferentes que las de este caso, se puede colocar lente tórica en el eje y poder sugerido de la refracción. Se han conseguido buenos resulta- dos en algunos de ellos, pero este caso es muy extremo para ello.

Lente tórica luego de tener una queratoplastia estable, sí puede ser una muy buena idea.

Dr. Noé Rivero: Colocaría len- te de tres piezas esférica acrílica hi- drofóbica (ALCON MA60MA) de 13

mm diámetro total con una óptica de 6 mm ya que me daría la estabilidad nece- saria para este caso.

Y para resolver las aberraciones quera- tométricas de este paciente, encuentro como única solución utilizar un lente adi- cional en sulcus ciliar, como en el pinhole (XtraFocus) desarrollada por el Dr. Trin- dade de Belo Horizonte, Brasil.

La lente es una monopieza acrílica hidro- fóbica negra, 100% transparente a rayos infrarrojos que nos permite evaluar las estructuras posteriores a la lente, de 14 mm de diámetro total, con un ori cio de 1,3 mm central, que a través del efecto pinhole, que todos conocemos, permite disminuir el efecto de confusión de la re- tina, mejorando el foco en corneas tan asimétricas como las del caso presenta- do. La experiencia en casos bilaterales en la bibliografía no demuestra pérdida importante del campo visual ni oscureci- miento signi cativo.

5.Algún comentario adicional con respecto al caso.

Dr. Pablo Suárez: Hemos visto en los últimos congresos donde el Dr. César Carriazo y la Dra. María José Cosentino realizan cuñas periféricas para estabilidad corneal en caso de ectasias. Sería intere- sante escucharlos si lo harían en este caso.

Dr. Noé Rivero: El caso hubiera sido distinto si los injertos previos se hu- bieran realizado con un botón donante más grande, como recomendaba el Dr. Enrique Malbran, ya que al tratarse de una enfermedad degenerativa y progre- siva como es el queratocono, el lecho re- ceptor no nos permite un nuevo trata- miento corneal.

Resolución del caso

Debido al marcado adelgazamiento pe- riférico en ambos ojos en 360 grados, se consideró que una cirugía de que- ratoplastia sería técnicamente difícil y de mal pronóstico. El espesor corneal aseguraba hasta cierto punto la función endotelial. Al ver los cortes de la TCO y del Pentacam, el disco corneal trasplan- tado parecía relativamente plano, ante la gran ectasia periférica.

Existía catarata moderada, que podría explicar en parte la baja visión. Enten- diéndose que el astigmatismo del ojo derecho era asimétrico con un coma importante, pero el del ojo izquierdo, al menos en los 3-4 mm centrales, parecía regular y simétrico.

Se tomó la decisión de someter a la paciente a una cirugía de faco, colo- cándose una lente monofocal no tórica (MA60MA 0.00 D) en el ojo derecho, suponiéndose que quedaría un astig- matismo irregular que requeriría de una lente de contacto, y una LIO tórica en el izquierdo (AT TORBI 709M +2,00 CYL +9,0), esperando corregir gran parte del defecto tórico (tomando en cuenta la toricidad de la cara posterior).

Sorprendentemente, y por lo que trae- mos el presente caso, desde el poso- peratorio inmediato la paciente re ere estar viendo como nunca lo ha hecho en su vida, logrando tener multifocalidad con visiones lejanas y cercanas exce- lentes, que sobrepasaron lo esperado.

Se adjuntan fotos del subjetivo y au- torefractómetro posoperatorio, con vi- siones corregidas de 20/25 OD -0,25 (-1,00 x 70), y 20/20-1 OI Neutro. J1 a 20 cm.

Autorrefractometría OD +1,00 (-4,00 x 85), OI -0,25 (-1,25 x 170).

Conclusiones:

Existe la buena fortuna.

Debemos buscar siempre el procedimiento que tenga la menor posibilidad de compli- caciones y que pueda otorgarle al paciente la mayor posibilidad de éxito.

Diagnóstico de ectasia con sistema avanzado de obtención de imágenes de la córnea


Renato Ambrósio Jr, MD, PhD1,2,3,4

Brasil

El diagnóstico de ectasia corneal ha evolucio- nado enormemente en las últimas dos décadas por dos motivos sencillos: (1) la selección de ca- sos con gran susceptibilidad a la progresión de la ectasia tras procedimientos electivos de cor- rección de la visión por láser (LVC, laser vision correction),1 y (2) la llegada de procedimientos alternativos a trasplantes de córnea como con- secuencia de enfermedades ectásicas corneales (ECD, ectatic corneal diseases).2,3 En realidad, el surgimiento de procedimientos quirúrgicos no convencionales, como el crosslinking cor- neal, los segmentos de anillos intracorneales (ICRS, intracorneal ring segments) y las abla- ciones terapéuticas personalizadas por ECD han creado la necesidad no solamente de identi car los casos que se bene ciarían con tales proced- imientos, sino también de plani carlos. De he- cho, a pesar de que hemos roto el paradigma relacionado con la cirugía para ectasia,4 aún enfrentamos las paradojas de cuándo, cómo y por qué decidimos una cirugía en tales casos. Por eso es fundamental disponer de sistemas avanzados de imágenes de la córnea.

Amsler fue quien lideró el trabajo de detec- ción de formas leves de queratocono durante la primera mitad del siglo pasado, época en la que se acuñó el término “forme fruste keratoco- nus” (FFKC), o queratocono forma frustro.5,6 Sin embargo, el trabajo de Amsler con fotoquera- toscopía con disco de Plácido no ha recibido mucha atención debido a la falta de relevan- cia clínica relatada para detectar casos leves de queratocono y ECD. Además, el método era muy complicado, lo que di cultaba su reproducción por otros. Lo curioso es que, cuando la cirugía refractiva surgió como una nueva subespeciali- dad, quedó evidente la necesidad de incluir un análisis completo de la forma de la córnea para

evaluar a los pacientes antes y después de tales procedimientos. Además, las descripciones de ectasia progresiva (queratectasia) como com- plicación grave de procedimientos queratorre- fractivos,7 estableció la necesidad de detectar casos leves de ectasia. La introducción de tec- nologías computarizadas de videoqueratografía a mediados de la década de 1980 permitió el desarrollo de la topografía corneal (Figura 1).8 Varios índices topográ cos, como los que Ra- binowitz y McDonnell describieron en 1989, se crearon para la detección de queratocono.9 Lo interesante es que estos datos hicieron posible que se identi caran cambios ectásicos leves an- tes de la presentación de otros signos clínicos por lámpara de hendidura que, de lo contrario, podría llevar a la pérdida de la agudeza visual lejana sin corrección con gafas (AVLCC).10,11 Di- cha capacidad ha sido el argumento más im- portante para justi car el uso de la topografía corneal como examen obligatorio en la selec- ción de candidatos a cirugía refractiva antes de procedimientos LVC.12

La búsqueda y la necesidad de ir más allá de la topografía corneal resultaron obvias debido al mayor número de pacientes que padecían ec- tasia pese a una topografía normal y la ausen- cia de otros factores de riesgo aparentes.13,14 Además, los casos de córneas irregulares que habrían sido excluidas de una cirugía en función de las características de la super cie anterior, pero cuyo LASIK no presentó complicaciones y cuyos resultados fueron estables, demuestran la necesidad de una mejor especi cidad.15 De este modo, es indiscutible la necesidad de me- jorar la sensibilidad y la especi cad cuando se considera realizar un diagnóstico de ectasia y una selección para riesgo de ectasia antes de las intervenciones LVC.

El establecimiento de mejores competencias diagnósticas debe incluir dos elementos distin- tos: (1) el uso consciente o racional de datos ob- jetivos, que es fundamental, puesto que la va- riabilidad del análisis subjetivo de los mapas de curvatura de la super cie anterior es signi cativa entre los diversos especialistas del ramo,16 y (2) la necesidad de producir una información clínica con más detalles mediante técnicas avanzadas de imagen para caracterizar mejor a la córnea,

Figura 1 – Topografía de córnea de paciente joven con adelgazamiento de córnea (CCT=480 micras) y astigmatismo corneal elevado. AVCCL 20/25 con -6,00 -6,25 x 17. Inicialmente otro cirujano le había recomendado crosslinking. Refracción mani esta y curvatura estables desde hace 4 años. El mismo ojo se ilustra en las guras 2, 3 y 4.

pero sin excluir los datos de curvatura de la super cie an- terior, incluidas la tomografía y las valoraciones biomecánicas de la córnea.17-20

La tomografía corneal de- scribe las super cies anterior y superior de la córnea y gen- era el mapa paquimétrico de toda la córnea (Figura 2).18 Esto es posible al utilizar dis- tintas tecnologías, incluidas la imagen de Scheimp ug,21,22 la ultrasonografía de muy alta frecuencia (VHF-US)23,24 y la tomografía de coherencia óp- tica (TCO).25,26 Estos métodos cuentan con distintas fun- ciones, pero todos producen un enorme volumen de infor- mación clínica, más allá de la caracterización topográ ca obtenida mediante la curvatu- ra de la super cie anterior. Lo curioso es que ha sido un de- safío demostrar que dichos datos, vastos y complejos, efectivamente permiten me- jorar la exactitud para detec- tar formas leves de ectasia con relación al bien establecido método de topografía de la córnea.1 Aunque el análisis longi- tudinal sería el mejor diseño para este tipo de estudio, el otro ojo con topo- grafía normal de pacientes con ectasia clínica detectada en el ojo ipsilateral ha sido considerado una buena alternativa, ya que, según Klyce, este tipo de ojos es considerado como queratocono de forma frustra.27 Curiosamente, distintos sistemas de Scheimp ug utilizaron ese modelo de casos con ectasia muy asimé- trica para desarrollar y demostrar aún más la mejora en la sensibilidad para detectar formas iniciales de ectasia. Al- gunos de esos estudios emplearon Orb- scan,28 Pentacam,17,29 Sirius30 y Galilei.31 Dichos estudios generan visualizaciones con índices derivados de distintos méto- dos de inteligencia arti cial para generar un análisis objetivo a partir de la infor- mación tomográ ca compleja y facilitar la decisión clínica. Por ejemplo, la visu- alización Belin/Ambrósio Enhanced Ec- tasia Display (BAD), disponible en Pen- tacam, combina los mapas de elevación de super cies anterior y posterior BFS, en sus versiones estándar y mejorada, con la información de distribución del espesor. En él se presentan distintos parámetros de tomografía como la des- viación estándar de la normalidad para la enfermedad (valores d) y se calcu- la un parámetro BAD-D nal según un análisis de regresión con el n de maxi- mizar la exactitud para la detección de enfermedades ectásicas.19,21,22 También están disponibles otras visualizaciones, como el analizador SCORE, desarrollado por Gatinel y Saad, que está integrado al sistema Orbscan.32

Los sistemas de obtención de imáge- nes corneales han evolucionado también cuanto a su capacidad de analizar indivi- dualmente las capas de la córnea, como el epitelio y la membrana de Bowman.

A este método lo llamamos tomografía segmental o tomografía corneal en capas (Figura 3).33 Reinstein y colaboradores desarrollaron índices del grosor del epi- telio corneal para la detección de que- ratocono utilizando VHF-US.23,34 Huang y colaboradores elaboraron un abordaje semejante con TCO.25,26 Además, Sinha- Roy y colaboradores analizaron la irre- gularidad de la membrana de Bowman (MB) en córneas ectásicas y normales y crearon el índice de rugosidad BRI (Bowman’s roughness index), el que me- joró, junto con la información del espesor epitelial y de BAD-D, la sensibilidad para la detección de formas leves de ectasia en estudios que involucraron el otro ojo con topografía normal de casos de ecta- sia muy asimétrica (VAE, very asymme- tric ectasia).

No obstante, es importante pensar que algunos de estos casos de VAE pueden ser ejemplos concretos de ectasia unilate- ral.17,35 Curiosamente, hay un consenso de que el verdadero queratocono unilateral no existe, pero también de que una ectasia secundaria o inducida, como consecuencia de un proceso mecánico, como frotarse los ojos continuamente, puede manifestarse unilateralmente.3 Este concepto está de acuerdo con la hipótesis two-hit, la cual considera una predisposición genética subyacente juntamente con factores am- bientales externos.2 Un estudio alternativo para valorar la susceptibilidad a la ectasia involucra el análisis del estado preopera- torio de pacientes con ectasia post-LVC.36 No obstante, la información clínica dispo- nible antes de la cirugía debe ser un factor limitante para la relevancia de tales estu- dios. Distintos grupos han diseñado pun- tuaciones para la valoración del riesgo, como el sistema de puntuación de riesgo de ectasia (ERRS, Ectasia Risk Score Sys- tem) de Randleman y colaboradores37 y la puntuación de la susceptibilidad a la ec- tasia (ESS, Ectasia Susceptibility Score).36

Recientes avances en el ámbito de la biomecánica corneal han contribuido en gran medida para el entendimien- to de la siopatología de la ectasia.38 Los tonómetros de no contacto Ocular Response Analyzer® (Reichert Oph- thalmic Instruments, Depew, NY)39 y Corvis® (OCULUS Optikgeräte GmbH; Wetzlar, Alemania)40 detectan la respuesta de la deformación corneal. Vinciguerra y colaboradores crearon el CBI (Corneal Biomechanical Index), un nuevo índice biomecánico para integrar los valores de la respuesta de la de- formación corneal (DCR) al Corvis ST.41 En última instancia, se ha propuesto integrar las informaciones biomecáni- cas con las de la forma corneal para mejorar aún más la exactitud de la de- tección de ectasias leves o incluso su susceptibilidad.14,17,39 Recientemente se han realizado estudios para desarrollar el índice biomecánico tomográ co, TBI (Tomographic Biomechanical Index), el que combina la información de Cor- vis ST y la información de Pentacam HR mediante un método Random For- est con validación cruzada dejando uno fuera o leave-one-out (RF-LOOCV).17 Este nuevo índice ha demostrado gran exactitud en la detección de ectasias, incluso una gran sensibilidad para de- tectar ectasias subclínicas (fruste) en ojos con topografía normal de pacientes con mucha asimetría, y ha presentado mejor desempeño que todos los demás parámetros probados (Figuras 4, 5 y 6).42 Estudios futuros deben considerar el impacto de los procedimientos LVC y otros factores ambientales, incluidos los valores referentes a la super cie ocular y a la alergia. Ellos serían inte- grados a esos parámetros biomecánic- os y de forma para valorar el riesgo de la progresión de la ectasia. Se estima una continua y acelerada evolución de la revolución en los sistemas de obten- ción de imágenes de la córnea.

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    12. Ambrósio Jr R, Ramos I, Luz A, et al. Dynamic ultra high speed Scheimp ug imaging for assessing cor- neal biomechanical properties. Revista Brasileira de Oftalmologia 2013;72:99-102.
    13. Vinciguerra R, Ambrosio R, Jr., Elsheikh A, et al. Detection of Keratoconus With a New Biomechanical Index. J Refract Surg 2016;32:803-10.
    14. 4Ambrosio R J, Lopes B., Faria-Correia F., Salomao M., Buhren J., Robets C., Elsheikh A., Vinciguerra R., Vinciguerra P. Integration of Scheimp ug based Cor- neal Tomography and Biomechanical Assessments for Enhancing Ectasia Detection. Journal of refractive surgery 2017.

Corrección de astigmatismo en cirugía de catarata


Dra. Ximena Núñez Colombia

Comencemos el tema dando un orden armónico, hablando de la catarata, que pese a los esfuer- zos globales como es el Plan Vi- sión 20/20 de la OMS, llamado «El derecho a la visión», la cata- rata es uno de los principales fo- cos a tratar. El número anual de cirugías necesarias para eliminar la ceguera por catarata se estima entre 2000 y 4000 cirugías por millón de habitantes, de acuer- do con la región. Sin embargo, se encuentran diversos factores que contribuyen a no alcanzar el número de cirugías requeridas, como son las di cultades eco- nómicas, culturales y no menos importante, el desconocimiento del tratamiento quirúrgico. Esto nalmente repercute en no po- der disminuir la ceguera y tener centenares de pacientes con baja visión por catarata.

Siendo así, desde el punto de vista de salud pública, la catarata hay que operarla y a pesar de los intentos de modernización, no se ha podido superar aún su clasi cación con el LOCS III, ni su tratamiento electivo con facoemulsi cación y sin esta- blecerse el procedimiento como una cirugía refractiva, concepto moder- no cuyas expectativas van más allá de prevenir la ceguera.

Entonces cuando hablamos de as- tigmatismo en pacientes con catarata extendemos el concep- to básico de la diferencia entre

curvaturas corneales. Aquí estamos pensando en optimizar un resultado y, más importante aún, en resaltar el hecho de que aproximadamente el 40 % de los pacientes con cata- rata presentan astigmatismo supe- rior a 1 dioptría1, y que en pacientes pseudofáquicos, astigmatismos resi- duales superiores a 0,75 D disminu- yen la agudeza visual y deterioran la calidad de vida, principalmente si el implante fue con un lente multifocal, trifocal o de visión extendida. Estos pacientes pueden referir síntomas como visión borrosa, glare, halos, fotofobia y diplopía2.

Con este preámbulo, para los pa- cientes que además de la Faco- emusi cación esencial buscan una solución refractiva de nitiva, po-

dríamos pensar que antes de te- ner la multifocalidad en nuestra mente, se debe evaluar la curva- tura, y después decidir el lente a implantar. Solo hago referencia a este aspecto porque es el tema que nos ocupa, pero no debemos olvidar otros tantos como la pelí- cula lagrimal, el nervio óptico y la mácula. Estos requisitos implican que se requiere un manejo perso- nalizado para cada paciente y que lo premium no son los lentes, sino el análisis y la decisión correcta para cada caso.

Existen diferentes formas de co- rregir el astigmatismo en cirugía de catarata, como son: la incisión en el meridiano curvo, las incisio- nes pareadas, las incisiones cor- neales relajantes y los lentes tó- ricos. Cada uno de estos métodos tiene distintas aplicaciones, límites y predictibilidad en los resultados, lo que implica que cada cirujano está en la obligación de conocer hasta adónde se puede llegar con cada corrección.

La evaluación de la curvatura y la búsqueda de la toricidad implican que debemos tener, como mínimo, una tomografía y una biometría óptica, evaluar la super cie cor- neal anterior y posterior y usar los calculadores tóricos alimentando la información adecuadamente. Si el astigmatismo es regular (imagen 1) y el paciente tiene una jación adecuada, no tendremos mayor problema en el cálculo del lente; pero cuando el astigmatismo es irregular (imagen 2) esto requiere un mayor conocimiento, y aquí es imperativo salirse de la rutina bá- sica y acudir a la experiencia y el juicio razonable.

El uso de los calculadores tóricos deberíamos adop- tarlo de rutina, con un SIA personalizado, y en todos los pacientes. Con sorpresa a veces pensamos que un caso es para colocación de un lente tórico y no lo es, o por el contrario, no lo con- sideramos, y el calculador nos presenta un lente tórico como lo más adecuado para el paciente.

El lente tórico es la opción que ofrece la mejor pre- dictabilidad en la corre- ción de astigmatismo en pacientes que presentan catarata, y aunque no hay reportes que muestren el 100 % de e cacia en la corrección, si se contro- lan factores pre-, intra- y posquirúrgicos, se puede mejorar la exactitud de los resultados.

Este editorial es un preám- bulo que muestra que este tema es amplio, llegando a ser extenso. Es importan- te tener un consenso con acuerdos y recomendacio- nes a través de los cuales se pueda ayudar a los of- talmólogos latinoameri- canos a adoptar mejores prácticas durante la cirugía de catarata en pacientes con astigmatismo y mejo- rar sus resultados, y es- toy hablando del COLASC, Consenso Latinoamericano de Astigmatismo en Ciru- gía de Catarata, del cual muy pronto publicaremos los resultados.

Bibliografía

1. Ferrer-BlascoT,Montes-MicoR,Peixoto-de-Matos SC, Gonzalez-Meijome JM, Cervino A. Prevalence
of corneal astigmatism before cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2009; 35:70-75. 2. Alio JL, Ab- delghany AA, Fernandez-Buenaga R. Enhancements after cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2015; 26:50-55.

Noticiero Alaccsa-R

La palabra de la editora – vol 26

posted by adminalaccsa 5 marzo, 2018 0 comments

La palabra de la editora


Dra. María José Cosentino Argentina

Contacto

majose.cosentino@icloud.com

Hola, queridos amigos y colegas. Increíble- mente hemos arribado al primer número de 2018. Creo que la mejor manera de darle una gran bienvenida a este nuevo año es haciendo un recorrido por los temas que trataremos to- dos juntos en esta nueva edición de Noticiero.

Para empezar, contamos con dos artículos muy completos sobre astigmatismo bajo la pluma y experiencia del Dr. Omar López Mato y otro a cargo de la Dra. Ximena Núñez. Asimismo, nos encontramos con un gran caso relacionado, cuya discusión está maravillosamente coordi- nada por el Dr. David Flikier y a propósito de ese tema que tanto nos devana los sesos a los cirujanos. Hemos tratado de seguir el mismo hilo temático con el foro, que en este caso trae una discusión interesante con coordinación a cargo del Dr. José M. Varas.

Por otro lado, el Dr. Renato Ambrosio nos muestra el sistema avanzado de diagnóstico de ectasia en un magní co editorial. Y nos lle- ga de parte del Dr. Nicolás López para discutir entre expertos panelistas el caso de un depor- tista impedido de realizar su profesión a causa de disfotopsias.

En una de las secciones preferidas, los Top Ten, nos encontramos con el Dr. Cesar Carria- zo, que nos escribe desde su experiencia sobre cómo enfrentar el diagnóstico de córneas sos- pechosas para que no se nos escapen.

Una vez más, otra edición de Charlas de Café, coordinado por la suscribiente. Y deseo apro- vechar este espacio para agradecer el cre- ciente impacto que tiene Charlas… Realmente se ha transformado en un verdadero orgullo para todo el equipo que interviene en su rea- lización. También, EyeWorld nos acerca un artículo sobre las malas noticias que se dan a los pacientes.

Una gran perla de esta edición es la entrevista que nos otorgó la Dra. Carmen Barraquer, he- cha a manos del Dr. David Flikier. ¡Imperdible! Así también, el Dr. Julio Fernández Mendy, con justa razón, se plantea: ¿Son las disfotopsias un gran problema o es una exageración?

Otro desafío nos acerca el Dr. Agustín Carrón en las videocomplicaciones: recambio de lente intraocular en paciente con lente opaci cado.

Espero que se diviertan en la lectura de este número, tanto como lo hicimos nosotros. Como editora general de este noticiero, y en nombre de todo el equipo, ¡les deseo un exce- lente nuevo año!

María José Cosentino Editora General

Noticiero Alaccsa-R

Carta Editorial Dr. William De la Peña – vol 26

posted by adminalaccsa 5 marzo, 2018 0 comments

Carta Editorial Dr. William De la Peña


Dr. William C. De La Peña Estados Unidos
Fundador de ALACCSA-R Presidente de la Mesa Directiva Director Ejecutivo del Noticiero

Estimados colegas,

Damos inicio a este año 2018 con una recarga de energía, buscando nuevas miradas y proyectos en el horizonte. Sin embargo, es importante continuar realizando aquello que ha funcionado bien y que consolida un gran legado con el pasar de los años.

edición anual de ASCRS, que se realizará del 13 al 17 de abril de 2018 y se llevará a cabo en la ciudad de Washington D.C., Es- tados Unidos, en el Walter E. Washington Convention Center.

Vale la pena recordar que la colaboración entre ALACCSA-R y ASCRS se remonta a la década de los 90, a anzando una rela- ción académica que se expande y permi- te fomentar la colaboración tanto a nivel cientí co como académico entre las cuatro sociedades regionales de Catarata y Ciru- gía Refractiva, ASCRS, ESCRS, APACRS y ALACCSA-R, para buscar un proyecto con- junto que da frutos al crear la World Fede- ration of Ophthalmology en 1999.

Actualmente, el legado de dicho proyecto se constituye en la celebración del Combi- ned Symposium of the Cataract and Refrac- tive Societies CSCRS, implementado desde el año 2009, que permite la celebración de simposios organizados de manera conjunta con las cuatro sociedades, durante nuestros congresos anuales.

Desde que ALACCSA-R fue fundada, ha sido una tradición trabajar conjuntamente con di- versas sociedades enfocadas en la oftalmo- logía, pues creemos que la ciencia se nutre de las diversas visiones que cada uno desde su especialidad y su territorio puede aportar. Por esta razón, los invito a continuar par- ticipando en nuestra Asociación Latinoame- ricana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva – ALACCSA-R para en- riquecer la oftalmología de la región y del mundo. Adicionalmente, para estar al tanto

Particularmente, nos interesa que delasintervencionesquetendremosduran-

ALACCSA-R continúe aportando todo nuestro amplio conocimiento regional en este 2018, y empezaremos con la

te ASCRS 2018, les recomiendo explorar el programa de este importante evento http:// annualmeeting.ascrs.org/education/ascrs

Noticias

¡ Los invitamos a leer LASOA Tips en su segunda edición!

posted by adminalaccsa 21 febrero, 2018 0 comments

¡ Los invitamos a leer LASOA Tips en su segunda edición!

En esta oportunidad LASOA Tips trae dos artículos de gran importancia: “Cómo cuidar del negocio y de las personas” y “La importancia de un mentor en cada etapa”, ambos nos llevan a reflexionar sobre lo significativo que resulta saber balancear diferentes estilos de liderazgo.

Para leer LASOA Tips, haga click aquí: https://www.lasoa.org/untitled