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Editorial

Catarata en niños con uveítis
Dr. José Beniz Neto – Brasil
E-Mail: beniz@cbco.com.br

La catarata infantil en sí mismo es un desafío, pero este se torna aún mayor cuando se trata de niños con uveítis. Es fundamental una buena evaluación preoperatoria, ya que casi siempre son cuadros de difícil manejo. Enseguida, exámenes como UBM, USG, AGF y PAM son de suma importancia para prever el potencial de visión en cada caso. En determinados pacientes, la decisión empieza en “cuando” operar. Diferentemente de casos de cataratas rutineras, la baja de agudeza visual o una opacificación moderada del cristalino, en sí mismo, pueden no ser el único criterio a considerar. Debe ser ponderado el momento de la uveítis en que el riesgo/beneficio es favorable al paciente, llevándose en cuenta la posibilidad de recidiva de la inflamación, el desenvolvimiento de edema macular, y también si es o no viable el implante de lente intraocular (LIO).

El control pre y postoperatorio con corticoides tópicos y/o sistémicos es de vital relevancia, ya que generalmente estos pacientes tienen riesgo de retorno al cuadro previo, después de realizada la operación, con secuelas muchas veces indelebles para el ojo. La evaluación de esta posibilidad después de la cirugía es un de los factores determinantes para el suceso, preferentemente debe indicarla en casos con bajos riesgos de recurrencia a la época del procedimiento. En casos de uveítis mal controladas o en aquellos en que el riesgo de recidiva es alto, se debe retrasar al máximo la indicación de la remoción de la catarata. Cuando la conducta quirúrgica se torna imperiosa, es absolutamente necesario calmar el proceso inflamatorio en andamiento. La presencia de opacidades vítreas, corticoterapia periocular u oral es indicada previamente, a fin de reducir la turbación.
Todavía no es la única conducta adoptada en este contexto clínico. Los tres abordajes posibles son:

1- Facoemulsificación con implante de LIO en el mismo tiempo quirúrgico,
2- Facoemulsificación e implante de LIO en tiempos quirúrgicos separados,
3- Lensectomía combinada a vitrectomía vía pars plana.

La extracción extra o intra capsular esta prácticamente abandonada, siendo considerada apenas en situaciones de catarata extremamente duras para la realización de la técnica actual.
La facoemulsificación con implante de LIO simultanea es reservada, en niños, a cuadros de uveítis ya inactivas. Las consecuencias de una lente contraindicada en ojo inflamado, mismo que subclínicamente, o un postoperatorio mal conducido, pueden ser catastróficas, con posibilidad de su remoción futura y alteraciones anatómicas grotescas en el segmento anterior. Ya existe quien abogue a favor de la facoemulsificación con implante de LIO al mismo tiempo. Resultados animadores de esta técnica fueron reportados por Foster y cols. En pacientes con artritis idiopática juvenil (AIJ, actual denominación de la ARJ), desde que la LIO sea implantada perfectamente en el saco capsular y absoluto control pre y postoperatorio con inmunosupresores. Esta estrategia infelizmente no concuerda con la realidad de la mayoría de los ambulatorios brasileños, por lo tanto no es una conducta adoptada por nuestros especialistas en uveítis, que aún prefieren adoptar la estrategia de tiempos separados.

La justificativa para la realización de la cirugía en dos tiempos es el carácter altamente recidivante de muchas uveítis crónicas infantiles, como la AIJ y la ciclitis de Fuchs. Él implante más tardío de la LIO implica en menores complicaciones a largo plazo. En los pacientes que no es posible el bueno control del proceso inflamatorio, la indicación quirúrgica precisa ser retrasada al extremo. Si es absolutamente necesaria, se debe realizar la facoemulsificación sin implante de LIO, que el implante puede ser considerado más tarde en la vida de estos niños.
En los casos de uveítis crónicas más graves y sin control clínico de la inflamación, la técnica a ser utilizada es la lensectomía con vitrectomía anterior y posterior, inclusive con la retirada de todo el material lenticular. Con eso se obtiene los beneficios de un ojo unicameral para control de estas modalidades de uveítis, eliminando las opacidades vítreas. Estos pacientes obviamente tendrán que usar corrección para afáquia, a través de gafas o lentes de contacto.

Entre las complicaciones más comunes relacionadas a catarata y uveítis están la hipotonía, rubeosis iridis, sinéquias y membranas pupilares inflamatorias. Una complicación intraoperatoria relativamente común es la miosis, que puede ser abordada de varias formas. Los ganchos de iris tienen buenos resultados en mantener la midriasis satisfactoria para la facomulsificación. Muchas veces estos pacientes también presentan endotelio comprometido, tornando interesante al uso de viscoelasticos de buena calidad. En caso de contracción capsular anterior postoperatoria, esta indicada la realización de la capsulotomía con YAG laser. Entre los diversos materiales de LIOs disponibles, a pesar de no haber indicación absoluta, hay una tendencia a preferir lentes acrílicas.
Sobre el uso de nuevas opciones terapéuticas debe ser resaltado que, en casos seleccionados, el uso de triamcinolona intraocular en el transoperatorio tiene gran valor. Últimamente, con los implantes vítreos de liberación programada de corticoides, estos pueden ser una opción interesante en cuadros refractarios. Cuando el paciente presenta rubeosis, el uso previo de Avastin puede mejorar las condiciones quirúrgicas y tornar el postoperatorio más tranquilo. Otra droga bastante útil en casos complexos es el tPA intracamerular, en el postoperatorio inmediato, cuando se verifica la formación de fibrina en cámara anterior.

Referencias bibliográficas
1. Quiñones K, Cervantes-Castañeda RA, Hynes AY, Daoud YJ, Foster CS. Outcomes of cataract surgery in children with chronic uveitis. J Cataract Refract Surg, 35(4):725-31, 2009.
2. Foster CS, Fong LP, Singh G. Cataract surgery and intraocular lens implantation in patients with uveitis. Ophthalmol, 96:281-7, 1989.
3. Beniz J, Trindade F. Síndrome de contração capsular. Arq Bras Oftalmol, 60:92-4,1997.
4. Diamond JG, Kaplan HJ. Lensectomy and vitrectomy for complicated cataract secondary to uveitis. Arch Opththalmol, 96:1798-804, 1978.

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Niño de 30 días de vida, nació de parto normal. El neonatologista constató catarata en ambos ojos y envió al oftalmólogo que constató catarata blanca en ambos ojos, ojos de tamaños “normales para la edad”, sin otras anormalidades. Como debe ser orientado este caso paso a paso? Que esperar como resultado?

Dr. Jorge Villar Kuri – México
E-Mail: villark@hotmail.com
Debe ser estudiado integralmente no solamente por el Oftalmólogo, sino también por el Pediatra y el Genetista y realizársele pruebas paraclínicas rutinarias para una cirugía, así como la determinación de glucosa, calcio y fósforo, transferasa y galactocinasa, aminoácidos en orina, TORCH (toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes simplex) para descartar la presencia de una catarata congénita o adquirida por una infección durante la gestación.
Deben precisarse en la medida de lo posible, las características de la catarata y de la zónula, que en este caso parece ser una catarata total y sin otras alteraciones cristalinianas o zonulares.
Limitados por las características de este paciente, se le debe elaborar una Historia Clínica completa, con la determinación de los reflejos pupilares, movilidad ocular, biomicroscopía y queratometría, preferentemente con un sistema infrarojo y medir el tamaño axial del ojo con ultrasonido con el modo A para cálculo del poder del LIO (Hoffer Q), así como un cuidadoso estudio con ultrasonido en el modo B y de ser posible un examen ultrabiomicroscópico.
Debe ser sometido cuanto antes, bajo anestesia general a cirugía de catarata de ambos ojos, cada ojo por separado, con un tiempo de espera para la cirugía del segundo ojo de 5 o 7 días; previamente el niño debe ser valorado muy cuidadosamente por un Pediatra Neonatólogo ya que, a esta edad, pueden cursar con insuficiencia hepática.
El objetivo de tratarlo temprano es buscar el reducir el riesgo de ambliopía, por lo que inclusive, durante la primera semana de postoperatorio del primer ojo, se debe mantener al niño con un vendaje que le ocluya ambos ojos para que no tenga estímulo visual alguno durante ese tiempo.

Manejo quirúrgico:
Capsulorrexis circular continua anterior (CCC), inyección de un anillo de PMMA (CTR) de 10 mm de diámetro, que permite la expansión de la bolsa capsular, aspiración de la catarata, capsulorrexis circular continua posterior (CCCP) e implante de un lente intraocular hasta de 40D, si el poder calculado es hasta de 43 D para emetropía, es decir, se restará un máximo hasta de 3 D al poder calculado.
En el caso de que el poder para emetropía en el momento quirúrgico sea significativamente mayor, se debe considerar la posibilidad del implante de una combinación poliseudofáquica (piggy-back). El posterior con el 60 al 90% del poder total y el anterior con el diferencial faltante, estos porcentajes dependientes del tamaño del ojo y de la edad del paciente en el momento de la cirugía.
He observado que es preferible colocar en el plano posterior, un lente monopieza de acrílico hidrofóbo tratado con cromóforo amarillo al 0.04% (SN60AT) y, en el plano anterior un segundo lente, del mismo material en la parte óptica, sin cromóforo y con asas de PMMA en C modificada (MA60MA) que son más delgadas y de esta forma pueden caber las de ambos en el remanente capsular ecuatorial.
Habitualmente no hago vitrectomía anterior y solamente la practico en los casos en los que haya algunas otras alteraciones capsulares o vítreocapsulares, para no comprometer el futuro del ojo, que si bien en esta fase el ojo prácticamente no mostrará endoftalmodonesis, al crecer el ojo este fenómeno seguramente se presentará durante el crecimiento, aumentado el riesgo de tracción retiniana y, por consiguiente, la posibilidad de un desprendimiento de retina.
Procede inmediatamente después de operarlo a establecer un protocolo de estimulación visual por un Oftalmopediatra avezado en la prevención de ambliopía, quién lo refractará a menudo y valorará el momento idóneo de prescribirle anteojos para visión cercana u otra ametropía consecutiva en forma temprana y cambiarlos cuantas veces sea necesario. Los padres deben ser motivados y comprometidos en esta misma empresa.
En el caso de que el niño requiera por el crecimiento de su ojo y como consecuencia desarrollar miopía refractiva muy considerable, puede pensarse en la posibilidad de remover el LIO anterior o remover ambos e implantar un solo lente con el resultado dióptrico calculado en ese momento.
En cuanto al pronóstico visual, aun cumpliéndose todas las condiciones, puede haber cierto grado de ambliopía ya que, desafortunadamente no conocemos mucho de las repercusiones de estas malformaciones sobre la vía visual en desarrollo, aún tratándose de cataratas sin otra patología concomitante.

Dra. Islane Verçosa – Brasil
E-Mail: islaneverc@gmail.com

Al confirmar el diagnóstico de catarata, la conducta clínica o quirúrgica será decidida dependiendo de las funciones visuales, de la morfología de la catarata, edad, lateralidad, etiología, patologías oculares y sistémicas asociadas.
En caso de catarata congénita bilateral total, con privación total de la visión, que es el caso en cuestión, lo ideal es operar este niño antes de los tres meses de edad, para minimizar los daños sensoriales y anatómicos al nivel del sistema visual, cuerpo geniculado lateral y corteza visual.
Estudios muestran que aumenta la incidencia de ocurrencia de glaucoma en niños operados antes de la sexta semana. Operaria entonces entre la sexta y décima segunda semana. Solicito una evaluación preoperatoria completa, con riego quirúrgico, ya que la anestesia es general.
Es importante recordar los importantes cambios en los poderes refractivos de la córnea y del cristalino, y de la longitud axial del ojo durante los dos primeros años de vida.
La técnica puede ser lensectomía vía pars plana asociada con capsulotomía anterior y vitrectomía anterior sin implante de LIO. En este caso la corrección óptica podrá ser realizada con gafas o lentes de contacto. El valor de la prescripción debe ser el total acrecida de la adición de 2.0 a 2.50 dioptrías, ya que el campo de visión del niño es de cerca, ejemplo: refracción encontrada 22 dioptrías, la prescripción será de 24 o 24.50 dioptrías. Como hay cambios rápidos en el crecimiento de ojos hace necesario revisión de la refracción a cada 3 meses durante el primer año. Es obligatorio también un control del eje visual y observación de signos y síntomas de sospecha de aumento de la PIO. Caso haya esta sospecha, marcar examen sedado para mejor evaluación.
Si el cirujano y la familia decidieren por implantar la LIO en esta primera cirugía, algunas consideraciones tienen que ser discutidas. Inicialmente, implante de lente intraocular en niño aún es controvertido. El cirujano deberá exponer los pros y los contras con la familia, y decidido hacer, la cuestión siguiente es cual el valor de la LIO a ser implantada, en general hacemos el cálculo para hipocorrección. Podemos disminuir 8 a 9 dioptrías en el valor encontrado, o disminuir 30% en el valor de la LIO.
Evidencias muestran mayores índices de complicaciones con implante de LIO en esta edad, pero hay casos de excelentes resultados funcionales y anatómicos. Son muchas variables, inclusive individuales de cada bebé.
El sentido del cirujano y la comprensión de la familia para los acompañamientos, uso de los colirios, cambios de refracción y acompañamiento con profesionales de habilitación visual, son partes fundamentales en el suceso de las funciones visuales y motoras de este niño.

Dra. Liana Ventura – Brasil
E-Mail: venturaliana@hotmail.com
Orientación: encaminar el niño tan pronto sea posible al oftalmólogo pediátrico, que deberá realizar un examen oftalmológico completo, incluyendo:
Anamnesis, investigar datos gestacionales que pueden indicar etiología de la catarata (infecciosa, metabólica, teratogénica, prematuridad, etc.);
Estudio de la morfología de la catarata, aferición de la agudeza visual cuantitativa y cualitativa, verificar la motilidad ocular (descartar estrabismo), verificar presencia o no de nistagmo, en algunos casos de catarata parciales es posible la realización de examen de fondo de ojo, para descartar patologías retiniales y vítreas asociadas. Cuando la catarata es total imposibilitando la fundoscopía, solicitase la ecografía.
Estos niños deben ser operados en casos de catarata que reduzcan significativamente la agudeza visual, o que provoquen distorsión de la imagen significativa.
La cirugía debe ser hecha entre 6 a 8 semanas de vida.
La rehabilitación visual puede ser hecha a través del implante de lente intraocular en el caso capsular, en casos de ojos con condiciones anatómicas adecuadas, prescribiendo uso de lentes corretoras para corregir el remaneciente óptico. Otros servicios indican el uso de lentes de contacto.
El seguimiento de estos niños debe ser hecho de rutina con estimulación visual precoz, oclusión para tratar la ambliopía. Verificar posibles complicaciones, incluyendo glaucoma, reopacificación del eje pupilar, entre otras que pueden ocurrir más comúnmente en los primeros 10 años de vida.
Estos pacientes necesitan de acompañamiento por una equipe multidisciplinar, pues frecuentemente presentan asociación de deficiencias visuales y múltiplas.

Dra. Márcia Beatriz Tartarella – Brasil
E-Mail: tartarella@yahoo.com
Varios aspectos deben ser interrogados y evaluados en este caso para seguir un raciocinio clínico y decidir las posibles conductas.
La única queja en este caso fue la sospecha de estrabismo. Debemos iniciar con las siguientes preguntas:
Por cuanto tiempo el niño presenta este desvío? Tenemos alguna documentación del teste del reflejo rojo al nacimiento?
En las fotos el niño aparecía con desvío? Pedir fotos antiguas para evaluar el reflejo rojo durante el primer año de vida del niño.
Bien, como no tenemos estas informaciones, vamos seguir apenas analizando los datos recibidos.
Las cataratas monoculares densas, presentes al nacimiento (= Congénita), en la mayoría de los pacientes, ocasionan un estrabismo convergente, temprano, y de ángulo amplio, lo que haz con que los padres procuren el oftalmólogo dentro del primer año de vida.
Sin embargo, podemos encontrar dos posibilidades para este caso:
1) la catarata congénita no era tan densa en el nacimiento, y el niño mantuvo un paralelismo ocular durante algún tiempo, o
2) la catarata surgió después del nacimiento, evolucionando con disminución gradual de la visión, y ocasionando un estrabismo divergente intermitente.
En el primer caso podremos tener un pronóstico restricto, con baja visión en este ojo después de la cirugía.
En el segundo caso podremos nos sorprender con el resultado obtenido, y conseguir agudeza visual buena.
En trabajo publicado en los Arquivos Brasileiros de Oftalmologia (Brandão & Tartarella), tuvimos algunos resultados visuales mejores que 20/40 en cataratas monoculares operadas después de un año de edad, donde la opacidad del cristalino probablemente surgió después del nacimiento del niño.
Los padres deben ser orientados sobre el pronóstico visual dudoso, y decidir junto con el médico la indicación de la cirugía.
Además de los riesgos de la cirugía y de la anestesia, el uso de oclusión será obligatorio después de la cirugía, y en esta edad exigirá estrecha colaboración de los padres!
En mi opinión, yo indico cirugía en este caso, con Faco e implante de LIO, manteniendo la cápsula posterior integra y programando un Yag Laser en 6 meses. Propongo dejar el niño con una hipermetropía baja, entre una a dos dioptrías, corregidas con gafas.
Después del uso de algunos meses de oclusión, vamos esperar que el niño recupere una visión funcional!!! Principalmente si la opacidad del cristalino se formó después de la fase de instalación de ambliopía irreversible.

Dr. Sergio Ruiz Esmenjaud – México
E-Mail: sertuli@yahoo.com
Se trata de paciente femenino de 3 años de edad con dx. de catarata congénita monocular en ojo izquierdo, con desviación ocular debido a la deprivación visual y falta de estímulo de fijación foveal.
En estos casos, es muy importante determinar el estado anatómico del ojo con catarata, iniciando con el tamaño axial o eje antero-posterior comparativo con el ojo derecho. Para esto, solicitamos un estudio de ultrasonido modo A/B para verificar si no se trata de una persistencia de vítreo primario hiperplásico con remanente de arteria hialoidea. Si el eje antero posterior es muy similar a el ojo derecho, con una diferencia menor de 0.3 mm, y no se aprecian alteraciones en polo posterior, podemos determinar que pudiera tratarse de una alteración genética aislada. También se deben descartar patología tumorales o retinianas.
Una vez descartado otra patología adicional, debemos de hablar con los familiares del estado sensorial del ojo, la ambliopía es el enemigo a vencer y aún estamos en tiempo para trabajar en esta área. La cirugía puede ser programada haciéndo un cálculo del poder del lente intraocular como si se tratara de un adulto, es decir, dejando una graduación cerca de la emetropía (+/- 1.0 dioptría). Y recalcando que vamos a trabajar corrigiendo la graduación residual que nos quede en el postoperatorio con un anteojo bifocal y con oclusión del ojo derecho iniciando por lo menos con 3 hrs. al día.
La técnica quirúrgica a realizar es una faco aspiración con capsulorrexis posterior y vitrectomía anterior; colocando un L.I.O de acrílico plegable de una sola pieza en la bolsa capsular. Antes de realizar la cirugía, debemos de checar la presión intraocular de ambos ojos para descartar un glaucoma asociado a la catarata. El manejo postoperatorio incluye antibiótico tópico quinolona de 4ta generación y prednisolona tópica c/ 2 hrs.
El manejo de la exotropia dependerá de cuánta desviación tenemos en el primer mes con su corrección residual con anteojos. Si persiste la exotropia, se puede decidir el plan de tratamiento quirúrgico estrabológico.
Es muy importante hacer énfasis en la rehabilitación visual, ya que puede ser muy frustrante para los padres someter a una cirugía con los riesgos que esta implica y no tener resultados visuales inmediatos. Y también recalcar en las valoraciones post operatorias que pueden incluir una vitrectomía para mantener el eje visual libre El tiempo de tratamiento de la ambliopía se decidirá después de haber cumplido los 7 años de edad.

Dra. Liana Ventura – Brasil
E-Mail: venturaliana@hotmail.com
Indico la cirugía de catarata, a pesar de la edad avanzada del diagnóstico (niño con 3 años de edad). Después del período de la plasticidad neurosensorial.
La conducta quirúrgica esta indicada en este caso debido al grado de la opacidad lenticular, promoviendo baja visual significativa (PL), ambliopía exanopsia y estrabismo divergente, es importante orientar los padres y/o cuidadores de los niños del pronóstico visual pobre en estos casos monoculares operados tardíamente.
En nuestra experiencia, indicamos el implante de lente intraocular primario, visando minimizar la ambliopía, promoviendo una estimulación visual con corrección óptica continua en el paciente.
Otra conducta que favorece un mejor resultado visual es la indicación de estimulación de las funciones visuales básicas por profesionales especializados tales como pedagogos y terapeutas ocupacionales.
Estos pacientes deben ser seguidos de cerca, en los primeros diez años de vida, teniendo en cuenta que en muchos casos hay necesidad de reintervenciones quirúrgicas o en los casos en que se deja la cápsula posterior intacta, frecuentemente hay necesidad de realizar capsulotomía posterior quirúrgicamente o por yag laser, dependiendo de la cooperación del niño. Algunos casos pueden presentar aumento de la presión intraocular, y hasta mismo glaucoma, siendo así, la monitorización debe incluir exámenes periódicos de aferición de la presión intraocular, refracciónes, evaluaciones oftalmológicas completas y hasta mismo la cirugía del estrabismo.

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Abogado de 54 años, deportista, quiere cirugía refractiva. Usa dos gafas, nunca uso multifocales, no consigue utilizar lentes de contacto. Al examen: AV c/c: D 20/20 I 20/20; refracción: (lejos) D: +2.50 I: -1.50 -1.50 150º; (cerca) D: +4.50 I: +1.00 -1.50 150º. Aconseja cirugía refractiva? Que opciones tiene el paciente?

Dr. Carlos Palomino – España
E-Mail: cpalomino@oftalmos.es
Asumo que la corrección de cerca del ojo izquierdo es +3.50 -1.50 a 150º.
El hecho de que el paciente no pueda utilizar lentes de contacto nos puede indicar que existe alguna alteración de la superficie ocular que debemos diagnosticar y tratar antes de tomar cualquier decisión de solución refractiva.
Sería importante saber qué clase de deporte practica y a qué nivel para valorar mejor la indicación.
Una vez dicho todo esto, creo que la primera opción es realizar una cirugía de cristalino trasparente implantando una lente Premium bifocal tórica tipo AcriLISA 466 TD Zeiss.
La segunda opción para mí sería la realización de incisiones opuestas pareadas de 2.75 mm con cirugía de cristalino trasparente e implantación de una lente difractiva y en caso de que nos quedara algún defecto refractivo residual realizaría un ajuste mediante Lasik con flap creado con femtosegundo.

Dr. César Carriazo – Colombia
E-Mail: ccarriazo@carriazo.com
Para poder aconsejar a un paciente sobre cirugía refractiva necesitaría más información. Por ejemplo sus queratometrías, cuáles son sus expectativas ante el deporte, que tipo de deporte practica, frecuencia de lectura y computador, que tanta dependencia tiene hoy a sus anteojos de visión cercana, condición de su cristalino. etc.
Es claro que la anisometropía que padece este paciente y su profesión lo hace un caso de cuidado en la toma de la decisión.
En este hipotetico caso le ofrecería dos alternativas, si sus cristalino es transparente y el paciente quiere mejorar su calidad de vida temporalmente, le recomendaría lasik en ambos ojos en visión lejana o solo la corrección de su ojo derecho inicialmente (esperaría un tiempo prudente para que pueda evaluar cómo se siente antes de corregir el ojo izquierdo miope.
Como segunda alternativa siempre y cuando el paciente este motivado a ver de lejos y cerca por ambos ojos le ofrecería una facorefractiva con lente multifocal (RESTOR + 3.0) en AO (torico en OI según sus queratometrías). En estos casos advierto la posibilidad de correccion con láser posterior a la cirugía si hubiese una ametropía residual.
En resumen dependiendo de la motivación del paciente:
1) Si el cristalino es transparente, propongo la corrección con LASIK del ojo derecho en visión lejana inicialmente y luego el ojo izquierdo según la evolución, en una decisión conjunta con el paciente.
2) Facorefractiva con lente multifocal previa explicación de ventajas y desventajas y la advertencia de la posible corrección con láser en el post operatorio.
3) Facorefractiva con lente monofocal, solo si hay opacidad del cristalino y el paciente prefiere la visión lejana y no le molesta usar gafas para visión próxima.

Dr. Paulo Fadel – Brasil
E-Mail: fadel@cemoc.com.br
Este caso es relativamente común. Para este paciente indicaría Lasik Hipermetrópico en el ojo derecho solamente. Creo que mejorando el grado del ojo derecho para lejos, el paciente conseguiría practicar actividad física con mayor facilidad y mantendría el astigmatismo miópico del ojo izquierdo para cerca, como monovisión. De esta manera el paciente podría ejercer 90% de sus actividades sin corrección y usaría gafas solamente para manejar por la noche, por ejemplo, si el mismo tiene un perfil “easy going”. Si fuera perfeccionista y hacer cuestión de ver bien para lejos, sugiero Lasik en los dos ojos, enfatizando la necesidad y la dependencia del uso de gafas para actividades que exijan buena visión para cerca.

Dr. Ariel A. Smurra – Argentina
E-Mail: drsmurra@gmail.com
El caso referido, a mi entender, se trata de una miopía nocturna, ahora bien, deberíamos diferenciar la verdadera miopía nocturna de otra adquirida posterior a la cirugía refractiva, si bien las dos formas presentan las mismas manifestaciones, la predominancia de sus componentes causales es diferente. Aquí nos surge la primera pregunta ¿presentaba este paciente mayor miopía durante la noche, antes del acto quirúrgico?. Podríamos tener una sospecha simplemente observando una topografía previa que nos indique el índice de asfericidad de esa córnea (factor Q). Al no contar con esta información tomaré este caso como adquirido post cirugía refractiva.
La miopía nocturna consta de tres componentes:
1) Acomodación Tónica, se genera en la penumbra al no tener detalle en los objetos, no hay un buen estímulo para acomodar y se establece una contracción tónica estable de aproximadamente 0,75 diop..
2) Aberración Cromática, cuando los niveles de iluminación bajan y nos encontramos en visión escotópica, la curva de sensibilidad espectral se desplaza hacia el área de longitudes de onda más cortos, como los azules, produciendo una miopización (esto se conoce como desplazamiento de Purkinje) y
3) Aberración Esférica, (que es la causante de la miopizacion post quirúrgica nocturna) se manifiesta al dilatarse la pupila, de esta forma los rayos lumínicos periféricos al atravesar la cornea convergen antes que los centrales generando varios planos focales, previos a la retina dando un efecto miópico. Esta aberración depende de la relación diámetro pupilar / zona óptica, en el caso de los pacientes operados. Por lo tanto deberíamos evaluar el tamaño de la zona óptica topograficamente y su centrado y correlacionarlo con el tamaño pupilar en condiciones escotópicas. Pero aquí también influye el perfil de ablación que se le pudo haber dado al tratamiento láser corneano. Si el perfil de ablación es estándar (esférico) y no respeta la forma asférica de la córnea (factor Q, normal según diversos estudios entre -0,43 y -0,65) la aberración se produce con mayor intensidad, en cambio, con los laseres modernos con tratamientos optimizados o los personalizados aumentan el diámetro efectivo de la zona óptica y mantienen o la transforman un perfil mas asférico minimizando o casi descartando este efecto no deseado de halos y miopización en la penumbra.
Con respecto al tratamiento, como primera medida utilizaría como prueba diagnóstica la colocación de brimonidina al 0,2 %, que reduce el diámetro pupilar en aproximadamente 1mm y evaluaría su resultado. Este simple acto puede servir también como tratamiento, aunque quizás no sea suficiente, pues entonces deberíamos saber si la paquimetría nos alcanza para realizar mayor ablación corneana, de ser posible, en mi experiencia, realizaría un lasek con mitomicina, (para no tener ninguna limitación con el diámetro del flap) guiado por topografía (T-cat con Allegretto wave 400) ampliando la zona óptica a 7,5 mm cargando un perfil asférico de Q -0.65 , y una miopía de no mayor de -0.50, con este perfil de ablación y este monto actuaríamos de dos maneras: 1) aumentando la zona óptica y 2) al generar una leve hipercorrección y teniendo en cuenta la edad del paciente lo obligamos a realizar una leve acomodación con su correspondiente miosis asociada que puede ayudar a disminuir el síntoma.

Dr. Patricio Ignacio Grayeb – Argentina
E-Mail: pgrayeb@fibertel.com.ar
Si suponemos que este paciente no presenta desórdenes metabólicos, ojo seco u otra patología corneal que haga variar la hidratación corneal, considero que esta inusual miopía nocturna debe estar relacionada a una alteración inducida por la ablación del excimer laser que se pone de manifiesto con el aumento del diámetro pupilar en condiciones escotópicas.
Cuando utilizábamos los excimeres de primera generación era frecuente que el paciente refiriera alteraciones cualitativas de la visión nocturna, como halos, diplopía monocular, disminución de la sensibilidad de contraste, etc. Esto está directamente relacionado a una serie de variables como el tamaño de la zona óptica de ablación, el diámetro pupilar, la cantidad de miopía preoperatoria y especialmente al perfil de ablación utilizado. Es por esto que los nuevos excimeres tienen como objetivo principal generar la menor cantidad de aberraciones posibles por medio de ablaciones personalizadas u optimizadas que generan un perfil más fisiológico o prolato.
En este caso en particular creo que como primera medida se debe evaluar las características topográficas de la ablación, su uniformidad, la extensión de la zona de transición, el centrado y el tamaño de la zona óptica en relación a la pupila.
Una forma práctica de diagnosticar y en muchos casos de tratar este problema, es utilizando fármacos que actúen disminuyendo el tamaño pupilar. En mi experiencia he tenido buenos resultados y escasos efectos adversos con Tartrato de Brimonidina 0.2%, un alfa 2 agonista que actúa inhibiendo el dilatador de la pupila.
Si bien no dispongo del mapa topográfico, sospecho que se trata de un leve descentrado de la ablación y en consecuencia durante el día con un tamaño pupilar normal el paciente es emétrope pero en condiciones mesópicas se manifiesta una disminución de la agudeza visual debido a que mira con una zona de mayor poder dióptrico por lo tanto, más miope.
Para la corrección de estos casos he tenido excelentes resultados corrigiendo aberraciones inducidas, descentrados y ampliación de zona óptica utilizando ablaciones personalizadas guiadas por aberrometría corneal (Corneal Wavefront SCHWIND-CAM). Previamente debemos evaluar si el paciente dispone de tejido corneal residual suficiente para este tipo de corrección.

Dr. Oscar Ghilino – Argentina
E-Mail: santalucia@infovia.com.ar
Evaluar espesor corneano, lecho residual, biomicroscopia y ORA.
Puede haber quedado una cornea extremadamente blanda y puede comenzar a ectasiarce o sin ectasiarce tener fluctuaciones diarias.
Recomendaria tratamiento con hipotensores y ver evolucion.

Dr. David Flikier – Costa Rica
E-Mail: david@flikier.com
Se trata de un paciente relativamente joven, que presenta una adecuada corrección con lasik de un defecto miópico alto, con miopización nocturna.
Considero que existen dos posibles mecanismos causales:
1- Espasmo acomodativo, generalmente asociado en pacientes post lasik a insuficiencia de las amplitudes de fusión de convergencia, especialmente en pacientes que acostumbran quitarse los anteojos para lecturas prolongadas. La miopización al final del día se presenta en estos pacientes principalmente si acostumbran usar computadores por períodos prolongados. El diagnóstico se realiza midiendo las amplitudes de fusión de convergencia y divergencia y midiendo al paciente por la noche bajo cicloplegia. El tratamiento en estos casos se basa en ejercicios ortópticos para mejorar amplitudes de fusión de convergencia y ejercicios de flexibilidad de acomodación (alternando vision lejana, cercana, durante el uso de computador cada 10-15 minutos). En nuestros pacientes pre-présbitas encontramos un 25% de alteraciones de sus amplitudes de fusion principalmente de convergencia en el preoperatorio, advirtiéndoles que requerirán de tratamiento ortóptico en el postoperatorio.
2- El Segundo motivo de miopización nocturna, se presenta en los casos de correcciones miópicas altas donde se presenta una inducción de una aberración esférica alta (aún con laser con programas con corrección asférica), especialmente cuando la pupila en condiciones escotópicas es mayor a la zona óptica programada en el laser. En estos casos lo que sucede es que durante el día en condiciones fotópicas, la luz pasa a través del area operada de la córnea, enfocándose en la retina (emetropía), pero durante la noche en condiciones escotópicas, o mesópicas, la luz que pasa por la media periferia de la córnea, con una aberración esférica alta, es enfocada por delante de la retina, e induce una miopización. Es frecuente que en estos casos los pacientes se quejen de halos y otras molestias nocturnas. Por ello la importancia de medir a todos los pacientes en el preoperatorio la pupila fotópica y mesópica y siempre intentar superar la pupila mesópica al definir la zona óptica a utilizar. Dentro del tratamiento en estos casos se puede intentar primero la utilización de Brimonidina 0.2% al final de la tarde, para evitar la midriasis excesiva. Si existe suficiente córnea residual, se puede intertar ampliar la zona óptica inicial a una zona óptica que cubra la mesópica más el offset del eje visual. En estos casos es recommendable la utilización de correcciones personalizadas bajo topografía o aberrometría pero con mediciones bajo condiciones mesópicas para lograr medidas amplias y no solo de los 6 mm centrales.
Definitivamente siempre el mejor tratamiento es la prevención, midiendo las amplitudes de fusion de convergencia, pupilas mesópicas y fotópicas, offset corneal, y gastando unos pocos minutos de nuestro tiempo planeando la cirugía de cada paciente en forma personalizada.

Calendario ALACCSA–R 2010

Calendario ALACCSA–R 2010

ASCRS Symposium and Congress
Participación ALACCSA-R
09 – 14 Abril, Boston – USA
Informaciones: www.ascrs.org
XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa;
SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
Participación ALACCSA-R
19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
World Ophthalmology Congress
Participación ALACCSA-R
05 – 14 Junio, Berlín – Alemania
Informaciones: www.woc2010.org
E-mail: alaccsa@aol.com
World Keratoconus Meeting
05 – 07 Agosto, Ouro Preto – Brasil
Informaciones: www.worldkeratoconus.com/meeting
V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur. PARTICIPE!!!
30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902

Artículos Noticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Febrero 2010

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Febrero 2010

Editor

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Indice

Traducción cortesía Alcon

Editorial
Árbol de decisión con los lentes intraoculares de tecnología Premium
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Republica Dominicana

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 80a, con historia de cirugía de descolamiento de retina y transplante de córnea en OI hace 3 años: baja de visión en ojo derecho, su ojo único funcionante. AV: D: 20/80 I: P.L; biomicroscopia: OD: catarata corticonuclear NO4 NC4 – LOCS III OI: opacificación y neovascularización del botón trasplantado. Microscopia especular: OD: 1200cl/mm2, polimegatismo +++, pleomorfismo ++. Excrecencia membrana de Descement. Biometría: 25.00D. Por lo tanto, catarata en ojo único funcional con distrofia corneal. Cual su conducta? Por qué?
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México
Dr. Fernando C. Abib – Brasil
Dr. Ricardo G. Glikin – Argentina

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
43a, médico, operado de lasik hipermetrópico hace 10 días. Hace 1 día con ojos rojos, más el ojo derecho, secreción acuosa, sensación de cuerpo extraño. AV: D: 20/20 I: 20/20; biomicroscopia: córnea n.d.n.; refracción: plana; conjuntiva: folículos con hiperemia, secreción acuosa; edema palpebral +/++. Por lo tanto, conjuntivitis (viral?) en el 10º postoperatorio de lasik. Cómo orientar?
Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú
Dr. Carlos Palomino – España
Dr. René Moreno – Chile

Traducción apoyo ALCON
noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

Editorial

Árbol de decisión con los lentes intraoculares de tecnología Premium
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Republica Dominicana
E-Mail: arnaldo@espaillatcabral.com

El avance de la cirugía queratorefractiva láser en los últimos 15 años, en sus diferentes formas de aplicación, ha logrado una gran cantidad de personas operadas con visión 20/20 y hasta de 20/15 (la llamada supervisión). Esto ha provocado una alta expectativa en los resultados visuales con las intervenciones quirúrgicas oculares en general. Igualmente, el avance en la tecnología empleada para la cirugía de facoemulsificación, tanto en el hardware de las diferentes plataformas como en el software que utilizan, las micro-incisiones de 2.2 mm o las sub 2 mm para la faco micro-coaxial o las micro-incisiones bimanuales para producir menos astigmatismo, así como el empleo de la interferometría láser para la medida del eje axial ocular (IOL Master) y las fórmulas de cálculo biométrico de cuarta generación, han llevado los resultados refractivos de la cirugía de la catarata a unos niveles nunca vistos con anterioridad. Por eso, hoy en día la catarata también debe ser considerada como un procedimiento quirúrgico refractivo y no sólo de restablecimiento visual.
Dentro de ese contexto, en la actualidad contamos con lentes intraoculares de tecnología premium que nos permiten conseguir mejor calidad de visión y más libertad del uso de gafas luego de la cirugía de la catarata. El primer condicionante para poder decidir cuál será el lente intraocular a elegir será la presencia o no de astigmatismo corneal mayor de 1 dioptría (D).

En los pacientes con astigmatismo corneal menor de 1 D que deseen usar gafas lo mínimo posible luego de la cirugía, que tengan expectativas visuales realistas de lo que puede brindar la tecnología, que no tengan problemas de ojo seco severo, lesiones corneales, alteraciones pupilares, enfermedades maculares, glaucoma avanzado, daño del nervio óptico, o que hayan tenido cirugía queratorefractiva previa (esto último es una contraindicación relativa), pueden ser pacientes candidatos para un lente multifocal asférico. En caso de que el paciente no reúna las condiciones anteriores se le puede implantar un lente monofocal asférico planificado para la emetropía para visión lejana y usar gafas para la visión próxima.
Recordemos que los lentes intraoculares asféricos corrigen la aberración esférica de la cornea cuyo valor promedio en la población general es de +0.27 micras. Esta corrección permite que la luz que entra por la periferia corneal se enfoque sobre la retina junto con la luz que pasa por el centro de la cornea, y con ello se obtiene una mejor calidad de visión, sobre todo en condiciones mesópicas.

En los pacientes con astigmatismo corneal menor de 1 D que deseen usar gafas lo mínimo posible luego de la cirugía pero que están limitados por el factor económico o temen los riesgos del deslumbramiento o visión de halos con las luces durante la noche (asociados a los lentes intraoculares multifocales), se les puede ofrecer el tratamiento de mini-monovisión con el lente monofocal asférico. Con ello el ojo dominante se planifica emétrope para la visión lejana y el no dominante se deja miope de -1 o’ -1.25 para visión cercana-intermedia, y así no rompemos la percepción de binocularidad del paciente. Estos pacientes pueden llegar a leer la pantalla de la computadora, la pantalla del teléfono móvil, el panel de control de mando del automóvil, el periódico y hasta letras de tamaño Jaeger 3 con el uso de buena iluminación. Para letras más pequeñas, para lectura prolongada o en situaciones de baja iluminación necesitarán gafas de visión próxima.
Cuando el paciente presenta un astigmatismo corneal mayor de 1 D debemos evaluar el tipo de astigmatismo de que se trata. Si es un astigmatismo tipo regular y simétrico la solución ideal es implantar un lente intraocular tórico de la plataforma Acrysof. Esto es porque son los lentes tóricos que han demostrado mayor estabilidad y menos rotación que los otros existentes en el mercado. Los estudios presentados a la FDA para su aprobación en el mercado de los Estados Unidos demostraban una rotación promedio de 4º al año de ser implantados, y el 97% de los pacientes implantados con este lente intraocular de forma bilateral quedaban libres para el uso de gafas en visión lejana, comparados con el 50% de los pacientes del grupo control que fueron implantados bilateralmente con lentes monofocales no tóricos 1,2,3. Para la visión próxima el paciente necesitará el uso gafas de lectura.

Si el paciente presenta un astigmatismo corneal regular mayor de 1 D y está motivado a usar gafas lo mínimo posible luego de la cirugía, se le puede ofrecer la alternativa de mini-monovisión con el lente monofocal tórico.
Finalmente, cuando el paciente presenta un astigmatismo corneal mayor de 1 D y el astigmatismo es de carácter irregular, asimétrico o curvo, debemos descartar la idea de un lente intraocular tórico y en su lugar debemos colocar un lente monofocal asférico. Además, debemos advertirle al paciente que necesitará gafas tanto para la visión lejana como para la cercana. Es importante recordar que el lente intraocular tórico de la plataforma Acrysof no está diseñado para ser implantado en pacientes con astigmastismos irregulares, por ejemplo, en casos de queratocono, degeneración corneal marginal pelúcida, queratotomía radial previa y en corneas con astigmatismos inusuales luego de Lasik o PRK.
Saber elegir el mejor lente de tecnología premium va de acorde con la perfección y elegancia de nuestra técnica quirúrgica, con el grado de sofisticación tecnológica que utilizamos en la cirugía de facoemulsificación y con el nivel de exactitud de nuestros cálculos biométricos.

El tener un árbol de decisión claro sobre cuál es el mejor lente intraocular de tecnología premium que vamos a implantar nos permitirá culminar con la mejor calidad de visión que podamos ofrecer a nuestros pacientes (figura 1, árbol de decisión del autor). En el camino hacia la perfección de nuestros resultados, tengamos siempre presente el mensaje que hace ya muchos años nos dejó de legado el eminente científico y naturalista inglés Charles Darwin: “No es la especie más fuerte la que sobrevive, ni tampoco la más inteligente, sino la que tiene mayor capacidad de respuesta hacia el cambio”.

Fig. 1

BIBLIOGRAFÍA
1. Horn JD. Status of toric intraocular lenses. Curr Opin Ophthalmol 2007; 18:58–61.
2. Chang DF. Comparative rotational stability of single-piece open-loop acrylic and plate-haptic silicone toric intraocular lenses. Cataract Refract Surg 2008; 34:1842–1847.
3. Weinand F, et al. Rotational stability of a single-piece hydrophobic acrylic intraocular lens: New method for high-precision rotation control. J Cataract Refract Surg 2007; 33:800–803.

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 80a, con historia de cirugía de descolamiento de retina y transplante de córnea en OI hace 3 años: baja de visión en ojo derecho, su ojo único funcionante. AV: D: 20/80 I: P.L; biomicroscopia: OD: catarata corticonuclear NO4 NC4 – LOCS III OI: opacificación y neovascularización del botón trasplantado. Microscopia especular: OD: 1200cl/mm2, polimegatismo +++, pleomorfismo ++. Excrecencia membrana de Descement. Biometría: 25.00D. Por lo tanto, catarata en ojo único funcional con distrofia corneal. Cual su conducta? Por qué?

Dr. Daniel Badoza – Argentina
E-Mail: dabadoza@fibertel.com.ar
En este paciente con ojo único, catarata avanzada y distrofia corneal, la facoemulsificación tiene altas chances de provocar la descompensación endotelial. La mejor estrategia es hacer cirugía combinada de facoemulsificación con solución de la distrofia corneal. Teniendo en cuenta el resultado que tuvo la queratoplastia penetrante en el ojo contralateral, lo ideal sería combinar la facoemulsificación con injerto endotelial, en 1 ó 2 tiempos. En caso de no tener experiencia con esta técnica, se puede hacer un triple procedimiento (faco/IOL/queratoplastia penetrante), con técnica y seguimiento cuidadosos. Considerando el largo axil, se puede hacer una diferencia dador-receptor de 0.25 para el control de la ametropía postoperatoria.

Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México
E-Mail: drfaguilera@yahoo.com.mx
Básicamente la paciente se debe manejar como ojo único. La visión de 20/80 corregida es una indicación para realizar cirugía de catarata con implante de LIO, sobre todo ante las condiciones corneales degenerativas que son progresivas y el grado de catarata.
Los hallazgos de microscopia especular corneal de este ojo derecho definitivamente ameritan utilizar (como en todo caso) viscoelásticos que protejan el endotelio en forma efectiva durante la cirugía de faco, como son los viscoelásticos dispersivos y de preferencia aquellos que contienen condroitin sulfato (Viscoat, Discovisc, Vitrax). Utilizar parámetros bajos durante la faco – vacios de 250mmHg y flujo de 25 cc/min – para retener la mayor cantidad de OVD durante las fases de ultrasonido e irrigación / aspiración y hacer rellenado de OVD en cámara anterior según el caso (en INFINITI con US torsional la perdida de células endoteliales aumenta en forma exporencial cuando el CDE – energía liberada alcanza el 10 -).
Las maniobras quirúrgicas de ultrasonido y chop deberán hacerse lo más alejado posible del endotelio. Actualmente con ultrasonido torsional y OVD dispersivo estos casos con alteraciones endoteliales (aún con cuentas abajo de 1000XM2) tienen generalmente un pronóstico excelente.
Resumiendo:
Cirugía: Facoemulsificación
OVD: Dispersivo – Refill en caso necesario
Faco: Flujo y vacio bajos
LIO: Acrílico monoblock

Dr. Fernando C. Abib – Brasil
E-Mail: drfcabib@mps.com.br
Catarata en ojo único con excrecencia de la membrana de Descemet. La agudeza visual justifica la cirugía de catarata, pero a qué riesgo corneal?
La presencia de excrecencia de la membrana de Descemet es substrato histológico para el diagnóstico de córnea guttata y distrofia endotelial de Fuchs. En la córnea guttata existen excrecencias de la membrana de Descemet dispersas y sin carácter evolutivo, en la distrofia de Fuchs las excrecencias sólo pueden ocupar la parte central y se extender a la periferia del mosaico endotelial y aún presentar confluencia que puede variar de parcial hasta total.
La única manera de evaluar el real estado endotelial es realizar el examen de microscopia especular con equipo de contacto para investigar la situación endotelial de las áreas más y menos afectados por las excrecencias. El examen con equipo de no contacto solamente identifica las excrecencias, pero no realiza su análisis cuantitativa. Quien utilizarlo en estos casos podrá subestimar o sobrestimar el riesgo quirúrgico de la córnea.
Probablemente la densidad endotelial fue estimada entre las excrecencias, entonces el valor medio real será inferior a 1200 células/mm2. Cuanto más dura sea la catarata menor será la oportunidad de la córnea se mantener transparente después de la cirugía de catarata, o sea, cuanto más temprano operar esta catarata, mayor será la posibilidad de la córnea soportar el trauma quirúrgico y permanecer transparente, pero inexorablemente ella descompensará si la expectativa de vida del paciente es buena.
Una cirugía de catarata con córnea enferma debe ser realizada por un cirujano fuera de la curva de aprendizaje, con la técnica de mejor dominio, insumos de primera calidad, máxima protección endotelial y facoemulsificador con el menor uso de ultrasonido.
Con estas observaciones indico en este momento la facoemulsificación, sin asociación a la queratoplastia penetrante. Caso la córnea sufra descompensación, la queratoplastia estará indicada.
Cuidados postoperatorios: utilizar antimicrobiano tópico con menor toxicidad posible para el epitelio; como antiinflamatorio esteroide el acetato de prednisolona a pesar de su menor potencia que el fostato de dexametasona, presenta mejor penetración corneal; mantener la PIO entre 9 a 12 mmHg aproximadamente, sin uso de prostaglandina o análogos y sin inhibidor de la anhidrasa carbónica; en caso de edema de córnea es importante iniciar ya en el primer día de postoperatorio el uso de dimetilpolisiloxane a cada 2 horas alternando con el acetato de prednisolona. No se olvide de controlar la PIO.

Dr. Ricardo G. Glikin – Argentina
E-Mail: riglikin@hotmail.com
Se trata de un ojo único, desde el punto de vista funcional, en un paciente de 80 años.
Probablemente estemos frente a un ojo corto (25D de LIO) y con escasa profundidad de cámara anterior (dato que sería interesante conocer).
Esto se suma al hecho de presentar una distrofia endotelial, con un bajo conteo y calidad endotelial (polimegatismo, pleomorfismo).
Sería interesante conocer:
1) Mapa paquimétrico, o en su defecto, paquimetría central (para evaluar el estado actual de la bomba endotelial)
2) Tipo de actividad que desarrolla el paciente, y como se maneja en su vida cotidiana, con la visión actual. Antes de decidir la conducta a adoptar.
3) Su ojo izquierdo es afáquico?
4) El DR fue post cirugía del cristalino? La descompensación corneal fue post cirugía del DR?

En caso de elegir una conducta intervencionista, mi indicación sería:
1) Probablemente será necesario teñir la cápsula (por opacidad cristaliniana y mala visualización a través de la cornea comprometida) con azul trypan.
2) Facoemulsificación (en manos de un cirujano experimentado), a través de una incisión de 2.2mm. (La fluídica es menos comprometedora para el endotelio. He observado que las burbujas quedan atrapadas en el viscoelástico adosado al mismo, durante todo el procedimiento).
Utilizaría ultrasonido torsional (durante la mayor parte del tiempo de US, debido a su mayor eficiencia).
Utilizaría hialuronato de sodio al 3% (por su poder protector).
Tendría cantidad extra de viscoelástico a mano.
Será fundamenal tener presente la necesidad de reponer el mismo a medida que avanza la utilización del US, sin esperar las señales de que ya no hay viscoelástico adherido al endotelio.

Como técnica, comenzaría con un Phaco Crack (o Quick Chop en la literatura norteamericana), con un chopper tipo Chang, en caso de ser un núcleo sumamente duro (ya que tiene punta extra fina, filo a lo largo del tip y una longitud de 1mm), cortando el núcleo en la mayor cantidad de pedazos posible y un tip de faco de 30 grados de bisel (para una mayor sujección).
De no ser posible, por extrema dureza, convertiría a la técnica de Stop & Chop, con tip de 45 grados de bisel (mayor capacidad de corte).
Continuando con el chopeo de los heminúcleos (luego de reponer viscoelástico).
Tendría extra precaución en que los agujeros de irrigación no apunten hacia el endotelio corneal.
La I/A la haría con el método descripto por Peter Brauweiller de doble cánula.
Llenaría la cámara anterior y el saco capsular con metilcelulosa.
El L.I.O. sería un plegable que pudiese ser inyectado a través de una incisión de 2.2mm.
Lavaría al máximo posible el viscoelástico, para evitar los picos de presión intraocular post quirúrgicos.
Agregaría a la medicación post operatoria, un agente hiperosmótico, como el cloruro de sodio al 5% en gel (para ayudar a la bomba endotelial).
Utilizaría un corticoide con alta penetración ocular, como el acetato de prednisolona, en una fórmula comercial no asociada a la fenilefrina (tóxica en algunos , al epitelio corneal).
Controlaría muy de cerca la evolución de la presión intraocular.

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
43a, médico, operado de lasik hipermetrópico hace 10 días. Hace 1 día con ojos rojos, más el ojo derecho, secreción acuosa, sensación de cuerpo extraño. AV: D: 20/20 I: 20/20; biomicroscopia: córnea n.d.n.; refracción: plana; conjuntiva: folículos con hiperemia, secreción acuosa; edema palpebral +/++. Por lo tanto, conjuntivitis (viral?) en el 10º postoperatorio de lasik. Cómo orientar?

Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú
E-Mail: izquierdojrluis@hotmail.com
El paciente acude al 9° día post operatorio de láser hipermetrópico quejándose de ojos rojos y secreción acuosa y con leve edema palpebral.
El hecho de presentar secreción acuosa con un ojo rojo y por su frecuencia, sería sensato pensar en una Conjuntivitis Viral. Al 10° día post operatorio nosotros trataríamos al paciente como cualquier otro ojo no operado, sólo teniendo cuidado en buscar en el transcurso Queratitis Lamelar Difusa.
Incrementaría el uso de lubricantes, los más acuosos posibles, evitaríamos los preservantes y no combinaríamos con antibióticos, ya que sólo estaría indicado en Conjuntivitis Bacterianas y alternaría mas el epitelio corneal.
El uso de corticoides tópicos (de bajo poder) es controversial pero nosotros lo utilizamos en estos casos, en un uso de 3 veces por día, de preferencia de flurometalona.
No dejen de avisarnos como le fue al paciente.

Dr. Carlos Palomino – España
E-Mail: cpalomino@oftalmos.es
Sería importante como en todas las cirugías refractivas cornéales valorar la superficie ocular en el post-operatorio mediante:
1. Test de Osdi. 4. Medida del menisco lagrimal.
2. Shirmer. 5. Osmolarimetría
3. But.
En caso de encontrar valores anormales deberíamos equilibrar su superficie.
En este caso y en principio, no debemos preocuparnos en exceso dada la magnífica agudeza visual de nuestro compañero médico.
En cuanto al tratamiento, en la fase en la que nos encontramos del post-operatorio no haría falta tratar al paciente con corticoides tópicos.
Yo aplicaría tratamiento con un antibiótico tópico de amplio espectro y con los conservantes menos agresivos posibles, suero fisiológico frió y compresas frías para disminuir al máximo la sintomatología y la inflamación. Haría revisiones frecuentes para ver la evolución del cuadro y según ésta cambiaría o no este tratamiento.
Yo he tenido conjuntivitis virales en el post-operatorio inmediato y siempre se han resuelto satisfactoriamente. Lo más importante es cuidar la superficie ocular y según la evolución aplicar corticoides tópicos para evitar las pérdidas de agudeza visual por la aparición de depósitos subepiteliales.

Dr. René Moreno – Chile
E-Mail: rene.moreno@entelchile.net
El caso lo trataría utilizando un colirio mixto de antibiótico y corticoesteroides con el objeto de evitar colonización bacteriana secundaria y disminuir reacción inflamatoria que pueda propender a parpados más irregulares y glándulas conjuntivales más inflamadas que dificulten aún más los problemas de lubricación ocular ya de por sí propios del Lasik. Además, los corticoides pueden ayudar a prevenir la posibilidad de que un cuadro viral pueda desencadenar queratitis de la entrecara (DLK), cuadro que hemos visto incluso meses después de un Lasik, gatillado por queratoconjuntivitis virales post Lasik, y que requiere observación rigurosa y mayor frecuencia de corticoesteroides.
El uso de corticoesteroides en un cuadro aparentemente viral esta supreditado a que no estemos en presencia de un cuadro herpético, lo que no parece en este caso en que hay un compromiso bilateral. Pero en todo caso hay que estar atento pues ahí el tratamiento cambia.
También, promovería una buena lubricación ocular con el uso de lágrimas frecuentes sin preservantes para evitar al máximo la posibilidad de queratitis.

Calendario ALACCSA–R 2010

Calendario ALACCSA–R 2010

- ASCRS Symposium and Congress
  Participación ALACCSA-R
  09 – 14 Abril, Boston – USA
  Informaciones: www.ascrs.org
- XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
  SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa; SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
  Participación ALACCSA-R
  19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
- World Ophthalmology Congress
  Participación ALACCSA-R
  05 – 14 Junio, Berlín – Alemania
  Informaciones: www.woc2010.org
  E-mail: alaccsa@aol.com
- V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur. PARTICIPE!!!
  30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
  E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
  Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902

Artículos Noticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Enero 2010

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Enero 2010

Editor

Virgilio Centurion – Brasil

Coeditores

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Indice

Traducción cortesía Alcon

Editorial
Telemedicine
Dr. William de la Peña – USA

ABERRACIONES INTERNAS: cómo entenderlas? y su importancia para evitar sorpresas refractivas en cirugía refractiva corneal y facorefractiva con lentes Premium
Dr. David Flikier – Costa Rica

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 75 años sometido a facoemulsificación de rutina con implante de LIO acrílica, con anestesia tópica, que retorna al consultorio en 24 horas con queja de mala visión; sensación de cuerpo extraño, sin dolor. Utilizando Vigamox (Moxifloxacin), Maxidex (Dexametazona) y Nevanac (Nepafenaco). Al examen: AV: 20/400; biomicroscopia: córnea con edema ++, membrana ciclitica peripupilar, hipopio 0.5/+; PIO: 18mmHg; FO: difícil.
Cual el probable diagnostico y la conducta. Por qué?
Dr. Juan Raúl Hernández Silva – Cuba
Dr. Daniel Badoza – Argentina

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente 47 años, utilizando gafas de -16.00, intolerante a lentes de contacto después de 20 años de uso, desea corrección quirúrgica de su ametropía. Que le aconseja?
Dr. Eduardo Martines – Brasil
Dr. César Carriazo – Colombia
Dr. Miguel Srur A. – Chile

Traducción apoyo ALCON
noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

Editorial

Telemedicine
Dr. William de la Peña – USA
E-Mail: w@dlp.la

As medical technology continues to evolve, we face the challenge of how to apply it to underserved and less privileged people in order to decrease health disparities.
One of the very important tools that has emerged is Telemedicine. Telemedicine is the use of technology to provide access to shared and remote medical expertise, no matter where the patient or relevant information is located.
I would like to share what we are doing at the University of California and its impact. The University of California at Davis is internationally recognized as the pioneer for its contribution to telemedicine. In 1992, Dr Thomas S. Nesbitt founded the university’s original telemedicine program, envisioning a better quality of care and a decrease in the geographic health disparities within the state of California. Since then, the program has grown to incorporate a variety of telemedicine applications, including distance education, store-and-forward services, videoconferences, video-interpreting and video-based consultations. The UC Davis Center for Health and Technologyprovides more than one hundred clinics and hospitals in California with access to over thirty medical specialties, including ophthalmology.
Tele-ophthalmology is used for long-distance education through national and international grand rounds, and for the screening of diabetic retinopathy in rural sites.
Studies have shown that diabetes is the main cause of blindness among working age adults and that half of the people with diabetes do not get an annual retinography. Dr Jorge Cuadros, from University of California at Berkeley, created software that is used by UC Davis to screen patients from rural areas for diabetic retinopathy. The retinography is done by a primary care physician in a rural site and interpreted by an ophthalmologist at UC Davis.
A project based on this screening method and software was done in Mexico, where nearly 14% of the patients that were screened in a year had sight threatening retinopathy and were referred to a specialist. This approach is a way of reaching a group of patients that otherwise would not have access to a specialist or would only have access in advanced stages of eye disease.
Thus, this is one of the solutions that the University of California has been using to improve patient assistance, utilizing technology to bring the knowledge of a specialist to the point of care and allowing it to be customized to each specific patient.
Robotic surgery using the internet is being refined. One of its intended uses is doing surgery on our troops in the Middle East. The surgeon in the U.S. mans the robot located in another country, and in doing so, performs long distance surgery.
New tools such as digital ophthalmoscopes, robotics, digital ophthalmic scanners and digital photography are rapidly being refined and developed so that a technician can send the information directly to the specialist for review, or the surgeon can treat patients at a distance. The added and equal benefit will be in medical education, where teachers will be able to share their knowledge in an interactive basis to the farthest areas of the world.

ABERRACIONES INTERNAS: cómo entenderlas? y su importancia para evitar sorpresas refractivas en cirugía refractiva corneal y facorefractiva con lentes Premium
Dr. David Flikier – Costa Rica
E-Mail: david@flikier.com

Los defectos refractivos, aberraciones de bajo orden, y las aberraciones de alto orden están formados por la suma de las aberraciones inducidas por cada uno de los componentes del sistema óptico del ojo.
Debido a los mecanismos que tenemos para medirlos, estos se pueden dividir en aberraciones externas e internas. Las externas conformadas por las aberraciones inducidas por la cara anterior de la córnea. Durante más de un siglo estas han sido medidas por medio de keratómetros, posteriormente topógrafos y más recientemente por mapas de curvatura y elevación con sistemas combinados scheimpflug y anillos de Plácido, permitiendo inferir las aberraciones inducidas por esta fase óptica.
Las aberraciones internas por el contrario incluyen una suma de diferentes sistemas ópticos, difíciles de medir tanto en laboratorio como en la práctica clínica, que incluyen la cara posterior de la córnea, y cristalino principalmente y sus interfases con el humor acuosos, y vítreo, así como las carácterísticas del polo posterior.
Para lograr medir estas aberraciones internas se han diseñado sistemas que miden las aberraciones totales del sistema óptico y a estas se le restan las aberraciones inducidas por la cara anterior de la córnea. Pero lo importante es siempre tener presente que estas van a indicar no solo los defectos inducidos por el cristalino, sino también las inducidas por los otros componentes ópticos del sistema, principalmente la cara posterior de la córnea.
Recientes estudios han demostrado que la cara posterior de la córnea tiene un efecto de reducción de las aberraciones de la cara anterior, siendo capaz de compensar tanto aberraciones de bajo orden como astigmatismo en un -31% (Dubbelman, Sicam, & Van der Heijde, 2006) , aberración estérica en un -10% a +26% (debido a que la asfericidad corneal anterior no tiene relación con la posterior) (Sicam, Dubbelman, & Van der Heijde, 2006) , y coma solo en un -6%. Esto es debido a que la diferencia entre los índices de refracción del aire y cara anterior de la córnea en relación a los de la cara posterior de la córnea y del humor acuosos es de alrededor de X 10, produciendo un efecto relativamente pequeño, sobre las aberraciones inducidas por la cara anterior de la córnea.
En algunos casos no usuales , este efecto puede ser mayor, causando apariciones de astigmatismos y/o aberraciones esféricas de cara posterior de córnea, importantes al momento de efectuar cirugías con colocación de lentes Premium, tóricos esféricos donde el resultado postoperatorio pueda ser el no esperado.
Uno de los puntos donde podemos sospechar estos casos, es cuando los sistemas diagnósticos nos muestran una diferencia mayor a lo normal en la relación de radio de curvatura posterior vs anterior. (normalmente de 82.2% +- 1.2)
Una vez descartada la sospecha de alteraciones de cara posterior, el mayor factor de inducción de aberraciones internas es por supuesto el inducido por el cristalino. Como datos importantes a saber, este lente tiende también a ser un factor buffer disminuyendo las aberraciones esféricas y astigmáticas del ojo normal. Con una inducción promedio de -0.75 de astigmatismo contra la regla y una asfericidad negativa para compensar la corneana.

IMPORTANCIA DE LAS ABERRACIONES INTERNAS PARA OBTENER RESULTADOS OPTIMOS EN LA CIRUGÍA REFRACTIVA CORNEAL Y FACOREFRATIVA CON LENTES PREMIUM:
1- Es de esperar una inducción de un astigmatismo cristalineano de -0.75 D
2- Si se tiene un astigmatismo corneal con la regla, esperar una reducción baja de este por el efecto del cristalino.
3- Si el astigmatismo corneal es con la regla esperar un pequeño incremento del mismo.
4- Si esto no se cumple se debe sospechar de alteraciones de la cara posterior de la córnea o del cristalino
5- Si la sospecha es de la cara posterior del cristalino por índice de relación posterior /anterior diferente a 82.2% +-1.1 Tomarlo en cuenta principalmente si se va a realizar una cirugía con lente intraocular tórico.
6- Si se descarta alteración de la cara posterior de la córnea, sospechar alteración del cristalino.

A continuación muestro dos casos clínicos donde se evidencia la importancia de lo descrito anteriormente.

CASO 1

Paciente femenina de 20 años de edad, que consulta sobre la posibilidad de cirugía refractiva, con el antecedente de tener el diagnóstico de queratocono por su alto astigmatismo.
Al examen físico se evidencia un alto astigmatismo mixto, con subjetivo:
OD +4.50 (-8.00 x 10) avcc 20/50
Keratometría: OD 43.3 x 97: 37.7 x 4
OS +4.50(-8.00 x 170) avcc 20/50
OS 43.2 x 80: 38.3 x 170
Biomicroscopía normal. Paquimetría 550 micras.

Pentacam, no evidencia de ectasia corneal (figura #1)

Fig. 1, Pentacam, Curvatura sagital anterior, Mapa elevación anterior, Mapa de paquimetría corneal, Mapa elevación posterior.

Discusión:
1- El primer punto que debe tomarse en cuenta es la no congruencia del astigmatismo corneal con el subjetivo, lo que obliga a buscar en cual punto del sistema óptico está induciendo el restante.
Se le realiza OPD Scan, (ARK 10000; Nidek) (basado en retinoscopía automática; integra en un equipo medidas de topografía corneal y medidas de aberrometría ocular) en busca de sus aberraciones internas (fig.2 – 3), encontrando un aumento de aberraciones en el cuadrante ínfero nasal en ambos ojos.

Fig. 2, OPD Scan Ojo Derecho, Superior: Aberrometría Total, Medio: Aberrometría interna, Inferior: Mapa Axial, pupilometrìa.

Fig. 3, OPD Scan Ojo Izquierdo, Superior: Aberrometría Total, Medio: Aberrometría interna, Inferior: Mapa Axial, pupilometrìa.

Al revisar nuevamente a la paciente en infraversión máxima se evidencia una agenesia zonular localizada, con alteración anatómica del cristalino en el cuadrante descrito sin evidenciarse ninguna otra alteración uveal en relación a coloboma.
La figura 4 muestra la relación del defecto clínico vs. aberrometría interna.

Fig. 4 , Imágenes aberrometría interna. Fotografía Lámpara hendidura, evidencia defecto periférico ínfero nasal en ambos ojos.

CASO 2

Masculino de 27 años con historia de mala agudeza visual desde infancia. Múltiples diagnósticos previos por queratocono, miopía maligna, no recomendándose cirugía.
Al examen físico se evidencia un alto astigmatismo mixto, con subjetivo:
OD -9.00 (-3.00 x 15) avsc 20/60, avcc 20/30
OS -12.00(-3.00 x 175) avsc 20/80, avcc 20/40
Astigmatismo Corneal congruente con el keratomérico
OD 41.50 x 45.10
OS 42.00 x 45.30
Biometría óptica, longitud axil 23.3, cámara anterior 3.5
Pentacam, no evidencia de ectasia corneal
(figura #5, 6 y 7)

Fig. 5, Pentacam, Curvatura sagital anterior, Mapa elevación anterior, Mapa de paquimetría corneal, Mapa elevación posterior.

Fig. 6 Pentacam, Holladay Report

Fig. 7, Pentacam, reporte de Belin Ambrósio

En este caso llama la atención los siguientes detalles:
1- A pesar de tener un defecto refractivo relativamente alto, la agudeza visual sin y con corrección son muy similares.
2- La córnea es normal, sin evidencia de ectasia.
3- La biometríaa evidencia un ojo de tamaño normal, no lográndose explicar la miopía, por curvatura corneal o por longitud axil.
El OPD Scan evidencia un aumento significativo de las aberraciones internas en su porción central, ver figura # 8.

Fig. 8, OPD Scan, Ambos ojos. Superior: Aberrometría Total, Medio: Aberrometría interna, Inferior: Mapa Axial, pupilometrìa.

La imagen de Scheimpflug confirma el diagnóstico de Lenticono anterior. (ver Figura 9)

Fig. 9, Pentacam, imagen de Scheimpflug, evidencia lenticono anterior y opacidad subcapsular anterior.

No olvidar en estos casos, descartar la alta posibilidad de asociación con Síndrome de Alport.

Debiéndose descartar la posibilidad de patología renal y auditiva. Indispensable referencia a nefrología.
Desde el punto de vista ocular, el diagnóstico permite un tratamiento tanto refractivo como óptico con un lente intraocular pseudofáquico tórico.

Conclusiones:
En casos donde existe alguna discordancia en cuanto a los datos obtenidos en la evaluación clínica, y de estudios auxiliares debe sospecharse la posibilidad de existencia de aumento de aberraciones internas que nos pueden orientar hacia un diagnóstico adecuado y la posibilidad de ofrecer un tratamiento preciso evitando sorpresas refractivas.
El articulo completo con bibliografía en www.alaccsa-r.com

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 75 años sometido a facoemulsificación de rutina con implante de LIO acrílica, con anestesia tópica, que retorna al consultorio en 24 horas con queja de mala visión; sensación de cuerpo extraño, sin dolor. Utilizando Vigamox (Moxifloxacin), Maxidex (Dexametazona) y Nevanac (Nepafenaco). Al examen: AV: 20/400; biomicroscopia: córnea con edema ++, membrana ciclitica peripupilar, hipopio 0.5/+; PIO: 18mmHg; FO: difícil. Cual el probable diagnostico y la conducta. Por qué?

Dr. Juan Raúl Hernández Silva – Cuba
E-Mail: jrhs@infomed.sld.cu
Inicialmente se puede pensar en un TASS, aunque podemos estar ante los signos y síntomas iniciales de una Endoftalmitis post quirúrgica hiperaguda por el cuadro clínico del paciente.
En primer lugar dentro del examen oftalmológico se debe realizar un ultrasonido si no se puede evaluar adecuadamente el segmento posterior por biomicroscopia o por oftalmoscopia indirecta, para analizar el estado inflamatorio de estas estructuras, como ocurre en este caso.
Si existieran opacidades vítreas o algún signo de engrosamiento coroideo, hay que pensar en una Endoftalmitis, por lo que esta indicado la toma de muestra de Humor Acuoso y Vítreo, además de colocar una inyección intravitrea de Vancomicina 1mg y Ceftacidima 2,25 mg.
Durante este período mantenemos el tratamiento local con antibióticos, antinflamatorios y midriáticos, bajo estricta vigilancia que puede ser en régimen de ingreso hospitalario. Si después de las 48 horas el cuadro no ha mejorado está indicada una Vitrectomia pars plana repitiendo una inyección de intravitrea teniendo en cuenta el resultado del antibiograma.

Dr. Daniel Badoza – Argentina
E-Mail: dabadoza@fibertel.com.ar
Lo más probable es que este paciente tenga un síndrome tóxico del segmento anterior (TASS), debido a que la inflamación se presentó dentro de las primeras 24 horas y sin dolor, además de no haber edema palpebral ni quemosis conjuntival. De todas formas esto no descarta por completo la endoftalmitis bacteriana.
Como en el caso el fondo de ojo está descripto como “difícil”, le haría una ecografía (si el vítreo está libre aumentan las posibilidades de que sea TASS) y de tenerlo disponible tomaría muestra de humor acuoso para PCR.
Considerando el diagnóstico más probable, iniciaría de inmediato tratamiento intensivo con corticoides tópicos (acetato de prednisolona 1% cada 1 ó 2 horas) hasta obtener la respuesta de la PCR. La mejoría del cuadro con los corticoides tópicos más una PCR negativa confirman el diagnóstico inicial de TASS. En caso contrario, haría una punción intravítrea para toma de muestra de cultivo y antibiograma e inyección intravítrea de antibióticos, reduciendo los corticoides tópicos y agregando colirios fortificados.

De confirmarse que es un TASS, hay que evaluar la PIO, porque estos pacientes suelen tener posteriormente glaucoma debido a la lesión trabecular secundaria. Y LO MÁS IMPORTANTE DE TODO: avisar al resto de los cirujanos que operan en el centro quirúrgico la presencia de la complicación. Entablar con el personal de quirófano una búsqueda de las posibles causas: uso intraocular de soluciones o viscoelásticos con conservantes, mala preparación de la concentración de la anestesia o de antibióticos intracamerulares, evaluación de una posible contaminación de los instrumentos con endotoxinas durante el proceso de esterilización, utilización de cánulas con restos de viscoelástico desnaturalizado (por eso es aconsejable usar cánulas de un solo uso), evaluación de la concentración de sulfatos y otros minerales en el agua que se le provee al autoclave. Las recomendaciones de la ASCRS brindan una guía exhaustiva sobre los pasos a seguir en caso de TASS.

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente 47 años, utilizando gafas de -16.00, intolerante a lentes de contacto después de 20 años de uso, desea corrección quirúrgica de su ametropía. Que le aconseja?

Dr. Eduardo Martines – Brasil
E-Mail: edu.martines@globo.com
Para un paciente de 47 años que haya usado lentes de contacto por 20 años, se acepta que aún tenga un cristalino transparente y todas las alteraciones retinianas propias de alta miopía, así frente a un paciente de este tipo, yo intento ser lo menos invasivo posible, o sea, busco hacer una cirugía que no remueva tejido de la córnea y ni tampoco desocupe la fosa patelar con la remoción del cristalino todavía sano, por lo tanto mi elección en estos casos es el lente Artisan de cámara anterior, si posible plegable, para proporcionar una menor incisión.
Tengo una experiencia de más de 10 años implantando Artisan y los resultados son sorprendentes.

Dr. César Carriazo – Colombia
E-Mail: ccarriazo@carriazo.com
Analizando la pregunta aconsejo lente fáquico para este caso. Se debe evitar la extracción del cristalino en miopes elevados hasta que se pueda.

Dr. Miguel Srur A. – Chile
E-Mail: msrur@entelchile.net
Si el paciente no presenta opacidades de cristalino ni DVP, la primera opción sería un LIO Fáquico.
Sin embargo, si presenta DVP la opción a conversar con el paciente sería FACO + implante LIO standard o tórico (no multifocal).

Calendario ALACCSA–R 2010

- ASCRS Symposium and Congress
  Participación ALACCSA-R
  09 – 14 Abril, Boston – USA
  Informaciones: www.ascrs.org
- XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
  SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa; SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
  Participación ALACCSA-R
  19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
  Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
- World Ophthalmology Congress
  Participación ALACCSA-R
  05 – 14 Junio, Berlín – Alemania
  Informaciones: www.woc2010.org
  E-mail: alaccsa@aol.com
- V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur. PARTICIPE!!!
  30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
  Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
  E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
  Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902

Artículos Noticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Diciembre 2011

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Diciembre 2011

Editor General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores

Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
Miguel A. Padilha – Brasil
Miguel Srur – Chile

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Los mejores deseos de un feliz y próspero año nuevo!

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Editorial
Cirugía de catarata asistida por el láser de femtosegundo
Dr. Rafael Féliz; Dr. Juan Fco. Batlle – Rep. Dominicana

Foro Catarata
Cuál es la técnica de elección para el cálculo del LIO post-cirugía refractiva
Coordinador: Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia
Panelistas: Dr. Harold Freydell Valencia – Colombia, Dr. Sérgio Kwitko – Brasil, Dr. Luis W. Lu – USA, Dr. Wagner Zacharias – Brasil, Dr. Juan Carlos Sánchez Caballero – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Revisando su casuística de LASIK Hipermetrópico: Cuál fue su peor caso?
Detállelo, por favor.
Dras. Edna Almodin, Juliana Almodin, Flavia Almodin – Brasil
Dr. César Carriazo – Colombia

Perlas que aprendí en el último año de mi práctica
Dr. Norberto Amado – Argentina

Administración en Oftalmología
Indicadores
Sr. Max Demian – Brasil

Ocurrió en México: V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, centro América y el Caribe ALACCSA-R – CMCC
Discurso del Dr. Miguel Srur – Chile, Presidente 2011 – 2013
Dr. Miguel Srur – Chile
Discurso del Dr. Néstor Gullo (h) – Argentina, Presidente 2010 – 2011
Dr. Néstor Gullo (h) – Argentina
Reseña del Congreso
Dr. Santiago García Arroyo – México

Traducción apoyo ALCON
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Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
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Editorial

Cirugía de catarata asistida por el láser de femtosegundo
Dr. Rafael Féliz; Dr. Juan Fco. Batlle – Rep. Dominicana
Financial disclosure: Consultantes de Optimedica
E-Mail: drfeliz@codetel.net.do / jbatlle@centrolaser.net

La capsulorrexis es quizás uno de los pasos más difíciles y menos reproducibles de la cirugía de catarata. Este paso es también uno de los más importantes para determinar el perfil de seguridad y la eficacia de la cirugía. La implementación del láser de Femtosegundo en la cirugía de catarata, puede aumentar significativamente la precisión y confiabilidad de este paso de la cirugía de catarata aún en las manos de los cirujanos más habilidosos. El láser de femtosegundo puede además realizar cortes en la córnea para corregir el astigmatismo e incisiones de acceso.

La necesidad de una capsulorrexis perfecta:
Una capsulorrexis mediocre puede resultar en una extensión de la cápsula anterior hacia la periferia o inclusive a un desgarro radial. Está establecido que las extensiones de la rexis aumentan la incidencia de opacificación de la cápsula posterior y también aumentan el riesgo de ruptura de la cápsula posterior y pérdida de vítreo.1 Se piensa que el aumento en la opacificación de la cápsula posterior se debe a la falta de adosamiento entre la cápsula posterior y el lente intraocular. 2 Los resultados refractivos pueden también verse comprometidos por la capsulorrexis, ya que una rexis de mayor tamaño que el de la óptica de la lentilla intraocular puede producir un desplazamiento anterior de la misma y provocar una sorpresa miópica. 3 Más aún, una capsulorrexis no circular o descentrada puede causar una inclinación pantoscópica de la lentilla intraocular o descentración de la misma, particularmente si el tejido capsular se contrae o se encapsula alrededor de la lentilla de manera irregular. Si la lentilla se desplaza en el eje antero-posterior apenas 0.5mm, se produce un error en la refracción de hasta una dioptría4 lo que implica que la precisión en el diámetro, la forma y el centrado de la capsulorrexis son elementos críticos para una cirugía exitosa. Mientras la técnica manual de la capsulorrexis puede mejorar con la práctica, hay límites para su reproducibilidad, incluso para el cirujano más experimentado y habilidoso.

La Tecnología:
Varias compañías están desarrollando sistemas de láser de Femtosegundo para la cirugía de catarata. El Sistema Catalys™ de Láser de Femtosegundo (OptiMedica S.A., Santa Clara CA – Figura 1) está diseñado para crear todas las incisiones que un cirujano necesita realizar en la cirugía de catarata: capsulorrexis, incisiones limbares relajantes, incisión córnea clara, y queratocentesis–de una manera personalizada y muy predecible. El láser también fragmenta y ablanda el cristalino, lo cual permite una mayor eficiencia en la emulsificación del núcleo y una disminución en la cantidad total de energía que se tiene que utilizar para aspirar su contenido. En la práctica, las incisiones por láser son realizadas fuera del quirófano estéril ya que los cortes se realizan en un ojo cerrado. Al concluir la aplicación del láser, se pasa el paciente a la sala quirúrgica, dónde se extrae el cristalino por la vía de facoemulsificación o por simple irrigación y aspiración para luego colocar la lentilla intraocular. Las otras compañías que fabrican láseres de femtosegundo para cirugías de cataratas son Lensx, Lensar y Technolas. Existe una estrecha competencia por alcanzar el mejor diseño en estos momentos.

FIG. 1 Sistema de láser de precisión Catalys™

La precisión de las incisiones del Láser de Femtosegundo se deben a tres componentes esenciales del sistema: la cama del paciente está integrada al láser; tiene un sistema digital de tomografía de coherencia óptica sincronizado con el láser que produce los cortes; tiene un sistema de acoplamiento al paciente que consiste en un cono de Liquid Optics™ que se adosa íntimamente a la córnea y que inmoviliza el ojo. La cama del paciente se integra totalmente al sistema (muy similar a los sistemas de femtosegundo usados para LASIK) permitiendo un control completo de la posición del paciente. El sistema Catalys™ está provisto con un sistema digital de tomografía de coherencia óptica integrado y algoritmos sofisticados que pueden trazar la superficie de la córnea y de la cápsula anterior y posterior. El OCT automáticamente individualiza las posiciones de las incisiones planeadas basándose en la anatomía real y en vivo del paciente. El interface Liquid Optics™, rellena con líquido las irregularidades de la córnea producidas por la succión y no induce pliegues corneales lo cual permite enfocar el láser con alta precisión en lugares predeterminados.

Los Resultados:
En el encuentro de la Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva 2010, El Dr. Juan Batlle presentó los resultados de un estudio que compara el tamaño, forma y centrado de la capsulotomía por láser con las capsulorrexis creadas por la técnica manual (ver los datos en el archivo de OptiMedica).

Capsulorrexis manual

Capsulotomía por láser

Se realizó un estudio prospectivo y controlado, en el que los ojos del mismo paciente eran escogidos al azar pero con el mismo cirujano para realizar las respectivas técnicas de capsulorrexis. El estudio se realizó en el Centro Láser de Santo Domingo en la República Dominicana. Esta parte del estudio consistía de 29 pacientes. Las cápsulas que se retiraban con ambas técnicas se sometían a un estricto protocolo en el que se medían la forma y la circularidad. Los discos cortados fueron teñidos con azul tripán, fueron fotografiados y guardadas las imágenes digitales. El centrado era determinado en los videos digitales tomados durante la operación usando un compás digital.
La exactitud del tamaño fue calculada como la desviación entre el diámetro deseado y el diámetro observado. La desviación media para la capsulorrexis manual fue de 339 µm ± 248 µm mientras que la desviación media para la capsulotomía por láser fue de sólo 27 µm ± 25 µm (p <0.001). Esto implica que la exactitud del diámetro obtenido por la técnica con láser era 10 veces superior a las que se realizaban con la técnica manual. Más aún, la variabilidad del tamaño de caso a caso se vio muy reducida (ver Figura 2) demostrando una construcción de capsulotomía mucho más predecible y reproducible cuando se realizaba con el láser.

Figura 2 – Exactitud del tamaño: la desviación del diámetro deseado (µm)

La circularidad fue medida como una función del tamaño del disco y el área. Un círculo perfecto tiene un valor de circularidad de 1.0. Las capsulorrexis manuales tuvieron una circularidad promedio de 0.765 ± 0.148, mientras que la capsulotomía por láser tuvo una circularidad promedio de 0.942 ± 0.040. Este valor fue estadísticamente altamente significativo (p <0.001).
El centrado sólo fue medido en los casos de capsulotomía por láser dado que el centro de los discos manuales no podía señalarse con precisión. En el estudio, el centro deseado para la capsulotomía se estableció en el centro de la pupila dilatada. La raíz cuadrada promedia de la distancia del centro de la capsulotomía al centro deseado, fue de 86 ± 51 µm. Este hallazgo es importante por dos razones: 1) el centrado exacto de la capsulotomía ayuda al cirujano en la colocación intraoperatoria de la lentilla intraocular, y 2) reduce las fuerzas de desplazamiento de la lentilla intraocular debido a contracción postoperatoria de la cápsula.

Resumen:
El sistema Catalys™ de láser de Femtosegundo aumenta de manera significativa la reproducibilidad del diámetro de la capsulotomía, su circularidad, y su centrado en relación a los métodos manuales. Esta fascinante tecnología está destinada a redefinir la manera como pensamos y realizamos la cirugía de catarata.

Bibliografía:
Marques, FF et al: Fate of anterior capsule tears during cataract surgery 2006, 32(10):1638-42.
2 Pandey, Suresh K et al: Posterior Capsule Opacification: A review of the aetiopathogenesis, experimental and clinical studies and factors for prevention. J. Current Ophth 2004, 52(2):99-112.
3 Erickson P: Effects of intraocular lens position errors on postoperative refractive error. J Cataract Refract Surg 1990, 16:305-11
4 Yanoff M, Duker J: Ophthalmology: Expert Consult 3rd edition, Mosby, 2008.

Foro Catarata

Cuál es la técnica de elección para el cálculo del LIO post-cirugía refractiva?
Coordinador: Dr. Juan Guillermo Ortega – Colombia
Panelistas: Dr. Harold Freydell Valencia – Colombia, Dr. Sérgio Kwitko – Brasil, Dr. Luis W. Lu – USA, Dr. Wagner Zacharias – Brasil, Dr. Juan Carlos Sánchez Caballero – Brasil

Dr. Ortega: CUÁL ES LA PRINCIPAL CAUSA DEL DESFASE EN EL CÁLCULO DEL PODER DEL LENTE DESPUÉS DE CIRUGÍA REFRACTIVA CORNEAL?

Dr. Freydell Valencia: El 24 % de los resultados post faco presentan sorpresas refractivas por fuera de +0,50 D o – 0,50 D de emetropía; los factores que llevan a errores del cálculo de los lentes intraoculares se deben, en una proporción simétrica a errores en la medición de la LA 8%, ACD 9% y KM 7% (Olsen ASCRS 2008). En este sentido las mediciones de KM y de ACD se alteran de acuerdo con la cantidad de dioptrías corregidas después del LASIK, no así la LA, por eso el hallazgo juicioso de estas 2 variables mejorará la rata de ametropías en el postoperatorio de catarata. Hasta ahora todos los artículos hablan del cálculo y de la derivación del valor de K (cada D de error en la córnea produce 0,9 D en el LIO), muy pocos de la variación del ACD y como consecuencia un error final en la refracción postoperatoria: sabemos que un cambio de 0,1mm de ACD representa 0,1 D en el poder del LIO. Los cálculos de poder de LIO con fórmulas que fueron desarrolladas sin considerar estas alteraciones en las variables, lógicamente, producirán resultados inadecuados, así que no basta con hallar la K por cualquiera de los métodos publicados sino usar la fórmula de cálculo que compense o eluda estas vías.

Dr. Kwitko: Las dos principales fuentes de errores biométricos son las fórmulas y la medida de la real curvatura central de la córnea.

Dr. Lu: El cálculo del poder corneal es el mayor reto en estos pacientes. La presencia de multifocalidad y algo de astigmatismo irregular hace difícil el cálculo de las medidas queratometricas; a esto se debe sumar el cambio en la relación entre la curvatura anterior y posterior de la cornea (el radio posterior es 1.2-mm mas curvo que el radio anterior de la cornea) base de los principios de la queratometria.

Dr. Zacharias: Las principales causas son:
Primero, la dificultad de medir el centro de la córnea con los queratómetros y topógrafos que disponemos, que no fueron diseñados para medir la curvatura de córneas modificadas por la cirugía, sea porque no miden debajo de 3,0mm de diámetro, como los queratómetros, o porque tienen una cámara central que produce un escotoma en el centro, como los topógrafos.
Otra causa es que los queratómetros y topógrafos no miden la cara posterior de la córnea, pero asumen que las dos caras, anterior y posterior sean paralelas. En la realidad, el rayo de curvatura de la cara posterior es 82,2% del anterior; una razón que es constante en las corneas normales. Como la cornea ha sido modificada, se pierde la razón que había entre las dos caras y por lo tanto, no se llega al valor correcto de la queratometría.
Aún más, las fórmulas utilizan el valor de la queratometría para predecir la posición de la lente intraocular (LIO) dentro del ojo (ELP, del inglés: Effective Lens Position); si la cornea ha sido sometida a una corrección de miopía, el valor más plano de esa córnea no se relacionas más con las dimensiones del segmento anterior del ojo y por lo tanto va a predecir una lente más anterior (ELP menor); el contrario ocurre después de tratamientos hipermetrópicos.

Dr. Caballero: Básicamente son dos: la incorrecta predicción de la posición efectiva de la LIO (ELP) por parte de la fórmula y la errónea determinación de la potencia de la córnea por parte de queratómetros y topógrafos.

Dr. Ortega: CUÁL ES EL SISTEMA DE ANÁLISIS MÁS ADECUADO HOY PARA AJUSTAR EL PODER REAL DE LA CÓRNEA EN PACIENTES OPERADOS DE REFRACTIVA EN CÓRNEA?

Dr. Freydell Valencia: El true net power del Oculus Pentacam o el central average power del Galilei estiman realmente el poder corneal, derivando y no asumiendo, como los métodos convencionales de keratometría (keratómetros, topógrafos, biómetros con base en los antiguos parámetros de ojos esquemáticos previos a la medición real de la córnea); los valores a partir de los radios de curvatura anterior y posterior de la córnea combinados con los índices refractivos de la córnea, del aire y del humor acuoso y la paquimetría arrojan un valor corneal real. Sin embargo sólo tienen utilidad y precisión si los cálculos derivados se hacen usando el método de BESSt.

Dr. Kwitko: La tomografía corneal (Orbscan, Pentacam o Galilei).

Dr. Lu: Personalmente pienso que se pueden tener dos sistemas. El primero es un Topografo basado en el Placido para calcular el poder geometrico de la cornea en ciertos pacientes como tras QR (RK), Ruiz, AKs, LRIs, CK, Hyperopic Lasik, Hyperopic KM, Segmentos, etc; y de estos sistemas mi favorito es el Tomey TMS-4. El segundo seria un Pentacam, (o un Galilei) un instrumento que puede medir y analizar la cornea central y me de los datos del poder corneal neto, que tenga el Holladay Report con los EKRs (Equivalent Keratometer Readings) para comparar en pacientes tras LASIK, LASEK y PRK miopicos.
Pero si mis posibilidades de inversión son limitadas, me conformaría con conseguir el primero por lo menos.

Dr. Zacharias: Utilizo el Pentacam que mide las caras anterior y posterior de la córnea y el EKR (Equivalent Keratometric Readings) que hace la computación entre las dos caras en el área central de la córnea y además me muestra el gráfico de la distribución del EKR en el área central, lo que me permite predecir la probabilidad de error en el cálculo del LIO.

Dr. Caballero: En nuestra experiencia es con el tomógrafo Pentacam. En él utilizamos el programa Holladay Report donde disponemos queratometrias de 1 a 7 mm de área óptica.
Sabemos que los procedimientos a laser modifican el índice refractivo de la córnea y alteran solamente la cara anterior de la córnea, mientras la ceratotomia modifica la cara anterior e posterior. El tomógrafo Pentacam analiza la relación entre la cara anterior y posterior a través de los mapas de elevación, por eso es más eficiente en analizar el poder corneal.

Dr. Ortega: CUÁL ES SU FÓRMULA(S) BIOMÉTRICA FAVORITA PARA CALCULAR LENTES EN ESTOS PACIENTES?

Dr. Freydell Valencia: La fórmula de Haigis, Haigis L funcionan muy bien en los ojos de LA pequeña y normal, en los miopes altos la fórmula SRK/T con la doble K de Aramberri es mi favorita, en los ojos que requieren LIOs de poder negativo, la fórmula universal de Barret es más precisa.

Dr. Kwitko: El Duplo-K (Aramberri) (para queratotomia radial, PRK o Lasik), el Haigis-L (para post PRK o Lasik).

Dr. Lu: Los pacientes que han tenido cirugía refractiva corneal, no son pacientes con errores refractivos extremos en su mayoría. Miopes extremos han recibido lentes faquicos pero algunos tuvieron Keratomileusis miopica (Myopic-KM).
En general para los pacientes miopicos tras cirugía refractiva prefiero la formula SRK/T. En pacientes con previa hipermetropía tras LASIK o CK, comparo el Haigis estandarizado con el Holladay 1 y el Hoffer Q junto con la formula “promedio” del Hoffer software 2.5

Dr. Zacharias: Prefiero la fórmula Double K de Aramberri (JCRS, Nov.2003), que utiliza dos queratometrías para el cálculo de la LIO: la queratometría pre cirugía refractiva para el cálculo del ELP (Kpre), y la queratometría actual (EKR del Holladay Report del Pentacam) para la evaluación de la vergencia de la córnea (Kpos). Cuando no disponemos del valor de la queratometría pre refractiva (Kpre), podemos utilizar el valor promedio de 43,50D, pero nunca el valor pos refractivo de la córnea, el cual no se relaciona más con las dimensiones del segmento anterior.

Dr. Caballero: Es la fórmula Haigis para ojos post queratotomía y Haigis-L Myopic o Hyperopic en ojos post Lasik – PRK.

Dr. Ortega: EN PACIENTES CON HISTORIA CLÍNICA CONOCIDA PREVIA A LA CIRUGÍA REFRACTIVA, CUÁL ES SU MÉTODO DE CÁLCULO FAVORITO?

Dr. Freydell Valencia: Combino el método de la historia clínica, Hamed Koch Wang y Camelin para conocer el valor de K, luego mido el Z4o obtenido con pupila de 6 mm y determino el target refractivo para que el efecto de asfericidad que trae el LIO no se pierda, siguiendo los parámetros de Beiko, (Optimization of Vision after Cataract Surgery by Balancing Refraction and Residual Spherical Aberration, AAO poster), luego uso la fórmula de Haigis, si el ojo es grande uso SRK/T con la variación introducida por Aramberri.

Dr. Kwitko: El Duplo-K (Aramberri) (para queratotomia radial, PRK o Lasik), el Haigis-L (para post PRK o Lasik).

Dr. Lu: Cada semana tengo que remover alguna catarata en pacientes con previa refractiva. Métodos como el de la historia clínica, lente de contacto duro y el double K, los uso para comparación. Las medidas corneales tomadas en los 80s y 90s se hicieron con otros sistemas y no se debe asumir que fueron precisas. Personalmente hago los cálculos como si los datos fueran desconocidos y uso los datos proporcionados para hacer los cálculos y compararlos solamente.
En previo LASIK para miopía, siempre comparo el cálculo obtenido que consigo, con el del Método de Masket … (LSE x -0.326) + 0.101 = Post-LASIK IOL power adjustment … donde LSE es el equivalente esferico de la correccion obtenida por el Lasik, aumentando este resultado al poder obtenido usando las queratometrias usadas para el cálculo del LIO, promedio de las obtenidas por el método manual, computarizado, topografico y IOLMaster (Lu, Zaldivar).
Tuve inicialmente casos en que use el método de historia clínica solamente para encontrarme con hasta 3 dioptrías de hipocorrección.
Masket S. J Cataract Refract Surg 2006 32 (3) 430 – 434

Dr. Zacharias: Utilizo el valor conocido de la queratometría antes de la cirugía refractiva como el valor de la K pre en la fórmula Doble K.

Dr. Caballero: No utilizo cálculo que dependa de historia clínica.

Dr. Ortega: CUANDO NO SE CONOCEN LOS DATOS DE LA CIRUGÍA REFRACTIVA PREVIA, CUÁL ES SU MÉTODO FAVORITO?

Dr. Freydell Valencia: Haigis, Koch Maloney, Shammas y BEESt. Para el poder corneal y las fórmulas de Haigis o de BESSt. Corrijo también el Z4o para refracción final neutra si se lleva la SA a cero; si la SA final después de corrección con el lio sigue siendo positiva el target se lleva a miopía, por cada 0,1 micras de SA -0,25D de defocus y para las SA negativas de hasta -0,20 micras se lleva la refracción a + 0,50D.

Dr. Kwitko: Utilizamos la media de los 2 mm centrales del mapa de elevación anterior del Orbscan para obtener la curvatura central corneal actual (post cirugía refractiva), y el valor de 43.8 D como queratometria pre cirugía refractiva para colocar en las fórmulas Duplo-K (Aramberri) o Haigis-L (para post PRK o Lasik). El AL y el ACD obtenemos a partir de la biometría con IOL Master.

Dr. Lu: Ciertamente sigo lo sugerido por Zacharias y Centurión, como por Francia Torres y E. Suarez, que la queratometria sea tomada con un buen topografo, obteniendo la medida más plana de los 3.0-mm centrales del mapa corneal.
En nuestra Clínica medimos tres veces mínimo y tomamos el “flattest K” de las tres medidas, de los 3.0-mm centrales en el mapa numérico del Tomey TMS-4.
Boyd B, Boyd S, Lu L. IOL Power calculations in Complex Cases. In Phacoemulsification. Agarwal A. Panama. 4th ed. 2012
Zacharias W, Centurión V. Faco Total. 2000;66-88

Dr. Zacharias: Siempre utilizo la fórmula Doble K. Una recomendación que nos hace Aramberri es la de sumar el valor de la profundidad de la cámara anterior (ACD) con el espesor del cristalino (LT) para elegir cuál será la Kpre a ponerse en la fórmula:
– Si la suma < 7,5mm, K pre = 42,0;
– Si entre 7,5 y 8,10mm, K pre = 43,5 y
– Si > 8,10mm, K pre = 45,0D

Dr. Caballero: 1- Poder corneal: autoqueratómetro del IOL Master que mide a 2.30mm (versión 5.5) y tomografía del Pentacam con el programa Holladay Report. 2- Fórmula: Haigis y Haigis-L

Dr. Ortega: CUÁL ES SU MÉTODO FAVORITO PARA CALCULAR LIOS EN PACIENTES CON QUERATOTOMÍA RADIAL PREVIA E HIPERMETROPÍA SECUNDARIA? CUÁL ES SU LENTE FAVORITO A IMPLANTAR EN ESTOS CASOS?

Dr. Freydell Valencia: Hallo el poder corneal con el Atlas y uso las fórmulas de Haigis o de Barret de acuerdo con la LA.
Considero estable la refracción postoperatoria después de 8 a 12 semanas, no hago ningún plan de ajuste antes de los 2 meses y solo después de 2 refracciones estables en 2 visitas consecutivas a la misma hora del día.
Estos pacientes tienen aberraciones esféricas positivas así que implanto el lente de acuerdo con los valores de Z4o con pupila de 6 mm y busco el target final de acuerdo con los hallazgos de Beiko, ASCRS 2009, cada 0,25 D de error esféricos son balanceados por 0.10 micras de SA con pupila de 6 mm.

Dr. Kwitko: Utilizamos la media de los 2 mm centrales del mapa de elevación anterior del Orbscan para obtener la curvatura central corneal actual (post cirugía refractiva), y el valor de 43.8 D como queratometria pre cirugía refractiva para colocar en la fórmula Duplo-K (Aramberri). El AL y el ACD obtenemos a partir de la biometría con IOL Master.
Nuestra lente favorita para estos casos es la que tiene la mayor asfericidad negativa, o sea Tecnis.

Dr. Lu: En pacientes con previa QR tengo ciertas preferencias en el cálculo y en la cirugía:
– Calculo el poder corneal tomando la queratometria más plana de los 3.0-mm centrales por topografía como antes descrito.
– Observo si el paciente fue posible ser corregido a 20/20 con espejuelos anteriormente (para observar si existe astigmatismo irregular).
– Utilizo el IOLMaster y el Accutome para la medida del eje axial.
– Hago el cálculo del LIO con el SRK/T y en pacientes con hipermetropia secundaria alta (mayor de 2D), comparo los calculos con el Holladay 2 y el Haigis estandarizado. Para una hipermetropia mayor de 3 D siempre he seguido comparando el poder conseguido por el Holladay 2 con el Binkhorst II (Lu)y el Hoffer-Collenbrander (Gimbel), aunque estos últimos tienden a sobrecorregir un 5% del poder del LIO.
– Mi LIO favorito es el Tecnis-1, un acrilico hidrofobico de una sola pieza tras una faco por un tunel escleral corto.

Dr. Zacharias: Siempre utilizo la fórmula Doble K en estos casos. Indico lentes asféricas que inducen aberración esférica negativa, pues se tratan de córneas oblatas con aberración esférica positiva.

Dr. Caballero: Utilizo todas las medidas del IOL Master: queratometria de 2.30mm centrales, longitud axil, aACD, diámetro blanco a blanco y la fórmula Haigis. No utilizo factor de corrección. La lente que indico es la AcrySof IQ asférica monofocal.

Dr. Ortega: EN PACIENTES CON CIRUGÍAS REFRACTIVAS MÚLTIPLES (“MONSTRUOS REFRACTIVOS”) POR EJEMPLO: QUERATOTOMÍA RADIAL + LASIK + RETOQUE(S) VARIOS, CUÁL ES SU ABORDAJE AL CÁLCULO DEL LENTE?

Dr. Freydell Valencia: Uso la fórmula del ZAPATO, si al paciente se le corrigió miopía, tomo la talla del zapato de la instrumentadora como valor de K, si el paciente fue sometido a múltiples procedimientos para corregir hipermetropía uso la talla del zapato del anestesiólogo, la razón???? SI HAS DE METER LA PATA HAZLO CON UN ZAPATO QUE NO SEA EL TUYO.

Dr. Kwitko: Utilizamos la media de los 2 mm centrales del mapa de elevación anterior del Orbscan para obtener la curvatura central corneal actual (post cirugía refractiva), y el valor de 43.8 D como queratometria pre cirugía refractiva para colocar en las fórmulas Duplo-K (Aramberri). El AL y el ACD obtenemos a partir de la biometría con IOL Master. Explicamos al paciente la menor previsibilidad refractiva en estos casos.

Dr. Lu: El manejo es semejante a los pacientes con previa QR con hipermetropía alta secundaria. Estos pacientes reciben una explicación detallada de la situación en que se encuentran y se les dice que no se garantiza el resultado refractivo. Más aun, la mayoría tiene un astigmatismo irregular y nunca llegan a tener una visión perfecta. El paciente debe ser consciente de sus expectativas.
Esto es muy importante para obtener la satisfacción postoperatoria del paciente, ya que aquellos pacientes que han tenido previa cirugía refractiva, sicológicamente son más resistentes al uso de lentes correctores para una ametropía residual.
Se explica también que un lente de contacto quizás sea necesario eventualmente para mejorar la visión (Reverse geometry, Synergist, etc.).

Dr. Zacharias: La gran ventaja de la fórmula Doble K es que lo que interesa es la queratometría original del paciente (Kpre) y la que tiene hoy (Kpos), no importando lo que ha ocurrido en el medio del camino.

Dr. Caballero: Hago el cálculo exactamente como lo dije en la respuesta anterior. Aquí, lo más importante es aumentar el “tiempo de silla”.

Dr. Ortega: COMO MANEJA LAS “SORPRESAS REFRACTIVAS” POSTERIORES EN ESTOS PACIENTES? A) AÑADE MÁS CIRUGÍA REFRACTIVA? B) RECAMBIA EL LENTE INTRAOCULAR? C) CONSIDERA UN PIGGYBACK?

Dr. Freydell Valencia: A) Si los valores residuales paquimétricos lo permiten y si los defectos no pasan de 2 D. B) En errores grotescos mayores de 3 D. C) Sólo si ando en fase maníaca.

Dr. Kwitko: Nuestra primera opción es por una nueva cirugía refractiva corneal, Lasik o PRK, si la córnea lo permite. En caso de que no sea posible una nueva cirugía corneal, la opción es por Piggyback con Sulcoflex (Rayner), que muestra resultados muy buenos. La opción por el cambio de la LIO es considerada cuando ninguna de las alternativas anteriores es posible.

Dr. Lu: Primeramente le explico al paciente en adelantado que el resultado visual estable de la cirugía en estas corneas es observado a las 4-6 semanas en la mayoría de los casos. Esto es debido a la inestabilidad corneal y al comportamiento de la cornea, que varía entre individuos, semejante a la cirugía inicial refractiva. A más cirugía incisional, mayor inestabilidad. Un paciente con QR de 16 incisiones podrá quizás estar estable a las 6 semanas, el de 8 a las 4 semanas.
No se decide una cirugía adicional hasta el segundo o tercer mes postoperatorio. Aparte, en pacientes con previa QR les pedimos no tocarse los ojos y usar beta bloqueadores una vez al día por dos meses. Evitamos hacer una capsulotomia con el YAG, en caso de necesidad de recambio. Pero en general, se evita una cirugía refractiva corneal adicional en pacientes con previa QR.
– Cirugía refractiva adicional es considerada en previo PRK, LASEK o LASIK si existe suficiente tejido para hacer el retoque
– Recambio o ajuste del implante es realizado muy rara vez en nuestra practica, en pacientes con una asa en la bolsa y otro en el sulcus; con pérdida de sensibilidad de contraste por los “glistening spots”, etc. Pero la preferencia es…
– Piggy-back implantation. Para ello usamos los LIOs de silicón de STAAR y el calculo es realizado por la formula: (EE x 1.4) +0.5 Ej. Si la bajo corrección fue de 3 dioptrías, el LIO PB será: (3 x 1.4)+0.5 = 4.7 y se coloca un LIO de 5.0 D en el sulcus.

Dr. Zacharias: La indicación de la corrección varía de uno a otro caso. Todas ellas se aplican, dependiendo de la córnea que se dispone o del valor del error refractivo residual.
Los lentes Sulcoflex (Rayner) son excelentes para el piggyback secundario, pues han sido proyectados para esa finalidad. Su cálculo es muy preciso y su implantación no ofrece dificultad.
Cuando el error se debe a implantación de una lente equivocada sin otras complicaciones quirúrgicas, cambiar el lente intraocular lo más breve que se pueda también es una buena alternativa, teniendo en cuenta el trauma quirúrgico y el conteo endotelial.

Dr. Caballero: Nuestra preferencia, dependiendo de la refracción residual, es corregir con piggyback.

Dr. Ortega: TIENE ALGUNA EXPERIENCIA EN CÁLCULO DE LENTES INTRAOCULARES DESPUÉS DE SEGMENTOS INTRACORNEALES? CUÁL ES SU ABORDAJE?

Dr. Freydell Valencia: Descreo de los anillos intraestromales.

Dr. Kwitko: No tenemos experiencia.

Dr. Lu: Personalmente sigo las sugerencias de la Dra. Francia Torres de Venezuela. Es mejor guiarse por los 3.0-mm centrales, pero hay que tomar en cuenta si la cornea es muy curva o muy plana. Si es muy curva centralmente, hay que tomar la queratometria “más alta”. Si la cornea central es plana, se toma la queratometria “mas baja” central.

Dr. Zacharias: No, aún son pocos los casos que yo he visto.

Dr. Caballero: Aquí el gran problema es la perdida de la relación entre la cara anterior y posterior de la córnea. Existe un cambio no solo en curvatura anterior, sino también en la posterior, y una curvatura de la cara posterior sin un parámetro de regularidad conocido. En los pocos casos que tuve, utilizo el Pentacam HR en el mapa “True Net Power” y la fórmula Haigis. El paciente tiene que ser informado que la patología básica (queratocono) continuará progresando y el mismo podrá ser sometido a una queratoplastia en el futuro.
Estos pacientes me fueron referidos solamente para cálculo biométrico.
El cirujano me informó (informalmente) que la refracción esférica quedó plana en los tres ojos operados, quedando el astigmatismo residual ya previsto en el preoperatorio. Esta forma de cálculo lo hice después de leer el artículo del Dr. Luis Zunino (Argentina) en el Noticiero ALACCSA-R de Mayo de 2011, disponible en www.alaccsa-r.com

Dr. Ortega: CUÁLES SERÍAN LAS CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA IMPLANTAR UN LENTE INTRAOCULAR MULTIFOCAL DESPUÉS DE CIRUGÍA REFRACTIVA?

Dr. Freydell Valencia: Aberraciones esféricas mayores de 0,7 micras positivas o negativas, cirugía incisional previa, monstruos refractivos.

Dr. Kwitko: Astigmatismo irregular o queratotomía radial.

Dr. Lu: No coloco LIOs multifocales en previa Queratotomia Radial ni en pacientes en que encuentro un astigmatismo irregular.

Dr. Zacharias: La inseguridad del cálculo del poder del lente es, sin duda, una de ellas. Casos de cirugía refractiva de pequeño porte, con poca modificación de la córnea son más probables de éxito que aquellos con gran ablación por el Excimer o muchas incisiones radiales.
Otra serían las córneas muy irregulares en el centro, produciendo muchas aberraciones. Añadir un sistema que no combine con ellas y disminuye el contraste, puede comprometer la calidad visual. Por otra parte, los pacientes sometidos a queratotomia radial hace años, están adaptados con esas aberraciones y algunos cirujanos no les contraindican un lente multifocal a estos pacientes, pues creen que van a beneficiarse de ellas.

Dr. Caballero: Estos pacientes tienen una personalidad refractiva y alto grado de expectativas irreales. A mi entender implantar LIO multifocal en ojos post queratotomía tiene una contraindicación absoluta, principalmente en los casos de “monstruos refractivos”.

Dr. Ortega: TIENE EXPERIENCIA EN IMPLANTE DE LENTES MULTIFOCALES DESPUÉS DE LASIK? CUÁL ES SU OPINIÓN EN ESTOS CASOS? ALGÚN LENTE FAVORITO?

Dr. Freydell Valencia: En los casos de LASIK MIOPICO hay que considerar que el procedimiento induce k multifocales, aumenta Z4o, y el coma, con disminución severa de CS.
Los MIOL Asfericos no neutralizaran los valores tan altos de Z40 +++++.
En los casos de LASIK HIPERMETROPICO la Km central + curva, disminuye Z4o y puede ser negativa por lo que los lentes esféricos pueden ser necesarios en estos casos.
Cálculo del poder del LIO más adecuado que en los casos de lasik miopico o KR.
LIO con corrección para -0.1 micras o neutro dependiendo del valor de Z4o.

Dr. Kwitko: Sí, los resultados son muy buenos si la topografía es regular, y especialmente después de Lasik hipermetrópico, explicando al paciente de la menor previsibilidad y tal vez la necesidad de una nueva corrección o uso de gafas para situaciones específicas.
Nuestras lentes favoritas para estos casos son:
– la Tecnis multifocal, pues tiene asfericidad negativa grande (-0.27) y es menos pupilo y luz dependiente que la ReSTOR.
– la Rayner multifocal, para pacientes que utilizan mucho la computadora.

Dr. Lu: Pacientes con previa cirugía refractiva esperan un resultado “refractivo” bueno después de la cirugía de catarata. La selección del paciente es ciertamente lo más importante. Tengan cuidado con aquellos que esperan más de lo que el cirujano puede proveer.
En ciertos pacientes tras LASIK miopico, se puede colocar un lente multifocal y mi preferencia es el Tecnis Multifocal, con el ojo dominante calculado para emetropia o +0.25 (el cual resultara en buena visión para distancia y para visión cercana) y el no-dominante calculado para +0.50 – +0.75 (para visión intermedia), dependiendo del resultado del primer ojo.
Para pacientes tras LASIK hipermetropico, mi preferencia es realizar una Anisometropia Controlada (la llamada mini-monovision) con el uso de los LIOs Softec HD.

Dr. Zacharias: Como regla general, si se trata de casos pos Lasik miópicos, lentes asféricas; si hipermetrópicos, lentes esféricos. Mi lentes de elección son las difractivas (Restor ad. 3,0D)

Dr. Caballero: Tenemos varios casos post lasik hipermetrópico en que implantamos la LIO ReSTOR esférica con excelente resultado refracional y alto grado de satisfacción.
También implantamos ReSTOR asférica en ojos post lasik miópico. Evitamos implantar en córneas muy oblatas con queratometria media menor que 40.00D. Todos estos ojos fueron bien seleccionados, con astigmatismo menor que 1.00DC y superficies regulares con ablaciones bien centradas.

Dr. Ortega: CUÁL ES EL FUTURO EN EL ANÁLISIS DE ESTOS CASOS? QUE EQUIPO PUDIERA AYUDAR A RESOLVER EL ANÁLISIS DE ESTOS CASOS?

Dr. Freydell Valencia: Cuando un problema no tiene una solución satisfactoria hay que asumir que la aproximación para resolverlo está mal planteada. Existen hasta el momento 25 métodos diferentes para hallar el poder de la córnea post refractiva, con o sin historia clínica, la mayoría son bastante adecuados, sin embargo los resultados refractivos +-1D están para los ojos vírgenes en 93% y en 79,5 % en los sometidos a LASIK; así que hay sugerir otro camino, ya que el poder corneal no soluciona estos problemas, es sólo una variable en la compleja ecuación que supone calcular un LIO, este camino consiste en:
– Usar los valores de LA, KM, ACD, Z4o y clasificar los ojos juiciosamente.
– Establecer si se hizo una cirugía refractiva previa juiciosa respetando los límites de miopía hasta 10D, hipermetropía hasta 5 D, ya que los monstruos refractivos no aparecen espontáneamente y lamentablemente los cirujanos facorrefractivos con volúmenes muy altos de pacientes olvidan que hay límites que respetar.
– Si los radios LA/km (longitud en mm sobre radio corneal en mm) están por fuera de los 3,2 +- 0,2 mm para los miopes y de 2,8 +-0,1 mm para los hipermétropes requerirán cálculos de poder usando Haigis como fórmula, de lo contrario se presentaran sorpresas refractivas significativas.
– Las ACD alteradas por las intervenciones refractivas previas sólo son compensadas por las fórmulas que usan la doble K de Aramberri o el Haigis por lo que es mandatorio su uso en estos cálculos.
– Finalmente el control de las aberraciones esféricas evitará los halos o los destellos que no son otra cosa que la manifestación clínica de un Z4o dejado al azar.
Otra aproximación interesante es el Orange que al usar aberrometría intraoperatoria y la fórmula de vergencia para agregar poder, elude los artefactos del cálculo tradicional de los LIOs.

Dr. Kwitko: Tal vez algún equipo que mida la curvatura central corneal con holografía y que tome en cuenta la posición del cristalino en relación a la córnea.

Dr. Lu: Ciertamente con la cantidad de pacientes que se están observando, la cirugía en pacientes con previa cirugía refractiva corneal ira en aumento y los resultados serán aun mejores al obtener aun mas experiencia. En estos momentos los pacientes con previa QR son los la mayoría de casos observados, pero eventualmente los pacientes con previo LASIK serán los que predominen.
La industria ya tiene al Galilei G2 (Ziemer) para obtener el poder corneal total al combinar la tecnología de la cámara Scheimpflug con el disco Placido; y Oculus tiene el Pentacam HR combinando ambas tecnologías también para obtener el poder corneal neto central, importante para resolver el mayor problema en estos pacientes el cual es… el cálculo real del poder central corneal.
Estudios controlados eventualmente nos darán la respuesta de cómo obtener aun mejores resultados en este grupo de pacientes.

Dr. Zacharias: El futuro será un equipo que pueda evaluar la queratometría central con seguridad, considerar las aberraciones de la córnea y medir directamente las dimensiones intraoculares para establecer el ELP, pues teniendo en cuenta todo lo que disponemos hasta el momento, aún tenemos sorpresas mayores de lo que nos gustaría tener.

Dr. Caballero: Un equipo que reúna tomografía del segmento anterior, biométro óptico y fórmulas de 5ª generación que realmente haga predicción de la posición efectiva de la LIO en cámara posterior sería lo ideal. Sería algo como una fórmula universal para todas las situaciones especiales en biometría. Otro gran avance seria el cálculo biométrico intraoperatório asociado a aberrometria intraoperatoria, que es la propuesta que viene llegando con el Orange.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Juan Guillermo Ortega J.: E-mail: jgoj27@gmail.com
Dr. Harold Freydell Valencia: E-mail: haroldfreydellv@une.net.co
Dr. Sérgio Kwitko: E-mail: sergio@oftalmocentro.com.br
Dr. Luis W. Lu: E-mail: mdeyes203@hotmail.com
Dr. Wagner Zacharias: E-mail: wzacharias@terra.com.br
Dr. Juan Carlos S. Caballero: E-mail: juancaballero@imo.com.br

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Revisando su casuística de LASIK Hipermetrópico: Cuál fue su peor caso?
Detállelo, por favor.

Dras. Edna Almodin, Juliana Almodin, Flavia Almodin – Brasil
E-mail: almodin@uol.com.br
Dislocamiento de flap con lente de contacto
– Paciente de 29 años, dentista. Ojo derecho: +3.25 esf. -1.25 cil. a 85º, con AV = 20/80 sin corrección y 20/20 con corrección. En 04 de marzo de 2004, hice lasik (cirugía sin complicaciones) con microqueratótomo Chiron ALK. Flap con apariencia normal, con pedículo regular.
– 30 minutos después de la cirugía la paciente retorna con dislocamiento del flap y de la LC. Recolocado el flap en su lugar, nueva LC y nuevamente orientaciones para evitar manipulación con el ojo.
– 15 minutos después, retorna la paciente con dislocamiento del flap y de la LC. Recolocado el flap en su lugar, LC más apretada, quedando en observación en la clínica. Nuevo dislocamiento del flap y de la LC. Hecho curativo oclusivo sin LC y mantenida en observación en la clínica.
– 30 minutos después, nuevo dislocamiento del flap con significativo edema de córnea.
Resolución: sutura de contención de limbo a limbo. La córnea totalmente desepitelizada, optamos por asociar curativo oclusivo sobre la sutura, con uso de antibiótico, reepitelizantes y lágrimas artificiales.
– 14 días después: flap en su lugar, pero la córnea aún desepitelizada. Ya intentado anteriormente oclusión, LC, lágrimas artificiales, sin corticoide, mínimo de antibiótico local, hicimos suero autólogo.
Conclusión: Cicatrización epitelial corneal, flap bien posicionado, irregularidades con leucomas en los bordes del flap, pero área central libre. AV en OD: 20/30, refracción OD: -1.25 cil. a 175º.

Dr. César Carriazo – Colombia
E-mail: ccarriazo@carriazo.com
Caso de hace diez años. Paciente de 25 años con 8 Dp de hipermetropía en AO, K de 43 Dp esférico. La complicación se presentó en el OD, donde se le realizo la cirugía hipermetrópica con una ablación que lesiono el borde de la bisagra nasal generando un astigmatismo irregular por un síndrome de ablación de la bisagra. Para corregir dicho astigmatismo inducido se le realizo 3 meses más tarde una PRK desarrollando un haze de +++. Un año más tarde hubo que realizarle una queratoplastia lamelar y el uso de correctivo visual quedando con 1 línea de pérdida de agudeza visual con su mejor corrección.

Perlas que aprendí en el último año de mi práctica

Dr. Norberto Amado – Argentina
E-Mail: amadonorberto@hotmail.com
I) En el campo de la cirugía refractiva:
Comencé a utilizar los procedimientos de superficie como prevención de las Ectasias.
De ellos, los que uso son: la técnica de Lasik sub-Bowman utilizando el microquerátomo de hoja Zyoptic XP con Placa de 60 micras; y la técnica PRK.
El criterio de inclusión para éstas técnicas, abarcó a pacientes miopes donde la relación entre el monto de tejido corneal a ablacionar y el lecho estromal residual era menor a 300 micras.
Si bien tengo presente el trabajo de los Dres. Sergio Muzzin, Hugo Daniel Nano y colaboradores mencionando las ventajas en la histéresis corneal de los flaps creados con la técnica sub-Bowman con microquerátomo One Use Plus SBK(Moria), los resultados obtenidos con el microquerátomo de hoja fueron muy aceptables y sin complicaciones.
II) En el campo de la cirugía de cataratas incorporé los LIOs tóricos multifocales donde capitalicé la experiencia previa con los tóricos monofocales. Resultado: Mis pacientes resolvieron en un solo paso los problemas para visión lejana, intermedia y cerca con el astigmatismo incluido.

Administración en Oftalmología

Indicadores

Sr. Max Demian – Brasil
E-Mail: max.demian@edax.com.br
Después del surgimiento de la conocida era de la información, el mercado de salud mundial apunta para requerir de los empresarios y gestores capacidad de análisis global. Es la llamada era del conocimiento. En ese paradigma, los datos deben ser convertidos en información para la toma de decisión, pero, para qué sirven los indicadores prometidos por tantas herramientas de BI (business intelligence)? Indicadores sirven para “indicar” la dirección de una decisión. Pero, qué hacer si el sistema de análisis de indicadores no atiende para aquello que fue proyectado?

La inteligencia del negocio puede ser definida como la forma y la velocidad que una organización utiliza de herramientas y procesos, tecnológicos o no, para tomar decisiones. BI no es necesariamente un sistema y sí la manera única que una organización se vale de técnicas matemáticas y estadísticas para analizar informaciones y proyectar tendencias. Es la capacidad de estratificar informaciones para desprender el menor esfuerzo posible en la solución de un problema o en la toma de decisión. Es también la posibilidad de mantenerse inerte.

Pero, como resistir a la tentación de crear indicadores para tantos procesos, que muchas veces no serán administrados? Cómo saber si el indicador es útil? Cómo asegurar la exactitud?
Sugiero primeramente clasificar las necesidades de la siguiente manera:
1. Indicación de efectividad – mecanismo de control de metas del final del proceso, como facturación, rentabilidad financiera, liquidez, giro de stock, etc.;
2. Indicación de control – mecanismo de control de los procesos. Sirve para monitorear la ejecución y el ordenamiento de procesos organizacionales, como la ejecución de las fases de un proceso de compras, de servicio al cliente, ordenar la salida de productos del stock, más cerca de vencer, etc.;
3. Indicación de calidad – mecanismo de control de la excelencia del proceso. Sirve para monitorear la mejor forma de ejecutarlos, como el índice de satisfacción de clientes, de productos no conforme, de desperdicio, etc.
Ahora que creamos las categorías, debemos identificar los indicadores y elegir sus gerentes. Los indicadores necesitan ser acompañados. Si no genera más decisión, debe bajar hasta el final de la lista de prioridades y monitorear o ser eliminado.
El próximo paso es garantizar que la evaluación analítica del indicador esté debidamente estratificada según las orientaciones de la técnica de PARETO (80% de los problemas están localizados en 20% de los ítems de la ocurrencia). Debemos asegurarnos de que la acción a ser tomada mira un universo cuantitativo de fácil éxito, pero de gran impacto.
Además, identificamos los límites de competencia del indicador: decisiones menores para la operación, mayores para el nivel gerencial y grandes decisiones para los directores. Una variación que es importante para una acción operacional puede no ser importante para la competencia de la gerencia, como puede acontecer de la gerencia para los directores y así por delante. Es necesario entregar problemas y decisiones potenciales para las competencias ciertas.

Finalmente, es importante que el sistema proyecte tendencias de los indicadores. Existen muchas formulas matemáticas para determinar tendencias (polinomial, linear, logarítmica, exponencial, etc.). Lo importante es saber con qué base podemos comparar la información actual: media de los últimos 12 meses, mes anterior, mismo mes del año anterior, etc. Otra manera es el cruce de eventos adversos históricos con el comportamiento del indicador, como la baja repentina de un indicador de control de producción después de la manutención de una maquina de exámenes, o la disminución de pacientes durante un periodo de lluvia, etc. Este último método se desarrollara en el futuro cercano para las herramientas de BI con inteligencia artificial y redes neurales. Pero, debemos empezar ahora a pensar sobre las bases de estos paradigmas.

No existe disponible (todavía) manera fácil y herramienta única que cumpla con estos requisitos. Sin embrago, el diferencial competitivo puede estar en la capacidad de ver estas informaciones.

Ocurrió en México: V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, centro América y el Caribe ALACCSA-R – CMCC

Es con un gran gusto que les damos la bienvenida a nuestra nueva mesa ejecutiva y comités para el periodo 2011 a 2013.
Nos enorgullecemos que la función ejecutiva estará dirigida por nuestro nuevo presidente, el Doctor Miguel Srur de Chile.
Les damos también las gracias por la gran labor a los que terminan su cargo. También es un gran placer darle la bienvenida al Dr. Nestor Gullo Jr. a la mesa directiva.
Los Delegados serán los mismos para el 2011, siendo elegidos los nuevos en nuestra junta en ASCRS para servir el año 2012 al 2014.
Las metas trazadas para este periodo son de continuar mejorando el formato de nuestro muy exitoso Noticiero, implementar el portal de videos en nuestra página web, continuar mejorando el nivel académico de nuestros congresos y ampliar nuestra difusión a través de nuestros delegados.
Bienvenidos!!!

Dr. William De La Peña
Presidente de la Mesa Directiva.

Discurso del Dr. Miguel Srur – Chile, Presidente 2011 – 2013
Dr. Miguel Srur – Chile
E-Mail: msrura@gmail.com

Ha llegado el momento de asumir como nuevo Presidente de ALACCSA-R y quiero antes que nada agradecer la confianza depositada en mi por el Board Directivo y poder seguir la línea de desarrollo de los Presidentes que me precedieron.
ALACCSA- R es una de las Sociedades científicas sin fines de lucro, sin duda más relevantes dentro del ámbito del Segmento Anterior en la Oftalmología Latinoamericana, y esperamos potenciarla académicamente cada vez más, pero para eso necesitamos la cooperación de todos Uds.
El nivel de nuestra Oftalmología es muy bueno y de amplia experiencia, muchas veces mayor aun que en los países desarrollados, sin embargo hay mucha desigualdad entre los distintos centros y países. Algunos tienen un menor desarrollo que otros, debido principalmente a la falta de recursos para llevar a cabo técnicas más complejas con nuevos equipos y tecnologías que cada vez tienen un costo mayor. A veces por desconocimiento o por presiones, nos vemos en la tentación de incurrir en altos gastos y endeudamientos en equipamientos de tecnología dudosa o no comprobada.
También hay muchos colegas que trabajan solos y a veces en lugares remotos que no pueden acceder a una información científica continua.
Nuestra tarea es acercarlos más a todos desde el punto de vista académico, difundir y compartir experiencias, y aportar a una mejor educación médica continuada.
Para esto, hacemos un fuerte llamado todos los oftalmólogos que se dedican a Córnea, Catarata y Cirugía Refractiva, a colaborar y difundir sus conocimientos, experiencias e investigaciones en esta Sociedad, lo que sin duda, a la vez nos permitirá enriquecernos de la experiencia de todos.
Principalmente se puede participar a través del Noticiero digital de ALACCSA-R, que ha alcanzado una alta calidad científica, dirigido por el inagotable Dr. Virgilio Centurión.
Dentro de pronto se completará la página de videos en nuestro portal en el cual también todos pueden colaborar.
Esperamos también una participación cada vez mayor en los cursos regionales que se harán en Buenos Aires el año 2012 y en Ciudad de México el año 2013.
Se han ido fortaleciendo progresivamente los lazos de cooperación con distintas Sociedades Científicas, así es como tenemos presencia activa en la APO, AAO, ASCRS, ESCRS, SECOIR, SACRYC etc., lo que sin duda nos prestigia y fortalece.
Agradeceríamos mucho las sugerencias que nos hicieran llegar para estrechar más aun nuestros los lazos de cooperación, lo que sin duda irá en beneficio de todos.
Debo recalcar que esta Sociedad no es de un grupo para un grupo, si no que de todos los Oftalmólogos Latinoamericanos dedicados al Segmento anterior, pero además con una cada vez mayor y bienvenida participación Hispana.
Mi reconocimiento al permanente y enorme esfuerzo por el desarrollo de esta Sociedad al Dr. William de la Peña, al Board y Past Presidents de ALACCSA-R.
Hay un camino trazado y la vara que nos han dejado es alta, pero nos comprometemos junto al Dr. Eduardo Chávez y a la nueva Directiva, en hacer todos nuestros esfuerzos por lograr las metas académicas propuestas.
Un fuerte abrazo a todos.
Dr. Miguel Srur

Discurso del Dr. Néstor Gullo (h) – Argentina, Presidente 2010 – 2011
Dr. Néstor Gullo (h) – Argentina
E-Mail: nestorgullo@speedy.com.ar

Sr. Presidente de la Mesa Directiva de ALACCSA-R,
Dr. William De La Peña,

Sra. Presidenta del V Congreso del Hemisferio Norte,
Dra. Leticia Arroyo

Sr. Presidente del Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata
Dr. Cecilio Velasco Barona

A mis Colegas,
Transcurrieron dos años cuando en este mismo lugar, en este cálido recinto, adornado de tanta ciencia y amigos, asumiera con tanta responsabilidad el cargo que hoy me toca dejar.
En aquella ocasión, un amigo estaba presente, el Dr. Jorge Villar Kuri, y fue él quien me precedió en este cargo con tanto honor y distinción que genera. Hoy, lamentablemente no puede ser así. Pero, para uno que lo conoció en todas su facetas, siente que sigue presente en cada reunión y Congreso que ALACCSA-R lleve adelante.
Hoy vuelvo a este mismo escenario y en esta ciudad de tantos amigos, es la Dra. Leticia Arroyo, nuestra anfitriona, quién ha dado que hablar con este maravilloso congreso, donde se aprecia el esfuerzo y el sacrificio realizado durante casi dos años para que nosotros podamos hoy tener un motivo más para estar juntos, para vernos, para aprender, con esta Sociedad que todos aprendimos a respetar. Leticia, mi más profundo reconocimiento a toda la labor y el empeño puesto para que este sea un Congreso como se lo merece. Felicitaciones.
ALACCSA-R, cumple 20 años de vida, y todos aquellos que estamos aquí desde el primer día, sabemos lo que significa, lo que sentimos por esta Gran Familia.
Desde 1991, que nos juntamos en Anaheim, hasta hoy, no solo ciencia ha pasado por los salones académicos, sino una interminable cascada de afectos y amistades de todo el mundo. Y que más lindo que una cirugía de catarata…..
La idea, de un visionario, nos permitió pasar nuestras fronteras e intercambiar nuestros conocimientos. ALACCSA-R, nos abrió las puertas al mundo de la Oftalmología, y así nos hemos incorporado a la Academia Americana de Oftalmología, a la Sociedad Americana de Catarata y Refractiva (ASCRS), a la Sociedad Europea de Catarata y refractiva (ESCRS), a la Sociedad Asiática y del Pacífico de Catarata y Refractiva (APSCRS), a la Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto Refractiva (SECOIR) y varias otras entidades académicas. Gracias, gracias Dr. De la Peña, por su gran idea y poder formar parte de ella.
Si algo debo rescatar, de mis dos años de mandato como Presidente de la Mesa Ejecutiva, es el trabajo interminable y la permanente buena predisposición para que estemos todos juntos, y de esta manera ALCRS pudo estar donde muchos deseábamos que estuviera, Acá, en este Equipo que todos formamos e integramos. Y para esto comenzamos en el 2008, cuando me tocó presidir el IV Congreso del Hemisferio Sur.
ALACCSA – ALCRS, unidos por un bien común. Desde entonces ALACCSA, agrega a sus siglas, la letra R.
Con la expansión que ALACCSA-R ha tenido, no tardó en llegar, el Combined Meeting (CMSCRS) más importantes de la Oftalmología. Y ALACCSA-R ha tenido su lugar y tiene, bien merecido y reconocido por las otras sociedades el mismo. El Meeting en conjunto con la Sociedad Americana, la Europea, la Asiaticapacifíca, de catarata, cornea y refractiva, se realiza cuatro veces al año, con un éxito rotundo en sus presentaciones y en su audiencia.
Durante los pasados 24 meses, ALACCSA-R participó con su programa científico, en más de catorce oportunidades en varios Congresos.
Esto refleja el compromiso de ALACCSA-R, la calidad de sus más destacados presentadores y colegas de toda Latinoamérica y de España, que han hecho que esto no sea una casualidad, sino la causalidad de tanta dedicación y humildad acompañado de un crecimiento sostenido y así reconocido también por la industria y sus empresas comerciales.
Difícil es poder transmitir tantos sentimientos y sensaciones que uno lleva consigo, pero debo destacar y hacer público, el valor y el significado humano que para mí han tenido 3 personas durante mi Mandato.
En primer lugar, el Dr. Virgilio Centurión, un incansable trabajador y luchador por ideales, por hacer y hacer. Mensualmente, nos llega su calidad, con el Noticiero Oftalmológico de ALACCSA-R, una tarea que solo él puede hacer para que sea lo que es. En lo personal, Virgilio, debo agradecerle, todo su apoyo, toda su sabiduría transmitida hacia mí, porque ha sido un pilar fundamental para la gestión.
En segundo lugar, el Dr. Carlos Nicoli, un Padre para Mí, en sus consejos, en sus tiempos de atenderme, en su ayuda permanente. Debo reconocer, Carlos, y agradecer la orientación, la guía que me ha dado para poder afrontar mis compromisos y obligaciones, siendo tan Joven. Otro pilar importante para Mí.
En tercer lugar, a mi Padre el Dr. Néstor Gullo Sr., debo agradecerle por estar al lado mío siempre, por su compañía, por su paciencia, por marcarme el camino todos los días en este mundo tan difícil donde la escala de valores se ha desvirtuado. Por eso, quiero públicamente, reconocer como hijo, y agradecerle por todo.
Simplemente, me queda decirle gracias al Dr. De La Peña, por haberme dado esta oportunidad tan prestigiosa y honorable. Un orgullo eterno y un recuerdo imborrable. Bill, muchas gracias por haber confiado en mí.
Dr. Néstor Gullo, Jr.
Presidente
2010 – 2011

Reseña del Congreso
Dr. Santiago García Arroyo – México
E-Mail: santiagogarciaarroyo@gmail.com

Del 26 al 29 de octubre, tuvo lugar en el Hotel Camino Real Polanco de la Ciudad de México, el V Congreso Internacional de Norte, Centroamérica y el Caribe de la Asociación Latinoamericana de Cirujanos de Catarata, Segmento Anterior y Refractiva (ALACCSA-R) en conjunto con el Centro Mexicano de Cirujanos de Catarata (CMCC), celebrándose, simultáneamente, el vigésimo aniversario de la fundación de ALACCSA-R.
El programa académico y cultural del Congreso, así como la numerosa asistencia que superó los 900 conferencistas, fueron evidencia de la naturaleza de la Sociedad, donde convivieron 174 profesores de Latinoamérica, España, Grecia y Japón, en un valioso intercambio científico y social.
El miércoles 26 de octubre, a las 16:00 horas, iniciaron los Talleres de Destrezas (wet lab) divididos en tres áreas: Imagenología de segmento anterior y Biometría ocular (IOL Master y Visante Omni, Carl Zeiss México; Ocuscan, Alcon Laboratories México), Tecnología para glaucoma y Facoemulsificación (Infiniti, Alcon Laboratories; Stellaris, Bausch & Lomb; Oertli, Arfamex). En este evento, los asistentes recibieron una presentación breve y concisa sobre el funcionamiento de los equipos y posteriormente tuvieron oportunidad de utilizar personalmente los aparatos, asistidos por oftalmólogos del grupo de ALACCSA-R Joven e ingenieros biomédicos de la industria.
El programa formal del Congreso se desarrolló entre el 27 y el 29 de octubre y estuvo conformado por 34 módulos, que incluyeron, entre otros temas, actualidades en biometría y cálculo del LIO, calidad visual, crosslinking corneal, importancia de la superficie ocular, uso de anillos intraestromales, glaucoma y catarata, manejo de la presbicia, técnicas y complicaciones de faco, uveítis y segmento anterior, corrección de la afaquia, trauma del segmento anterior, catarata congénita y oftalmopediatría, manejo de complicaciones del segmento anterior que involucran la retina, lentes fáquicas, nuevas tecnologías aplicadas a diagnóstico y cirugía, casos desafiantes, etc.
En cada módulo los asistentes tuvieron la oportunidad de escuchar la experiencia de los presentadores, así como del panel de discusión conformado por expertos en el tema.
El jueves 27 a las 12:30 horas se llevó a cabo la inauguración del Congreso por un presídium conformado por los Dres. William de la Peña (Presidente de la Mesa Directiva), Néstor Gullo Jr. (Presidente de la Mesa Ejecutiva), Leticia Arroyo (Presidenta del Congreso) y Cecilio Velasco (Presidente del CMCC). El Dr. Néstor Gullo Jr., dirigió unas palabras de agradecimiento y remarcó los logros obtenidos para la Sociedad a lo largo de su gestión. La Dra. Leticia Arroyo rindió homenaje póstumo al Dr. Jorge Villar Kuri resaltando su trayectoria académica y su compromiso incondicional con la Oftalmología Iberoamericana.
A continuación, los Dres. Fernando Soler y Oscar Asis presentaron el muy esperado resumen de los congresos anuales de la Sociedad Europea de Cirugía de Catarata y Refractiva (ESCRS), así como de la Sociedad Española de Cirugía Ocular Implantorrefractiva (SECOIR). El resumen del congreso anual de la Sociedad Americana de Cirugía de Catarata y Refractiva (ASCRS) quedó a cargo de los Dres. Narlly Ruíz Quintero, Arturo Ramírez Miranda y Santiago García Arroyo.
Al finalizar la actividad académica del primer día, se llevó a cabo una visita guiada al Museo Nacional de Antropología, que incluyó las salas especializadas en las culturas Mexica, Teotihuacana y Maya. Después del recorrido, se ofreció, dentro del museo, un vino de honor y canapés para los profesores, auspiciado por el laboratorio Bausch & Lomb.
El viernes 28 inició con el Desayuno Científico patrocinado por Alcon Laboratorios, con el tema “Profilaxis y tratamiento postquirúrgico”, seguido de una intensa actividad académica durante la mañana.
El mediodía destacó por la transmisión satelital de Cirugía En Vivo (cortesía de Alcon Laboratorios), desde los quirófanos del Hospital Fundación Nuestra Señora de la Luz. El auditorio tuvo la oportunidad de observar las técnicas quirúrgicas de los Dres. Takayuki Akahoshi, Arnaldo Espaillat, Armando Stefano Crema y Carlos Ferroni, quienes resolvieron exitosamente sus casos e interactuaron con los miembros del panel de expertos mientras comentaron cada procedimiento.
Posteriormente, el Dr. William de la Peña hizo la presentación de la nueva Mesa Ejecutiva de ALACCSA-R en la que se designó como Presidente al Dr. Miguel Srur, Vice-Presidente al Dr. Eduardo Chávez, Secretario al Dr. Sergio Kwitko, Tesorero al Dr. Eduardo Cornú, Asistente del Tesorero al Dr. Eduardo Viteri, Secretario de Afiliaciones a la Dra. Leticia Arroyo, Secretario de Organización a la Dra. Edna Almodin y Secretarios de Educación a los Dres. Armando Crema, Luis Escaf, Arnaldo Espaillat, Luis Izquierdo y Carlos Palomino.
A continuación, el Dr. Juan Pablo Castañeda de Colombia presentó “ALACCSA-R – VIDEOS”, la nueva adición al sitio electrónico de la Asociación, que consiste en una videoteca interactiva, donde los usuarios podrán mostrar técnicas y/o casos interesantes, que a su vez recibirán los comentarios de la comunidad iberoamericana. El Dr. Castañeda mostró el mecanismo para que los socios interesados suban sus videos de forma sencilla y rápida.
Para finalizar la jornada, dimos paso al 1er Concurso Internacional de Videos de ALACCSA-R en el que se proyectaron 30 videos, los cuales fueron narrados por sus autores. La audiencia otorgó la calificación a cada video y el panel de expertos nombró como ganadoras del Concurso a las Dras. Cristina Mendoza (Herniación pulsátil de la cápsula posterior), Elsy Fabiola Saldaña (Nacimiento de un cirujano de segmento anterior) y Ana Beatriz Medina (Faco y anillo en pseudoexfoliación). El Laboratorio Sophia donó un premio para cada una, así como tres becas completas para el Congreso Nacional Mexicano de Oftalmología del 2012 que se rifaron entre la audiencia.
La noche del viernes no estuvo exenta de actividad social y los asistentes fueron convidados a cenar en el Restaurante El Lago, por cortesía de Alcon Laboratorios, aprovechando la ocasión para presentar el nuevo Systane Ultra.
El sábado 29 de octubre inició con el Desayuno Científico patrocinado por el Laboratorio SIFI, con el tema “Lubricantes oculares, factores clave en la reepitelización de la superficie ocular”.
El programa académico se completó satisfactoriamente, acorde a lo planeado, alrededor de las 14:30 hrs, momento en que la Dra. Leticia Arroyo, presidenta del Congreso, realizó la clausura formal.

Calendario ALACCSA–R 2012

WOC – World Ophthalmology Congress
Febrero 16 – 20, Abu Dhabi – Emiratos Árabes
Informaciones: www.woc2012.org
ASCRS Symposium & Congress
Abril 20 – 24, Chicago – USA
Informaciones: www.ascrs.org
27 Congreso SECOIR
Mayo 23-26, Sevilla – España
Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
XII Congresso Int. de Catarata e Cirurgia Refrativa
30/mayo – 02/junio, Sao Paulo – Brasil
Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
XXIX Congress of the ESCRS
Septiembre 08 – 12, Milán – Italia
Informaciones: www.escrs.org
AAO Annual Meeting
Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
Informaciones: www.aao.org

VI CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

Hágannos saber todos aquellos colegas que quieran participar como disertantes o presentadores de casos.
Será un gusto contactarnos con ustedes!
www.alaccsa-r.com

Artículos Noticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Noviembre 2011

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Noviembre 2011

General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Editorial
Como explicar el éxito de los Segmentos Intracorneales?
Dr. Roberto Albertazzi – Argentina

Foro Refractiva
Alternativas para corregir la presbicia: presente y futuro
Coordinador: Dr. Luis Antonio Ruiz – Colombia
Panelistas: Dr. Rodrigo Donoso – Chile, Dra. Linda Nasser Nasser – México, Dr. Mauro Campos – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 55 años, cuya AV en OD es de 20/70 y no mejora con corrección. Fue operada de catarata hace 12 meses y presenta distrofia endotelial en progresión. En OI presenta AV de 20/60 con -2.00D y catarata nuclear junto a distrofia endotelial. Fondo de ojo: normal. Que conducta terapéutica y en qué secuencia la aplicaría aconsejaría si fuese su paciente?
Dr. Hugo Daniel Nano – Argentina
Dr. David Flikier – Costa Rica

Qué es lo que más me gustó del último congreso al que asistí?
Dr. Mauro Campos – Brasil
Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú

Perlas que aprendí en el último año de mi práctica
Dr. Pablo Chiaradia – Argentina

Administración en Oftalmología
Gestión financiera estratégica
Sr. Massashi Morita – Brasil

Noticias – Ciencia
Medición intraoperatoria con IOL Master
Drs. Jorge Luis Buonsanti; Mariana Fuentes; Paola Montserrat Zunino; Nora Regis; Pablo Andrés Paoloni; Estela Liliana Cavalieri; Carina Valeria Scurti – Argentina

Traducción apoyo ALCON
noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
Si no deseas recibir Noticiero ALACCSA-R, clique aquí

ENCUESTA: RESPONDA HOY!!!

Editorial

Como explicar el éxito de los Segmentos Intracorneales?
Dr. Roberto Albertazzi – Argentina
E-Mail: albertazzir@centrodeojosquilmes.com.ar

No creo encontrar solo una respuesta para explicarlo, pero si varias de ellas.
Sin el nacimiento de la queratomileusis y las lentes intracorneales, ambas ideadas por José Ignacio Barraquer en 1949, aunque desarrolladas muchos años más tarde, no hubiese sido posible ni imaginar la aparición de los anillos intracorneales.
Los anillos son descriptos por Blavatskaya en 1966, asesorada siempre por Barraquer y ella nos enseñó las primeras leyes y sus efectos en relación al diámetro y al espesor del implante.

En 1978 G. Reynolds, en 1988 G. Simon y P. Ferrara en 1995 crean modificaciones en su técnica de inserción, en sus materiales y en sus diseños. En 1999 la FDA aprueba la comercialización de Intacs para el tratamiento de la miopía y más tarde para el queratocono.
Otra razón fue que empezamos a entender el diferente comportamiento biomecánico de los numerosos tipos de ectasias y eso motivó la creación (por mi parte), del primer nomograma para Keraring-Ferrara en 1999, para tratar los diferentes tipos de ectasia.

La introducción del laser de femtosegundo, hizo mucho más fácil la cirugía y menos traumática la curva de aprendizaje de la técnica.
La aceptación por parte de la comunidad médica-oftalmológica que los segmentos colocados en un lugar correcto de la córnea, como lo es el 75-80% del estroma corneal, son bien tolerados y mantienen su efecto a través del tiempo.
La aparición de innumerables trabajos científicos en las más importantes revistas científicas, e incluso la aparición de sociedades científicas especificas del queratocono como la Keratoconus Society, la World Keratoconus Society y la Euro Keratoconus Society.

Que hay hoy en el mercado?
El material utilizado hoy y ampliamente difundido es un acrílico (polymethylmethacrylato) Perspex QC que absorbe la radiación UV y esta manufacturado de acuerdo a los requerimientos de la FDA, ISO 9001, y EN46001.
El diámetro apical (figura 1) está dado por la línea que pasa por el centro del cuerpo de los segmentos y así señalan el diámetro de la zona óptica que ellos encierran, sean ellos segmentos de 5 mm, de 6 mm o de 7 mm de zona óptica. Aunque realmente no sea la zona óptica real, este sistema simplifica el método.

FIG. 1

En la representación gráfica del corte de un segmento de perfil de la figura 2, se pueden diferenciar tres tipos de segmentos que tiene un perfil plano. Estos segmentos planos, diseñados originalmente por Ferrara y comercializados por varias companias (Ferrara Rings -Keraring- CornealRing (1-3-4-5)) presentan un diseño plano de su base, que deberá estar paralela al endotelio corneal, sin ningún tipo de angulación, y se opone así a la inclinación normal de la córnea que es de 26° aproximadamente.

FIG. 2

Los diseños sufren modificaciones constantes en pro de mejores resultados, y por otro lado, otros fabricantes modifican algunos de estos diseños en pequeñas proporciones para poder salir al mercado, sin que ellas tengan la suficiente influencia sobre las modificaciones corneales por ellas logradas.
En la figura 3 se encuentran los que se denominan segmentos de sección cónica (1-3-4-5). Por el contrario de los planos, los segmentos de sección cónica Intacs – Intacs SK (1) mantienen en su diseño una inclinación de 26° de su base, haciendo que el efecto dependa principalmente del espesor y no de la compresión el borde interno como los segmentos planos, sino de todo su espesor.

FIG. 3

Si bien en estos segmentos la sección de ambos es cónica, los de 6 mm son fusiformes y los de 7 mm son hexagonales.

Ahora, si tienen diferente diseño, tienen el mismo efecto?
Definitivamente NO.
Los segmentos planos tienden en gran medida a generar astigmatismos, de diferente monto según el ángulo y el espesor utilizado y donde es colocado dentro de la estructura corneal y por supuesto de cómo se encuentra esa estructura. Podríamos decir que son astigmatogénicos (si la palabra no estuviera descripta…es mío el registro!!)
Y en menor medida y más difícilmente predecible a corregir valores esféricos. Y donde los vamos a utilizar? Donde la ectasia se exprese con astigmatismos corneales moderados y altos fundamentalmente
Los segmentos cónicos tienden a disminuir el componente esférico con mayor predictibilidad que los planos, no modificando ni generando en mayor medida el astigmatismo pre-existente. Se podría decir entonces que serían entonces refractivamente esferogénicos? (vayan anotando las palabras que invento!!!…..)
Comparar segmentos de diferentes diámetros es muy difícil, pero cuando los segmentos son del mismo diámetro se puede comparar los efectos (Ferrara de 6mm vs Intacs SK de 6 mm).

Figura 4: fotografía al microscopio quirúrgico de los dos segmentos de 6 mm, se observa claramente la diferencia de la sección: Plano a la izquierda y cónicos y fusiformes a la derecha.

FIG. 4: Izquierda: Ferrara de 6 mm con filtro amarillo; Derecha: Intacs SK de 6 mm

En la figura 5 se observa a la izquierda una ectasia casi sin astigmatismo, con un gran componente esférico a la que se le colocaron dos segmentos planos de Ferrara de 6 mm con una incisión en 90°, y en la figura de la derecha se observa claramente el astigmatismo en contra de la regla que este implante ocasiona al elevar el tejido comprendido en los extremos de los implantes.

FIG. 5: Izquierda: Topografía pre-quirúrgica de un queratocono con un evidente componente esférico. Derecha: Efecto postquirúrgico implantando segmentos planos (Ferrara) de 6 mm

En la figura 6 se trata de una ectasia muy similar a la anterior, es decir con gran componente esférico, a la que se le implantaron segmentos cónicos de Intacs SK de 6 mm, también en el eje de 90°. Se observa que el efecto logrado por los implantes no genero astigmatismos.

FIG. 6: Izquierda: Topografía pre-quirúrgica de un queratocono con un evidente componente esférico
Derecha: Efecto postquirúrgico implantando segmentos cónicos (Intacs SK)

En la figura 7 se muestran tres topografías.

FIG. 7: Superior izquierda: Pre-quirúrgico; Superior derecha: Posquirúrgico con Ferrara 6 mm
Inferior central: Postquirúrgico con Intacs SK

La primera superior izquierda, es la pre-quirúrgica tiene una K de 45.2 con un leve astigmatismo de 1.10, la paquimetría es de 460 micras y el ojo contralateral presenta una ectasia.
La imagen superior derecha es posterior a la implantación de segmentos planos de Ferrara de 6 mm de diámetro en el eje de 90°, se observa que si bien el valor K total de la córnea no varió, apareció un astigmatismo generado por la implantación de estos implantes de 6 dioptrías en contra del eje anterior, es decir que estos segmentos generaron un astigmatismo de 7 dioptrías ¡!!!! Claramente se comprueba que estos tipos de segmentos inducen astigmatismo¡!! Como este efecto no estaba deseado en este caso, se cambiaron por Intacs SK, de sección cónica de 6 mm por lo que se utilizaron los mismos canales para alojarlos y en la imagen central inferior se observa el resultado de esta re operación con intercambio del tipo de segmentos, el valor K total bajo 3 dioptrías y no hubo casi variación del astigmatismo pre-quirúrgico.
Pero entonces … cuando indicamos la colocación de segmentos de 6 mm?
La respuesta es clara: si generan astigmatismos, lo indicaremos cuando la topografía muestre un astigmatismo significativo como se observa en la figura 8 donde pre quirúrgicamente tiene 6.32 dioptrías y posquirúrgicamente muestra 3 en el eje invertido, es decir que si se espera una disminución tardía del efecto de estos segmentos, quedaría muy cerca de lo normal.

FIG. 8: Pre y postquirúrgico de un queratocono con gran componente astigmático, operado con segmentos Ferrara de 6 mm (Planos)

Finalizando podemos afirmar que hoy se encuentran en el mercado numerosas firmas comerciales, varios diámetros y diferentes secciones de implantes con los que podemos lograr efectos asombrosos, que solo este método de adicción de material rígido puede lograr.
Si a esto le sumamos los pacientes operados con éxito de más de 12 años de seguimiento podemos afirmar que hemos vencido la ortodoxa resistencia de la comunidad oftalmológica, que siempre origina técnicas quirúrgicas novedosas.

Foro Refractiva

Alternativas para corregir la presbicia: presente y futuro
Coordinador: Dr. Luis Antonio Ruiz – Colombia
Panelistas: Dr. Rodrigo Donoso – Chile, Dra. Linda Nasser Nasser – México, Dr. Mauro Campos – Brasil

Dr. Ruiz: CREE USTED QUE EL FUTURO DE LA CORRECCIÓN DE LA PRESBICIA ESTÁ EN LA CÓRNEA, EL CRISTALINO O SU COMBINACIÓN?

Dr. Donoso: En el cristalino o cerca.

Dra. Nasser: En el cristalino

Dr. Campos: I believe the ideal site for correction should allow adjustments with ageing, as presbyopia increases. My guess would be both, cornea and lens, considering the former for small amounts of correction and the latter for final correction.

Dr. Ruiz: COMO CREE USTED QUE SE ELIMINARÍAN LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA CORRECCIÓN DE LA PRESBICIA ACTUANDO EN EL CRISTALINO, COMO HALOS, VISIÓN A DIFERENTES DISTANCIAS, SENSIBILIDAD AL CONTRASTE ETC?

Dr. Donoso: Mediante zonas ópticas para cerca únicas, más pequeñas y asféricas.

Dra. Nasser: Que los lentes tengan menos aberraciones, que se usen los LIO en forma bilateral, que sean de una sola plataforma y asféricos.

Dr. Campos: Accommodative lenses do not produce halos or decreased contrast sensitivity differently from monofocal IOLs. Adjustable IOLs may allow good vision for different distances.

Dr. Ruiz: COMO CREE USTED QUE SE ELIMINARÍAN LOS EFECTOS ADVERSOS DE LA CORRECCIÓN DE LA PRESBICIA ACTUANDO EN LA CÓRNEA, COMO HALOS, VISIÓN A DIFERENTES DISTANCIAS, SENSIBILIDAD AL CONTRASTE ETC?

Dr. Donoso: De ninguna manera.

Dra. Nasser: En forma médica usando lubricantes frecuentes y como tratamiento quirúrgico llevar a cabo cirugías con ablación personalizada.

Dr. Campos: If one considers the cornea as a stable structure, it’s difficult to believe on a surgical technique that does not produce multifocality. Until now, multifocality represents loss of quality of vision and visual symptoms such as halos

Dr. Ruiz: CREE USTED QUE EL FUTURO DE LA CORRECCIÓN DE LA PRESBICIA SE ENCUENTRA EN LA CÓRNEA SIN HACER FLAP (INTRAESTROMAL)?

Dr. Donoso: No, independiente del flap.

Dra. Nasser: Si, con el apoyo del femtosegundo.

Dr. Campos: Intraestromal correction (without the implant of inlays) produces correction by inducing changes on the anterior corneal surface. The flap itself is not the limiting factor in order to achieve better outcomes.

Dr. Ruiz: CREE USTED QUE ES POSIBLE REEMPLAZAR EL CRISTALINO POR UNA SUBSTANCIA INTRASACULAR, PRESERVANDO LA INTEGRIDAD ZONULAR Y QUE CARACTERÍSTICAS DEBERÍA TENER DICHA SUBSTANCIA?

Dr. Donoso: Podría ser, pero no está claro que se recobraría su capacidad de acomodación. La sustancia no debe alterar el saco capsular en ningún sentido biológico, además de ser transparente y de un índice de refracción adecuado.

Dra. Nasser: No, no lo creo, y si así fuera como quiera habría que aspirar el contenido licuefacto y colocar un LIO, por lo tanto sigue siendo una cirugía intraocular.

Dr. Campos: Until now this approach remains on the theoretical side.

Dr. Ruiz: CREE USTED QUE UN LIO MULTIFOCAL SOBRE UN LENTE MONOFOCAL UN LIO MULTIFOCAL FAQUICO PUEDA SER EL FUTURO DE LA CORRECCIÓN DE LA PRESBICIA?

Dr. Donoso: Puede ser.

Dra. Nasser: Hasta ahora los fáquicos pueden provocar catarata, dispersión de pigmento, glaucoma, etc., pero esperemos que los que ya existen los perfeccionen y tengamos más opciones.

Dr. Campos: I believe that the future correction of presbyopia should be an approach that does not rely on piggybacking different lenses.

Dr. Ruiz: CREE USTED QUE PUEDA HABER UNA SUBSTANCIA QUE PUEDA VOLVER LA ELASTICIDAD DEL CRISTALINO AL ESTADO NORMAL DE UNA PERSONA JOVEN?

Dr. Donoso: Es posible teóricamente, con el desarrollo de todo el conocimiento físico y bioquímico además de la genética molecular.

Dra. Nasser: No lo creo y lo desconozco.

Dr. Campos: I wish I could believe on this because avoiding loss of elasticity of human tissues would allow treatment of the ageing process itself.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Luis Antonio Ruiz: E-mail: luisantonio.ruiz@gmail.com
Dr. Rodrigo Donoso: E-mail: rdonoso@pasteur.cl
Dra. Linda Nasser Nasser: E-mail: lindanassernasser@hotmail.com
Dr. Mauro Campos: E-mail: mscampos@uol.com.br

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 55 años, cuya AV en OD es de 20/70 y no mejora con corrección. Fue operada de catarata hace 12 meses y presenta distrofia endotelial en progresión. En OI presenta AV de 20/60 con -2.00D y catarata nuclear junto a distrofia endotelial. Fondo de ojo: normal. Que conducta terapéutica y en qué secuencia la aplicaría aconsejaría si fuese su paciente?

Dr. Hugo Daniel Nano – Argentina
E-mail: consultorio@hugonano.com.ar / info@hugonano.com.ar
Para el OD indicaría realizar a la mayor brevedad DSEK o DMEK y en el OI, cirugía de catarata con mucho Viscoat® y poco ultrasonido y, en una 2ª etapa DSEK o DMEK.

Dr. David Flikier – Costa Rica
E-mail: davidflikier@mac.com
Lo primero y más importante es definir si la agudeza visual del ojo izquierdo es debida a catarata o al problema corneal. Si la córnea es transparente y el espesor corneal en bajo, sin evidencia de edema, aún con un conteo endotelial bajo, procedería a realizar inicialmente una facoemulsificación, con una técnica depurada donde se aplique viscoelástico dispersivo con frecuencia para proteger el endotelio residual con una facoemulsificación lejos del endotelio, idealmente hacer la faco endocapsular, con técnica de chop y con mínima energía con faco ozil IP. Por la edad del paciente, posiblemente no sea una catarata muy dura. Si en el posoperatorio la transparencia corneal es adecuada, no tocaría la córnea, aún con conteos endoteliales bajos, hasta que la córnea se convierta en sintomática. Posteriormente operaría la córnea del ojo derecho con una técnica de DSAEK (queratoplastia endotelial automatizada con stripping de la Descemet), la cual expongo más adelante.
En caso contrario donde supongo que la mala agudeza visual del ojo izquierdo es debida a edema corneal y en forma mínima a la catarata, procedería primero a operar el ojo derecho, con una técnica de DSAEK, esperando una rápida recuperación y posteriormente operaría el ojo izquierdo con una técnica triple combinada de faco y DSAEK.
El cálculo del LIO lo haría utilizando la queratometría del Lenstar, asumiendo que con la DSAEK, inducirá una hipermetropización de +- 1 Dioptría. (Calcular LIO de mayor poder, para dejar resultado de -1,00 a -1,25 D).
En ningún caso donde exista problema endotelial usaría una técnica de queratoplastia penetrante (lógicamente exceptuando casos con opacidad corneal asociada a cicatriz corneal).
La queratoplastia penetrante, ha permanecido casi sin cambios en los últimos 50 años, con cambios en las técnicas de sutura y en el uso de medicamentos postoperatorios y de medios de preservación mejores, pero con resultados refractivos inesperados aún en las mejores manos.
Desde 1998 cuando Gerrit Melles describe la disección y el cambio de solo las capas posteriores de la córnea, cambiando notablemente el tiempo de recuperación y el resultado óptico refractivo. Mark Terry, MD, le cambia el nombre a queratoplastia endotelial lamelar profunda (DLEK, deep lamellar endotelial keratoplasty). Melles mejora y facilita la técnica resecando solo la membrana de Descemet (DSLEK, descemet stripping lamellar endotelial keratoplasty). Moria introduce la separación automática de la córnea donante con el sistema de ALTK, cambiando el nombre de la técnica de queratoplastia a DSAEK o DSEK (descemet stripping automated endothelial keratoplasty).
Estas técnicas revolucionarias deben volverse de rutina para la corrección de córneas con enfermedad endotelial, debido a la rapidez y el grado de recuperación visual. Pasando de 1 a 2 años con la queratoplastia penetrante a solo 1 a 3 meses con la DSAEK. Con 80% agudeza visual de 20/40 o mejor a las 6 semanas en la serie del Dr. Gorovoy. Con buena predicción del defecto esférico residual y sin inducción de astigmatismos irregulares altos y con la posibilidad de cirugía del segundo ojo en un período mucho menor. Nuevas técnicas como la DMEK/DMAEK, (Descemet membrane automated endotelial keratoplasty), logran mejores agudezas visuales (con menores espesores corneales finales) pero con una curva de aprendizaje más difícil.

Mi técnica preferida de DSAEK:
1- Córnea idealmente precortada en el banco de ojos, con una capa posterior que oscila entre 100-200 micras, usualmente de 140-150 micras. Con conteo endotelial posterior al corte. En caso de no lograr conseguir la córnea precortada, realizo el corte con el sistema de ALTK de Moria con el microquerátomo de CB con cabeza de 300 micras.
2- Marcaje de estroma de lamela posterior con una S con azul de metileno para saber orientación de la lamela en caso de rotación intraocular.
3- Trepanación con punch de Hessburg Barron de Katena de 9 mm
4- Dos paracentesis a las horas 2 y 10, con dirección más perpendicular que las usuales para faco.
5- Colocación de mantenedor de cámara con paracentesis a las 4, bastante perpendicular para dirigir el flujo de BSS o aire en dirección posterior.
6- Adapto el sistema de mantenedor de cámara a un sistema de llave de 3 vías conectado al sistema de BSS y de Aire del Accurus, para polo posterior, (con control de presión en ambos casos)
7- Marcaje de epitelio con anillo de 9 mm con tinción con azul de Metileno.
8- Llenado de cámara con aire a 35 mm de Hg
9- Marcaje de endotelio y Descemet con gancho invertido por adentro del marcado endotelial de 9 mm
10- “Capsulorrexis” del colgajo Descemet endotelial bajo aire para mejor visualización.
11- Incisión corneo escleral tunilizada o limbo escleral de 5mm
12- Colocación de glider plástico de 5 mm
13- Llenado de cámara con BSS y cerrado de llave
14- Colocación de viscoelástico cohesivo sobre glider
15- Colocación de lamela posterior sobre glider e introducción con aguja 27G como descrito por el Dr. Tan
16- Centraje y colocación y adherencia de lamela posterior bajo aire por 6-8 minutos
17- BSS en cámara anterior dejando 1/3 de burbuja de aire.
18- Cierre de incisiones herméticamente.

Qué es lo que más me gustó del último congreso al que asistí?

Dr. Mauro Campos – Brasil
E-Mail: mcampos@pobox.com

El XXXVI Congreso Brasileño de Oftalmologia tuvo lugar en Porto Alegre durante el mes de septiembre. Con una audiencia de cerca de cinco mil oftalmólogos, el congreso presentó temas de las diferentes sub especialidades de la oftalmología, con asuntos que abarcaron desde el área de la retina y vítreo hasta la cirugía de la catarata y refractiva.
En la programación del día dedicado a la cirugía refractiva se discutió sobre crosslinking, laser del femtosegundo, presbicia, LIOs fáquicos y el cambio del cristalino con finalidad refractiva.
El crosslinking sigue produciendo mucha discusión. La técnica más popular en nuestro país es la aplicación tradicionalmente descrita por Wollensak, Spoerl y Seiler. Incluso habiendo evidencias en la literatura sobre su capacidad de mantener la estabilidad de la curvatura de la córnea, muchos de los oftalmólogos piensan que la técnica va a producir efectos refractivos significativos con una importante reducción de la curvatura da la córnea y cambios en la refracción. Los estudios presentados demuestran poco o casi ningún efecto clínico refractivo con excepción de la disminución de la transparencia de la córnea debido a la formación de una línea de demarcación del efecto en el estroma medio. El promedio de profundidad de la línea, medido por OCT es de 305 micras, con una variación de cerca de 70 micras. Si comparamos la técnica mencionada con el uso de crosslinking sin remoción del epitelio constatamos que en estos casos la línea de demarcación es más superficial, con una profundidad promedio de 70 micras pero hay algunos pacientes sin la formación de la línea. Entre los efectos adversos raros encontramos opacidades endoteliales como placas y disminución de la visión en aproximadamente un 15% de los pacientes. Una limitación en la aplicación del crosslinking es que hasta hoy no hemos definido un hecho clínico que garantice la cantidad del efecto sobre cada paciente tratado. La evaluación biomecánica de la córnea antes y después de la aplicación del crosslinking presentó datos poco consistentes.

Dr. Luis Izquierdo Jr. – Perú
E-Mail: izquierdojrluis@hotmail.com

Estimados amigos, algunos tipos de corrección de astigmatismo vistos en el último ESCRS Viena se demostró que existe una hipocorreccion cuando se corrige cilindros por arriba de 2.5 D, por que?
1) Existe regresión e hiperplasia epitelial especialmente en correcciones altas y zonas ópticas de tratamiento pequeñas.
2) Efecto por ciclotorsión. La cual si existe un error de 5 grados da una hipocorrección de 15 % si es de 10 grados 30 % y 15 grados 50% de hipocorrección.
3) Asimismo esta ciclotorsión produce aberraciones de alto orden.
Como lo mejoramos? – Recomendaciones:
– Tratar siempre con zonas ópticas mayor o igual de 6.5 mm
– Compensar la ciclotorsión
3 sistemas compensan la ciclotorsión estática (el cambio de eje cuando el paciente está parado y se echa en el laser) Technolas, Wavelight y Schwind Amaris; Pero también hay una ciclotorsión dinámica (el movimiento de ciclotorsión durante la ablación) por referencias personales sé que el único que lo compensa es el Schwind Amaris 750.

Perlas que aprendí en el último año de mi práctica

Dr. Pablo Chiaradia – Argentina
E-Mail: pachiaradia@gmail.com

Entre las maniobras quirúrgicas que aprendí durante este año y que hicieron más fácil ciertos pasos, destaco:
Un consejo del Prof. Dr. Roberto Geria: Durante el DSAEK, una vez insertado el taco del tejido donante realizar el despliegue con líquido y no con aire, ya que el aire no puede ser direccionado, pero sí el líquido.
El Prof. Dr. Arturo Maldonado Bas, me enseñó a colocar aire en cámara anterior antes de posicionar un trépano y aplicar para luego girar la cuchilla de corte, de esta forma se logra un mejor control del corte con el trepano de Barron.
El entusiasmo con las queratoprotesis de Boston del Dr. Federico Cremona hizo que lo ayudase en numerosos procedimientos y compartiese el postoperatorio de los pacientes, considero estos implantes son una valiosa herramienta para aquellos pacientes con queratopatia severa, que nada podíamos ofrecerles hasta ahora.
Actualmente, los tradicionales Ateneos de la Cátedra de Oftalmología del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, son online en tiempo real, los miércoles de 8 a 10 horas, quienes estén interesados pueden acceder a través de la página www.oftalmouba.com. En estos Ateneos hemos realizado videoconferencias, en una de ellas el Prof. Dr. Masimo Bussin de Forli, Italia, nos mostró como para realizar DEMEK diseca con aire el endotelio donante para, tras teñir con azul tripán realizar la trepanación. Luego el tejido es insertado muy controladamente con su dispositivo y no con un cartridge, tal como fue la técnica inicialmente descrita.

Administración en Oftalmología

Gestión financiera estratégica

Sr. Massashi Morita – Brasil
E-Mail: massashimorita@gmail.com

En el ámbito de la gestión empresarial, la gestión financiera es uno de los pilares fundamentales de la conducta estratégica. No se puede hablar en planificación estratégica sin finanzas, pues la formulación e implementación de las estrategias no ocurren sin los números de la empresa.
Así, la decodificación de la estrategia en el ámbito económico financiero es el presupuesto empresarial. A través del presupuesto, la regla del juego es definida, con respecto a la proyección de la facturación mensual y sus respetivas estructuras de costos y gastos.
La construcción del presupuesto – referenciado por los objetivos estratégicos y definidos en el ámbito de la planificación – tal vez revele la más transversal de las actividades de una empresa, porque en este momento es necesaria la participación de varias áreas para que el presupuesto presente el resultado deseado.
La estructura presupuestaria se divide en dos: el presupuesto operacional – que se refiere a las proyecciones de facturación y gastos para cada mes – y el presupuesto de capital o de inversión, que proyecta la cantidad de inversión en los proyectos de la empresa, así como la fuente de la contribución de fondos para tal, para lo que llamamos de estructura de capital, pudiendo parte de los recursos ser propios y parte de terceros, obtenidos de instituciones financieras.
Con respecto al presupuesto de operaciones, en realidad, la facturación prevista, así como los gastos y costos, incorporan las entradas en operaciones de los proyectos realizados. Por lo tanto, el presupuesto operacional debe entregar los resultados planeados.
Es precisamente por esta razón que aquí hay otra observación importante. No hay estructura de presupuesto sin la demostración de resultados, o sea, el presupuesto, incluso el mensual, debe estar vinculado a los resultados deseados. Es la única razón que al seguir las normas establecidas en el presupuesto, cuanto a la facturación y estructuras de gastos y costos, se asegure que los resultados económicos se llevan a cabo.
Sin embargo, hay otra pieza fundamental en este contexto presupuestario y hace referencia al presupuesto del flujo de caja. Por lo tanto, los aspectos económicos y financieros de la empresa se encuentran. O sea, mientras una parte del presupuesto trata de las cuestiones económicas que se utilizan del régimen contable de competencia – rentas y gastos referentes al mes de ocurrencia -, la otra trata de las cuestiones financieras, que hace referencia a los ingresos y egresos.
A su vez, las estructuras de acompañamientos de la estrategia conforman lo que llamamos de sistema de medidas de resultados. Por ejemplo, como que se utiliza herramientas como el “Panel de Bordo” – utilizada por la fundación Dom Cabral (www.fdc.org.br) en empresas medianas que hacen parte del PAEX – Parceiros para Excelência em Gestão.
Por último, en la operacionalización de los sistemas de medidas de resultados y sus respectivos indicadores, más una vez el presupuesto se revela como una pieza vital al funcionamiento del sistema. Es así que el presupuesto es el algoritmo que guía el funcionamiento de los paneles mencionados. Esto implica decir y se concluye que estructuras de acompañamiento sólo se revelan eficaces en la medida en que pueden ser apoyadas por el presupuesto empresarial.

Noticias – Ciencia

Medición intraoperatoria con IOL Master

Drs. Jorge Luis Buonsanti; Mariana Fuentes; Paola Montserrat Zunino; Nora Regis; Pablo Andrés Paoloni; Estela Liliana Cavalieri; Carina Valeria Scurti – Argentina
E-Mail: buonsant@fibertel.com.ar / info@consultoriosbuonsanti.com

Objetivos: Mostrar los resultados de la medición intraoperatoria de longitud axial y cálculo de lente intraocular con IOL Master, en casos donde fue imposible hacerlo de manera preoperatoria.
Métodos: Se evaluaron 15 ojos de 12 pacientes, en los cuales la medición preoperatoria de largo axial con IOL Master no pudo ser mensurada. Dichas longitudes axiales fueron medidas con biometría ultrasónica previa a la cirugía, y los demás datos, como ser cámara anterior y queratometría con IOL Master. Durante la cirugía, después de remover el córtex, y en un paciente luego de vitrectomía anterior, los ojos fueron cerrados, para ser medidos con el IOL Master en modo afáquico. Luego se reabrieron las incisiones y se insertaron los lentes intraoculares en la cámara posterior.
Resultados: Las diferencias en el cálculo de LIO entre los dos métodos (IOL Master vs Ecometría) fueron: un ojo 3 dioptrías. Un ojo 2,5 dioptrías. Tres ojos 1,5 dioptrías. Dos ojos 1 dioptría. Dos ojos 0,5 dioptrías. En dos ojos no hubo diferencias. En cuatro ojos no pudimos obtener medición preoperatoria para comparar. A todos los pacientes se les colocó IOL Tecnis® Multifocal.
Conclusión: En paciente con cataratas intumescentes, subcapsulares o polares posteriores en las cuales la medición de longitud axial con IOL Master no pueda ser medida, es posible hacerlo de manera intraoperatoria luego de la remoción de la catarata y previo a la inserción del LIO. Parece ser un método seguro y fiable en el cálculo del LIO, especialmente cuando se piensa colocar un lente multifocal.

Bibliografía
– Haigis W, Lege B, Miller N, Schneider B. Comparison of immersion ultrasound biometry and partial coherence interferometry for intraocular lens calculation according to Haigis.
– Comparing immersion ultrasound with partial coherence interferometry for intraocular lens power calculation. Narváez J, Herwek DH, Stulting RD, Waldron R, Zimmerman GJ, Wessels IF, Waring GO 3rd Department of Ophthalmology Loma Linda University, Loma Linda, California 92354, USA. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2008 Jan-Feb;39(1):30-4.
– Olsen T. Sources of error in intraocular lens power calculation. J Cataract Refract Surg 1992;18:125-9.

Calendario ALACCSA–R 2011

XII Simposio Internacional SACRyC “Del film precorneal al bag”
Diciembre 2, Marriott Plaza Hotel, Buenos Aires- Argentina
Inscripción: sacryc2011@mci-group.com

Calendario ALACCSA–R 2012

WOC – World Ophthalmology Congress
Febrero 16 – 20, Abu Dhabi – Emiratos Árabes
Informaciones: www.woc2012.org
ASCRS Symposium & Congress
Abril 20 – 24, Chicago – USA
Informaciones: www.ascrs.org
27 Congreso SECOIR
Mayo 23-26, Sevilla – España
Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
XII Congresso Int. de Catarata e Cirurgia Refrativa
30/mayo – 02/junio, Sao Paulo – Brasil
Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
XXIX Congress of the ESCRS
Septiembre 08 – 12, Milán – Italia
Informaciones: www.escrs.org
AAO Annual Meeting
Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
Informaciones: www.aao.org

VI CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

Hágannos saber todos aquellos colegas que quieran participar como disertantes o presentadores de casos.
Será un gusto contactarnos con ustedes!
www.alaccsa-r.com

Artículos Noticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Octubre 2011

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Octubre 2011

General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe

Editorial
Síndrome de pseudoexfoliación
Dr. Ramón Lorente Moore; Dra. Victoria de Rojas Silva – España

Foro Catarata
LIOs de alta tecnología: cuál es la alternativa de elección?
Coordinador: Dr. Luis W. Lu – USA
Panelistas: Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Rep. Dominicana, Dr. Eduardo Viteri – Ecuador, Dr. José Luis Rincón – Venezuela, Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México

Foro Catarata y Glaucoma
Coordinadora: Dra. Margarita Arbaje Khoury – Rep. Dominicana
Panelistas: Dr. João França Lopes – Chile, Dr. Vincent Korder Ortega – México, Dr. Jorge Arzeno – Puerto Rico, Dr. Javier Fernando Casiraghi – Argentina

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Masculino, 30 años, mecánico de coche. Post trauma OD (contusión) presenta baja visión, empeorando, con sensibilidad a luz. AV: OD: 20/400 OI: 20/20; biomicroscopia: OD: midriasis paralítica +++/+++, catarata corticonuclear NO4 NC4, zónulas integras OI: n.d.n.; biometría: OD: 21.50D OI: 21.00D; fondo de ojo: OD: normal OI: normal; ultrasonido: OD: normal OI: normal; microscopia especular: OD: 2875 cel/mm2 OI: 2993 cel/mm2. Por lo tanto, catarata traumática monocular con midriasis paralítica. Como conducir este caso? Estrategia quirúrgica: material a utilizar. Posibles riesgos.
Dr. Fernando Manuel Arasanz – Argentina

Nueva Seccion!
Lo que mas me ha llamado la atención en el último congreso al que asistí
Dr. Cesar Carriazo – Colombia

Administración en Oftalmología
La importancia de la inversión
Sr. Gilmar de Melo Mendes – Brasil

Traducción apoyo ALCON
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Editorial

Síndrome de pseudoexfoliación
Dr. Ramón Lorente Moore; Dra. Victoria de Rojas Silva – España
E-Mail: rlorenteoftal@yahoo.es

INTRODUCCIÓN
Descrito inicialmente por Lindberg 1 en 1917, es una enfermedad relacionada con el envejecimiento que se caracteriza por la producción y acumulación progresiva de material extracelular fibrilar en diversos tejidos oculares. Según estudios epidemiológicos es responsable del 20 – 25 % 2 de los glaucomas de ángulo abierto, representando la causa conocida más frecuente en todo el mundo.
Hay una asociación entre pseudoexfoliación y catarata, posiblemente debido a la isquemia ocular y a los defectuosos mecanismos antioxidantes de defensa. 3 Así mismo la catarata se presenta más precozmente y avanza más rápidamente en estos pacientes. 4 Como la catarata, la incidencia de pseudoexfoliación aumenta con la edad: 5 en EEUU la tasa aumenta de un 0,6% a los 65 años a un 5% a partir de 70 años6.

La cirugía de catarata en pacientes pseudoexfoliativos siempre se ha asociado a un mayor número de complicaciones llegando para algunos autores 7-8 a ser entre 5 y 10 veces más numerosas. Sin embargo con los nuevos avances, estudios más recientes sitúan la cifra entre el 1,5 y el 3%, 9-10 según el grado de dureza y lo avanzado de la pseudoexfoliación, lo que nos lleva a la primera reflexión importante: La cirugía de catarata debe realizarse sin esperar a que la catarata avance demasiado.
La pseudoexfoliación no es un problema que atañe a todos los cirujanos por igual ya que la incidencia es muy variable, no sólo entre países sino también entre regiones dentro del mismo país. Así, en Egipto la prevalencia es del 39%, en los países escandinavos del 26% 11 que contrasta con el 0% de los esquimales de Groenlandia. En Francia, mientras en París es del 3,6% en Brest es del 20,6%. 11 Así mismo en España hay una gran variación entre el 0,5% de Madrid y el 20% de Galicia4.

CIRUGÍA DE CATARATA EN PACIENTE CON PSEUDOEXFOLIACIÓN
¿Por qué es una catarata complicada?
Principalmente porque tiene dos factores de riesgo muy significativos:
1. Mala dilatación pupilar debido a la isquemia iridiana que acompaña al síndrome, así como a la infiltración del iris por material extracelular que produce una obstrucción mecánica a la dilatación12. (Fig. 1)
2. Debilidad zonular progresiva que aumenta en cataratas duras, edad avanzada, glaucoma y mala dilatación pupilar. (Fig. 2)

Consideraciones quirúrgicas
Lógicamente la dificultad de la cirugía va a depender del grado de dilatación pupilar pero en mayor medida del grado de debilidad zonular, por esto nos encontramos con pacientes pseudoexfoliativos en los que la cirugía resulta muy sencilla y otros con cirugía sumamente complicada, sobre todo con cataratas muy duras, importante inestabilidad zonular y mala dilatación pupilar. (Fig. 3)
La cirugía de catarata en pacientes pseudoexfoliativos requiere consideraciones especiales tanto preoperatorias, como quirúrgicas y postoperatorias que se tratan a continuación:
a) Estudio preoperatorio.
b) Plan quirúrgico protocolizado.
c) Control postoperatorio.

a) Estudio preoperatorio.- Tiene como finalidad evitar el mayor número de sorpresas intraoperatorias y escoger un plan quirúrgico.
En primer lugar debemos valorar un posible glaucoma y el estado del nervio óptico, realizar un test de dilatación con las mismas gotas que utilizaremos en quirófano para conocer exactamente el grado de dilatación y saber si necesitaremos algún método mecánico para conseguir una dilatación adecuada.
Quizá el estudio más importante sea comprobar si existen signos de inestabilidad zonular.
Son signos de inestabilidad directos:
– Facodonesis, se explora mejor sin dilatar la pupila e incluso con una gota de pilocarpina 2% 13 que relaja la zónula y facilita el movimiento del cristalino.
– Iridodonesis.
– Subluxación que siempre empieza por la zona superior. 14
Entre los signos indirectos que debemos buscar se encuentran: cambios importantes en la profundidad de la cámara, tanto si es muy estrecha como hiperprofunda, especialmente si es asimétrica. (Fig. A 10). Así mismo una catarata madura, glaucoma y edad avanzada, se consideran signos indirectos de posible inestabilidad zonular.

b) Plan quirúrgico protocolizado.- Que duda cabe que cada paciente es distinto y dependiendo de la exploración previa tendremos un plan quirúrgico diferente en algunos aspectos, sin embargo siempre debemos tener en mente unos aspectos básicos que utilizaremos en todos los pacientes:
Dilatación: Para dilatar al paciente utilizamos colirios de tropicamida 1%, fenilefrina 10% y antiinflamatorios no esteroideos, 4 veces desde 1 hora antes de la cirugía. En los pacientes que continúan con mala dilatación inyectamos intracamerularmente lidocaína más adrenalina al inicio de la cirugía, aunque con escaso éxito.
Anestesia: Depende de la experiencia del cirujano y de posibles complicaciones que podamos prever. Es aconsejable que sea tópica. En caso de utilizar peribulbar o subtenoniana es beneficioso inyectar poca cantidad y colocar el balón de Honan con menos presión para evitar dañar la zónula.
Incisión: Es conveniente realizarla en el lado temporal ya que como dijimos anteriormente, la inestabilidad zonular comienza por la zona superior 14 y resulta más traumático para la zónula trabajar en la zona dónde se sitúa la posible alteración zonular. (Fig. 6)

Viscoelástico: Necesitamos emplear uno, que además de proteger el endotelio persista durante todo el proceso, así mismo es conveniente no poner excesiva cantidad que hiperpresurice la cámara anterior y dañe la zónula. La técnica del escudo que combina el uso de uno cohesivo y otro dispersivo es una buena opción15. (Fig. 7)

Maniobras pupilares: Los métodos farmacológicos como adrenalina o fenilefrina intracamerular, en nuestra experiencia, resultan ineficaces ya que no amplían la dilatación tópica previa, por lo que tenemos que recurrir a métodos mecánicos: estiramientos -que personalmente es al primero que recurro-, retractores de iris o anillo de Malyugin, sin olvidarnos de las esfinterectomías que en muchos casos pueden sacarnos de algún problema. (Fig. 8)

Es importante saber que todos producen una alteración de la barrera hemato-acuosa, ya de por sí alterada en estos pacientes, con el consiguiente aumento de la inflamación postquirúrgica. En estudios previos 16 se concluyó que todos producían el mismo efecto inflamatorio.
Debido a estos efectos secundarios pensamos que siempre que podamos hacer la cirugía con seguridad, es conveniente no alterar la pupila.
Capsulorrexis: Debemos realizarla de un tamaño entre 5 y 6 mm. En los casos en que debido al tamaño pupilar, no podamos conseguirlo es conveniente intentar ampliarla al terminar la cirugía. Si ello no fuese posible, (para no repetir casos) es importante realizar unas capsulotomías relajantes con láser Yag en el postoperatorio inmediato (antes del primer mes).

En aquellas situaciones en que tengamos que teñir la cápsula anterior para mejorar su visualización es conveniente utilizar la técnica del barrido, 17 que consiste en aplicar el colorante, una vez dilatada la pupila al máximo debajo del viscoelástico con una espátula. De esta manera evitamos que el colorante pase al espacio vítreo por alguna zona alterada lo que dificulta seriamente la cirugía. 18
Hidrodisección: Es un paso obligatorio para aislar el núcleo del córtex y el saco capsular minimizando así el daño zonular durante la facoemulificación.
Es aconsejable eliminar parte del viscoelástico primero para evitar excesiva presión en cámara anterior que dificulte la maniobra; para ello basta con deprimir el labio inferior de la incisión con una cánula.
Es conveniente hacerla en todos los cuadrantes como describe Vasavada, 19 es decir, inyectar suero o BSS a 3 ó 4 zonas para distribuir el estrés por todo el saco capsular. Debemos recordar que la hidrodisección no termina hasta que el BSS no sale del saco capsular. (Fig. 10)

Si pensamos implantar un anillo capsular antes de hacer la facoemulsificación es aconsejable realizar la hidrodisección con viscoelástico cohesivo para crear un mayor espacio intrasacular. 20
Antes de empezar la facoemulsificación es importante asegurarnos que el núcleo rote libremente dentro del saco capsular; como en ocasiones la debilidad zonular puede dificultar la rotación debemos realizarla bimanualmente ya que facilita su ejecución, con un botón de camisa por la incisión principal y un chopper o similar por la paracentesis. (Fig. 11).

Técnica de facoemulsificación: Dependerá, lógicamente, de la dureza de la catarata.
En cataras blandas es más aconsejable realizar una técnica divide y vencerás o hacer una cazoleta central, siempre teniendo cuidado de no “empujar” el núcleo.
En cataras duras el problema es mayor, siendo el chop vertical el que menos tracción produce sobre la zónula 21 especialmente en pupilas pequeñas. Tiene otra ventaja y es que en todo momento vemos el chopper y la punta de faco pues trabajamos en el área central pupilar, cosa que no ocurre en el chop horizontal. (Fig. 12) Últimamente venimos trabajando en cataratas muy duras con el ultrachopper de Escaf, teniendo la impresión que la división del núcleo se hace de un modo mucho menos traumático que con las técnicas de chop. (Fig. 13)
Independientemente de la técnica que utilicemos hay una serie de consideraciones durante la facoemulsificación importantes para no aumentar la posible debilidad zonular:
– Parámetros que no produzcan fluctuaciones de cámara.
– Introducir siempre la punta del faco con la botella de irrigación baja e irla subiendo despacio hasta la altura adecuada sin profundizar la cámara. Así disminuimos tanto el estrés zonular, como el riesgo de que se produzca un síndrome de inversión de fluidos (misdirection).
– Flujos de aspiración y vacíos bajos.
– Modular la potencia de US.
– Evitar colapsos al sacar los instrumentos, siendo necesario en ocasiones inyectar viscoelástico por la paracentesis antes de retirarlos.
Anillo capsular: Es un apartado muy importante en la cirugía de estos pacientes. Se trata de un material imprescindible en pacientes pseudoexfoliativos. La función que tiene es distribuir la tracción sobre toda la zónula evitando que se concentre en una única zona.

Sólo es válido para subluxaciones pequeñas menores de 4 horas 22 y aunque proporciona estabilidad a la zónula, no siempre evita que aumente la subluxación. Así mismo tampoco elimina la contracción capsular postquirúrgica y la posible luxación tardía del complejo saco capsular lente intraocular.
Donde hay cierta controversia es sobre cuando es el momento más apropiado para implantarlo: antes de empezar la faco o al terminar la irrigación / aspiración (I/A) de masas.
En principio podría parecer que es mejor implantarlo antes de empezar la faco, pero según los trabajos de Ahmed, Cionni y Crandall provocaría algunos efectos no deseables: aumenta el desplazamiento del saco capsular, aumenta la elongación y la tensión zonular y dificulta la cirugía especialmente la aspiración de las masas corticales. 22 En caso de implantarlo antes, Vasavada 20 recomienda realizar viscodisección en vez de hidrodisección para crear espacio.
La implantación del anillo al acabar la I/A facilita los pasos quirúrgicos pero puede ser demasiado tarde.

Nuestra actitud es implantar el anillo al observar un aumento de la inestabilidad zonular, independientemente de la fase en que nos encontramos, pero no lo implantamos sistemáticamente antes de empezar la faco.
El aumento de la inestabilidad durante la facoemulsificación lo podemos sospechar por diferentes signos: mayor dificultad para rotar el núcleo o fragmentos, visualización de la propia área de subluxación, ovalización y flacidez del borde le la rexis (Fig. 15), presencia de vítreo con la consiguiente pérdida de la eficacia de los ultrasonidos o bien si al traccionar el córtex visualizamos el fornix capsular. (Fig.16)
Todo lo dicho anteriormente se resume en una frase: “Implantarlo lo más tarde que puedas y tan pronto como debas”. (Fig.14)

El anillo se debe implantar siempre en la dirección donde se encuentra la máxima inestabilidad zonular con el fin de no aumentarla. Así mismo es aconsejable suturar un hilo al extremo del anillo, que no molesta durante la cirugía por si aumenta la inestabilidad y fuera conveniente sacar el anillo y también para evitar que se enganche en su desplazamiento por el área desinsertada.
Cuando la subluxación es mayor de 4 horas los anillos no son eficaces y debemos emplear retractores capsulares para sujetar la cápsula durante la facoemulsificación y posteriormente mediante un anillo de Cionni o segmento de Ahmed suturarlo a esclera. (Fig.16 y 17)

Los retractores más utilizados son los de Mackool, aunque me parecen más eficaces y menos traumáticos para la rexis los de casa MSD. Otra posibilidad sería utilizar los retractores iridianos, aunque tienen más facilidad para rasgar la rexis.
Irrigación / Aspiración: Cuando hay abundante córtex y mala dilatación pupilar quizá sea el momento de mayor riesgo, ya que al aspirar las masas se produce una mayor presión zonular. Para producir menos estrés en la zónula debemos aspirar las masas con movimientos tangenciales. Si están demasiado adheridas al saco capsular o al anillo capsular (si lo hubiéramos implantado) hidratarlas primero facilita su extracción. También utilizar un anillo ondulado de Henderson aunque quizá no tenga la misma eficacia que anillos más rígidos.
Así mismo la técnica bimanual nos facilita la eficacia en esta paso quirúrgico ya que tenemos acceso a los 360º capsulares.

Pulido de la cápsula anterior: Debe realizarse para minimizar la contracción de la cápsula anterior, se aspira los 6 mm centrales que será la zona que cubre la óptica de la lente y donde se sitúa el mayor número de células “A” cristalinianas que tienen capacidad contráctil. El resto capsular conviene no aspirarlo para permitir la fusión capsular y evitar así la migración de las células ecuatoriales hacia el centro de la cápsula posterior.

Lente intraocular: Es importante implantar una lente de máxima biocompatibilidad (acrílica hidrófoba) para disminuir la posible inflamación, de bordes cuadrados para disminuir la OCP, que tenga un lento desplegado en cámara anterior y por una incisión que no requiera una implantación traumática. (Fig. 18)
Tras la inyección intracamerular del antibiótico preferido (en nuestro caso moxifloxacino) asociamos hidrocortisona para minimizar la inflamación postquirúrgica.

c) Control Postquirúrgico.- Es más insidioso y requiere una mayor vigilancia debido al aumento de posibles complicaciones. Éstas las podemos dividir en tempranas y tardías. Entre las tempranas encontramos:
– Inflamación debido a la ruptura de la barrera hematoacuosa, que aumentará cuanto mayor haya sido el traumatismo sobre el iris.
– Presencia de sinequias.
– Picos tensionales.- En un estudio realizado por Shingleton 23 encuentra tensiones por encima de 30 mmHg en un 7% de los pacientes, cifra que asciende al 17% en los que previamente eran glaucomatosos.
– Así mismo estos pacientes tienen cierta predisposición a tener edema corneal ya que la pseudoexfoliación presenta alteraciones endoteliales que favorecen su aparición.
– La contracción capsular es otra complicación temprana que de no tratarla, puede dar lugar a una cascada de complicaciones. Sabemos que la contracción ocurre durante el primer mes 24 por lo tanto debemos vigilarla dilatando al paciente más o menos a la tercera semana. En caso que se produzca hay que hacer 4 – 5 capsulotomías relajantes en el reborde de la rexis con el láser Yag; es una maniobra sencilla y eficaz. (Fig. 19)
La contracción es mayor cuanta más inflamación existe 25 y mayor es la debilidad zonular, no teniendo relación con el tamaño previo de la rexis. La contracción además, de producir un desplazamiento de la lente, también debilita progresivamente la zónula.
Entre las complicaciones tardías destacan:
– La luxación tardía espontánea del complejo LIO – saco capsular es la más espectacular. Es debida a una zonulopatía progresiva asociada a capsulorrexis (no están descritas sin ella) y pseudoexfoliación (Fig. 20). El tiempo de aparición, según un estudio que realizamos en 45 pacientes, 26 es de 7 años. El anillo capsular no impide la luxación y es importante ante los primeros signos de seudofacodonesis suturar el háptico o anillo a la esclera (Fig. 21). En los casos excesivamente avanzados no hay más remedio que extraer todo el complejo y realizar un implante secundario.
– Opacificación capsular posterior.- No es de extrañar que sea mayor en estos pacientes debido a su mayor inflamación postquirúrgica y mayor dificultad para limpiar exhaustivamente el saco capsular. 9,27

CONCLUSIÓN
La cirugía de catarata en pacientes con pseudoexfoliación sigue siendo un reto para los cirujanos, especialmente en casos con inestabilidad zonular y catarata avanzada.
Para mejorar los resultados debemos realizar un riguroso estudio preoperatorio, personalizar la cirugía tratando de estabilizar al máximo el saco capsular y realizar un control postquirúrgico más exhaustivo.

El articulo completo con figuras y bibliografía en www.alaccsa-r.com

Foro Catarata

LIOs de alta tecnología: cuál es la alternativa de elección?
Coordinador: Dr. Luis W. Lu – USA
Panelistas: Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Rep. Dominicana, Dr. Eduardo Viteri – Ecuador, Dr. José Luis Rincón – Venezuela, Dr. Fernando Aguilera-Zarate – México

En las revistas de actualidad, mensualmente nos mencionan cómo elegir pacientes para cierto tipo de implantes “Premium”. Realmente nos hacen pensar que debemos elegir al paciente ideal para cada tipo de implante ya sea monofocal, multifocal, esférico, asférico, doble-esférico, una o multi-pieza, acomodativo, etc. Me pregunto más bien que LIO colocaría yo a un determinado paciente, asumiendo que tengo acceso a todos ellos y que no tengo restricciones en colocarlos.

Dr. Lu: CUÁL SERÍA EL MEJOR IMPLANTE EN ESTE MOMENTO PARA UN NIÑO DE 5 AÑOS DE EDAD CON CATARATA UNILATERAL, TRAUMÁTICA Y SIN AMBLIOPÍA?

Dr. Espaillat: Un lente multifocal asférico difractivo apodizado con adición de +3 dioptrías le permitiría tener una buena visión de lejos, intermedia y cercana. En visión binocular estaría cómodo para realizar sus labores escolares. Desde luego, hay que estar seguro que el trauma no haya producido ninguna lesión a nivel zonular para asegurar buen centramiento del lente, que no haya ocurrido lesión del esfínter pupilar ya que es un lente intraocular pupilodependiente y de que el segmento posterior esté sano. Si ha ocurrido lesión de mácula o del nervio óptico no es una buena opción.

Dr. Viteri: En este caso implantaría un lente asférico monofocal, calculado para emetropía, aun cuando en la adolescencia puede desarrollar miopía, esta podrá ser corregida con lentes o cirugía refractiva, pero habría evitado ambliopía.

Dr. Rincón: Refracción del ojo contralateral +1D, ya que es traumática entraría con dos LIOs a pabellón (IQ y tres piezas).

Dr. Aguilera-Zarate: Primero, a esta edad, la ambliopía puede instalarse si no se opera en forma temprana la catarata. El lente de mi preferencia seria monofocal asférico neutro acrílico hidrofóbico en la bolsa con refracción Target neutro. Multifocales y pseudoacomodativos dependen del complejo capsular-zonular y en un niño, los cambios capsulares son la regla.

Dr. Lu: CUÁL SERÍA SU IMPLANTE DE ELECCIÓN PARA UN PACIENTE ADOLESCENTE DE 17 AÑOS CON CATARATA BILATERAL DE 20/50 ACTUALMENTE, Y POTENCIALMENTE TIENE 20/25 EN AMBOS OJOS?

Dr. Espaillat: He implantado con éxito anatómico y funcional, en casos similares al descrito en la pregunta, lentes intraoculares tipo multifocal asférico difractivo apodizado con adición de +3 dioptrías. El implante bilateral de este tipo de lente permite una buena visión a todas las distancias. El porcentaje de pacientes con visión de halos o deslumbramiento con las luces fuertes de noche es bajo y disminuye significativamente en los primeros 6 meses luego de la cirugía.

Dr. Viteri: Es un caso difícil de decidir. En principio la decisión dependería de las actividades y tipo de vida que tenga un paciente, pero a esa edad la mayoría de personas todavía no tiene claro cómo va a ser su vida futura. Necesitaría explicarle al paciente y familiares las ventajas y limitaciones de un lente monofocal asférico vs. un lente multifocal difractivo.

Dr. Rincón: ReSTOR en ambos ojos.

Dr. Aguilera-Zarate: Su agudeza visual potencial de 20/25 permite el uso de tecnología multifocal. La neuro adaptación a esta edad es muy buena, por lo que lente multifocal difractivo asférico en la bolsa capsular seria mi elección.

Dr. Lu: SI TUVIERA QUE OPERAR A LA HERMANA DE SU ESPOSA QUIEN TIENE 55 AÑOS DE EDAD Y ES HIPERMÉTROPE DE +2.00 EN AMBOS OJOS Y PRÉSBITA DE +1.75, PREFERIRÍA UTILIZAR MINIMONOVISIÓN (-1.25-1.5 EN EL NO DOMINANTE), LENTES ACOMODATIVOS O MULTIFOCALES Y PORQUE?

Dr. Espaillat: Depende mucho de las expectativas visuales de la paciente. Si su tipo de personalidad comprende que el alcance de una cirugía facorrefractiva implica reducir al mínimo la posibilidad del uso de gafas, pero que no asegura con un 100% de posibilidad la eliminación de las mismas, además de que puede necesitar buena iluminación para la visión cercana de letras y objetos muy pequeños, entonces le implanto un lente multifocal. La experiencia me ha enseñado que los pacientes bien seleccionados quedan con un alto grado de satisfacción con los resultados visuales que permiten esos lentes intraoculares, tanto para la visión lejana, como para la intermedia y la cercana. En este caso en particular, tendría que ser un lente multifocal asférico difractivo apodizado de adición de +3 dioptrías.
En caso de que la paciente no quiera tolerar la posibilidad de visión de halos o deslumbramiento nocturno asociado a este tipo de lente intraocular, aunque sea en un bajo porcentaje y que con la neuroadaptación mejore mucho en los primeros séis meses después de la cirugía, entonces le propongo un procedimiento de mini-monovisión con un lente monofocal asférico. También le hago este planteamiento quirúrgico si veo que a pesar de que esté bajo tratamiento tópico con lubricantes oculares, su película lagrimal sea de muy mala calidad y tenga un BUT muy corto. En eso casos es mejor evitar el uso de lentes multifocales porque la calidad de visión no será buena. En la cirugía con mini-monovisión planifico que el ojo dominante quede plano para la visión lejana y, el ojo no dominante, lo planifico para -1.25 dioptrías para la visión cercana-intermedia. Le especifico al paciente que podrá necesitar gafas en situaciones de lectura de letras pequeñas o cuando haya poca iluminación.
Si bien no tengo experiencia con los lentes acomodativos, también son una opción para dar buena visión de lejos e intermedia, pero son poco predecibles en sus resultados para la visión cercana comparada con la que logran los lentes intraoculares multifocales difractivos apodizados o los difractivos totales.

Dr. Viteri: Me parece que la pregunta obliga a cuestionar los estereotipos al momento de aconsejar el tipo de lente a implantar. En general mi experiencia en estos casos ha sido excelente con implante de lentes multifocales difractivos como el AcrySof ReSTOR (+3D) independientemente del sexo del paciente, pues siempre se debe recabar información sobre las actividades del paciente. Recuerdo un caso similar al planteado en la pregunta que trabajaba en una imprenta y no estaba satisfecho con la visión alcanzada.

Dr. Rincón: Mi elección multifocal ReSTOR o Tecnis, van muy bien en pacientes hipermétropes y présbitas.

Dr. Aguilera-Zarate: El lente que mejores resultados he tenido en estos pacientes a más de 1 año de seguimiento son los pseudoacomodativos. Las pruebas de calidad visual con PSF y MTF demuestran ser superiores a los lentes multifocales.

Dr. Lu: TENGO QUE OPERAR A MI MADRE QUIEN TIENE 80 AÑOS, NO MANEJA PERO LE ENCANTA JUGAR AL BINGO SEMANALMENTE. APARTE DE SU CATARATA, TODO ESTÁ NORMAL. SU ASFERICIDAD ES DE + 0.54 U EN AMBOS OJOS Y TIENE +1.5 DIOPTRÍA DE ASTIGMATISMO A 180 GRADOS (44.00/45.50 X 180). QUE IMPLANTE CREE USTED QUE ES EL MEJOR EN LA ACTUALIDAD PARA MI MADRE?

Dr. Espaillat: Si la asfericidad corneal (valor Q) es de +0.54 m significa de que se trata de una cornea oblata y, por lo tanto, con una aberración esférica positiva alta. Lo que más le conviene es un lente monofocal tórico asférico para que pueda corregir parte de la aberración esférica positiva de la córnea. El lente Tórico Acrysof (Alcon, Fort Worth, TX, Estados Unidos) tiene una aberración esférica negativa de – 0.2 m para compensar parte de la positiva corneal. El lente intraocular multifocal tórico asférico de Alcon tiene una aberración esférica negativa de – 0.1m. Por ello, sería mejor implantar el monofocal. Si la paciente está muy motivada a tener visión próxima para jugar el bingo sin gafas se pueden hacer pruebas de tolerancia para minimonovisión. Si se siente cómoda entonces se le puede dar esa alternativa.
Existe otro lente monofocal asférico tórico: El Rayner T-Flex 573T/623T (Rayner Intraocular Lenses Limited, Hove, Reino Unido).
Igualmente, existen otros lentes multifocales asféricos tóricos en el mercado:
1- El lente AT Lisa (Carl Zeiss Meditec, Hennigsdorf, Alemania) con sus modelos 909 M y 802 (este último de 3 piezas).
2- El lente Rayner M-Flex Toric, de material acrílico hidrofílico. Es un lente monopieza asférico.

Dr. Viteri: En este caso aconsejaría implantar un lente Multifocal Tórico Asférico, por una incisión ubicada en meridiano de 90º

Dr. Rincón: Restor torico, la corrección de la aberración de bajo orden, como el astigmatismo, tiene mayor incidencia en la visión que la corrección de la aberración esférica. En todo caso el valor de la aberración esférica corneal es muy alto, +0,54 micrones, el LIO ReSTOR le corrige 0.20. Como queda un valor positivo todavía de +0,34, compensaría levemente con defocus negativo de 0,25 en refracción del LIO.

Dr. Aguilera-Zarate: Por las necesidades de visión intermedia y bajo astigmatismo estamos ante un caso borderline de 2 lentes. Acrílico hidrofóbico multifocal difractivo tórico vs pseudoacomodativo + incisiones límbicas para disminuir astigmatismo queratométrico a menos de 0.75 D, que está dentro del rango de excelentes resultados.

Dr. Lu: LA HERMANA DE MI MADRE QUIEN TIENE 70 AÑOS, TIENE PSEUDOEXFOLIACION. HE LEÍDO QUE EN PROMEDIO, LA LUXACIÓN DEL COMPLEJO LIO-CAPSULA APARECE, ES DECIR SE DISLOCAN A LOS 8-10 AÑOS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA DE CATARATA. HARÍA USTED ALGO DIFERENTE ACTUALMENTE PARA PREVENIR ESTE PROBLEMA? UTILIZARÍA ALGÚN IMPLANTE ESPECIAL?

Dr. Espaillat: Existe mucha discusión de si en todos los casos de pseudoexfoliación se deben colocar anillos de tensión capsular (ATC) para disminuir la tracción sobre la zónula y evitar o retrasar el desarrollo de una luxación del complejo LIO-cápsula. Sin embargo, se ha observado que ha ocurrido luxación de este complejo aún con los anillos de tensión capsular implantados.
Por regla general, sólo utilizo los ATC cuando la debilidad zolunar es difusa o cuando existe daño completo a la zónula en una cantidad igual o menor a 4 meridianos horarios. En caso de mayor número de meridianos horarios afectados uso los anillos de fijación escleral de Cionni o los segmentos de Ahmed.
Otra opción de acción, en casos de debilidad difusa de la zónula, es colocar un lente de 3 piezas en el sulcus, abotonando la óptica en la capsulorexis anterior. El Dr. David Chang ha demostrado que con ello se logra estabilidad del lente y se elimina la tracción sobre la zónula.

Dr. Viteri: En nuestra práctica no hemos observado casos de dislocación espontánea tardía de LIO-Saco capsular. Como es sabido, la prevalencia de PSX varía mucho en diferentes razas y posiblemente en nuestra población tanto la frecuencia del síndrome como la severidad de sus manifestaciones sea menor que en otros países. Investigaciones realizadas en Noruega1, donde hasta el 40% de sus habitantes sufre este síndrome, han encontrado una incidencia de Dislocación espontánea de Lente que apenas alcanza el 0,6% a los 10 años de cirugía.
Durante cirugía realizamos una CCCC amplia para reducir la contracción de la cápsula anterior y tenemos un especial cuidado en ejercer el mínimo de tracción en la zónula en todas las fases del procedimiento. Generalmente utilizamos el Ultrachopper de Escaf y frecuentemente colocamos un anillo de expansión capsular que, si bien no evitaría una dislocación completa tardía, distribuye el soporte del implante en toda la circunferencia del saco capsular. Implantamos lentes monopieza con técnica de Hidroimplantación para disminuir la manipulación del lente.
1- Monestam EI, Incidence of dislocation of intraocular lenses and pseudophakodonesis 10 years after cataract surgery. Ophthalmology. 2009 Dec;116(12):2315-20. Epub 2009 Oct 7.

Dr. Rincón: Utilización de anillo de tensión capsular tipo Cionni y LIO de tres piezas.

Dr. Aguilera-Zarate: Implante acrílico hidrofóbico monofocal de 3 piezas. Colocación de las hápticas en el sulcus y la óptica anclada a la capsulorexis anterior.

Dr. Lu: MI PADRE TIENE DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA A LA EDAD Y NECESITA CIRUGÍA DE CATARATA. REALMENTE ÉL TIENE UN ESTADIO 4 DE DEGENERACIÓN “SECA” Y TENGO ENTENDIDO QUE EXISTE 50% DE POSIBILIDADES DE QUE PROGRESE. CREE USTED REALMENTE QUE UN IMPLANTE DE CROMÓFORO AMARILLO PODRÁ PREVENIR LA PROGRESIÓN DE LA DEGENERACIÓN? QUE IMPLANTE LE COLOCARÍA USTED A MI PADRE?

Dr. Espaillat: Colocaría un implante de lente monofocal asférico con cromóforo amarillo para dar el mejor enfoque posible en la mácula. La asfericidad ayuda a disminuir la aberración esférica ocular total. Debido a que es monofocal no divide la luz que llega a la mácula en dos focos distintos, como lo haría un lente multifocal. Aunque no creo que el cromóforo amarillo pueda tener una influencia determinante en prevenir una mayor progresión de ese estadio de degeneración macular, sin embargo, tampoco creo que le vaya a afectar negativamente. Los estudios han demostrado que el uso del cromóforo amarillo no afecta la percepción de los colores, no altera el ciclo del sueño de los pacientes al eliminar la fracción de luz azul, y por lo menos en laboratorio, protegen a las células fotorreceptoras de la mácula.

Dr. Viteri: La Degeneración Macular Relacionada a la Edad es una patología multifactorial compleja. Si bien no puedo estar seguro del grado exacto de protección que el uso de lentes con cromóforo amarillo le puede proporcionar a cada paciente en forma individual, de igual manera que tampoco puedo saber hasta qué punto le puede ayudar la ingesta de antioxidantes, debido a lo sencillo e inocuo de ambas medidas y dada la evidencia publicada existente2 procuro darle a este paciente las mejores probabilidades de mantener su visión en el tiempo. En conclusión, le implantaría un lente con cromóforo amarillo.
2- Algvere PV, Marshall J, Seregard S. Age-related maculopathy and the impact of blue light hazard. Acta Ophthalmol Scand. 2006 Feb;84(1):4-15. Review. PubMed PMID: 16445433.

Dr. Rincón: Implante de cromóforo amarillo IQ.

Dr. Aguilera-Zarate: Los datos de detención de la progresión de DMRE con implantes con cromóforo son ambiguos, pero ante la duda y la posibilidad de ayudar a la no progresión la utilización de implante con cromóforo amarillo, ya sea fijo o fotosensible sería lo más adecuado.

Dr. Lu: CREE USTED REALMENTE, Y NO PORQUE LO QUE HA LEÍDO, SINO POR LO QUE HA NOTADO CLÍNICAMENTE, QUE LOS IMPLANTES ASFÉRICOS SON SUPERIORES A LOS ESFÉRICOS? ESTOS ESFÉRICOS LOS HEMOS USADO POR TANTOS AÑOS Y LOS PACIENTES NUNCA SE QUEJARON.

Dr. Espaillat: Los lentes esféricos dan mayor profundidad de foco y los asféricos dan mayor sensibilidad al contraste y mejor desempeño en condiciones mesópicas. Probablemente es difícil notar diferencia clínica en nuestros pacientes si no se les pregunta cómo se sienten con su visión en sus actividades nocturnas o de poca iluminación. Sin embargo, números estudios clínicos han demostrado que esa diferencia en realidad existe.

Dr. Viteri: Efectivamente los pacientes en quienes implantamos lentes esféricos en ambos ojos en general se encuentran satisfechos y pocos manifiestan quejas de mala visión. Sin embargo, cuando recién salieron los lentes asféricos evaluamos casos que tenían lente esférico en un ojo y asférico en otro, encontrando que, al comparar la mejor visión corregida de cada ojo, todos los pacientes sin excepción preferían la visión del ojo en que tenían el lente asférico. Resultados similares han sido publicados por varios investigadores.

Dr. Rincón: Definitivamente son superiores los implantes asféricos. Utilizamos aerometría en todos los pacientes, vale decir que la condición de asfericidad negativa de la córnea, como la producida por lasik hipermetrópico, es condición para utilizar LIOs Esféricos.

Dr. Aguilera-Zarate: Definitivamente los implantes asféricos dan mejor resultados de pruebas de calidad visual, PSF,MTF, agudeza visual simulada, sin embargo el cálculo debe ser perfecto ya que la profundidad de foco esta disminuida con estos implantes y son menos tolerantes a errores de cálculo. Habrá que tomar en cuanta siempre la aberración esférica CORNEAL, que es la que queremos compensar ya que la cristaliniana desaparece al quitar el cristalino. En pacientes post cirugía fotoablativa con excimer laser hay que compensar de la manera siguiente:
– Antecedente cirugía L-miópica produce > aberración esférica positiva y por lo tanto deberemos utilizar implantes con asfericidad negativa (-).
– Antecedente cirugía L-hipermetrópico produce > aberración esférica negativa y por lo tanto deberemos implantar LIO esférico que brinda asfericidad positiva (+).

Dr. Lu: PREGUNTA FINAL PARA LOS PARTICIPANTES: SI TUVIERAN QUE TENER CIRUGÍA DE CATARATA, QUE IMPLANTE ELEGIRÍAN USTEDES EN ESTE MOMENTO PARA SUS OJOS?

Dr. Espaillat: Uno de las primeras condiciones para optar por un lente multifocal o uno acomodativo es tener expectativas realistas de los resultados visuales que puede ofrecer la cirugía, y otro es que la personalidad de la persona no sea del tipo perfeccionista o personalidad tipo “A”. Tengo que reconocer que, sin duda alguna, mi personalidad es del tipo perfeccionista. Aun partiendo de ese hecho, y debido a la experiencia observada en los resultados obtenidos en mis pacientes, optaría por el lente ReSTOR asférico de adición de +3 dioptrías.

Dr. Viteri: En mi caso particular tengo una corrección LASIK en ambos ojos, con monovisión, lo cual me permite independencia de lentes. Al igual que lo recomiendo a mis pacientes que tienen una condición similar, escogería implante de lentes asféricos monofocales, buscando un resultado refractivo similar al que he mantenido durante casi 20 años.

Dr. Rincón: Preferiría no operarme todavía, si fuera necesario utilizaría LIO ReSTOR.

Dr. Aguilera-Zarate: LIO pseudoacomodativo neutro en ojo dominante y -0.25 en ojo no dominante.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Luis W. Lu: E-mail: mdeyes203@hotmail.com
Dr. Arnaldo Espaillat Matos: E-mail: a.espaillat.m@codetel.net.do
Dr. Eduardo Viteri: E-mail: humanavision@gmail.com
Dr. José Luis Rincón: E-mail: jlrincon40@hotmail.com
Dr. Fernando Aguilera-Zarate: E-mail: drfaguilera@gmail.com

Foro Catarata y Glaucoma

Coordinadora: Dra. Margarita Arbaje Khoury – Rep. Dominicana
Panelistas: Dr. João França Lopes – Chile, Dr. Vincent Korder Ortega – México, Dr. Jorge Arzeno – Puerto Rico, Dr. Javier Fernando Casiraghi – Argentina

Dra. Arbaje Khoury: CUANDO SE LE PRESENTA UN PACIENTE CON CATARATA Y GLAUCOMA, QUE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO PREFIERE REALIZAR: TRABECULECTOMÍA, FACOEMULSIFICACIÓN O CIRUGÍA COMBINADA DE FACOEMULSIFICACIÓN Y TRABECULECTOMÍA?

Dr. Lopes: De manera muy resumida, en los pacientes con catarata y glaucoma primario de ángulo abierto, el procedimiento quirúrgico de elección varía de acuerdo al grado en que la catarata afecta la calidad visual del paciente, y al grado de control de su glaucoma. Desde una perspectiva conceptual, prefiero separar los procedimientos siempre que sea posible; eso es debido al posible peor pronóstico de la cirugía filtrante cuando está asociada a la cirugía de catarata. Si el glaucoma está controlado con medicaciones, y la catarata es significativa, la Facoemulsificación está indicada. Si el glaucoma no está controlado y la catarata no es muy significativa, se debe realizar la trabeculectomía primero. Por fin, si la catarata es importante y el glaucoma no está controlado, debemos proceder a la cirugía combinada. Eso todo es válido para GPAA; en casos de glaucoma por cierre angular, en general el procedimiento a realizarse es la facoemulsificación, asociada o no a la goniosinequilisis.

Dr. Ortega: La cirugía de catarata puede tener una baja de la presión intraocular (PIO) significativa en ojos con glaucoma de ángulo cerrado, mientras que la baja de PIO en cirugía de catarata en ojos con glaucoma de ángulo abierto suele ser menor y transitoria. La cirugía combinada estaría indicada en ojos con glaucoma mal controlado y catarata significativa. La evidencia a largo plazo demuestra que la presión intraocular se reduce más con cirugía combinada de Faco/Trabeculectomía que solo con cirugía de catarata. El tratamiento adecuado debe adaptarse según las características de cada paciente y de la PIO objetivo a alcanzar. Es importante tomar en cuenta los cambios campimétricos que se presentan ante la presencia de catarata, como serían: depresión generalizada, sensibilidad foveal disminuida, MD baja, desviación total deprimida y un patrón de la desviación normal.

Dr. Arzeno: Depende. Cuando el glaucoma es temprano, sin daño perimétrico o con una lesión perimétrica temprana, y no hay un descontrol importante de la presión intraocular, es apropiado proceder con la cirugía simple de catarata. Estudios científicos han demostrado de manera definitiva que la cirugía de catarata por facoemulsificación sin complicaciones contribuye usualmente a una reducción de la presión intraocular. Aun glaucomas con daño moderado y buen control de la presión intraocular responden bien a la cirugía simple de catarata. No hay consenso en glaucomas más avanzados. En general, si hay daño perimétrico avanzado con descontrol de la presión intraocular o hay uso de múltiples fármacos para el control de la presión intraocular, prefiero proceder con una cirugía combinada: facotrabeculectomía o facoválvula. Usualmente no realizo trabeculectomía simple en pacientes con una catarata significativa y glaucoma. He observado que el control de la presión intraocular es comparable en la facotrabeculectomía con antimetabolitos y la trabeculectomía simple sin o con una dosis baja de antimetabolitos. Además, comúnmente ocurre una progresión importante y rápida de la catarata en pacientes de edad avanzada y fáquicos operados de glaucoma. Ha sido mi experiencia y la de otros que después de la cirugía de catarata, en ojos con ampollas filtrantes, usualmente ocurre un aumento importante y permanente de la presión intraocular. Por supuesto, hay excepciones a estas reglas y el manejo de cada paciente deberá ser individual.

Dr. Casiraghi: En un paciente con glaucoma y catarata decido qué técnica utilizar considerando: la presión intraocular, la medicación antiglaucomatosa que está utilizando el paciente, el estadio de daño glaucomatoso, la presencia o no de síndrome exfoliativo, el tipo de seno camerular, el grado de catarata y el compromiso visual que esa catarata genera.
En estos tiempos de exigencia de resultados inmediatos, también considero las expectativas del paciente.
Separo a la población de glaucoma y catarata en tres grupos: ángulo abierto, pseudoexfoliación con o sin glaucoma y ángulo estrecho-cerrado. Les presento en los siguientes tres diagramas de flujo el plan de acción que desarrollo ante un paciente con glaucoma y catarata:

Dra. Arbaje Khoury: SI DECIDE REALIZAR SÓLO UNA FACOEMULSIFICACIÓN, CUÁL SERÍA EL LENTE INTRAOCULAR DE ELECCIÓN? CONSIDERARÍA EL USO DE LOS LENTES INTRAOCULARES DENOMINADOS PREMIUM?

Dr. Lopes: La plataforma de LIO que uso de rutina en mi práctica es de acrílico hidrofóbico asférico de bordes cuadrados; dentro de las opciones normales usadas en facoemulsificación rutinaria, hay una serie de lentes que pueden ser usados con buenos resultados, siempre que sean para implante en la cámara posterior en el saco capsular. En pacientes con glaucoma, el uso de lentes Premium puede ser considerado. Dentro de esa categoría, muchas veces hay indicación de lentes con corrección del astigmatismo; los lentes multifocales difractivos no deben ser empleados en pacientes con glaucoma más avanzado, ya que causan disminución de la sensibilidad de contraste y eso puede significar mayor dificultad en la realización de determinadas actividades.

Dr. Ortega: Mi elección sería colocar cualquier tipo de lente monofocal, puede ser esférico ó asférico. En el Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana en México, en el Departamento de Segmento Anterior, se han realizado protocolos para evaluar la función visual posterior al implante bilateral de lente multifocal, específicamente modelos SN6AD1 (ReSTOR +3), SN6AD3 (ReSTOR +4 asférico), SN60D3 (ReSTOR +4 Esférico) así como con el lente multifocal Tecnics. En todos los estudios se ha obtenido una buena agudeza visual cercana, intermedia y lejana, sin embargo, existe una disminución de la sensibilidad al contraste comparado con otros lentes monofocales. Si bien esta disminución no interfiere en el desempeño visual, el lente multifocal NO se recomienda en pacientes con glaucoma por la interferencia que pudiera tener con los estudios de seguimiento a largo plazo específicamente de campos visuales. Además, los criterios de inclusión de dichos estudios fueron estrictos en su selección.

Dr. Arzeno: En pacientes con glaucoma acostumbro usar un lente intraocular acrílico y asférico, el cual tiene un impacto menor en la reducción de la sensibilidad de contrastes. Elijo los lentes tóricos cuando hay un astigmatismo importante. Con relación a los lentes multifocales, los he utilizado en ojos con glaucoma temprano. Ocurre una reducción importante en la sensibilidad de contraste que podría causar un déficit visual adicional en pacientes con glaucomas moderados o avanzados.

Dr. Casiraghi: Según los esquemas anteriores, realizar solo la facoemulsificación significa que:
A- el glaucoma es leve y está controlado con una o dos medicaciones para glaucoma, o
B- la catatara o el cristalino es tan grande que puede potencialmente cerrar el seno camerular.
En pacientes con glaucoma prefiero colocar una lente de acrílico hidrofóbica monopieza o tres piezas asféricas, con borde cuadrado.
Si el paciente tiene un sindrome exfoliativo contraindico el uso de lentes de silicón.
No considero las lentes Premium para pacientes con glaucoma puesto que ya tienen o pueden requerir algún procedimiento quirúrgico para glaucoma con mayor riesgo de trastornos pupilares con tales procedimientos, y bien sabemos que muchas lentes Premium necesitan no solo exactitud de cálculo de poder dióptrico, posicionamiento y centrado exactos, también necesitan una pupila normal.

Dra. Arbaje Khoury: SI DECIDE REALIZAR UNA CIRUGÍA COMBINADA DE CATARATA Y GLAUCOMA QUÉ LENTE INTRAOCULAR PREFIERE IMPLANTAR? EXPLIQUE EL PORQUÉ DE SU RESPUESTA.

Dr. Lopes: Considerando las técnicas modernas en cirugía filtrante para evitar inflamación excesiva, hipotonía e hipema, no veo motivos para que el LIO usado en una cirugía combinada de catarata y glaucoma sea diferente del LIO usado en una cirugía de catarata aislada. Mi preferencia personal para los dos escenarios es un lente de acrílico hidrofóbico asférico de bordes cuadrados. Sobre la esfericidad, vale la pena comentar que existe alguna evidencia que los lentes asféricos mejoran la sensibilidad al contraste, lo que es importante en pacientes con glaucoma.

Dr. Ortega: En algunos estudios no se encontraron diferencias en el postoperatorio cuando se comparan lentes de acrílico con lentes de PMMA en cirugía de faco/trabeculectomía.
Los lentes intraoculares esféricos aumentan la sensibilidad al contraste en condiciones mesópicas y escotópicas en pacientes sanos. Los lentes multifocales disminuyen la sensibilidad al contraste y dificultan en precisión los estudios de seguimiento tanto funcionales como estructurales (OCT, HRT, CV). La disminución de la sensibilidad al contraste se presenta en el glaucoma y se puede mejorar mediante el uso de lentes intraoculares asféricos.

Dr. Arzeno: Al igual que la facoemulsificación sencilla en pacientes con glaucoma, en la facotrabeculectomía utilizo un lente de acrílico y asférico, usualmente el modelo AcrySof IQ (SN60WF) de Alcon o el Softec HD de Lenstec. Son lentes de una pieza que se centralizan muy bien en el saco capsular y no suelen acumular partículas inflamatorias. Además tienen un menor impacto en la percepción de contrastes. Estos lentes están diseñados para utilizarse solamente en el saco capsular y nunca en el surco: la fricción del lente con el iris podría causar dispersión de pigmento. Para la implantación en el surco conviene un lente de tres piezas.

Dr. Casiraghi: También considero las LIOs de acrílico hidrofóbica monopieza o tres piezas asféricas, con borde cuadrado, por ejemplo la SN60WF conocida como IQ.
Una alternativa interesante para glaucomas con pupilas discóricas es la lente Superflex con la que se consigue un excelente centrado.
Prefiero el abordaje por dos vías: la faco por vía corneal temporal y la trabeculectomía entre horas 11 y 1.
Dado que durante el postoperatorio puede haber hipotonía, aunque hago la incisión corneal para la faco de 2.8 mm prefiero darle un punto con Nylon 10-0.
Para el flap escleral de la trabeculectomía uso entre 3 y 5 puntos para luego hacer suturolisis con laser, o 4 puntos, dos de ellos liberalizables.

Dra. Arbaje Khoury: SI INICIALMENTE PREFIERE REALIZAR SÓLO UNA TRABECULECTOMÍA Y POSTERIORMENTE DEBE REALIZAR LA FACOEMULSIFICACIÓN QUE LENTE INTRAOCULAR PREFIERE COLOCAR? POR QUÉ?

Dr. Lopes: Ese escenario no cambia la elección del LIO, que en mi práctica tiende a ser la misma en pacientes con y sin glaucoma.

Dr. Ortega: Se puede colocar cualquier implante de lente monofocal, ya sea esférico ó asférico, dependiendo de la asfericidad corneal de cada paciente, se prefiere siempre un lente en la bolsa capsular y no en el sulcus, debido a que el implante en el sulcus pudiera ocasionar inflamación.

Dr. Arzeno: Utilizo un lente de acrílico y asférico, usualmente el modelo AcrySof IQ (SN60WF) de Alcon o el Softec HD de Lenstec. Son lentes de una pieza que se centralizan muy bien en el saco capsular y no suelen acumular partículas inflamatorias. Además tienen un menor impacto en la percepción de contrastes.

Dr. Casiraghi: Elijo el mismo tipo de LIO que para los casos anteriores. Podríamos decir que la catarata es algo transitorio y el glaucoma algo permanente, no cambia la condición de la LIO a elegir hacer la faco antes o después.

Dra. Arbaje Khoury: REALIZA EL MISMO CÁLCULO DEL LENTE INTRAOCULAR PARA UN PACIENTE QUE VA A SER OPERADO SÓLO DE CATARATA QUE PARA EL QUE VA A SER OPERADO DE CATARATA Y GLAUCOMA? O TOMA EN CUENTA OTROS FACTORES EN EL DE LA CIRUGÍA COMBINADA A LA HORA DE ELEGIR EL LENTE INTRAOCULAR?

Dr. Lopes: Una de las cosas importantes a considerar en el resultado refractivo de un paciente sometido a cirugía de catarata y glaucoma son los cambios astigmáticos/queratométricos inducidos por la cirugía de glaucoma. Principalmente debido a la presencia de una ampolla filtrante elevada, no es poco común que la trabeculectomía induzca astigmatismo. Ese astigmatismo puede ser muy variable entre diferentes cirujanos, y mismo en diferentes pacientes, pero es posible anticipar con base a la experiencia propia de cada uno cual es en promedio la inducción de astigmatismo post cirugía de glaucoma. De manera similar a la que uno puede prever cuál es el cambio inducido por su incisión de facoemulsificación, uno puede prever cuál es el cambio inducido por su cirugía de glaucoma. Existiendo una base de predictibilidad aceptable, es recomendable llevar eses factores en consideración para el cálculo del LIO. En mi práctica, llevo en consideración eses factores, siempre teniendo presente la importancia de optimizar el resultado refractivo en pacientes sometidos a cirugía de catarata, en especial los pacientes que tienen glaucoma, en que resultados subóptimos pueden tener impacto aún mayor.

Dr. Ortega: Si, realizo el mismo cálculo del lente intraocular. La disminución de la longitud axial es de aproximadamente de un 0.1 a 0.9 mm y también un leve aumento de la amplitud de la cámara anterior. Existe un pequeño aumento del astigmatismo en contra de la regla después de trabeculectomía.

Dr. Arzeno: Realizo el mismo cálculo para ambas cirugías. Uso el IOL Master de Zeiss Meditec con la fórmula de Haigis y los resultados postoperatorios son excelentes, usualmente con un error igual o menor a media dioptría. Con relación a factores o problemas que pudiesen ocurrir con la cirugía combinada, adelantos recientes en técnicas de trabeculectomía, por ejemplo, mejor cierre de la conjuntiva y esclera, remoción/lisis gradual de suturas, han resultado en menos astigmatismos, hipotonías y cámaras más estables. Con relación al resultado refractivo, he observado pocas sorpresas tanto con la facotrabeculectomía como la facoválvula.

Dr. Casiraghi: Realizo el cálculo con autorrefractómetro y regla biométrica y además con IOL Master multifórmula para la lente que elija, salvo que la densidad de la catarata me impida esta última.
En la cirugía combinada la posición efectiva final de la lente suele quedar levemente anterior a lo habitual, al igual que si quedase en el sulco.
A los pacientes que opero de glaucoma y catarata o catarata en glaucoma les informo que el margen de error en la refracción final es mayor que en las facos sin glaucoma.

Dra. Arbaje Khoury: EN PACIENTES CON PUPILAS MIÓTICAS YA SEA POR EL USO PROLONGADO DE PILOCARPINA, TRATAMIENTO LÁSER O PROCESOS INFLAMATORIOS, CUÁL ES SU TÉCNICA QUIRÚRGICA IDEAL, SI UTILIZA ALGÚN DILATADOR DE PUPILA Y SI TIENE PREFERENCIA POR ALGUNO ESPECÍFICO?

Dr. Lopes: Principalmente en pacientes con pseudoexfoliación importante con compromiso pupilar, una alternativa que entrega resultados bastante buenos, principalmente por el control intraoperatorio y la preservación postoperatoria del movimento pupilar, es la realización de múltiples esfincterectomias; con el uso de microtijeras verticales y horizontales de segmento anterior, la realización técnica se hace bastante controlada y sencilla. El dispositivo “Perfect Pupil” (Becton Dickinson Ophthalmic Surgical, Waltham, Mass) también se ha demostrado bastante efectivo en entregar buena dilatación y preservación de la función pupilar post cirugía. Y cabe también decir que el uso de ganchos de iris también funciona adecuadamente, aunque muchas veces pueda producir desgarros irregulares y déficit funcional pupilar.

Dr. Ortega: Es importante antes de la cirugía determinar qué tanto la pupila dilata con midriático. Actualmente la dilatación con ganchos de Lester y la viscodilatación puede ser suficiente para realizar el procedimiento. Si esto no es suficiente se puede intentar una dilatación con anillo de Malyugin, los ganchos de GRIESHABER® es también una buena opción. En ya menos casos es posible realizar pequeñas esfinterectomías para liberar y ampliar la pupila.

Dr. Arzeno: Es importante dilatar al paciente previo a la cirugía de catarata. El examen no solamente ayuda a determinar el tamaño de la pupila dilatada sino que también la presencia de exfoliación, la estabilidad de las zónulas, el grado de catarata y la condición del fondo de ojo. En pacientes que utilizan pilocarpina, recomiendo suspender el fármaco un plazo no menor de una semana antes de la cirugía. Si la pupila dilatara a cinco o seis milímetros, es posible proceder con la ayuda de un viscoelástico cohesivo. Si hubiese sinequias posteriores limitando la dilatación de la pupila, frecuentemente se pueden romper las sinequias con una espátula o la misma cánula del viscoelástico. De haber esclerosis del esfínter y poca dilatación de la pupila, entonces es necesario utilizar una herramienta adicional. Acostumbro usar el dilatador de pupilas de Beehler o los retractores de iris de polipropileno. El anillo de Malyugin también es útil. No lo utilizo por razones de costo. En pacientes que usan bloqueante alfa-adrenérgico orales con iris flácido y pupilas pequeñas, receto atropina preoperatorio, utilizo un viscoelástico cohesivo y, cuando persiste la pupila pequeña y/o el aleteo del iris, los retractores de polipropileno.

Dr. Casiraghi: Hago la faco si con dilatación farmacológica la pupila llega a 6 mm o más. Si no consigo este diámetro pupilar con las gotas de dilatar, libero sinequias y viscodilato. Si así tampoco llego hago estiramiento pupilar con dos ganchos de Kuglen. Si tampoco lo consigo uso ganchos retractores de iris.

Dra. Arbaje Khoury: EN PACIENTES CON CATARATA Y SÍNDROME DE PSEUDOEXFOLIACIÓN CAPSULAR DONDE FRECUENTEMENTE TENEMOS DEBILIDAD ZONULAR, CON QUÉ FRECUENCIA USA ANILLOS DE TENSIÓN CAPSULAR?

Dr. Lopes: En aproximadamente la mitad de los pacientes con pseudoexfoliación uso anillos endocapsulares en la cirugía de catarata. Aún que no existan estudios de prevalencia en Chile, la impresión que existe es que tenemos un número muy importante de pacientes con pseudoexfoliación; considerando mi experiencia en São Paulo (Brasil), Filadelfia (EEUU) y Santiago (Chile), el elevado porcentaje de pacientes con pseudoexfoliación que veo en Chile nunca deja de sorprender. Eso se refleja en mi práctica de modo que alrededor de 1/3 de los pacientes operados de catarata tengan pseudoexfoliación, y aproximadamente la mitad de esos exhiben algún grado de debilidad zonular en la cirugía, lo que finalmente significa en ese escenario el uso de anillos endocapsulares. Como la debilidad zonular es progresiva en eses pacientes, no es tan infrecuente encontrar pseudofacodonesis algunos años después de la facoemulsificación. Algunos de esos casos llegan hasta a la luxación incompleta o mismo completa del complejo LIO-saco capsular; en esos pacientes, la presencia del anillo endocapsular facilita sobremanera el reposicionamiento, que puede ser realizado sin mayores dificultades a través de suturas con prolene 9.0 tomando el anillo como estructura de apoyo.

Dr. Ortega: Se utiliza el anillo de tensión capsular solamente en casos de diálisis zonular pre o trans quirúrgico. Es una herramienta útil y eficaz para corregir dicho problema. La mayoría de las veces los pacientes con pseudoexfoliación no tienen diálisis zonular y la debilidad zonular que presentan estos pacientes nos obliga a modificar los parámetros en la máquina de facoemulsificación con altura de la botella baja, poder de ultrasonido alto y vacío moderado.

Dr. Arzeno: Los uso poco. Sin embargo, es importante determinar la estabilidad zonular antes y durante la cirugía. Antes de la cirugía observo la condición del otro ojo, la profundidad de la cámara, la estabilidad del diafragma del iris, la cápsula anterior con la pupila dilatada y la posición del cristalino. Durante la cirugía, la tensión de la cápsula anterior durante la capsulorhexis y la estabilidad del saco capsular. Cuando se sospecha o confirma la inestabilidad de las zónulas, es apropiado implantar un anillo de tensión capsular. Algunos expertos también recomiendan, como alternativa en el ojo de exfoliación, el uso de un lente intraocular de tres piezas. Este argumento depende del medioambiente o la región geográfica donde uno ejerce la práctica. Si abundan los ojos con exfoliación y dislocación del cristalino o lente intraocular, conviene entonces tomar medidas especiales.

Dr. Casiraghi: Casi nunca he usado anillos de tensión capsular en pseudoexfoliación. En ellos la debilidad zonular no es localizada como en un trauma, sino que es generalizada, lo mismo ocurre en las facos de pacientes que han tenido un glaucoma por cierre angular primario.
La pseudoexfoliación es un proceso crónico y evolutivo con aumento de la debilidad zonular a medida que pasa el tiempo. En promedio, el tiempo entre la faco y la dislocación del complejo LIO-bag o LIO-anillo de tensión-bag es de 8 años. Esta situación no parece cambiar colocando o no un anillo de tensión, salvo que el anillo sea suturado.

Comentario de la Dra. Margarita Arbaje Khoury
Los panelistas que han participado en este foro de Catarata y Glaucoma, son cirujanos de gran experiencia en el manejo de las dos patologías en conjunto. Y coinciden en que el tipo de cirugía a realizar va a depender de cuál de las dos patologías esté afectando más la calidad visual del paciente.
En los casos donde van a implantar un lente intraocular en un paciente con glaucoma, prefieren un lente monofocal asférico el cual es más predecible en su cálculo y mejora la sensibilidad al contraste. Se considera el uso del lente tórico en algunos casos de astigmatismo importante sólo en la facoemulsificación simple y no se recomienda el uso de los lentes intraoculares multifocales por la disminución importante de la sensibilidad al contraste que estos lentes producen.
Cuando tenemos pupilas pequeñas o debilidad zonular, contamos con un sinnúmero de dispositivos que se han desarrollado para que la cirugía en los pacientes que presentan catarata y glaucoma, transcurra con las menores sorpresas posibles y con el mayor éxito deseado. Por lo que debemos individualizar a cada uno de estos pacientes, para poder proporcionarles el mejor de los resultados visuales.

Datos de Contacto de los Doctores
Dra. Margarita Arbaje Khoury: E-mail: marbaje25@claro.net.do
Dr. Joao França Lopes: E-mail: lopesjf@gmail.com
Dr. Vincent Korder Ortega: E-mail: vkorder@hotmail.com
Dr. George Arzeno: E-mail: garzeno@gmail.com
Dr. Javier Fernando Casiraghi: E-mail: casiraghi@pccp.com.ar / casi666@gmail.com

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Masculino, 30 años, mecánico de coche. Post trauma OD (contusión) presenta baja visión, empeorando, con sensibilidad a luz. AV: OD: 20/400 OI: 20/20; biomicroscopia: OD: midriasis paralítica +++/+++, catarata corticonuclear NO4 NC4, zónulas integras OI: n.d.n.; biometría: OD: 21.50D OI: 21.00D; fondo de ojo: OD: normal OI: normal; ultrasonido: OD: normal OI: normal; microscopia especular: OD: 2875 cel/mm2 OI: 2993 cel/mm2. Por lo tanto, catarata traumática monocular con midriasis paralítica. Como conducir este caso? Estrategia quirúrgica: material a utilizar. Posibles riesgos.

Dr. Fernando Manuel Arasanz – Argentina
E-Mail: farasanz@yahoo.com.ar

Los pacientes con midriasis suelen sufrir de fotofobia incapacitante, y mala calidad visual, por lo tanto es algo que tenemos que resolver en el mismo momento de la cirugía de catarata.
Para el tratamiento de las midriasis disponemos de las siguientes opciones:
1) Sutura de la pupila
2) Anillos de aniridia
3) Lentes intraoculares para aniridia
4) Iris artificiales
La elección de la técnica se realiza teniendo en cuenta los siguientes tópicos:
1) Cantidad y calidad del tejido remanente.
2) Inquietud estética.
En los casos en que existe suficiente tejido se realiza una sutura con prolene 10-0 en forma continua tipo bolsa de tabaco o con puntos separados.
Cuando el tejido no es en cantidad y calidad adecuado y no hay un requerimiento estético importante se pueden colocar en el saco capsular anillos de aniridia (Morcher, 50 D).
Cuando el deseo estético es insoslayable tenemos dos posibilidades:
A) recurrir a los lentes de aniridia como el Irismatch de Morcher, el color del mismo se elige comparando el ojo sano con un muestrario de colores y luego se encarga.
B) Iris artificial (Humanoptics) el cual es plegable y se manda a confeccionar mediante una fotografía del otro ojo.
Estos casos con daño pupilar extenso no son indicación para lentes multifocales.
En este caso realizaría la facoemulsificación con anestesia parabulbar, y luego analizaría el tejido tomándolo con una pinza de vitrectomia, estudiando cantidad y calidad.
Si el mismo es apto para sutura le coloco una lente AcrySof IQ y luego le realizo la sutura continua.
Si el tejido está muy friable o perdió mucho epitelio pigmentario tiño la capsula con azul tripan, coloco primero los anillos de aniria Morcher 50 D, y al final el lente intraocular AcrySof IQ.

Lo que más me ha llamado la atención en el último congreso al que asistí

Nota de los editores: hemos introducido esta nueva sección, orientada a saber qué opinan los que más saben acerca de las nuevas tendencias que aparecen en los congresos mundiales a los que últimamente han concurrido. Breve, de fácil lectura y efectiva en su propósito!

Dr. Cesar Carriazo – Colombia
E-Mail: ccarriazo@carriazo.com

En cuanto a lo más novedoso que he visto en cirugía refractiva en los últimos congresos podría decir que han sido los avances en la tecnología de luz láser para generar fotodisrupción molecular con fines de corte o separación de tejidos.
En este aspecto hay que resaltar el gran paso que ha dado esta tecnología del Láser de Femtosegundo de pasar de cortar la córnea a trabajar sobre el cristalino.
Si bien estas tecnologías no son indispensables en los procedimientos quirúrgicos que hacemos hoy en nuestra práctica médica, cada día se harán más necesarias para optimizar nuestros resultados quirúrgicos y muy posiblemente su uso se volverá obligatorio para realizar ciertos procedimientos que ameriten alta precisión, como por ejemplo las capsulorexis de tamaños exactos como requisito para la implantación de ciertos tipos de lentes intraoculares acomodativos.
En este mismo campo se abrirá un espacio importante la tecnología de Nanosegundo que puede igualmente hacer fotodisrupción pero usando un microchip láser generado con luz ultravioleta. Esta es una tecnología muy simple que puede lograr similares resultados que los femtosegundos y por su simplicidad seguramente podrá estar más a alcance de muchos oftalmólogos.

Administración en Oftalmología

La importancia de la inversión

Sr. Gilmar de Melo Mendes – Brasil
E-Mail: gilmar@gmendes.com.br

Todo empieza con el ahorro, y ahorrar nada más es acumular recursos en el presente para usar en el futuro, y quien tiene planes para el futuro y que dependa de recursos financieros, o puede simplemente contar con la suerte o acumular una reserva, o sea, ahorrar también puede facilitar la realización de un sueño.
A su vez, invertir es emplear el dinero ahorrado en aplicaciones que rindan interés u otra forma de remuneración o corrección. Así, la inversión es tan importante como el ahorro, pues todo el esfuerzo de reducir gastos puede ser desperdiciado cuando son mal invertidos.

Para ahorrar e invertir, es esencial entender de partida, dos cuestiones básicas:
• Ahorrar e invertir la cantidad ahorrada sólo es posible gastando menos de lo que se gana;
• Antes de cualquier decisión, necesitamos definir el objetivo a ser alcanzado con el ahorro y la inversión, sea el viaje de los sueños, la compra de la casa propia, la educación propia o de los hijos, la planificación de la jubilación, el montaje de un negocio, u otro cualquiera.
Establecido el objetivo a ser alcanzado, debe elaborarse una estrategia para lograrlo y, en este punto, es fundamental realizar una planificación financiera personal, demostrando cuánto se gana y cuánto se gasta, con detalles.

Un resultado positivo indica que usted gasta menos de lo que gana, cabiendo apenas definir el valor a ser ahorrado. Si es negativo el resultado, usted está gastando más de lo que gana, o sea, está gastando un recurso que no es suyo, como los de un cheque especial, una tarjeta de crédito u otro tipo de préstamo, y sigue pagando altas tasas de interés. Por lo tanto, es necesario cambiar sus hábitos de consumo y reducir costos o aumentar lo renta, si es posible, en valor que permita ahorrar el valor definido para invertir.
En este punto, la inversión debe ser elegida, siendo necesario establecer:
• La cantidad que se aplicará
• Por cuánto tiempo el dinero puede quedar aplicado; y
• Cual el riesgo que se pretende asumir.
Para definir el riesgo que se pretende asumir, necesitamos clasificar nuestro perfil cuanto la propensión al riesgo:
• Conservador: inversor que privilegia la seguridad y acepta una rentabilidad menor a cambio de la garantía de reducir al máximo el riesgo de pérdidas.
• Moderado: inversor que busca equilibrio entre seguridad y rentabilidad, disponiéndose a correr cierto riesgo, o sea, espera que su aplicación reditúe un poco más que las aplicaciones más seguras.
• Audaz: inversor que privilegia la rentabilidad y asume correr grandes riesgos para que su inversión reditúe el máximo posible.

Estrictamente, en cuanto mayor sea el retorno de la inversión, mayor el riesgo, existiendo la posibilidad de la aplicación no valorizar lo esperado y, en algunos casos, incluso perder parte del valor aplicado. Por lo tanto, es muy importante antes de efectuar una aplicación, conocer muy bien las características de la inversión, es decir, si cumple con el nivel de riesgo, retorno y tiempo de aplicación definidos en su planificación.
Por ejemplo y de acuerdo con las aplicaciones disponibles en el mercado, inversiones como cuenta de ahorros, títulos públicos y fondos a corto plazo son más apropiadas para los inversores con perfil conservador.
Por otro lado, fondos multimercado son ejemplos de inversiones más apropiadas para inversores con perfil audaz, ya que la composición de sus carteras es más libre en busca de mayor rentabilidad, exponiendo, en consecuencia, al inversor a mayor riesgo.
A su vez, inversiones del tipo fondos cambiales, fondos de renta fija, acciones y obligaciones, podrán ser considerados moderados o audaces dependiendo, entre otras variables, de la política de inversión y el riesgo del emisor del título.

Finalmente, antes de cualquier aplicación se debe verificar la solidez de la institución financiera, el perfil de riesgo asumido y, antes de la elección de la inversión, es necesario saber lo siguiente: aplicación en valores mobiliarios siempre implica un riesgo de pérdida del valor invertido; y no se debe correr riesgo cuando el valor a ser invertido es parte esencial y representativa de su patrimonio.

PROGRAMA FINAL, CLICK AQUI

V CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

Calendario ALACCSA–R 2011

American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
Octubre 22 – 25, Orlando – FL
Informaciones: www.aao.org
V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
Octubre 27 – 29, México, D.F.
Informaciones: B.P. SERVIMED
E-mail: alaccsa@servimed.com.mx
www.servimed.com.mx/alaccsar2011
XII Simposio Internacional SACRyC “Del film precorneal al bag”
Diciembre 2, Marriott Plaza Hotel, Buenos Aires- Argentina
Inscripción: sacryc2011@mci-group.com

Calendario ALACCSA–R 2012

WOC – World Ophthalmology Congress
Febrero 16 – 20, Abu Dhabi – Emiratos Árabes
Informaciones: www.woc2012.org
ASCRS Symposium & Congress
Abril 20 – 24, Chicago – USA
Informaciones: www.ascrs.org
27 Congreso SECOIR
Mayo 23-26, Sevilla – España
Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
XII Congresso Int. de Catarata e Cirurgia Refrativa
30/mayo – 02/junio, Sao Paulo – Brasil
Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
XXIX Congress of the ESCRS
Septiembre 08 – 12, Milán – Italia
Informaciones: www.escrs.org
VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
Octubre, Buenos Aires
Informaciones:
alaccsar2012@congresos-rohr.com
ebrum@congresos-rohr.com
www.congresos-rohr.com/alaccsar2012
AAO Annual Meeting
Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
Informaciones: www.aao.org

Artículos Noticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Septiembre 2011

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Septiembre 2011

General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Alejandro Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe

Editorial
Claves para una faco Premium en la década que comienza
Dr. Daniel Badoza – Argentina

Foro Catarata
Anestesia en cirugía del cristalino. Cuál es la mejor técnica.
Coordinador: Dr. Armando Crema – Brasil
Panelistas: Dr. Daniel Sánchez Di Martino – Paraguay, Dr. Carlos Nicoli – Argentina

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 28 años, cuya refracción en OD: -16.00 -2.00 a 180º 20/25 y en OI -17.00 -1.50 a 170º 20/20. Topografía corneal con astigmatismo simétrico a favor de la regla. Queratometria promedio en el meridiano más curvo de 43.50D en ambos ojos. Paquimetría 553 micras en OD y 556 micras en OI. Fondo de ojo dentro de parámetros normales. Conjuntivitis papilar gigante y poca tolerancia a lentes rígidos. Que conducta terapéutica le aconsejaría si fuese su paciente? Cuál es su táctica? De elegir colocar un lente intraocular, cuál sería?
Dra. Carmen Barraquer – Colombia
Dr. Eduardo Martines – Brasil
Dr. Carlos Palomino – España
Dr. Daniel H. Scorsetti – Argentina

Administración en Oftalmología
Cómo involucrar su equipo en un proyecto “verde”
Sra. Márcia Campiolo – Brasil

ALACCSA-R Joven
Histéresis corneal: ORA en la práctica, indicaciones y ventajas
Dra. Romina Hrubik – Argentina

Traducción apoyo ALCON
noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
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Editorial

Claves para una faco Premium en la década que comienza
Dr. Daniel Badoza – Argentina
E-Mail: dabadoza@fibertel.com.ar

En una época donde hasta las manzanas de mejor calidad vienen en paquete “Premium”, me parece lógico que se debería establecer las bases para considerar la facoemulsificación que ha sido realizada bajo las más altas normas de excelencia.
El resultado quirúrgico con calidad en la cirugía de catarata se ha ido modificando a medida que la tecnología fue mejorando. Los parámetros de calidad están dados por la refracción postoperatoria obtenida y la agudeza visual sin corrección resultante, y por la incidencia y resultado del manejo de las complicaciones.
En la era de la afaquia, con una refracción cercana a +10 y agudeza visual de cuenta dedos era suficiente, y uno de los mayores objetivos era evitar la presencia de vítreo en cámara anterior, en una técnica con alta incidencia de complicaciones como edema macular cistoideo, glaucoma y desprendimiento de retina, sin contar la temida hemorragia expulsiva.
En la época de las lentes intraoculares rígidas de 7 mm, eran frecuentes los astigmatismos inducidos, los resultados biométricos se expresaban en +/- 2 dioptrías, y un resultado visual óptimo rondaba en los 20/40.
En los ’90 se generaliza la facoemulsificación como método primario para la cirugía de catarata, y con el implante de lentes intraoculares plegables a través de incisión pequeña se reduce significativamente el astigmatismo inducido, lo cual sumado a las nuevas fórmulas de cálculo de LIO llevan a que la calidad en la refracción se limite al +/- 1 dioptrías, y se considere buena calidad cuando la AV ronda los 20/25. La incidencia de complicaciones se reduce drásticamente, y la hemorragia expulsiva pasa a ser una complicación casi erradicada.
En los últimos años, la introducción de la interferometría óptica ha permitido reducir el margen de error a +/- 0,50 D. La gama de lentes intraoculares para elegir se ha ampliado con la introducción de lentes acomodativas, multifocales y tóricas, por lo que hoy en día el resultado de la más óptima calidad pasa por obtener 20/20 y, en lo posible, J1 en cerca sin corrección. Todo esto en el contexto de un paciente debidamente informado sobre las opciones que este procedimiento presenta hoy en día.
Cómo se logra la facoemulsificación “Premium”? Aplicando todas nuestras herramientas, algunas tan antiguas como la medicina misma, y otras de índole tecnológicas tan recientes como sorprendentes.

Evaluación preoperatoria
Debemos realizar una anamnesis completa, con lo que estimaremos los síntomas que genera la catarata como visión borrosa, miopización, deslumbramiento, mala visión a contraluz, etc. Es importante investigar el estilo de vida y las prioridades del paciente. Esto nos permitirá aconsejarlo mejor sobre cuándo realizar la operación y el tipo de lente a implantar.
Los antecedentes oftalmológicos a investigar son las operaciones queratorrefractivas, que contraindican el implante de lente intraocular multifocal. Lo mismo ocurre en los ojos ambliopes o pacientes con antecedentes de estrabismo o diplopía.
La refracción y medida de la agudeza visual debe realizarse en forma completa, tanto lejos, como cerca y pinhole. Es importante examinar cuidadosamente la visión cercana, pues es uno de los principales marcadores del buen funcionamiento macular.
En casos con agudeza visual de 20/30 o mejor, especialmente cuando se trate de cataratas corticales o subcapsulares posteriores, encuentro de suma utilidad la evaluación de la visión de contraste, la cual muchas veces nos sorprende con resultados de 20/70 o menos, corroborando –y documentando- la reducción de visión que refiere el paciente.
La oftalmoscopía binocular indirecta debe ser minuciosamente realizada, a fin de evaluar la presencia de desprendimiento posterior del vítreo -situación que protegería contral el desprendimiento de retina-, y de detectar lesiones periféricas de la retina que pudieran ser un factor de riesgo para el desprendimiento de retina pseudofáquico.
Desde hace años escuchamos que la “cirugía de catarata se ha tornado en una cirugía refractiva”. Entonces, es lógico realizar topografía corneal de rutina. Con el advenimiento de los lentes tóricos y multifocales, se hace imprescindible la evaluación completa del astigmatismo. La utilidad de la topografía corneal se hace evidente en el caso que se detalla en la tabla y figura 1.

Caso 1	OD	OI
AV lejos S/C	20/70	20/40
Corrección	+0.75 +0.50 @ 170	+1 @ 75
AV lejos c/c	20/40	20/30
Catarata	Nuclear 2+	Nuclear 2+
K1	43.95 @ 95	43.16 @ 107
K2	44.76 @ 5	44.35 @ 17

TABLA 1

Figura1

De los datos de queratometría y refracción surge que el paciente es un buen candidato para lente multifocal. Sin embargo, en la topografía corneal se observa en ambos ojos asimetría corneal inferior, mayor en el ojo izquierdo, compatible con una forma frustra de queratocono. De haberse implantado lentes multifocales, posiblemente el paciente tendría muchas aberraciones postoperatorias. Por el contrario, gracias a esa especie de “multifocalidad” corneana, con sólo implantar lentes monofocales el paciente obtuvo agudeza visual no corregida de 20/20 lejana y J4 cercana en el ojo con refracción plana, mientras que en el ojo con mayor asimetría corneal, habiendo obtenido la refracción postoperatoria intentada de -1D, el paciente consiguió 20/30 de agudeza visual lejana y J2 cercana. De esta forma, logró independencia casi absoluta a todo tipo de anteojos.
Otro estudio que debe ser indicado de rutina es el OCT macular. Un ejemplo de su utilidad en el examen preoperatorio de la cirugía de catarata se observa en la tabla y figura 2.

Caso 2	OD	OI
AV lejos S/C	20/200	20/200
Corrección	+1.75 +1.75 @ 0	+2 +2.50 @ 75
AV lejos c/c	20/40	20/40
Catarata	Nuclear 3+	Nuclear 3+
K1	42.78 @ 98	43.32 @ 56
K2	44.12 @ 8	44.29 @ 146

TABLA 2

Figura2

La paciente de 87 años presenta valores queratométricos, refractivos y de agudeza visual que avalarían el implante de lentes multifocales tóricas. Sin embargo, en el OCT macular se observa una tenue tracción vitreomacular no detectable en la oftalmoscopía, reduciendo las chances de satisfacción postoperatoria de la paciente.

Biometría ultrasónica y óptica
En la década del 90 el error en la medición del largo axil era considerado como la principal fuente de error en el cálculo del poder de la lente intraocular.
Todo cambió desde la introducción de la interferometría óptica, presentada por primera vez en el año 2000 en el simposio de la ASCRS en Boston. Nuestra experiencia en el Instituto de la Visión con la primera versión del equipo remonta desde ese mismo año. Rápidamente adopté el IOLMaster como método de cálculo de la LIO en toda catarata que hubiera sido medida con el mismo, que con esa versión alcanzaba al 87% de nuestros pacientes (datos publicados en Annals of Ophthalmology). Distintos motivos sumados hacen que este método de no contacto sea mucho más preciso y reproducible que la biometría ultrasónica. Aunque dichos motivos muchas veces producen pequeños errores en el cálculo de la LIO, generalmente se suman varios de ellos, causando errores más marcados que generan errores importantes en nuestra refracción postoperatoria.
Al basarse en la fijación del paciente en la luz del laser, con la interferometría se mide el largo del eje visual, considerado como la distancia entre el lado nasal de la córnea y la capa de fotorreceptores. Por el contrario, con ultrasonido se mide el eje anatómico del ojo. Como el laser atraviesa la retina, mide hasta el epitelio pigmentario, mientras que el ultrasonido se refleja a nivel de la membrana limitante interna. Recordemos que 300 micrones de error la medida del largo axil pueden provocar cerca de 1D de error en el cálculo del poder de la LIO.
Sabemos que la longitud de onda de la luz es infinitamente más corta que la del sonido, por ende más precisa. Una comparación adecuada es la balanza digital con que se pesan los productos en el supermercado en comparación con la balanza de peso corporal hogareña. Pero seguramente la fuente de error más grosera proviene de la técnica de medición. Mientras que la interferometría es un método de no contacto donde el paciente enfoca la luz en su fóvea, en la biometría ultrasónica tanto la mala posición de la sonda (figura 3) como la compresión corneana por parte del operador puede inducir a errores. Si bien este último error puede ser evitado mediante la técnica de inmersión, esto genera muchas incomodidades para el paciente.

Figura3
La mal posición de la sonda A puede dar lugar a errores en medición de largo axil.

Aún más difícil es lograr una buena posición de la sonda en pacientes con estafiloma posterior. Como se observa en la figura 4, mientras la interferometría mide 29.07 mm con SNR baja (que se corresponde a baja confiabilidad, debido a la presencia de catarata subcapsular posterior densa), la biometría ultrasónica en este caso brinda trazados similares con resultados entre 28,91 y 31,18 mm. Siguiendo los cálculos de la interferometría, este paciente obtuvo una refracción postoperatoria de -0,50D.

Figura4

La interferometría presenta limitaciones en cataratas subcapsulares posteriores muy densas o cataratas intumescentes, opacidades o cicatrices corneales, hemovitreo y mala fijación del paciente. En estos casos, que rondan el 5% de las mediciones de largo axil, se debe recurrir al método ultrasónico.
La precisión que presenta la interferometría óptica la llevó a ser el actual gold Standard en la medición del largo axil, por lo que considero que en estos días seguramente la mayor fuente de errores en el cálculo del poder de la LIO debe provenir de la queratometría. Por ende, debemos tomar todas las medidas para obtener las medición del poder corneal más confiable posible, incluso obteniendo la mejoría de la superficie ocular.

Información preoperatoria y consejo sobre la lente intraocular
La explicación preoperatoria siempre fue imprescindible, pero con el nuevo marco legal regulatorio de consentimiento informado se resalta su importancia. Debemos explicar al paciente los beneficios y riesgos de la operación, remarcando las complicaciones más frecuentes y las más peligrosas, como la ruptura de la cápsula posterior, el desprendimiento de retina, la endoftalmitis y el error refractivo residual. Las indicaciones preoperatorias como postoperatorias deben ser entregadas por escrito. Es bueno dar información impresa o electrónica explicativa del procedimiento.
Hasta hace 10 años la elección de la lente intraocular sólo se basaba en el material de la misma, siendo que todas las ópticas eran monofocales esféricas. Hoy en día tenemos diversas opciones en el tipo de óptica, ya sea en cuanto a asfericidad, acomodación, toricidad o multifocalidad, lo cual nos obliga a individualizar mejor nuestro consejo sobre la lente intraocular a implantar en cada paciente.
Esta indicación de la LIO que brinde los mayores beneficios con los menores adversos a la medida de cada paciente se basa en los datos obtenidos de la anamnesis (en lo que respecta al estilo de vida, hábitos, personalidad y expectativas) y del examen ocular (astigmatismo corneal, antecedentes de cirugía queratorrefractiva, estado de la superficie ocular y de la mácula, etc), y siempre explicando las limitaciones y los efectos adversos (por ejemplo, halos) que el diseño de óptica pudiera ocasionar. A fin de no prolongar demasiado este artículo, el análisis minucioso de la estrategia para aconsejar la LIO será motivo de un artículo posterior.

Equipamiento de quirófano
Actualmente podemos operar la catarata mediante la técnica microcoaxial a través de heridas corneales de 2.2 mm, cuyas ventajas detallaremos más adelante. Para lograr que nuestros pacientes obtengan su mayor capacidad visual en el postoperatorio más inmediato posible, a través de la mejor transparencia corneal y la menor inflamación postoperatoria y de quemadura corneal asociados con dicha técnica, debemos contar con alguna de las máquinas de última generación (Infiniti, Stellaris, Signature). Éstas tienen sistemas de sensores o reductores de flujo para evitar o reducir la aparición del surge o colapso de la cámara anterior, con diversas alternativas en la forma de liberación del ultrasonido (oscilaciones para prevenir la quemadura corneal, como en el caso del Ozyl) o liberación de US a menor frecuencia, como en el caso del mango del Stellaris). Asimismo, con el micropulso se modula la liberación del US a fin de inducir menos elevación térmica de la punta y hacer más eficiente la dinámica de fluídos de la operación.

Técnica quirúrgica
El disponer de máquinas de última generación allana el camino a realizar la faco microcoaxial por 1.8 a 2.2 mm.
Es sabido que la base de la prevención del surge es el mantenimiento constante de la presión de la cámara anterior, por lo que el volumen de salida del humor acuoso siempre debe estar equilibrado el volumen de BSS que ingresa a través de los orificios de la camisa de silicón que protege la punta de faco.
Las mejoras facodinámicas a obtener con la microcoaxial son invalorables. La pérdida de líquido a través de las heridas es tan pequeña que no podemos percibirla bajo el microscopio. El viscoelástico no fluye tan fácilmente a través de la herida, por lo que el endotelio está más protegido y la córnea al día siguiente está más transparente que con la faco coaxial.
La hermeticidad de las heridas reduce las pérdidas de BSS no planeadas, generándose una cámara mucho más estable. El menor diámetro de la punta reduce el surge y disminuye significativamente la propulsión de los fragmentos durante su emulsificación (chattering), lo cual permite mayor rapidez y eficiencia.
Es imprescindible por ende un “maridaje” entre las puntas que utilizamos y nuestros bisturíes de incisión corneal, a fin de obtener siempre heridas con la arquitectura necesaria para esta técnica. En lo personal, utilizo bisturíes de diamante sin filo lateral, de 1.8 ó 2.2 mm para la incisión principal y de 0.75 mm para la herida de la segunda mano.
Los riesgos de quemadura corneal con incisiones herméticas fueron muy temidos en el pasado. Para evitar esta complicación, las puntas diseñadas para esta técnica (con el Stellaris) presentan estrías longitudinales donde se apoyan las camisas de siliconas, generándose una columna de líquido entre los dos elementos que disipa el calor que genera la punta. De esta manera se previene que el mismo sea transmitido a la herida corneal. He operado por 2.2 muchos pacientes con cataratas brunescentes y la herida al terminar la emulsificación estaba impecable, sin signos en la herida (figura 5).

Figura 5.
Se observa herida corneal sin signos de trauma térmico luego de faco microcoaxial por 2.2 mm en catarata brunescente con pseudoexfoliación

Sin ampliar la herida de 2.2 mm, se pueden implantar LIOs clínicamente probados como AcrySof IQ o Restor asférico (fabricados por Alcon) usando el cartridge D y el inyector Monarch III, así como el lente Akreos MI60 monofocal asférico de acrílico hidrofílico (fabricado por Bausch & Lomb).
La proporción de heridas que al terminar la operación son herméticas es mucho mayor que con la coaxial por 2.75, por lo que la necesidad de colocar suturas prácticamente desapareció. Es sabido que una herida hermética es nuestra mejor defensa a nivel técnico para la prevención de la endoftalmitis.

Prevención y manejo de complicaciones
El uso de antibióticos de última generación y la adopción de la iodopovidona al 5% en el saco conjuntival ha permitido reducir la incidencia de la endoftalmitis.
No hay duda de que la inyección intracameral de antibióticos dentro del saco capsular al final de la operación es la mejor medida para prevenir esta temida complicación. Esto se debe a que genera en forma instantánea y exactamente al terminar la operación. una alta concentración de los mismos. Generalmente estas concentraciones son varios cientos de veces mayor que la MIC –concentración inhibitoria mínima- y la MPC –concentración preventiva de las mutaciones, que reduce la aparición de cepas resistentes- necesarias para los gérmenes que más habitualmente son identificados. Estas concentraciones nunca se obtienen en tal magnitud ni con tanta rapidez con el tratamiento antibiótico tópico.
El estudio del ESCRS publicado en marzo de 2006 brinda conclusiones en cuanto a la utilidad de la cefuroxima intracameral, por lo que la hemos incorporado como parte de nuestra técnica habitual.
La ausencia de una preparación comercial de un solo uso y la menor efectividad de la cefuroxima contra bacilos gram negativos son motivos para seguir en la búsqueda del mejor antibiótico intracameral. Hay dos trabajos publicados sobre el uso de la moxifloxacina no diluida, uno por Esperanto et al, y el otro por Lane, Osher y Masket. Sin embargo, la cantidad de pacientes de las muestras es muy pobre en comparación con el análisis robusto realizado en el estudio del ESCRS.
A fin de reducir la incidencia de TASS, es muy útil seguir los lineamientos de esterilización de los instrumentos quirúrgicos sugerido por la ASCRS’s TASS task force, publicados en J Cataract Refract Surg 2007; 33:1095:1100. También pueden ser obtenidos vía mail en http://www.ascrs.com/TASS/upload/TASS_guidelines-CBC.pdf
Es sabido que una de las causas más frecuentes de TASS es la introducción de endotoxinas resistentes al calor, que persisten en instrumental con restos de OVD. Nunca se puede garantizar una limpieza completa de las cánulas. Una de las sugerencias más importantes, y que creo que deben ser adoptadas por todos los cirujanos en función de su baja relación costo/beneficio, es la utilización de cánulas descartables, las cuales no deben ser reesterilizadas bajo ningún concepto.
Con respecto a la ruptura capsular, hay cierta evidencia de que su manejo adecuado, sin presencia de bridas en cámara anterior, pueda evitar los riesgos de desprendimiento de retina y edema macular cistoideo. En una serie de 13 rupturas capsulares con seguimiento promedio cercano a los 6 años, la diferencia en AV no fue estadísticamente significativa, comparados con 150 casos sin complicaciones (Badoza D, Meeting conjunto de American Academy of Ophthalmology y Panamerican Association of Ophthalmology, San Francisco, 2009).

CONCLUSIÓN
La faco “Premium” está basada en una excelente comunicación con el paciente y la utilización de las últimas herramientas tecnológicas en cuanto a la evaluación preoperatoria y manejo quirúrgico de la catarata, con el uso de las distintas opciones de lentes intraoculares, para obtener los mejores resultados visuales y la menor dependencia posible al uso de anteojos para cada paciente en particular.
En la actualidad implica el uso de la interferometría óptica para la medición del largo axil, la realización de faco microcoaxial utilizando facoemulsificadores de última generación y el implante de la lente intraocular que mejor corrija la ametropía del paciente. Como la calidad se mide en función de los paradigmas de cada época en particular, y éstos están influidos por el nivel tecnológico de la misma, seguramente el futuro nos mostrará cambios en los parámetros como hoy en día consideramos la cirugía de catarata de excelencia.
Lo importante es que todo cirujano tenga el objetivo alcanzar estos estándares de calidad, focalizando todo su esfuerzo en lograr los mejores resultados dentro del medio donde ejerce.

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 28 años, cuya refracción en OD: -16.00 -2.00 a 180º 20/25 y en OI -17.00 -1.50 a 170º 20/20. Topografía corneal con astigmatismo simétrico a favor de la regla. Queratometria promedio en el meridiano más curvo de 43.50D en ambos ojos. Paquimetría 553 micras en OD y 556 micras en OI. Fondo de ojo dentro de parámetros normales. Conjuntivitis papilar gigante y poca tolerancia a lentes rígidos. Que conducta terapéutica le aconsejaría si fuese su paciente? Cuál es su táctica? De elegir colocar un lente intraocular, cuál sería?

Dra. Carmen Barraquer – Colombia
E-Mail: cb@barraquer.com.co
Falta información sobre profundidad de Cámara anterior, y recuento Endotelial!!!!! Definitivamente si la CA y el Endotelio lo permiten, ofrecería una lente Fáquica. A) Puede ser Artisan de 5 o 6 mm; B) Artiflex Tórica; C) Star Visian Tórica.
La ventaja que yo le encuentro al Artisan es su historia de más de 50 años de existencia, no hay reacciones inflamatorias ni dispersión pigmentaria, es muy bien tolerado, no genera opacidades en el cristalino, con la incisión corneal o corneoescleral superior se corrige el astigmatismo y tiene una óptica de alta calidad.

Dr. Eduardo Martines – Brasil
E-Mail: edu.martines@globo.com
Hace más de 10 años que implanto las lentes Artisan, con resultados excelentes. En este caso, después de una medida de la profundidad de la cámara anterior y microscopia especular, con valores adecuados, haría el cálculo para un implante de Artisan para una corrección total del equivalente esférico, y como la incisión de 6.0mm no es astigmáticamente neutra, solamente la incisión ya promovería una buena mejora en el astigmatismo con la regla presente.

Dr. Carlos Palomino – España
E-Mail: cpalomino@oftalmos.es
Este paciente debido a su elevado número de dioptrías no tiene ninguna indicación para ser intervenido mediante cirugía refractiva corneal con láser excimer.
Desconozco el valor de su ACD pero, suponiendo un valor por encima de 2.9 mm yo indicaría resolver su problema mediante la implantación de una lente fáquica.
Mis preferencias son las siguientes:
1.-ICL Tórica, Staar Surgical Company.
2.- ICL Miópica, Staar Surgical Company, con dos incisiones pareadas opuestas de 3.2 mm para tratar el astigmatismo. En este tipo de lentes epicapsulares realizamos las iridectomías durante la intervención.
3.- Veriflex, ABBOTT. Con dos incisiones opuestas para tratar el astigmatismo, como es lógico también debemos contar con una buena ACD.
4.- ALCON Acrysof Cachet también tratando el astigmatismo. Con dos incisiones pareadas y teniendo la seguridad de contar con una buena cámara anterior.
En un paciente de 28 años miope magno yo nunca realizaría una cirugía del cristalino trasparente.

Dr. Daniel H. Scorsetti – Argentina
E-Mail: danielhs@arnet.com.ar
Para este caso sería importante considerar además de los datos mencionados, el recuento endotelial y la profundidad de la Cámara Anterior. Si tenemos un endotelio saludable (2.500 cell/mm2) acorde a la edad del paciente, y una profundidad de cámara anterior mayor a 3.0mm, (desde el endotelio) mi abordaje refractivo será mediante el implante de lentes fáquicas en ambos ojos.
Como primera opción me inclino por las nuevas lentes Fáquicas Tóricas ICL (Visian ICL) que permiten corregir miopías hasta 18.00D y Astigmatismo hasta +6.00; tomando como límite para elegir entre una lente esférica y una tórica un cilindro de 1.50D, con lo cual este caso habilita para la corrección en forma completa bilateral.
Como segunda alternativa (si por alguna razón no puedo usar las Lentes Fáquicas Tóricas Visian ICL) utilizaría las enclavadas al iris, Artisan o Verisyze, para corregir solamente la miopía total y aprovechando que el astigmatismo es a favor de la regla lo compensaría en gran parte del mismo, con una incisión superior de 5.0/6.0 mm, porque estas lentes no plegables vienen con corrección tórica a partir de 2.0D de cilindro y las flexibles de las mismas casas (Artiflex y Veriflex)no llegan a corregir las miopías mayores a -14.50D.

Administración en Oftalmología

Cómo involucrar su equipo en un proyecto “verde”

Sra. Márcia Campiolo – Brasil
E-Mail: campiolo@sercomtel.com.br

Podemos definir proyectos verdes, como aquellos que tienen como objetivo la utilización inteligente, racional y sostenible de materiales, equipos y energía, con el objetivo de cuidar el medio ambiente y la preservación del planeta no sólo en el presente, como también para las generaciones futuras.
He notado un creciente aumento de interés en el área de la salud, por acciones relacionadas a la preservación del medio ambiente. Es fácil de entender las razones de la nueva cara del mercado que emerge a cada día con mayor claridad, delante de los médicos y sus colaboradores. El mundo de hoy está muy centralizado en noticias, búsquedas, acciones y campañas en el área de preservación ambiental. Por lo tanto, el área médica no puede ni debe excluirse de este proceso.

Una pregunta que surge con frecuencia en las discusiones en eventos médicos es: ¿cómo involucrar mi grupo en un proyecto ambientalmente sostenible?
La Comisión Mundial sobre Medio Ambiente y Desarrollo, creada por las Naciones Unidas, definió sustentabilidad como el desarrollo capaz de suplir las necesidades de la generación actual, sin comprometer la capacidad de atender las necesidades de las futuras generaciones, o sea, desarrollo sin agotar los recursos para el futuro.
Entra aquí un concepto extremadamente importante para conseguir la participación del grupo de colaboradores en un proyecto verde, el concepto de que acciones sostenibles deben estar asociadas a actitudes inteligentes direccionadas para el uso racional de recursos.

Conocí algunos trabajos en Brasil, cuyo objetivo estaría en este contexto, pero lamentablemente erraron al convocar el grupo a tener comportamientos que generen “economía”.
Yo considero el concepto de “economizar” inadecuado para estos proyectos. Es claro que comportamientos sustentables, llevan frecuentemente a la economía de recursos en el ambiente médico, pero esta es apenas una de las consecuencias positivas del trabajo y no debe ser el objetivo principal del proyecto.
Cuando adoptamos conceptos relacionando sustentabilidad con comportamiento inteligente, aquí se puede generar un comportamiento más positivo del grupo en relación al proyecto, una vez que valoriza este comportamiento con un adjetivo que fácilmente agrada a todos, el de ser inteligente.
Así, el proyecto tiene una mayor posibilidad de ser visto con “buenos ojos” por el grupo y ayudar a crear la apertura necesaria para que las acciones sean realmente adoptadas por todos en sus actitudes del día a día.

Tomemos como ejemplo una idea simple como la de usar, siempre que sea posible, ambos lados del papel. Al participar de la elaboración de un proyecto en una gran institución de salud que posee inúmeras máquinas copiadoras, constatamos que casi la totalidad de las copias realizadas utilizaban un único lado del papel. La explicación está en la agilidad y facilidad que el uso de un lado proporcionaba a los operadores de las copiadoras. El objetivo inicial en la primera etapa del proyecto era que, por lo menos 15% de las copias pasasen a ser hechas utilizando ambos lados del papel, lo que generaría una reducción significativa en el consumo mensual de las hojas.
Para eso, todo el trabajo de desarrollo del proyecto se baso en estrategias, dirigidas al cambio de comportamiento asociado a ser más inteligente, preocuparse con el ambiente, con las generaciones futuras, usando racionalmente el papel. Es obvio que este proyecto es mucho más complejo, pero lo que quiero mostrar es la importancia de desarrollar estrategias con los conceptos que en realidad pueden generar un cambio de comportamiento, haciendo que sea más sostenible, inteligente y racional.
Médicos y colaboradores de consultorios, clínicas y hospitales, precisan dejar de considerar estas acciones como no significativas en el contexto global del planeta y asumir el papel de liderazgo en las iniciativas ambientalmente sostenibles.

Cualquier cambio de comportamiento no se produce de forma aislada en el individuo, o sea, cuando incorporamos nuevos conceptos, cuando cambiamos comportamientos, estos cambios se reflejan en otros comportamientos y conceptos en otras áreas. Creo que, cuando el grupo de colaboradores adopta cambios de comportamiento, otros cambios positivos son eventualmente incorporados en otras acciones en el día a día del trabajo, ya que el concepto de sustentabilidad está relacionado con el de respeto por los otros.

Nicolau Copérnico (1473 – 1543), sabiamente dijo, casi quinientos años atrás:
“La sabiduría de la naturaleza es tal que no produce nada superfluo o inútil”.

ALACCSA-R Joven

Histéresis corneal: ORA en la práctica, indicaciones y ventajas.

Dra. Romina Hrubik – Argentina
E-Mail: hrubik_romina@hotmail.com

Introducción
Se sospecha hace tiempo que las propiedades biomecánicas de la córnea, influyen en los resultados de numerosos procedimientos de medición y cirugías oculares y que podrían guardar cierta relación con el diagnóstico y manejo de diferentes enfermedades oculares1.
Medir las propiedades biomecánicas del tejido corneal previamente no había sido posible. Solamente se podía medir aspectos geométricos tales como topografía y paquimetría.
El mejor conocimiento de las propiedades biomecánicas de la córnea, podría ayudar al diagnóstico y tratamiento de numerosas patologías.
El analizador de respuesta ocular (OCULAR RESPONSE ANALYZER, conocido por su sigla ORA) desarrollado por Reichert (Depew, New York, Estados Unidos) utiliza un procedimiento de aplanación bi-direccional dinámica para medir las propiedades biomecánicas de la córnea y la presión intraocular2.
El ORA otorga la medición de una nueva propiedad del tejido corneal llamada histéresis corneal, que es el resultado de la amortiguación viscosa de dicho tejido.
Distintos estudios clínicos han sugerido que la medición de la histéresis corneal puede ser útil en la identificación de diferentes condiciones corneales tales como queratocono y distrofia de Fuchs, también podría evaluarse la integridad biomecánica de la córnea y el riesgo potencial de que un candidato a cirugía refractiva pueda desarrollar una ectasia post LASIK 3, 9.
Entre otros datos el ORA facilita una medida de IOP correlacionada con la medida de Goldmann (IOPg) y otros dos nuevos parámetros: la IOP compensada respecto de la córnea (IOPcc) y el factor de resistencia corneal (CRF).
Finalmente, el ORA produce una señal cuya morfología permitiría identificar patrones característicos que mostrarían situaciones de normalidad o de patología4.

Concepto de histéresis:
El fenómeno de histéresis fue descripto por primera vez en 1890, por James Alfred Ewing. Este la definió, como la propiedad de ciertos sistemas físicos, que se observa cuando se aplica una fuerza sobre estos y tienen la capacidad de reaccionar lentamente, en lugar de hacerlo en forma instantánea, sin lograr volver completamente a su estado original.
La histéresis corneal (CH), refleja las propiedades viscoelásticas de la córnea e indica su integridad biomecánica.
Los materiales elásticos, son aquellos que se deforman proporcionalmente a la fuerza aplicada, independientemente del tiempo a lo largo del cual se aplica esta fuerza. Conociendo el módulo de elasticidad de una estructura, se puede predecir la cantidad de fuerza requerida para su deformación hasta determinado nivel. Por el contrario, los materiales viscosos, son aquellos en los que la relación entre la deformación y la fuerza aplicada sí dependen del tiempo de acción. La resistencia a la fuerza aplicada depende primariamente de la velocidad a la cual esta fuerza sea aplicada (a mayor velocidad, mayor resistencia)
Las estructuras viscoelásticas tienen propiedades comunes a ambos tipos de material.
El tejido corneal humano es una compleja estructura viscoelástica. La histéresis corneal es un indicador de la capacidad de amortiguación de la córnea, es la capacidad del tejido de absorber y disipar energía.
Estudios sugieren que los pacientes con histéresis corneales bajas (“córneas blandas”), son probables candidatos a una variedad de enfermedades oculares y complicaciones post cirugía refractiva5.
Muchos experimentos han sido llevados a cabo con el propósito de encontrar correlaciones fuertes entre CH y algún otro parámetro ocular como ser: espesor corneal central, topografía corneal, largo axial, etc. Sin embargo, el hecho de que no haya correlación significativa con ninguno de ellos, es una prueba de que se trata de un nuevo parámetro. Se considera que la histéresis corneal es independiente de la curvatura corneal, el astigmatismo corneal, la agudeza visual o el largo axial.
Aparentemente la CH no varía a lo largo del día11. Tampoco se ha encontrado diferencias entre la CH en niños y adultos12. Un estudio demuestra una nula correlación entre el uso de lentes de contacto y la CH13.

ORA: funcionamiento y parámetros
El ORA (figura 1) actúa como un tonómetro de no contacto, registrando y analizando las propiedades biomecánicas de la córnea, cuando ésta es sometida a una fuerza inducida por un jet de aire. Utiliza un rápido impulso de aire de corta duración (20 milisegundos) para aplanar la córnea y un avanzado sistema electroóptico para monitorear esta deformación producida por la fuerza del soplo de aire en el centro de la córnea (3 mm centrales)
El sistema electroóptico está formado por un diodo emisor de luz y un receptor que alcanza su mayor nivel de captación cuando la córnea está aplanada.
El alineamiento del ojo del paciente con el equipo es totalmente automático.
El preciso y colimado impulso de aire lleva a la córnea a modificar su curvatura, siguiendo la secuencia de convexidad – aplanamiento – concavidad – aplanamiento – convexidad.
En un primer tiempo el chorro de aire provoca progresivamente un movimiento de la córnea hacia adentro, un aplanamiento posterior y finalmente una ligera concavidad. Milisegundos después de la aplanación el impulso de aire se corta, la presión desciende en forma suave y a medida que esto sucede la córnea recupera su configuración normal. En el proceso la córnea retorna a su configuración inicial pasando por una segunda etapa de aplanamiento.
Es en estos dos momentos de aplanamiento cuando el receptor capta las señales que quedarán registradas. (figura 2).

Figura 2. Diferencia entre la presión de aplanamiento en inward y la presión de aplanamiento en outward: histéresis corneal.

Los dos valores de presión en mmHg obtenidos, uno en el momento del primer aplanamiento y el otro en el segundo aplanamiento, corresponden a la presión intraocular según la ley de Imber Fick, pero no coinciden, esto es debido a la naturaleza dinámica del flujo de aire y a las propiedades viscosas de la córnea.
Uno esperaría que estos valores de presión sean exactamente iguales sin embargo, durante la naturaleza dinámica del impulso de aire, la amortiguación dinámica de la córnea provoca una demora entre al aplanamiento corneal en inward y outward resultando en dos diferentes valores de presión.
La diferencia entre estos dos valores de presión es lo que se ha llamado histéresis corneal (CH: P1 – P2), una nueva medida de las propiedades de los tejidos corneales que es el resultado de la depresión elástica del tejido corneal. (figura 2).
El promedio entre estas dos presiones se considera un valor reproducible a la presión intraocular obtenida con tonómetro de Goldmann (IOPg).

Un valor llamado presión intraocular corneal corregida (IOPcc), se obtiene mediante la fórmula P2- K x P1, donde P1 y P2 reflejan, respectivamente, la primera y segunda presión de cada evento de aplanamiento y K es una constante cuyo valor es 0,43. La IOPcc, representaría un valor de presión intraocular sin estar influenciado por la resistencia corneal durante el fenómeno de aplanamiento, es decir sería una IOP independiente de las propiedades cornéales. La IOPcc tiene una correlación escasa o nula6-8 con la paquimetría corneal central (CCT) en ojos normales y se mantiene constante tras cirugía LASIK. La IOPcc tiene ventajas con respecto a la IOPg; estas son: que no es afectada por la paquimetría ni por el grado de rigidez corneal, es más precisa en los pacientes que presentan queratocono, distrofia de Fuchs, glaucoma de presión normal, no es operador dependiente y permanece constante luego de cirugía refractiva (LASIK). La IOPcc puede diferir hasta 3 mmHg con respecto a la IOPg.
Por último, el ORA también proporciona la medición del factor de resistencia corneal (CRF), calculado con la siguiente fórmula, P1 – 0,7 x P2. Es un indicador que engloba tanto la viscosidad como la elasticidad de los tejidos cornéales. Como es de esperar se correlaciona significativamente con la CCT y la IOPg pero no con la IOPcc.
La diferencia entre la CH y CRF, radica principalmente en que la CH, representa la capacidad de los tejidos cornéales de absorber energía cuando se aplica a estos una fuerza, en cambio el CRF, abarca toda la respuesta de la córnea frente a la misma fuerza aplicada, incluyendo, por lo tanto, la resistencia elástica. La CH no se correlaciona fuertemente con la IOP, sin embargo, el CRF se relaciona significativamente con ésta.

Valores normales y patológicos
El valor medio de CH en un población con córnea “normal” es de 12,36 mmHg. Los valores medidos de la CH son repetibles cuando se mide sobre un único ojo reiteradas veces y, como era de esperar, se encontró una fuerte correlación en los valores de ojos izquierdo y derecho de un mismo paciente (R2=0,5994). Sin embargo, el valor de la CH para una población de ojos normales difiere considerablemente de persona a persona, como muestra un estudio2 para N=182 presentado en la figura 3.
En la tabla 1 se recogen los valores medios de CH y CRF en tres poblaciones distintas: sujetos normales, con queratocono y con distrofia de Fuchs. En esta tabla se aprecia como la CH y la CRF son significativamente menores en ojos queratocónicos y con distrofia de Fuch que en ojos normales10.
En la figura 4 se compara la distribución de la CH en las tres poblaciones nombradas anteriormente.
Una córnea con una CH baja sería teóricamente una cornea con menos capacidad de amortiguar la energía del pulso de aire. Una córnea con una CRF baja indicaría que su rigidez total (o resistencia) es menor. Entonces se plantea una hipótesis todavía sin demostrar: un paciente con ojos normales pero con CH o CRF bajas tendría más riesgo de desarrollar una enfermedad corneal.
En la actualidad siguen siendo la paquimetría y la topografía cornéales los datos más importantes de despistaje de posibles candidatos a cirugía refractiva. Se considera que las córneas finas serían más proclives a sufrir ectasia tras cirugía LASIK. La CH y CRF son prácticamente independientes del espesor corneal y en consecuencia serían una herramienta para identificar pobres candidatos a cirugía LASIK. Algunos estudios muestran una reducción significativa en la CH post LASIK(figura 5)14,15, post LASEK16, queratoplastia endotelial17, cirugía de catarata18. Se puede aventurar la hipótesis de que esto no se debe al adelgazamiento corneal sino más bien al resultado de la debilidad de la estructura relacionada con la creación del flap4. También se ha visto que la CH y el CRF deberían incrementarse tras el implante de anillos intracorneales y la realización de cross-linking.
El Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) y otros estudios han señalado la importancia del espesor corneal en el diagnóstico y tratamiento del glaucoma19,20, demostrando que un bajo CCT es un factor de riesgo independiente del desarrollo y progresión de la enfermedad. Se cree que otros parámetros diferentes de CCT pueden colaborar en el diagnóstico y tratamiento del glaucoma: una CH baja sería un indicador independiente del daño y progresión de esta enfermedad4.

Señal de aplanamiento
La señal de aplanamiento parecería ser la “huella digital” del comportamiento dinámico de la córnea, y mediante el análisis de las señales de aplanamiento, se puede hacer una clasificación entre señales normales y patológicas (figura 6).

Figura 6 A: Señal de aplanamiento de un ojo normal

Figura 6B: Señal de aplanamiento de un ojo con queratocono

Figura 6C: Señal de aplanamiento en el ojo con ectasia post LASIK

Limitaciones del ORA
El ORA tiene limitaciones tanto en la captación de señales como en el registro de las mismas. Hay una gran variabilidad en las medidas consecutivas obtenidas en un mismo paciente. Muchas veces hay que repetir las medidas hasta obtener señales homogéneas y consistentes. Ello podría estar determinado por la extrema sensibilidad del instrumento frente a un mal posicionamiento de la cabeza del paciente, sobre todo debido a que el ORA no posee mentonera. También hay que señalar la gran amplitud de los rangos considerados como normales, es que los datos aportados por el ORA son valores de CH y CRF “en bruto”, no relacionados con una base de datos poblacional4.

Conclusiones
El ORA a través de su procedimiento de aplanación bidireccional dinámico permite evaluar las propiedades biomecánicas cornéales y la presión intraocular. De esta forma se obtiene un nuevo parámetro ocular fuertemente relacionado con la viscoelasticidad corneal denominado histéresis corneal (CH). También permite el cálculo de otro nuevo parámetro que caracteriza la resistencia total de la córnea llamado factor de resistencia corneal (CRF). Ambos parámetros son nuevos descriptores de las características biomecánicas de la córnea. Permite además el cálculo de una presión intraocular compensada (IOPcc) , una medida de la IOP que es menos influenciada por las propiedades corneales que la obtenida con el tonómetro de aplanamiento de Goldmann. Es deseable que publicaciones posteriores confirmen este instrumento como una valiosa herramienta de estudio de la biomecánica corneal.

El articulo completo con figuras, tablas y referencias en www.alaccsa-r.com

V CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

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Calendario ALACCSA–R 2011

American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
Octubre 22 – 25, Orlando – FL
Informaciones: www.aao.org
V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
Octubre 27 – 29, México, D.F.
Informaciones: B.P. SERVIMED
E-mail: alaccsa@servimed.com.mx
www.servimed.com.mx/alaccsar2011
XII Simposio Internacional SACRyC “Del film precorneal al bag”
Diciembre 2, Marriott Plaza Hotel, Buenos Aires- Argentina
Inscripción: sacryc2011@mci-group.com

Calendario ALACCSA–R 2012

Congreso Colombo Venezolano
Febrero 16 y 17, Barraquilla – Colombia
Informaciones: Dr. Luis Escaf escaff@gmail.com
WOC – World Ophthalmology Congress
Febrero 16 – 20, Abu Dhabi – Emiratos Árabes
Informaciones: www.woc2012.org
ASCRS Symposium & Congress
Abril 20 – 24, Chicago – USA
Informaciones: www.ascrs.org
27 Congreso SECOIR
Mayo 23-26, Sevilla – España
Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
XII Congresso Int. de Catarata e Cirurgia Refrativa
30/mayo – 02/junio, Sao Paulo – Brasil
Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
XXIX Congress of the ESCRS
Septiembre 08 – 12, Milán – Italia
Informaciones: www.escrs.org
VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
Octubre, Buenos Aires
Informaciones:
alaccsar2012@congresos-rohr.com
ebrum@congresos-rohr.com
www.congresos-rohr.com/alaccsar2012
AAO Annual Meeting
Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
Informaciones: www.aao.org

Artículos Noticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Agosto 2011

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Agosto 2011

General

Virgilio Centurion – Brasil

Editores

CATARATA – Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
REFRACTIVA Y CÓRNEA – María José Cosentino – Argentina

Coeditores

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe

Editorial
La realidad actual en cirugía de la presbicia
Dr. Rodrigo Donoso – Chile

Catarata – IFIS: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Masculino, 70 años. Operado de catarata en OI hace 2 años, la cirugía fue difícil y la visión no es buena (sic). Está con catarata en el OD. Hizo uso de Tansulosina (Secotex) por muchos años por hipertrofia prostática y fue operado de próstata por endoscopia. No utiliza medicación hace más de un año. Agudeza visual: OD: 20/200 OI: 20/40 c/c; refracción: OD: +2.00 OI: +1.00 -2.50 100º; biomicroscopia: OD: pupila mediana ( 4mm), catarata nuclear NO4 OI: Pseudofaquia, LIO en el sulcus, RCP, discreta atrofia pupilar; PIO: OD: 14mHg OI: 12mHg; Biometría: OD: +22.50. Por lo tanto, catarata OD, con pupila mediana para pequeña, con antecedente de uso de Tansulosina y cirugía complicada del ojo contralateral. Probable IFIS?! Como realizo la cirugía?
Dr. Humberto Belloso – Venezuela
Dr. Marco A. Rios Olivares – Venezuela
Dr. Luis Washington Lu – USA

Administración en Oftalmología
Separación de socios en clínicas: ¿prevalece la razón sobre la emoción?
Sra. Jeanete Herzberg – Brasil

ALACCSA-R Joven
PRK y Crosslinking simultáneo en pacientes con queratocono frustro/subclínico: 52 ojos con 20 meses de seguimiento postoperatorio.
Dra. Pilar María Nano – Argentina

Noticias
Entendiendo la formación de la imagen y la visión
Dra. Eliane Mayumi Nakano – Brasil

Traducción apoyo ALCON
noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
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Editorial

La realidad actual en cirugía de la presbicia
Dr. Rodrigo Donoso – Chile
E-Mail: rodrigod@manquehue.net

El tratamiento de la presbicia ha tenido y tendrá un mayor desarrollo en el futuro próximo ya que es uno de los aspectos refractivos con cada vez más prevalencia que aún queda por resolver (62 millones de emétropes présbitas en USA). Múltiples intentos se han llevado a cabo para corregirla, y para ello nuevos diseños están en estudios clínicos iniciales en varias etapas de investigación, y es nuestra responsabilidad estar atentos a que sus mecanismos de acción sean demostrados y eficaces en el tiempo. Aunque los resultados funcionales puedan parecer buenos, sólo estudios a largo plazo, bien diseñados y bien realizados nos proveerán conclusiones confiables, necesarias para confirmar algún nuevo mecanismo de acomodación1,2, o más probable, alguno que simplemente corrija la presbicia de alguna otra forma.
La habilidad del ojo de ver claramente a distintas distancias radica en la capacidad del cristalino para enfocar o acomodar, y a otras propiedades ópticas como aberraciones y tamaño pupilar que contribuyen a la profundidad de foco.

Muchas técnicas quirúrgicas se han desarrollado para tratar esta pérdida de capacidad de enfoque o presbicia, las que buscan mejorar la agudeza visual cercana mediante métodos acomodativos y pseudoacomodativos. Los métodos acomodativos incluyen mecanismos de expansión escleral 3 y LIOs acomodativos, cuyo objetivo es ocupar o recuperar el movimiento del músculo ciliar para aumentar el poder refractivo del ojo, ya sea cambiando la curvatura anterior del lente o desplazando la óptica de un LIO hacia adelante 4, 5, 6. Esto, en la mayoría de los casos, no ha sido demostrado ni clínica ni físicamente, siendo cuestionada su eficacia 3, 7, 8, 9. Los métodos pseudoacomodativos aumentan la profundidad de foco ya sea obteniendo una cornea multifocal o mediante LIOs multifocales.

Para obtener una cornea multifocal se ha intentado la termo-queratoplastía, ablaciones corneales con excimer y femtolaser: centrales, periféricas, o en anillo. Y utilizando delgados lentes intracorneales que aumentan la curva corneal central o tienen un agujero estenopeico.
Pero todos estos métodos, cual más cual menos, son de corrección cercana monocular, parcial, dependientes de la edad, del diámetro pupilar, del astigmatismo asociado y con alguna pérdida en la visión lejana o en la calidad visual especialmente nocturna, además de no ser definitivos en su efecto en la medida que el cristalino sigue envejeciendo y la presbicia sigue aumentando. (Ej.: Presbylasik®, Acufocus®10, 11, Presbylens®12, Corneal MicroLens®, Intracor®13, 14, etc.)

Estudios previos han demostrado que la cirugía corneal puede disminuir la sensibilidad de contraste y aumentar la aberración esférica, “glare”, halos y “straylight” 15, 16,17.Estos efectos subsecuentes en la calidad de visión son especialmente críticos del centrado del procedimiento, sobre todo si éste es irreversible. Además cabe hacer notar que el implante de un LIO multifocal puede además exacerbar estos problemas limitándose posteriormente su uso, independiente de que además el cálculo del poder será más impredecible.
Aunque algunos de estos procedimientos refractivos que buscan corregir el problema de pérdida de acomodación cristalineana en la córnea tienen resultados preliminares promisorios 10, 11, 12, aún existen muy pocos estudios publicados y la mayoría de series clínicas pequeñas con poco seguimiento.
Por todo lo anterior, al igual que en los LIOs multifocales, se debe tener muy en cuenta que el paciente refractivo habitualmente tiene altas expectativas y busca ser independiente, libre de sus anteojos y de efectos adversos. Por lo tanto, se debe aclarar muy bien cuánto está dispuesto y comprometido el paciente a ceder visualmente, por la ayuda que se ofrece para la visión cercana. Se debe también recalcar que el tratamiento de presbicia con excimer laser es difícil de tratar ante un paciente insatisfecho, y en este sentido los “corneal inlays”, siendo críticos en su centrado, son reversibles y tienen mayor seguimiento.

Múltiples y variadas son las técnicas quirúrgicas refractivas que han sido descritas. La búsqueda continua, a veces frustrada, de nuevos procedimientos nos obliga a estar atentos a su seguridad y validación científica, para ser aprobados y aplicados en nuestros pacientes sin desprestigiar nuestro quehacer médico, oftalmológico y menos la cirugía refractiva, que debe velar en primer lugar por evitar la iatrogenia en un ojo normal y por evitar la insatisfacción en nuestro paciente, ya sea por efectos adversos o por resultados efímeros. Baste citar a T. Sato con sus cortes radiales endoteliales para corregir la miopía18 y que finalizaron en, la ahora obvia, descompensación endotelial. Debemos ojalá buscar publicaciones con comité revisor (peer-reviewed) que metodológicamente y con seguimiento suficiente validen sus resultados. Sobre todo en nuestros países que no disponen de una entidad pública de salud que regulen, aprueben y autoricen los tratamientos y procedimientos médico-quirúrgicos, y que por lo tanto son fértiles a la publicidad, la que nos puede hacer caer en la tentación de banalizar nuestra medicina.

La cirugía refractiva, más que el sólo aspecto quirúrgico, comprende la comprensión de las expectativas, la evaluación preoperatoria del paciente y del ojo, así como su adecuada indicación y manejo de complicaciones si ocurren. Ello le corresponde al cirujano especialista entrenado e informado que, para asegurar el éxito, debe aspirar siempre a la excelencia en el resultado indicando y realizando la cirugía adecuada.
La respuesta al tratamiento y la capacidad de medir el éxito es crítico al momento de evaluar un resultado quirúrgico, sobretodo en un procedimiento nuevo y refractivo. Afortunadamente son múltiples las herramientas que disponemos los oftalmólogos para ello. La topografía, aberrometría, tomografía axial coherente, test de sensibilidad al contraste, son sólo algunos ejemplos de ellas que nos permiten evaluar y dilucidar la exactitud y seguridad de los nuevos procedimientos. Ello, además de los conocidos parámetros de evaluación clínica (AV lejana, cercana e intermedia corregida, cambio en AV corregida, Eq. Esférico, Astigmatismo y estabilidad), nuevamenteestandarizados por las revistas JCRS, JRS y Cornea 19 para su mejor entendimiento entre los clínicos, investigadores y también pacientes que llegan cada vez más informados y exigentes a través de la web.

Al disponer de todas estas herramientas para la investigación, es indiscutible exigirlas en la validación clínica y desarrollo de nuevos y efectivos procedimientos, lo que a su vez deben ser favorablemente aceptados y cumplir las expectativas de nuestros pacientes.
A veces una simple mirada, algo más cuidadosa de estos resultados, nos pueden revelar la diferencia entre tratamientos que pueden afectar o defraudar a largo plazo a nuestros pacientes. La prudencia y la espera de un seguimiento razonable, según sea el procedimiento, nos evitarán apresurarnos en aplicar una técnica “inmadura” que a la larga nos desprestigiará ética y/o médicamente.
La cirugía refractiva debe evolucionar y mejorar en la medida que la innovación ofrezca ventajas a nuestros pacientes. Nuestra especialidad adoptará e incorporará estas oportunidades sólo si a la larga ayudan reduciendo los riesgos y ofreciendo beneficios con alta seguridad y eficacia.

El articulo completo con ilustraciones y bibliografía en www.alaccsa-r.com

Foro Catarata

Anestesia en cirugía del cristalino. Cuál es la mejor técnica.
Coordinador: Dr. Armando Crema – Brasil
Panelistas: Dr. Daniel Sánchez Di Martino – Paraguay, Dr. Carlos Nicoli – Argentina

Dr. Crema:CUÁL ES SU TÉCNICA ANESTÉSICA DE ELECCIÓN EN UN CASO DE RUTINA DE CIRUGÍA DE CATARATA?

Dr. Di Martino: Mi técnica de elección en los casos de rutina es la anestesia tópica con sedación.

Dr. Nicoli: Anestesia tópica e intracamerular.

Dr. Crema:DESCRIBA SU TÉCNICA DE ANESTESIA TÓPICA.

Dr. Di Martino: Instilación de Proparacaína (colirio) 1 gota X 3 veces durante la dilatación de pupila. Luego, aplicación de Xylocaína gel 2% 5 minutos antes de la cirugía. No uso anestesia intracamerular.

Dr. Nicoli: Proparacaína 0.5%; Lidocaína 4.0% = tópica
0.5 cc Lidocaína 1% sin conservantes = Intracamerular

Dr. Crema:EN CUÁLES CASOS USTED REALIZA EL BLOQUEO ANESTÉSICO?

Dr. Di Martino: Le pregunto al paciente si su prioridad es ver inmediatamente o bien si desea no sentir ningún tipo de molestia (sensación de cuerpo extraño, irritación leve) en las primeras 24 horas. Si el paciente responde que no desea sentir nada en el post operatorio, optamos por el bloqueo anestésico.

Dr. Nicoli: Pacientes no colaboradores. Ojo único. Cataratas complicadas.

Dr. Crema:CUÁL SU TÉCNICA DE BLOQUEO PREFERIDA?

Dr. Di Martino: Anestesia peribulbar con una mezcla de 50% de Marcaína 0.75% y Xilocaína 2% (volumen de 6 a 8 cc).

Dr. Nicoli: Parabulbar = Lidocaína 2% sin epinefrina 4 cc; Bupivacaína 0.5% sin epinefrina 2 cc

Dr. Crema:USTED UTILIZA SEDACIÓN ANESTÉSICA EN SUS CIRUGÍAS DE RUTINA DE CATARATA?

Dr. Di Martino: Sí.

Dr. Nicoli: Sí

Dr. Crema:CUÁL TIPO DE SEDACIÓN ANESTÉSICA USTED UTILIZA?

Dr. Di Martino: Sedación endovenosa con Propofol, Midazolam y Fentanilo administrados por el anestesista.

Dr. Nicoli: Midazolan I.V.

Dr. Crema:USTED SOLICITA EXÁMENES CLÍNICOS (CUALES) Y/O EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA PREOPERATORIA?

Dr. Di Martino: Solicito un control con el clínico, quien es el que determina si hay necesidad de algún estudio especial. Los casos de rutina no requieren más que un hemograma y un electrocardiograma. Adicionalmente, dos anestesistas experimentados acompañan todas las cirugías.

Dr. Nicoli: Sí. Laboratorio rutina de sangre y orina. Riesgo quirúrgico cardiológico.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Armando Crema: E-mail: acrema@openlink.com.br
Dr. Daniel Sánchez Di Martino: sanchezdimartino@gmail.com
Dr. Carlos Nicoli: E-mail: cnicoli@oftalmos.com

Catarata – IFIS: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Masculino, 70 años. Operado de catarata en OI hace 2 años, la cirugía fue difícil y la visión no es buena (sic). Está con catarata en el OD. Hizo usode Tansulosina (Secotex) por muchos años por hipertrofia prostática y fue operado de próstata por endoscopia. No utiliza medicación hace más de un año. Agudeza visual: D: 20/200 I: 20/40 c/c; refracción: OD: +2.00 OI: +1.00 -2.50 100º; biomicroscopia: OD: pupila mediana ( 4mm), catarata nuclear NO4 OI: Pseudofaquia, LIO en el sulcus, RCP, discreta atrofia pupilar; PIO: OD: 14mHg OI: 12mHg; Biometría: OD: +22.50. Por lo tanto, catarata OD, con pupila mediana para pequeña, con antecedente de uso de Tansulosina y cirugía complicada del ojo contralateral. Probable IFIS?! Como realizo la cirugía?

Dr. Humberto Belloso – Venezuela
E-Mail: elsyrocam@gmail.com
En este caso, a pesar de tener el paciente más de un año que no usa la Tansulosina, sabemos que suspender el medicamento no previene la aparición de IFIS durante la cirugía, por lo que hay que tenerlo muy en cuenta por las complicaciones que nos puede acarrear durante la misma.
Realizo mi técnica habitual microaxial, tratando que las incisiones cornéales sean del tamaño adecuado a la punta de la pieza de mano del faco, así evitamos salida de líquido y prolapso del iris. Para mantener la dilatación pupilar utilizo epinefrina sin conservantes diluida en BSS intracamerular, pero siempre teniendo los retractores de iris por si la pupila se contrae y no responde a la epinefrina adecuadamente. Continúo con el uso de viscoelástico de gran viscosidad como el Discovisc para realizar la capsulorrexis, al momento de la hidrodisección la recomiendo realizar en los 360 grados del saco capsular, haciendo cierta presión en el núcleo tratando de distribuir mejor la onda de líquido y molestar menos el iris. Utilizo técnica de PreChop con ultrasonido torsional con mis parámetros habituales, trabando siempre la faco dentro del saco, para tratar de estar lo más alejado del endotelio. En la etapa de aspiración de las masas corticales, dependiendo del tamaño de la pupila y la visualización, utilizo las cánulas de Buratto. En este caso implantaría un LIO de una sola pieza buscando la emetropia.
Aunque nunca debemos confiarnos con este tipo de catarata con IFIS, lo más recomendado es tener y utilizar los retractores de iris independiente del tamaño pupilar para una mayor efectividad.

Dr. Marco A. Rios Olivares – Venezuela
E-Mail: mriosideo@gmail.com
En este caso en particular, me prepararía ante un potencial caso de IFIS. Con una probabilidad muy alta, nos encontraremos con una pupila mediana que disminuirá su tamaño en la medida que curse la cirugía, de igual manera se expondrá el iris a través de la incisión durante toda la cirugía.Estoy utilizando en estos casos el anillo de Malyugin (7mm), colocándolo antes de realizar la capsulorrexis. La única limitante seria el costo.El uso de la dilatación pupilar farmacológica (epinefrina) puede ser de mucha ayuda, sin embargo, podemos obtener una mala respuesta con ella y no lograr el objetivo de obtener al menos una dilatación media. Los retractores de iris son de buena ayuda, sería otra opción válida para obtener una dilatación mecánica. Otras formas menos utilizadas pero sin restarle importancia son el estiramiento con instrumental como el dilatador pupilar de Beehler y la esfinterectomia. El viscoelástico que utilicemos debe ser aquel que por su condición farmacológica nos permita obtener dilatación mientras se encuentre en cámara anterior. Cambio mis parámetros de faco y los disminuyo, hasta el punto de realizar una cirugía de bajo flujo y con esto disminuyo la posibilidad de prolapso de iris intraoperatorio. Si esto ocurre, no hago maniobras para reponerlo, termino mi cirugía con el iris expuesto.Con estas maniobras de reposición, podemos producir diálisis, rupturas y la atrofia del iris seria mayor. La recomendación final sería: ante la duda, pensar en el IFIS y aplicar todas las herramientas necesarias para abordar el caso y no encontrarnos con una “evidente sorpresa”.

Dr. Luis Washington Lu – USA
E-Mail: mdeyes203@hotmail.com
Debemos asumir que el ojo izquierdo dio mucha dificultad al cirujano. El implante en el sulcus en presencia de atrofia pupilar en un paciente que dejo de usar medicación (Tamsulosina) hace un año, nos hace pensar en un caso complicado de IFIS (Intraoperative Floppy Iris Syndrome) con ruptura de capsula posterior, colocación del LIO en el sulcus y posiblemente tratamiento postoperatorio por un edema cistóide macular que se hizo crónico. Refracción de +1.00 -2.50 100º con 20/40. Como evitaremos todo esto sabiendo que la Tamsulosina produce alteraciones en el dilatador de la pupila al ser antagonista de los receptores alfa-1 adrenérgicos y conociendo que la incidencia de IFIS en pacientes con Tamsulosin es entre el 43-90% ?
Muchas técnicas y procedimientos han sido propuestos para evitar el IFIS incluyendo los manejos farmacológicos (epinefrina, fenilefrina, atropine preoperatoria); uso de viscoelásticos altamente cohesivos; expansores de pupila; y estrategias quirúrgicas escuchadas como consejo por cada cirujano amigo.

Personalmente utilizo la técnica de la Fenilefrina Intracamerular que aprendí de Ramon Lorente (ASCRS Abril 2010) y la adición de una técnica personal de remoción de la catarata en presencia de estos antagonistas de los receptores alfa-1, que describiré seguidamente. Si no hay contraindicación, realizo la cirugía bajo LMA (Laryngeal Mask Anesthesia) por ser ojo único y que podría ser un caso diferente.
– Dilato la pupila con tropicamida 1% y fenilefrina 10%. BSS con 0.006 mg/ml de epinefrina en la botella para la irrigación. Uso BSS+ en casos de recuento celular menor a 1,500/mm2.
– Incisión en cornea clara, de 2.8-mm (3D de Rhein) luego de una paracentesis con el cuchillete de Huco y por esta se coloca 0.5 ml de fenilefrina 1.25% sin preservantes (bisulfito) (Franck’s Pharmacy Compounding lab. www.francks.com).
– El viscoelástico (OVD: Viscoat) es colocado 30 segundos después; se realiza la capsulotomia y la hidrodisección con lidocaina 1%. Rotación del núcleo.
– Prechopping, facoemulsificación con el Infiniti usando ultrasonido torsional con IP, remoción de la corteza con la punta de silastic descartable, uso del Provisc para distender la bolsa capsular, colocación del LIO y remoción del OVD con la punta de Alcon “Aqua-flow” de 45 grados por 30 segundos manteniendo el flujo en la cámara anterior continuamente. Sellado de la incisión por infiltración estromal con BSS. En este caso muy posiblemente le coloque Triamcinolona 40 mg subtenoniano.
– Postoperatorio con Fluoroquinolona de cuarta generación (2 semanas), Ketorolac y Prednisolona Acetato (4 semanas).
He notado que la Fenilefrina al 1.25% intracamerular induce muy poca dilatación pupilar en una pupila previamente dilatada para estas cirugías, pero devuelve la rigidez del iris al aumentar el tono del dilatador del iris (actúa predominantemente sobre los receptores alfa-1 del iris), y personalmente no he tenido necesidad de utilizar retractores de iris nuevamente y mi incidencia de complicaciones es similar a los casos de rutina de cirugía de catarata, afortunadamente, en muy raras ocasiones.

Administración en Oftalmología

Separación de socios en clínicas: ¿prevalece la razón sobre la emoción?

Sra. Jeanete Herzberg – Brasil
E-Mail: jeanete@interact-consult.com.br

Que es más importante para quien está negociando una separación con los socios: maximizar el valor a recibir – para aquel socio que esté se retirando de la sociedad, minimizar el valor a pagar – para quien está quedando en la clínica o una salida más rápida que permita dedicación de tiempo y atención para otros asuntos y que posibilite menos sufrimiento que, invariablemente, este proceso acarrea?
En todas las negociaciones en las que he participado hasta hoy pude ver que hay una enorme dificultad de que los involucrados negocien de una manera racional.
La primera percepción al inicio de una negociación es que el objetivo principal es obtener el mayor valor posible para salir de la clínica. Nada más comprensible, porque lo que está en juego es la valorización de un negocio construido por los socios que quieren tener su remuneración por su trabajo y los beneficios futuros.
En el desarrollo de las conversaciones a menudo surgen divergencias de percepciones y valores que hacen de la negociación un campo de batalla. Los argumentos se radicalizan, el ambiente queda tenso y el malentendido se establece.
Este es normalmente el momento en que las emociones dificultan la percepción clara de los hechos y contribuyen a la creación de una densa nube que bloquea la visualización de soluciones para las posibles divergencias.
También hay una gran dificultad de separar los temas que se están negociando y lo que son sentimientos de cada lado, que van más allá de la propia cuestión: será que la posición que se está tomando no es un enfrentamiento directo para no dejar quela contraparte se considere victoriosa, en detrimento de valores y condiciones que podrían ser aceptables? En varios casos me encontré con hermanos médicos comentando sobre su separación de la sociedad en la clínica: “no le voy a pagar nada, al final fui yo quien le convenció a estudiar medicina, yo quien le invitó a trabajar aquí y ahora quiere salir?”.
Todavía, será que queriendo obtener el máximo valor posible, no se pierden oportunidades de aplicar mejor el tiempo y el propio dinero que se podría conseguir en un acuerdo en aquel momento de la negociación?
En muchos casos que recientemente participé ocurrieron exactamente estos mismos problemas: la angustia en no dejar que el socio tenga la sensación que habría conseguido alguna de sus reivindicaciones aceptadasera mayor que la disposición de encerrar las negociaciones con un acuerdo que satisficiese las partes.
La tarea más difícil para mí, como consultora en aquellos casos, fue traer a la realidad de los hechos las ventajas en aceptar una u otra propuesta que atendiese las condiciones deseadas por mis clientes.
Superar frases como “pero él(ella) va sentir que ha ganado más si acepto esta propuesta”, aun cuando se haya aceptado inicialmente las condiciones, es siempre un desafío para aquellos que dan apoyo a las negociaciones y consigue mantener un aspecto “exterior” de la situación.
Exactamente en función de estos desvíos de foco, sugiero a mis clientes una lista de tareas antes de comenzar efectivamente a negociar:

1. Entienda todas las interrelaciones con los involucrados en las negociaciones.
Si los socios son de la misma familia, deje claro, los intereses y relaciones. Por ejemplo, haga un diagrama con todas las instancias involucradas – asuntos y pendientes con la empresa, relaciones familiares que están en juego, riesgos de la separación con cada instancia involucrada, incluso en la rutina, y rendimiento de la empresa. Como ejemplo sigue una ilustración de cómo separar cada grupo de personas, organizaciones o preocupaciones que están presentes durante la negociación:

Figura1: Representación esquemática de Células Stem Cells dentro de la cripta epitelial limbar en relación con el limbo y la córnea.10

2. Detalle todas las posibles alternativas de resultado de las negociaciones. Ejemplo:
• Comprar todas las cuotas delsocio;
• Vender sus cuotas para elsocio;
• Vender sus cuotas para un tercero;
• Ambos socios venden sus cuotas para terceros;
• Socio: vender sus cuotas para un tercero;
• Comprar parte de las cuotas del socio;
• Cerrar las actividades del negocio;

3. Defina sus prioridades personales
Haga una lista de lo que es aceptable y lo que sería inaceptable para usted, de acuerdo a sus características personales y sus objetivos. Ejemplo:
• No estoy dispuestoa correr riesgo con la clínica solo;
• Aceptaría quedarmepor 3 meses trabajando en caso de que yo venda mis cuotas;
• Solo aceptaría recibir mi parte del negocio en efectivo;
• El valor a recibir de las cuotas debería estar liquidado hasta el plazo de 1 año.

4. Elimine las alternativas que son conflictivas con lo que es inaceptable para usted y en las negociaciones concéntrese en aquellas que son aceptables y busque el acuerdo en esa dirección. Ejemplo:
• Como no quiero correr el riesgo de la clínica solo, entonces no es válida la alternativa de comprar la parte del socio;
• Mi socio solo podrá vender sus cuotas para un tercero en casode que yo lo conozca y esté de acuerdo.

5. Esfuércese al máximo para mantener las negociaciones en el plan racional, enfocándose en las alternativas que son las más interesantes para usted y no en las ventajas o beneficios que usted piensa que su socio estaría eventualmente obteniendo.

Durante todo el tiempo en que se realice la negociación no descuide los negocios de la clínica.
Como éste es un proceso extremadamente desgastante, la tendencia de los involucrados es de dedicar casi la totalidad del tiempo desarrollando las negociaciones. No podemos olvidar que mientras tanto, los funcionarios de la clínica podrán estar inseguros en cuanto al futuro, sus competidores intentarán obtener un pedazo mayor del mercado, sus pacientes harán más exigencias y sus negociaciones con los convenios se pueden debilitar. Todo esto puede pasar también cuando las conversaciones entre los socios estén siendo hechas en secreto.
Pero si la emoción se hace cargo de las negociaciones, si hay disputas, es claro que las personas que viven el día a día de la clínica sienten que hay cambios en el aire. Además, “paredes oyen” y siempre hay difusión de las noticias aun contra la voluntad de los involucrados.
Abrir un negocio con socio(s) o invitarlo(s) para entrar a lo largo de la historia de la clínica, es siempre más fácil que separarse. Incluyendo aquellos que salen de la negociación con la sensación de que llevaron ventaja en la disputa, puede estar empezando un gran problema en las relaciones interpersonales, sobre todo teniendo en cuenta que la mayoría de las empresas brasileñas siguen siendo familiares.
Prepárese internamente para este proceso y o descarte la idea de tener alguien “de afuera” a su lado en las negociaciones: si se deja conducir sólo por sus sentimientos o, por el contrario, establece una postura totalmente racional, podrá dificultar el éxito de este emprendimiento. Por lo tanto, siempre es necesario conciliar la emoción con la razón.

ALACCSA-R Joven

PRK y Crosslinking simultáneo en pacientes con queratocono frustro/subclínico: 52 ojos con 20 meses de seguimiento postoperatorio.

Dra. Pilar María Nano – Argentina
E-Mail: pilinano@gmail.com

En la actualidad son múltiples las opciones para el tratamiento del queratocono. Nuestro objetivo, ya desde el año 2008, fue seleccionar un grupo de pacientes con queratocono subclínico o frustro y realizar PRK y Crosslinking Corneal en el mismo acto quirúrgico, buscando mejorar la irregularidad corneal, mejorar la agudeza visual, disminuir la dependencia o mejorar la adaptación a los lentes de contacto y retrasar opciones quirúrgicas como la queratoplastia lamelar o penetrante. En el mismo año el Dr. Kanellopoulos introdujo un concepto similar pero con ablación guiada por topografía, demostrando en un estudio retrospectivo que la ablación seguida inmediatamente por el Crosslinking tiene mejores resultados que cuando este último se realiza 6 meses después.
Consideramos Queratocono Frustro la forma abortiva de Queratocono, en la cual el proceso progresivo de la queratectasia se detuvo en cierto punto, posiblemente debido a factores biomecánicos de la córnea. Podemos encontrar un patrón topográfico irregular (mono asimétrico), mayor curvatura corneal inferior, mono simétrico pero con inclinación del eje astigmático mayor a 20º (skewed radial axis), y radios topográficos superiores a 48 dioptrías, considerados en nuestra casuística. En el WaveFront, podremos observar un aumento del coma vertical y de la aberración esférica.
La cuidadosa selección del paciente determinara los resultados postoperatorios. Dentro de los criterios de inclusión cabe destacar la presencia de una queratometria y refracción estable en los últimos dos años, edad mayor a 22 años, esfera y cilindro no mayor a -5 dioptrías y paquimetria corneal mínima de 480 micras.
La presencia de queratectasia inestable, radios de curvatura mayores a 51 dioptrías, paquimetría menor a 450um o presencia de leucomas o estrías de Vogt en córnea se consideran criterios de exclusión para esta técnica propuesta.
Con respecto a la técnica quirúrgica, realizamos en primera instancia un examen oftalmológico completo (refracción subjetiva, manifiesta y ciclopléjica, pinhole, presión intraocular, biomicroscopia, fondo de ojo) para luego realizar topografía corneal con TM5®, y paquimetría en toda la córnea (ultrasónica y con TM5®). Una vez estudiado el caso se realizó PTK (transepitelial 50 micras) con la plataforma láser con iris recognition y eye tracker: VISX STAR S4® AMO. Una vez completada la queratectomia se realizó PRK con un Input personalizado por caso, zona óptica de 6,5mm y en casos selectos uso de mitomicina al 0,002% durante 30 segundos.
Una vez finalizado el procedimiento con el Excimer Láser®, se amplió la zona óptica con espátula en conos descentrados para poder comenzar con el Crosslinking. Se realizó instilación de solución de Riboflavina con Dextran al 0,1% cada 3 minutos durante 30 minutos. Una vez constatada la concentración de Riboflavina en cámara anterior se comenzó con la irradiación con luz UV a 370nm, 3mW/cm², con instilación simultanea de solución de Riboflavina cada 3 minutos durante los 30 minutos que dura el procedimiento. Se utilizó el equipo de la casa italiana CSO VEGA®. (Figura 1)

Figura 1: Aplicación de UVA Crosslinking

En el postoperatorio inmediato se realizó lavado profuso con BSS® y se colocó una lente de contacto blanda, moxifloxacina y ciclopenal tópico. Se indicó moxifloxacina y hialuronato de sodio tópico cada 3 horas y control a las 24 horas. Se extrajo la lente de contacto a las 72 horas y se indicó loteprednol con tappering 4/3/2/1 veces por día, 20 días por ciclo.
En nuestra experiencia sobre 52 ojos con 20 meses de seguimiento pudimos valorar los siguientes resultados: en el preoperatorio los pacientes presentaron un promedio en la esfera de -3,40Dp, promedio del cilindro de -2,98Dp y un equivalente esférico de -4,98Dp. En todos los casos la mejor agudeza visual corregida promedio fue 20/30 y la paquimetria inicial promedio fue de 530 micras. A los 20 meses postoperatorios, el promedio de la esfera fue de -0,50Dp, el cilindro promedio -0,56Dp y el equivalente esférico -0,75Dp con una mejor agudeza visual corregida de 20/30 promedio. En cuanto a los valores queratométricos, en el preoperatorio el K1 promedio fue 48,60Dp, K2 45,32Dp (Figura 2); y a los 20 meses K1 promedio 43,74Dp, y K2 42,31Dp demostrando estabilidad en la irregularidad corneal. (Figura 3) (Figura 4)

Figura 2: Ejemplo Topografía Preoperatorio

Figura 3: Ejemplo Topografía Postoperatoria 20 meses.

Figura 4: Evolución Queratométrica

Analizando la ganancia y pérdida de líneas de mejor agudeza visual corregida, la mayoría de los pacientes ganaron o permanecieron igual, constatando la alta predictibilidad y seguridad de la técnica. (Figura 5)

Figura 5: Ganancia y Pérdida de BSCVA

La mayoría de los ojos no presentaron haze a los 20 meses de seguimiento.
El Input (es decir la refracción a ingresar en el láser) fue personalizado por caso, analizando luego cada ajuste de manera individual para lograr estandarizar el nomograma. En la mayoría de los casos realizamos una corrección del 70% de la esfera y el 90% del cilindro (NOMOGRAMA PAMPA Dr.Nano®), buscando ablacionar no más de 70 micras por caso.
En la actualidad estamos tratando corneas más finas (paquimetrias promedio de 460 micras) y en pacientes menores de 34 años como edad promedio y tallando sobre el eje topográfico y no subjetivo. Los resultados preliminares son alentadores, sin embargo, es necesario mayor tiempo de seguimiento.
Creemos que el PRK y el Crosslinking simultaneo es una técnica, segura, y de alta predictibilidad (p<0,01% t-student), que en casos cuidadosamente seleccionados logra mejorar la regularidad corneal y la refracción sin alterar la evolución de la ectasia de base.

Noticias

Entendiendo la formación de la imagen yla visión

Dra. Eliane Mayumi Nakano – Brasil
E-Mail: elianemayuminakano@gmail.com

Por ametropía se entiende la existencia de un error refractivo del sistema óptico, en este caso, el ojo en su estado no acomodado, en que la imagen se forma antes o después del plano de la fóvea.
Las ametropías son clasificadas en esféricas y cilíndricas y su corrección puede ser realizada en un plano antes de la córnea, en el plano de la córnea o en el plano intraocular.
Como una de las opciones de tratamiento existela remodelación de la superficie corneal a través del laser cuandoel cambio del poder refractivo corneal es hecho de manera a compensar el error refractivo del ojo. La córnea pasa así a tener un nuevo poder refractivo dado ahora por la nueva curvatura moldada por la ablación de su superficie.
Refractivamente, el ojo está completamente corregido. Sin embrago, debido al cambio del perfil de asfericidad normal que el ojo tiene en su forma original, efectos de pérdida de calidad de imagen son clínicamente sentidos después del tratamiento de cirugía refractiva a laser.
El valor Q, que cuantifica la magnitud de la asfericidad de la superficie, cuando es cero se refiere a una superficie esférica, donde el rayo de curvatura es siempre constante en toda su extensión.
La córnea normal tiene un perfil de curvatura asférico, donde los rayos de curvatura no son constantes, siendo menores en el centro de la córnea y mayores en su periferia. La forma prolata de la córnea presenta un Q-value promedio en la población normal de -0,26 en los 6mm centrales y los rayos para axiales que inciden sobre su superficie se refractan formando un punto de foco casi único, que da una imagen casi libre de aberraciones esféricas (AE) en el plano de la fóvea en los ojos emétropes

Figura 1: Una córnea normal tiene un perfil asférico prolato, o sea, su centro es más curvo que su periferia. Su asfericidad (Q-value) produce mínimas cantidades de AE, lo que corresponde a una formación de imagen casi perfecta.

El algoritmo de Munnerlyn predice el espesor del tejido retirado por dioptría tratada y consecuente perfil de la superficie post tratamiento ii, sin embargo, se observa una inducción de AE por la corrección de la ametropía en la cirugía refractiva y esta es dada por el cambio de la asfericidad corneal. Innumerables ecuaciones teóricas iii, así como algoritmos, fueron postulados para predecir y compensar tal cambio de curvatura y consecuente inducción de la AE. En los tratamientos miópicos hay aumento de la AE positiva y en los tratamientos hipermetrópicos, observase aumento de la AE negativa que tiene correlación directa con la cantidad de la ametropía tratada iv.

Figura 2: Para la corrección de la miopía, el poder corneales alterado de maneradedisminuirsu poder refractivo yla imagen se forma en el plano de la fóvea. Así, la curvatura central de la córnea disminuye. Como consecuencia,la córnea pasa a asumir una superficie más esférica (o hasta oblada), que causa la inducción de la AE.
Los efectos en la formación de imagen dada por la AE son conocidos y dependen del tamaño de la pupila (abertura). Así, cuanto mayor es la abertura, más efectos de las aberraciones son sentidas en las aéreas periféricas. Clínicamente las manifestaciones son conocidas como visión de halos y glare.

Figura 3: Diferencias entre las imágenes formadas a través de una lente esférica (izquierda) y asférica (derecha).

La superficie esférica asumida por la córnea después de la ablación puede ser explicada por la variabilidad de la profundidad de ablación del tejido corneal dado por las diferencias de los ángulos de incidencia (no normales) de los spots del laser sobre la superficie corneal v. El efecto máximo de la ablación es logrado cuando el pulso de laser llega a la superficie perpendicularmente, o sea, en su ángulo de incidencia normal (N). La eficiencia de ablación reduce en sentido a la periferia, debido a la curvatura corneal.
Todavía, reacciones del epitelio en el proceso de cicatrización corneal pueden remodelar la superficie durante el postoperatorio, dando a la córnea la forma esférica vi.

Figura 4: Diagrama esquemático ilustrando la remodelación corneal dada por el proceso cicatricial post ablación miópica (arriba) e hipermetrópica (abajo). Cortesía de Geunyoung et al, JCRS, vol 31,2005.

Figura 5: Simulación de la calidad de visión dada por las AEs inducidas post tratamiento miópico
De esta manera, nuevos algoritmos de ablación fueron propuestos para, además de modificar el poder refractivo corneal de modo a corregir el error refraccional deseado, compensar la energía despendida en los pulsos en la periferia de la córnea de manera a mantener la asfericidad corneal original, sin inducir Aes, promoviendo la conservación de la calidad de visión postoperatoria vii.
Estos perfiles son conocidos como “optimizado – prolatos”.

Figura 6: Perfil de ablación prolata: los nuevos algoritmos compensanla energía de los pulsos en la periferia de lacórnea, yasí esta adquiere un perfil esférico, aundespués de la corrección miópica.

Figura 7: Topografía, mapa refractivo y simulación de la calidad de visión dada por las AEs pre (arriba) y postoperatoria (abajo) en untratamiento miópico optimizado prolato.

Se conoce a través de estudios con técnicas de óptica adaptativa que hay una interacción entre el defocus (miopía e hipermetropía) y Aes, que, coexistiendo en cantidades determinadas, resultan en la maximización de la calidad de visión viii.
Otros estudios muestran también que la profundidad de foco (o de campo – PdF) es importante en la calidad de visión funcional. Para visión humana, cuanto mayor la PdF, más útil es la visión. Entonces, en una situación de amplia PdF, se puede ver muy claramente no solamente un objeto a una dada distancia sino que también objetos antes y después de este punto.

Figura 8: Imágenes ilustran situacionesen las que vemos con grande y pequeñaprofundidad de campo (laizquierday derecha, respectivamente) Crédito: www.photoshopsupport.com

Existen dos artificios ópticos para regular la profundidad de foco: el primero consiste en la abertura por la cual la imagen pasa para atingir el local donde se foca. Aberturas pequeñas promueven mayores profundidades de foco.

Figura 9: Aberturas pequeñas (ej., pupila, diafragmas de máquinas fotográficas) determinan profundidades de foco (DoF) más amplias (a la izquierda).

El segundo artificio para regular la PdF es dado por las Aes, presentes en cantidades determinadas, que forman un “conoide de mejor imagen”, que propicia agudeza visual con aumento de la profundidad de foco, sin deteriorar la visión ix.

Figura 10: Tanto AEs negativas (a laizquierda) como positivas (a la derecha) promueven un aumento de la extensión de la profundidad de foco (en amarillo). En montantes determinados crean unalcance de visión (“conoide”) sin pérdida de la cantidad de visión (agudeza).
En la modalidad de ablación hiperprolata, además de la conservación del perfil asférico prolato natural de la córnea, hay la inducción intencional del aumento de la prolaticidad corneal de manera a alcanzar un montante de AE en la orden de -0,3 micras postoperatoriamente. Esta cantidad de AE, junto con un defocus de -1,0D en una monovisión (“avanzada” o “modificada”), promueve la posibilidad de buena agudeza visual para lejos y cerca, siendo entonces hoy la base de algunas propuestas para la restauración de la visión de cerca en el présbita.

Búsquedas en el área continúan y pronto se tendrán estudios que determinen el equilibrio perfecto entre la cantidad de defocus y su interacción con las aberraciones ópticas de alto orden, sobre todo las Aes, de manera dealcanzarse la máxima optimización de visión funcional.
Así, los modelos teóricos y sus aplicaciones seguirán contribuyendo en la búsqueda constante de mejoría de la visión y de la calidad de vida.

i. González-Méijome JM, Villa-Collar C, Montés-Micó R, Gomes A:Asphericity of the anterior human cornea with different corneal diameters.J Cataract Refract Surg. 2007 Mar;33(3):465-73.

ii. Munnerlyn CR, Koons SJ, Marshall J. Photorefractivekeratectomy: a technique for laser refractive surgery.J Cataract Refract Surg 1988; 14:46–52

iii. Gatinel D, Hoang-Xuan T, Azar DT. Determination ofcorneal asphericity after myopia surgery with the excimerlaser: a mathematical model. Invest Ophthalmol Vis Sci2001; 42:1736–1742

iv. Geunyoung Yoon, PhD, Scott MacRae, MD, David R. Williams, PhD, Ian G. Cox, PhD: Causes of spherical aberration induced by laserrefractive surgery. Journal Cataract Refract Surg, 2005; 31:127-35.

v. Mrochen M, Seiler T. Inﬂuence of corneal curvature oncalculation of ablation patterns used in photorefractivelaser surgery. J Refract Surg 2001; 17:S584–S587

vi. Roberts C, Dupps WJ. Corneal biomechanics and their role in corneal ablative procedures. McRae SM Krueger RR Applegate RA eds. Customized Corneal Ablation: The Quest for Supervision. Wavefront Standards. 2000;109–131.

vii. Holladay JT, Bains HS:Optimized prolate ablations with the NIDEK CXII excimer laser.J Refract Surg. 2005 Sep-Oct;21(5 Suppl):S595-7.

viii. Applegate RA, Marsack JD, Ramos R, Sarver EJ. Interaction between aberrations to improve or reduce visualperformance. J Cataract Refract Surg 2003; 29:1487–1495

ix. Rivolta C.:Depth of focus of optical systems with a small amount of spherical aberration.Appl Opt. 1990 Aug 1;29(22):3249-5

V CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

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Calendario ALACCSA–R 2011

XXXVI Congresso Brasileiro de Oftalmologia
Septiembre 05 – 08, Porto Alegre – Brasil
Informaciones: www.cbo2011.com.br
XXIX Congress of the ESCRS
Septiembre 17 – 21, Vienna – Austria
Informaciones: www.escrs.org
American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
Octubre 22 – 25, Orlando – FL
Informaciones: www.aao.org
V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
Octubre 27 – 29, México, D.F.
Informaciones: B.P. SERVIMED
E-mail: alaccsa@servimed.com.mx
www.servimed.com.mx/alaccsar2011
XII Simposio Internacional SACRyC “Del film precorneal al bag”
Diciembre 2, Marriott Plaza Hotel, Buenos Aires- Argentina
Inscripción: sacryc2011@mci-group.com

Calendario ALACCSA–R 2012

Congreso Colombo Venezolano
Febrero 16 y 17, Barraquilla – Colombia
Informaciones: Dr. Luis Escaf escaff@gmail.com
WOC – World Ophthalmology Congress
Febrero 16 – 20, Abu Dhabi – Emiratos Árabes
Informaciones: www.woc2012.org
ASCRS Symposium & Congress
Abril 20 – 24, Chicago – USA
Informaciones: www.ascrs.org
27 Congreso SECOIR
Mayo 23-26, Sevilla – España
Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
XII Congresso Int. de Catarata e Cirurgia Refrativa
30/mayo – 02/junio, Sao Paulo – Brasil
Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
XXIX Congress of the ESCRS
Septiembre 08 – 12, Milán – Italia
Informaciones: www.escrs.org
VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
Octubre, Buenos Aires
Informaciones:
alaccsar2012@congresos-rohr.com
ebrum@congresos-rohr.com
www.congresos-rohr.com/alaccsar2012
AAO Annual Meeting
Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
Informaciones: www.aao.org

Artículos Noticiero Alaccsa-R

Noticiero ALACSA – R :: Julio 2011

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Julio 2011

Virgilio Centurion – Brasil
María José Cosentino – Argentina

Coeditores

Arnaldo Espaillat – Rep. Dominicana
Carlos Nicoli – Argentina
Daniel Badoza – Argentina
Daniel Scorsetti – Argentina
Felício A. da Silva – Brasil
Luis Escaf – Colombia
Luís Izquierdo Jr. – Perú
Luís W. Lu – USA
Miguel A. Padilha – Brasil
Miguel Srur – Chile

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Editorial
Stem Cells en la Superficie Ocular
Dr. Daniel Horacio Scorsetti – Argentina

Foro Refractiva
Lentes fáquicos: cuál es el preferido?
Coordinador: Dr. Miguel Srur – Chile
Panelistas: Dr. Paulo Fadel – Brasil, Dr. Roberto Mansur – Argentina, Dr. António Marinho – Portugal, Dr. Heriberto Mario Marotta – Argentina, Dr. Ernesto Otero – Colombia

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 18 años, cuya refracción en OD es de: -2.00 a 180º 20/20 y en OI -2.00 a 10º 20/20. Topografia corneal con asimetría despreciable. Queratometria promedio en el meridiano más curvo de 45.00D en OD y 44.50D en OI. Fondo de ojo: normal. Debe ingresar a las fuerzas armadas para lo cual no puede utilizar ningún tipo de corrección. Que conducta terapéutica le aconsejaría si fuese su paciente?.
Dr. Arturo Maldonado Junyent – Argentina
Dr. Roger Onnis – Argentina

Administración en Oftalmología
Porque debemos preocuparnos con la educación del paciente y de los familiares?
Dr. Renato Ambrósio Jr.

V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe

Traducción apoyo ALCON
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Editorial

Stem Cells en la Superficie Ocular
Dr. Daniel Horacio Scorsetti – Argentina
E-Mail: danielhs@arnet.com.ar

Introducción
En las últimas tres décadas se han realizado múltiples investigaciones para lograr la recuperación de la superficie ocular luego de lesiones causadas por un amplio espectro de enfermedades que resultan en la ausencia total o parcial de células madres limbares (LSCD)1-2. Esta condición puede llevar a la pérdida de la transparencia y afectar el balance del estado avascular corneal, representando en el mejor de los casos, una importante alteración en la calidad visual; aunque también puede comprometer en forma significativa la agudeza visual.
Las patologías responsables de esta entidad clínica varían desde casos destructivos severos primarios de la población de células madre en la aplasia hereditaria (aniridia) hasta traumas crónicos y menores, como ocurre en usuarios de lentes de contacto y en casos de queratoconjuntivitis por rosácea. O incluso derivar en situaciones más severas como resultado de cirugías oculares reiteradas, traumas químicos, térmicos o mecánicos; alteraciones inflamatorias autoinmunes y el amplio espectro de las infecciones.1-2
En la década de 1980, Kenyon y Tseng describieron por primera vez los trasplantes autológos de células madre del epitelio limbar. Posteriormente otros investigadores introdujeron mejoras técnicas para tratar pacientes con deficiencia total unilateral o parcial de células madre limbares. Para llevar a cabo estos injertos, usualmente el tejido donante se obtiene del ojo contralateral sano, pero también se puede realizar un aloinjerto limboconjuntival de donante vivo, ó un aloinjerto queratolimbar cuando se obtiene del ojo de un donante cadavérico.2
Con la incorporación de nuevos conocimientos y la mejor comprensión acerca de los nichos de células madre y su función, se desarrollaron técnicas de expansión ex vivo a partir de la extracción de pequeñas biopsias de tejidos limbar para su posterior trasplante. Este enfoque fue demostrado por primera vez por varios investigadores que utilizaron diferentes protocolos experimentales para expandir el cultivo de células madre del epitelio limbar, ya sea de forma autóloga o alogénica.1,3,4
Las nuevas terapias celulares para restablecer la visión están dirigidas a la reconstrucción de la superficie ocular. Diferentes técnicas concernientes a la obtención de progenitores celulares limbares, conjuntivales, y equivalentes del epitelio oral, al igual que la identificación de sus sustratos y capas nutritivas relacionadas, representan una prometedora contribución para la solución de estas patologías.

Stem Cells
Dentro de los epitelios conjuntival y limbar se ha demostrado la presencia de Células Madre (Stem Cells) que se definen como células indiferenciadas o poco diferenciadas que tienen dos propiedades fundamentales: la capacidad de autoregenerarse y la de diferenciarse en uno o más tipos celulares 5-7
Estas células gozan del concepto de Jerarquía Proliferativa, algunas se pueden dividir sin madurar y otras se dividen y maduran, además tienen la potencialidad de expresión promiscua de genes y patrones múltiples de transcripción, es decir que pueden proliferar indefinidamente en forma clonal con un bajo índice de errores genéticos. Otra característica es la plasticidad para adaptarse a entornos diferentes y modificar su expresión genética para desarrollar estirpes celulares distintas, propias del tejido donde se encuentran. La perpetuación de las células stem puede explicarse por una división celular asimétrica que da lugar a una célula stem y a otra célula que seguirá las distintas etapas intermedias hacia la diferenciación especifica.
En la conjuntiva, las células madre se hallan distribuidas en forma uniforme por toda la región bulbar aunque tal vez con mayor presencia en la zona bulbar superior, mientras que en el limbo se ubican dentro de criptas epiteliales límbicas (LEC por su traducción del inglés) incluidas en la empalizada de Vogt que representan nichos específicos donde las Stem Cells constituyen el 10% de la población total de células epiteliales coexistiendo con otras estructuras celulares.
Existen entre 4 a 13 LECs por cada ojo con una extensión aproximada de 40 µm. A partir de estos nichos se produciría la mitosis asimétrica por la cual cada Stem Cells se divide generando otra Stem Cells y una célula de amplificación transitoria (TAC) siguiendo esta última diferentes divisiones las cuales mediante pasos intermedios: células postmitótica (PMC) y célula diferenciada terminal (TDC) generan la totalidad del epitelio corneal en un movimiento de migración de acuerdo a la teoría X+Y = Z de Thoft & Friend. (Figura 1)

Figura1: Representación esquemática de Células Stem Cells dentro de la cripta epitelial limbar en relación con el limbo y la córnea.10

Las Stem Cells presentan un ciclo celular lento, mayor capacidad proliferativa in vivo e in vitro, no contienen queratinas específicas del epitelio corneal y la lista de sus identificadores es extensa y se amplía constantemente en la búsqueda de especificidad. En un amplio sentido la tipificación de células madre se realiza mediante la identificación de genes expresados y no expresados propios de estas células, siendo algunos de ellos : proteínas nucleares (p63), receptores de membrana ( factor de crecimiento epidérmico, CD71), proteínas de la membrana celular (CD34,CD133, CD117), citoquinas (integrina β1, α6,α9, CCR4 (CC quemoquina receptor), transportadores de resistencia a drogas (ABCG2/BCRP) y proteínas citoplasmáticas (nestina, vimentina, citoqueratinas (CK) entre otros.8-9
La identificación de estas células gracias a los marcadores específicos, la biopsia con diferentes fuentes de obtención y las mejoras en las técnicas, sustratos y los sistemas de medios de cultivos han facilitado la apertura de nuevos horizontes en el tratamiento de nuestros pacientes.10
El trasplante de limbo autólogo o heterólogo indicado en las enfermedades ocasionadas por disfunción o deficiencia uni o bilateral, parcial o total, de células madre del epitelio corneal, tiene muchas limitaciones generadas por la ausencia de donantes y las numerosas complicaciones descriptas.
Los cultivos de Stem Cells ex vivo constituyen un nuevo procedimiento quirúrgico mediante el cual se trasplanta el epitelio cultivado en el laboratorio con el objetivo de reconstruir en el huésped el tejido lesionado. En el año 2010, la Córnea Society (USA) clasificó en forma actualizada los trasplantes en la superficie ocular como se observa en la tabla que sigue a continuación:

PROCEDIMIENTO DE TRASPLANTE
Procedimiento	Abreviatura	Tejido trasplantado
Trasplante de conjuntiva
Conjunctival autograft	CAU	Conjuntiva
Cadaveric conjunctival allograft	c-CAL	Conjuntiva
Living-related conjunctival allograft	Ir-CAL	Conjuntiva
Living non-related conjunctival allograft	Inr-CAL	Conjuntiva
Trasplante de limbo
Conjunctival limbal autograft	CLAU	Limbo/conjuntiva
Cadaveric conjunctival limbal allograft	c-CLAU	Limbo/conjuntiva
Living-related conjunctival limbal allograft	Ir-CLAU	Limbo/conjuntiva
Living non-related conjunctival limbal allograft	Inr-CLAU	Limbo/conjuntiva
Keratolimbal autograft	KLAU	Limbo/cornea
Keratolimbal allograft	KLAL	Limbo/cornea
Trasplante de otras mucosas
Oral mucosa autograft	OMAU	Mucosa oral
Nasal mucosa autograft	NMAU	Mucosa nasal
Intestine mucosa autograft	IMAU	Mucosa rectal
Peritonea mucosa autograft	PMAU	peritoneo

PROCEDIMIENTO DE TEJIDOS CULTIVADOS EX VIVOS
Procedimiento	Abreviatura	Tejido trasplantado
Trasplante de conjuntiva cultivada ex vivo
Ex vivo cultivated conjunctival allograft	EVACU	Conjuntiva
Ex vivo cultivated cadaveric conjunctival allograft	EVc-CAL	Conjuntiva
Ex vivo cultivated living-related conjunctival allograft	EVir-CAL	Conjuntiva
Ex vivo cultivated living non-related conjunctival allograft	EVinr-CAL	Conjuntiva
Trasplante del limbo cultivado ex vivo
Ex vivo cultivated limbal autograft	EVLAU	Limbo/cornea
Ex vivo cultivated cadaveric limbal allograft	EVc-LAL	Limbo/cornea
Ex vivo cultivated living-cadaveric limbal allograft	EVir-LAL	Limbo/cornea
Ex vivo cultivated living non-related limbal allograft	EVInr-LAL	Limbo/cornea
Otros trasplantes de mucosas cultivadas ex vivo
Ex vivo cultivated oral mucosa autograft	EVOMAU	Mucosa oral

Fuentes alternativas y cultivos de Células Madre para la reconstrucción de la Superficie Ocular
Además de contar con fuentes de células madres limbares 11-17 y conjuntivales 18-23 para colocar en los cultivos, recientemente se han logrado diferenciar stem cells de otros tejidos hacia el fenotipo de las células epiteliales corneales. Estas fuentes de tejidos extraoculares son: mucosa bucal; folículo piloso; epidermis; diente de leche; membrana amniótica; medula ósea.
La toma del material para cultivo ya sea que provenga de la conjuntiva, limbo o de los tejidos extraoculares tendrá un tamaño distinto según la fuente elegida por la localización de la misma. Del limbo se extraen 6 mm2 de superficie del ojo contralateral del mismo paciente (siempre y cuando se encuentre en condiciones adecuadas), o de un familiar vivo ABO y HLA compatible, o bien de un donante cadavérico aunque en estos dos últimos casos habrá que realizar inmunosupresión (mayor en el donante cadavérico)24. En el caso de la conjuntiva puede obtenerse la muestra del propio paciente del ojo contralateral (si estuviera normal) o bien de un familiar vivo ABO y HLA compatible tomando también 6 mm2 de superficie de tejido para expandirla en cultivo. Para la muestra de la mucosa bucal se prefiere tomarla del sector labial interno inferior con una superficie mayor, aproximadamente 9 mm2, en forma autóloga realizando higiene oral previa al procedimiento bajo anestesia local.25 También se puede utilizar pulpa dental de diente de leche extraído de niños entre 5 y 7 años, obtenida en centros odontológicos y procesada en laboratorio. En la membrana amniótica se liberan las células epiteliales mediante el empleo de enzimas específicas y estas células son colocadas en suspensión en el medio de cultivo. La biopsia del folículo piloso se realiza en las zonas occipital y temporal por disección,26 en el caso de la epidermis se utiliza la piel de la oreja donde se extrae una muestra de 0,5 a 0,6 cm y finalmente la biopsia de la medula ósea es realizada mediante la punción de la misma y posterior cultivo.

Resultados clínicos-quirúrgicos de la expansión in vitro de Stem Cells
Antes de evaluar la posibilidad de cultivar, expandir y trasplantar células madre, estos pacientes deben haber recuperado las defensas de la superficie ocular, la primera medida terapéutica deberá estar orientada a disminuir la inflamación, corregir las alteraciones palpebrales si existieran, tratar el ojo seco y el favorecer el aporte vascular de la superficie ocular 27. De otro modo todo lo que intentemos sobre estos pacientes, sin restaurar antes sus defensas, estará condenado al fracaso.
Los resultados clínico quirúrgicos obtenidos evaluados mediante microscopia confocal, inmunohistoquímica, histo y anatomopatología en cuanto al éxito del tratamiento para reconstruir la superficie ocular son muy alentadores, y con mayor mantenimiento a largo plazo que el alcanzado mediante el empleo de otros procedimientos.
Los trasplantes de células cultivas de limbo, mucosa bucal y conjuntiva, publicados por diferentes autores en los últimos años, alcanzan una tasa de éxito superior al 70% para reconstruir la superficie ocular con seguimientos de 36 meses como promedio. 28-29
Una vez alcanzado la reconstrucción de la superficie ocular con la debida reepitelización manteniendo el fenotipo específico corneal se deberá esperar 6 meses como mínimo para realizar, si está indicado, el trasplante corneal correspondiente a los efectos de lograr la rehabilitación visual de estos pacientes .30

Conclusiones
El empleo de la terapia celular y más específicamente el uso de las células madre, ha revolucionado en los últimos años el tratamiento para reconstruir la superficie ocular afectada por diferentes patologías, algunas de ellas consideradas hasta hace poco carentes de soluciones oftalmológicas que no terminaran en las queratoprótesis.
La medicina regenerativa y/o terapia celular buscan emplear células madre embrionarias o adultas orientando su diferenciación hacia un tejido específico para reponer o reparar tejidos lesionados o destruidos. Mediante los avances de la bioingeniería se hizo posible reproducir en el laboratorio el tejido deseado para luego trasplantarlo en el órgano lesionado.
Aún quedan por resolver varias cuestiones, entre ellas, la sobrevida a largo plazo de estos trasplantes que en general llegan al 70% a los 3 años de seguimiento. Se debe tratar el componente inflamatorio del microambiente limbar, que perjudica todo lo que depositemos como tejido trasplantado; por otro lado se deberá considerar la respuesta inmunológica y la consiguiente inmunosupresión que compromete la salud ocular y general del paciente.
El trasplante de células madres limbares heterólogas tiene un pronóstico limitado especialmente a largo plazo, en el tratamiento de las enfermedades de la superficie ocular con deficiencia o disfunción limbar; en cambio los trasplantes de cultivos de Stem Cells expandidas ex vivo provenientes de limbo, mucosa oral o conjuntiva autóloga, diferenciados a fenotipo epitelial corneal normal, parecen ser la mejor alternativa como respuesta a estas patologías.

El articulo completo con ilustraciones y bibliografía en www.alaccsa-r.com

Foro Refractiva

Lentes fáquicos: cuál es el preferido?
Coordinador: Dr. Miguel Srur – Chile
Panelistas: Dr. Paulo Fadel – Brasil, Dr. Roberto Mansur – Argentina, Dr. António Marinho – Portugal, Dr. Heriberto Mario Marotta – Argentina, Dr. Ernesto Otero – Colombia.

Dr. Srur: Cuál es su LIO fáquico de elección?

Dr. Fadel: En este momento mi preferencia es por las lentes de fijación iriana (Artiflex y Artisan), con la que tenemos experiencia de hace más de 12 años. Recientemente empezamos a implantar las lentes de fijación en cámara anterior (AcrySof Cachet).

Dr. Mansur: ICL

Dr. Marinho: Mis lentes fáquicos favoritos son el Acrysof Cachet y el Toric Artiflex.

Dr. Marotta: Cachet.

Dr. Otero: Acrysof Cachet y Artiflex.

Dr. Srur: Como maneja al paciente con astigmatismo, cuando indica LIO tórico? En que se basa para la determinación del eje (Refracción, Prueba subjetiva, Queratometría automatizada, Topografía, IOL Master, etc.).

Dr. Fadel: En las lentes fáquicas prefiero la corrección del astigmatismo con excimer laser (PRK o Lasik). Creo que la corrección es más efectiva que el uso de lentes de fijación iriana tórica. Hago primero el implante de la lente y aguardo 3 meses para corrección del error refractivo residual. Todo es avisado previamente al paciente durante la consulta. Utilizo todos los recursos disponibles para identificación del eje visual, como refracción objetiva y subjetiva, queratometria automatizada y topografía corneal. Con los equipos modernos no hemos tenido problema en la corrección del grado residual, cuando necesario.

Dr. Mansur: Eje refractivo. Depende del caso, torico o bioptics.

Dr. Marinho: Utilizo lentes tóricos en astigmatismos de 2 D o más. Mi determinación del eje es por refracción subjetiva.

Dr. Marotta: Indico LIO tórico ICL, cuando el astigmatismo es de 2.00 dioptrias o más. Me baso en prueba subjetiva y topografía.

Dr. Otero: Si el astigmatismo es menor a 2.00 dioptrias, prefiero implantar el lente por el meridiano más curvo. Si es mayor, implanto una lente fáquica Artisan y manejo el astigmatismo con la incisión y los puntos. Topografia Corneal Computarizada por videoqueratoscopia (Scout).

Dr. Srur: Cuando indica un LIO Fáquico en pacientes con Queratocono?

Dr. Fadel: Cuando el error esférico es mucho mayor que el error cilíndrico. Por ejemplo: -9.00 esf. // -2.00 cil. a 180º. También doy preferencia cuando la agudeza visual es 20/50 o mejor. Cuando el astigmatismo es muy asimétrico y arriba de 4.00 dioptrías el resultado refractivo no es tan satisfactorio, lo que obliga a corrección con lentes de contacto mismo después del implante de la lente fáquica.

Dr. Mansur: Buena agudeza visual con corrección aérea, intolerancia a lente de contacto.

Dr. Marinho: Cuando la agudeza visual con anteojos (no lentes de contacto) es buena y el queratocono parece estable.

Dr. Marotta: Luego de colocación de anillos con mala tolerancia a los lentes de contacto.

Dr. Otero: Cuando la córnea no tiene unos índices de irregularidad (SAI y SRI) muy elevados. Ejemplo dentro de su irregularidad es relativamente regular.

Dr. Srur: Cuál es su tasa de explantación de LIO fáquico y por qué?

Dr. Fadel: En 108 ojos, explantamos dos lentes Artisan -25.00 esf. en el mismo paciente, pues el endotelio estaba en sufrimiento con descompensación corneal. Este paciente necesita un trasplante de córnea. Esta lente fue la de mayor poder dióptrico que implantamos y el tamaño de cámara anterior era de 3mm. Por eso es importante respetar las indicaciones para el implante de LIOs fáquicas.

Dr. Mansur: No puedo dar tasa, no tengo tanta casuística. La mayor causa de explante de ICL es catarata, temprana o tardía.

Dr. Marinho: Muy raro. Las principales causas de explantación son la catarata nuclear (arriba de 50 años) y la pérdida de células endoteliales.

Dr. Marotta: Explanté sólo 2 lentes de cámara anterior phakic-6 por ovalización pupilar sin pérdida endotelial.

Dr. Otero: Muy baja, menor al 1.00%. El único lente que he explantado fue un PRL hace 4 años por luxación al vítreo. Creo que es porque los pacientes son muy bien escogidos, evaluados y se les realiza un seguimiento estricto.

Dr. Srur: Tiene experiencia con el LIO Fáquico Cachet de fijación angular? Si aún no lo implanta, lo piensa hacer en el futuro?

Dr. Fadel: Hemos implantado sólo 4 lentes y nuestra impresión es muy positiva. Vamos a esperar los resultados a largo plazo.

Dr. Mansur: No.

Dr. Marinho: Hoy en día, es mi primera opción para casos son astigmatismo relevante dentro del rango dióptrico disponible (-6.00 to -16.50).

Dr. Marotta: Si, aun en pacientes con anillos por queratocono con muy buen resultado.

Dr. Otero: Sí. Llevo más de 2 años y medio implantando este lente.

Dr. Srur: Como determina los parámetros para la implantación de los lentes, (K, CA y blanco a blanco).

Dr. Fadel: Sigo todos los protocolos y utilizo todos los equipos disponibles como autorrefractor, topografía corneal, tomografía (Pentacam), IOL Master y Visante OCT. En los casos bordeline prefiero no realizar la cirugía en beneficio del paciente, en busca de seguridad a largo plazo y del desarrollo de la tecnología.

Dr. Mansur: K topográficos; CA Visante; blanco a blanco con compas en lámpara de hendidura.

Dr. Marinho: La K con autoqueratómetro, la cámara anterior con Orbscan u OCT; el blanco a blanco también con Orbscan u OCT (mejor éste último).

Dr. Marotta: Con Lenstar – reflectometría de baja coherencia óptica, corroboro blanco a blanco con compás y además k con topografía corneal y Pentacam.

Dr. Otero: IOL master.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. Miguel Srur: E-mail: msrura@gmail.com
Dr. António Marinho: E-mail: marin@mail.telepac.pt
Dr. Paulo Fadel: E-mail: fadel@cemoc.com.br
Dr. Heriberto Mario Marotta: heribertomarotta@hotmail.com
Dr. Roberto Mansur: E-mail: rmmansur@bbt.net.ar
Dr. Ernesto Otero: E-mail: otero.ernesto@gmail.com

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Paciente de 18 años, cuya refracción en OD es de: -2.00 a 180º 20/20 y en OI -2.00 a 10º 20/20. Topografia corneal con asimetría despreciable. Queratometria promedio en el meridiano más curvo de 45.00D en OD y 44.50D en OI. Fondo de ojo: normal. Debe ingresar a las fuerzas armadas para lo cual no puede utilizar ningún tipo de corrección. Que conducta terapéutica le aconsejaría si fuese su paciente?

Dr. Arturo Maldonado Junyent – Argentina
E-Mail: amaldonadoj@yahoo.com.ar
La única conducta terapéutica aceptable para este caso planteado sería un tratamiento fotorrefractivo, ya que para el ingreso de las fuerzas armadas tampoco se podría utilizar lentes de contacto. El tratamiento fotorrefractivo a usar debe ser el que uno utilice de rutina para este tipo de ametropías. En nuestro caso utilizamos Lasik para todos los tratamientos quirúrgicos fotorrefractivos, ya que ha demostrado esta técnica, a lo largo de los años, mayor estabilidad y menor incidencia de haze. De todas maneras, con las técnicas de superficie utilizando mitomicina C, se ha reducido la incidencia de esta complicación.
Para lograr la mejor AV sin corrección en este caso, los equipos de última generación poseen reconocimiento de la ubicación del eje a tratar intraquirúrgico, logrando así la ablación exacta en el lugar deseado. Si no poseemos este tipo de tecnología, debemos realizar un marcado del eje con el paciente sentado para disminuir el error por la ciclorrotación que se produce al acostarse el paciente en la camilla, que puede inducir varios grados de desviación en el tratamiento.

Dr. Roger Onnis – Argentina
E-Mail: rogeronnis@hotmail.com
Los factores a considerar en este caso son los siguientes:
Edad: no es inconveniente ya que los astigmatismos congénitos no son evolutivos por lo que pueden ser operados precozmente.
Grado de ametropia: un astigmatismo regular de 2.00 D con una paquimetria normal puede ser resuelto con cualquier procedimiento fotoablativo.
Técnica quirúrgica: teniendo en cuenta la actividad que desarrollara el paciente, con altas posibilidades de tener contactos o traumatismos, que tendrían complicaciones como el desplazamiento del disco en el caso de realizar LASIK (mi técnica de elección); optaría por tratarlo con una técnica de superficie: LASEK o PRK (personalmente hago PRK).

Administración en Oftalmología

Porque debemos preocuparnos con la educación del paciente y de los familiares?

Dr. Renato Ambrósio Jr.
E-Mail: renatoambrosiojr@terra.com.br

Los seres humanos, en general, tienen miedo de lo desconocido. Por eso, es natural que la falta de conocimiento sobre una enfermedad agrave el sufrimiento no solo para los pacientes, sino también para sus familiares. Esta falta de conocimiento puede traer consecuencias negativas para el paciente debido a la ansiedad y también reducir la adherencia a los tratamientos.
Por lo tanto, orientar y dar esclarecimientos adecuados sobre una condición clínica, su diagnóstico, pronóstico y opciones terapéuticas ganan una importancia que no puede ser descuidada. Sin embargo, trátase de un desafío el traer informaciones correctas que pueden ser entendidas por pacientes y familiares no médicos. Debemos entender y adaptar nuestra comunicación para diversos niveles culturales y de exigencia de informaciones. El objetivo es dar comodidad y alivio al sufrimiento relacionado con la enfermedad.

La oftalmología cuenta, cada vez más, con diagnósticos más precisos y tratamientos más seguros y eficaces. Estos desarrollos deben ser bien empleados para beneficiar a nuestros pacientes. Sin embargo, es un desafío constante para el médico, mantenerse actualizado y equipado delante de estas realidades e innovaciones tecnológicas. El aumento de conocimiento de la población trae una demanda por tecnología y reciclaje del profesional, no habiendo más espacio para la acomodación del profesional y negación de todo este fantástico desarrollo tecnológico que tenemos el privilegio de vivir en las diversas subespecialidades de la oftalmología.

Se destaca la cirugía refractiva, que trata de opciones funcionales (no estéticas), pero esencialmente electivas! Con la aparición de la globalización de la información, principalmente relacionada con la revolución del internet, muchas de las informaciones técnicas que anteriormente serian de acceso solamente a profesionales médicos bien orientados, son de fácil acceso para cualquier paciente interesado. Debemos tener mucho cuidado con la divulgación de avances tecnológicos con contenido para atraer pacientes a realizar procedimientos electivos. Garantías son incompatibles con cualquier tratamiento médico, sea electivo o de emergencia, así como estético o funcional. Ninguna tecnología de punta, podrá proporcionar 100% de garantías al paciente. Por lo tanto, la educación consciente y ética del paciente gana una importancia sin precedentes! La falta de información adecuada y las expectativas irreales del paciente son las mayores causas de fracaso.

“Curar algunas veces, aliviar el sufrimiento siempre que posible, confortar siempre …”
Dr. Oliver Wendell Holmes (1809 – 1894)

Considerando que esta proposición máxima ayuda a definir el compromiso de la medicina y el papel del médico, la adecuada educación de los pacientes y de sus familiares se presenta con papel fundamental.

Calendario ALACCSA–R 2011

XXXVI Congresso Brasileiro de Oftalmologia
Septiembre 05 – 08, Porto Alegre – Brasil
Informaciones: www.cbo2011.com.br
XXIX Congress of the ESCRS
Septiembre 17 – 21, Vienna – Austria
Informaciones: www.escrs.org
American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
Octubre 22 – 25, Orlando – FL
Informaciones: www.aao.org
V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
Octubre 27 – 29, México, D.F.
Informaciones: B.P. SERVIMED
E-mail: alaccsa@servimed.com.mx
www.servimed.com.mx/alaccsar2011
XII Simposio Internacional SACRyC “Del film precorneal al bag”
Diciembre 2, Marriott Plaza Hotel, Buenos Aires- Argentina
Inscripción: sacryc2011@mci-group.com

Calendario ALACCSA–R 2012

Congreso Colombo Venezolano
Febrero 16 y 17, Barraquilla – Colombia
Informaciones: Dr. Luis Escaf escaff@gmail.com
WOC – World Ophthalmology Congress
Febrero 16 – 20, Abu Dhabi – Emiratos Árabes
Informaciones: www.woc2012.org
ASCRS Symposium & Congress
Abril 20 – 24, Chicago – USA
Informaciones: www.ascrs.org
27 Congreso SECOIR
Mayo 23-26, Sevilla – España
Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
XII Congresso Int. de Catarata e Cirurgia Refrativa
30/mayo – 02/junio, Sao Paulo – Brasil
Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
XXIX Congress of the ESCRS
Septiembre 08 – 12, Milán – Italia
Informaciones: www.escrs.org
VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
Octubre, Buenos Aires
Informaciones:
alaccsar2012@congresos-rohr.com
ebrum@congresos-rohr.com
www.congresos-rohr.com/alaccsar2012
AAO Annual Meeting
Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
Informaciones: www.aao.org

V CONGRESO INTERNACIONAL DEL HEMISFERIO NORTE, CENTRO AMÉRICA Y EL CARIBE

PRE PROGRAMA, CLICK AQUI

Inscripciones al Congreso

CATEGORÍA	Hasta el 12 de Agosto, 2011	Hasta el 14 de Octubre, 2011	Durante el Congreso
Oftalmólogos Extranjeros	US$ 150.00	US$ 180.00	US$ 200.00
Residentes Extranjeros	US$ 75.00	US$ 85.00	US$ 100.00
Socio SMO	MN$ 1,800.00	MN$ 2,200.00	MN$ 2,500.00
No Socio	MN$ 2,000.00	MN$ 2,500.00	MN$ 2,800.00
Estudiante y Residente	MN$ 1,000.00	MN$ 1,200.00	MN$ 1,500.00

Profesores Extranjeros Invitados

Argentina

Adriana Tytiun

Agustín Alejandro Apra

Carlos Ferroni

Carlos Nicoli

Daniel Badoza

Daniel Scorsetti

Fernando J. Scattini

Guillermo Magnano

Herminio Pablo Negri

Hugo Dionisio Nano

Ignacio Lischinsky

Ignacio Prieto Díaz

Iván Cimino

Joaquín Bafalluy

Jorge Acosta

Jorge Luis Buonsanti

José Gerardo Guerrero F.

María José Cosentino

Néstor Gullo Jr.

Nora Viviana Chiari

Roger Onnis

Romina Hrubik

Roque Valerio Jerabek

Sebastián Onnis

Ecuador

Diego Carpio Gotuzzo

Eduardo Viteri Coronel

España

Carlos Palomino Bautista

Fernando L. Soler Fernández

Javier Pascual

José Ángel Cristobal

Oscar Asis Vainer

Brasil

Adilson Tecchio

André Jucá Machado

Armando Stefano Crema

Augusto Arruda de Melo

Augusto Cézar Lacava

Durval M. Carvalho

Edna Almodin

Fabio Henrique Cacho Casanova

Islane María Castro Verçosa

Jonathan Lake

Julieta Habeyche Gonçalves

Liana Ventura

Marcelo Freitas

Marcelo Jordão Lopes Da Silva

Marcelo Ventura

Marco Antonio Rey de Faria

Miguel Ângelo Padilha

Roberto Von Hertwig

Sergio Kandelman

Virgilio Centurion

Wagner Zacharias

Estados Unidos

William de la Peña

Grecia

Crisanti Stangogiannis Druya

Perú

Juan Carlos Corbera

República Dominicana

Arnaldo Espaillat Matos

Chile

Edgardo Carreño Domingo

Eusebio García

Fernando Pellegrino

Miguel Srur

Rodrigo F. Donoso Rojas

Colombia

César Carriazo

Luis José Escaf

Fernando Gómez

Lyle Newball Henry

Cuba

Annelise Roselló Leyva

Iraisi Hormigó Puertas

Marerneda Domínguez Randulfe

Uruguay

Juan Carlos Suarez Gallego

Marcelo Gallarreta Gimeno

Venezuela

Ángel Pineda Fernández

Enrique Suárez Cabrera

Humberto Belloso

José Manuel Vargas

Luis Alberto Rodríguez Torres

Profesores Nacionales Invitados

Abel Ramírez Estudillo

Adriana Hernández López

Adriana Moreno

Adriana Saucedo

Alberto Haber Olguín

Alejandro Babayán Sosa

Alejandro Cruz Hernández

Alejandro Dalma Kende

Alejandro Navas Pérez

Alfonso García López

Ana Lilia Pérez Balbuena

Ana Lorenzo Mejía

Antonio López

Antonio Méndez Noble

Arthur Levine

Arturo Gómez Bastar

Arturo Santos

Beatriz Medina

Benito Celis Suazo

Carla Montaño

Carlos Martínez Franco

Cecilio Velasco Barona

Claudia Palacio Pastrana

Claudia Recillas Gispert

Curt Hartleben Matkin

Daniel Ochoa Contreras

Daniela Pulido

David Lozano Rechy

Diana Fabiola Jiménez Rosas

Eduardo Cornú Maynez

Eduardo Chávez Mondragón

Eduardo Moragrega Adame

Emma Verónica Ramírez Sánchez

Enrique Graue Hernández

Enrique Graue Wiechers

Erick Mendoza Schuster

Erika Fernández Muñoz

Evangelia Stangogiannis Druya

Everardo Hernández Quintela

Federico Graue Wiechers

Félix Gil Carrasco

Fernando Aguilera Zárate

Fernando Peniche Cano

Fernando Solorio

Fidelia Sáez Espínola

Francisco Beltrán Díaz de la Vega

Francisco Ortega Santana

Francisco Segura Lozano

Gilberto Islas de la Vega

Guadalupe Cervantes Coste

Guillermo Ávalos Urzua

Guillermo De Wit Carter

Gustavo Del Castillo

Gustavo Velasco Gallegos

Humberto Matiz Moreno

Ingrid Urrutia

Jaime Lozano Alcazar

Jaime Macías Martínez

Jaime Villaseñor Diez

Jaime Zapata

Javier Del Valle Cantú

Javier Gaytán Melicoff

Jesús González

Jesús Jiménez Román

Jorge Luis Domene Hinojosa

Jorge Morales Martínez

Jorge Ozorno Zárate

José Antonio Claros Bernal

José Antonio Paczka Zapata

José Antonio Unzueta

José Cristóbal Fernández Aguilar

José Dalma Weiszhausz

José Luis Guerrero Naranjo

José Luis Rodríguez

José Roberto Aguilar

Juan González Preciado

Juan Manuel Jiménez Sierra

Juan Manuel Paulin

Juan Pablo Olivares

Leonardo García

Leticia Arroyo Muñoz

Leticia Perdiz Calvo

Leticia Plaza Espinosa

Linda Nasser Nasser

Lorena Gutiérrez Sánchez

Lourdes Arellanes García

Lourdes Fernández de Ortega Bárcenas

Luis Felipe Flores

Lupita Márquez

Luz Elena Concha del Río

Manuel Garza León

Manuel Jacob Pedraza Gómez

Manuel Ramírez Fernández

Manuel Saenz de Viteri

Marco Antonio Beltrán Loustanau

María del Carmen Preciado

María Elena Morales Gómez

Marisol Garzón

Mateo De Regil Romero

Matilde Ruiz Cruz

Mauricio Buitrago

Narlly Ruiz Quintero

Olga Maud Messina Bass

Oscar Albis Donado

Oscar Baca Lozada

Oscar Guerrero Berger

Otto Solórzano Alonso

Patricia Navarro López

Rafael Castañeda Diez

Ramón Naranjo Tackman

Rashel Cheja

Raúl Suárez Sánchez

Regina Velasco Ramos

Renata García Franco

René Cano Hidalgo

Ricardo Languren Gómez

Ricardo Trigo Lara

Ricardo Vargas Moreno

Rosalía Margarita Báez Gómez

Rubén Anaya

Salomón Fermón

Santiago García Arroyo

Sergio Rojas

Sergio Ruiz Esmenjaud

Stephanie Voorduin

Tamara Montenegro-Tapia

Tito Ramírez Luquin

Valeria Sánchez Huerta

Verónica Guevara

Virgilio Morales Cantón

Noticiero ALACSA – R :: Junio 2011

posted by adminalaccsa 11 abril, 2018 0 comments

Noticiero ALACSA – R :: Junio 2011

Virgilio Centurion – Brasil
María José Cosentino – Argentina

Coeditores

Director Ejecutivo

William De La Peña – USA

Traducción cortesía de

Servicio Internet cortesía de

Indice

Editorial
Complicaciones del Cross-Linking corneal
Dr. Heriberto M. Marotta – Argentina

Foro Catarata
Incisión de faco: con sutura? Con adhesivo? Sin sutura? Por qué?
Coordinador: Dr. José Antonio Claros Bernal – México
Panelistas: Dr. Armando Crema – Brasil; Dr. Carlos Gabriel de Figueiredo – Brasil; Dr. Matteo Piovella – Italia

Catarata y Glaucoma: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
79 años, masculino, cirujano dentista. En tratamiento de glaucoma hace  20 años. Tiene visión muy baja OI (visión perdida por glaucoma (sic)). Usa medicación máxima OD y está con catarata (Brimonidina, Trusopt, Duo-Travatan). AV: OD: 20/80 OI: percepción de luz; PIO: OD: 16mHg OI: 16mHg; Biomicroscopía: OD: catarata nuclear NO4, pupila normal OI: catarata NO5, pupila normal; FO: OD: 0.30 OI: excavación 0.80; PAM: OD: 20/30 OI: 20/300. Por lo tanto, catarata con glaucoma con medicación máxima, ojo único funcional. Qué hacer? Opciones, posibilidades de éxito.
Dr. Juan Carlos Corbera – Perú

Administración en Oftalmología
Quién espera, desea conseguir
Alice Selles – Brasil

V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y el Caribe

Traducción apoyo ALCON
noticiero@alaccsa-r.info: Puede enviar sus comentario que en el próximo número iremos publicarlo.
Las opiniones o manifestaciones aquí divulgadas son de exclusiva responsabilidad de los autores
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Editorial

Complicaciones del Cross-Linking corneal
Dr. Heriberto M. Marotta – Argentina
E-Mail: hmarotta@oftalmos.com

Desde sus primeros reportes por Wollensak, Seiler y colaboradores hace más de quince años (Seiler T, et al. ARVO Abstract 4671, lOVS 1996;37), el tratamiento de las ectasias corneales con crosslinking del colágeno corneal con riboflavina y luz ultravioleta-A (UVA) otorgó sobradas muestras de su eficacia y seguridad.
Este tratamiento actúa mediante la formación de uniones covalentes adicionales entre las moléculas de colágeno, las mismas estabilizan la red de colágeno corneal y producen cambios en varias propiedades del tejido corneal, modificando su biomecánica.

Para su realización, según el método descripto originalmente, debe realizarse una desepitelización de los 7mm centrales de la córnea procediendo luego a la instilación de riboflavina 0,1% cada 5 minutos durante media hora y posteriormente irradiar la córnea con luz UVA a una potencia de 3 mW/cm2 durante treinta minutos, mientras se continúa con la instilación de riboflavina. Cabe mencionar que en el tratamiento del postoperatorio, del trabajo original presentado por Seiler y colaboradores no se menciona el uso de lentes de contacto en los primeros días, ni antiinflamatorios no esteroides, ni corticoides en el postoperatorio inmediato, cuyo uso se ha extendido para aliviar las molestias del paciente, recordemos aquí que los autores solo indican el uso de antibióticos en ungüento y que poco conocemos de la farmacocinética de los fármacos y sus vehículos utilizados en presencia de una lente de contacto.
Durante el postoperatorio normal el paciente sentirá las molestias lógicas de la úlcera provocada durante el procedimiento y tendrá una disminución transitoria de su agudeza y calidad visual durante la recuperación.

Es importante tener en cuenta los criterios de exclusión del CXL, para evitar que las complicaciones aparezcan:
– No tratar casos de menos de 400 micras en el punto más delgado del mapa paquimetrico corneal, que generalmente no coincide con la paquimetria central.
– No tratar casos con K mayores a 60 D.
– Enfermedad ocular activa o antecedentes de queratitis herpética.
– Ojo Seco severo, blefaritis, meibomitis.
– Presencia de estrías de Vogt.
– Distrofias corneales epiteliales.
– Antecedente de queratotomia radial.
– Pacientes inmunosuprimidos, diabéticos y embarazo.

A pesar de realizar una correcta técnica, tomar todos los cuidados preoperatorios y observar los criterios de exclusión; este procedimiento no está libre de complicaciones.
Las complicaciones más frecuentemente encontradas son:
1- Haze
2- Queratitis infecciosas
3- Infiltrado estéril (7.6% de los casos)
4- Retraso en la reepitelización (1.9% de los casos)
5- Falta de respuesta al tratamiento (2.8% en K menores de 58 D según Seiler y col)
6- Raros: edema corneal por lesiones en la Descemet, cicatrices estromales, necrosis y melting corneal que obligó a un trasplante de córnea (todos descriptos y presentados en la literatura y congresos).

Hay discusión acerca de si el haze es un hallazgo normal después del CXL y si el mismo afecta la agudeza visual o no. Si bien el haze ocurre después del CXL, generalmente disminuye en su densidad durante el primer año del postoperatorio. El haze post CXL difiere de aquel encontrado luego del PRK en su profundidad estromal. Mientras que el haze post-PRK es estrictamente subepitelial, el haze luego del CXL se extiende en el estroma anterior a aproximadamente el 60% de profundidad lo que en promedio significa una profundidad absoluta de 300µm aproximadamente y la naturaleza de este haze es incierta, pero fue asociada a la profundidad del CXL, a la pérdida de queratocitos, y siempre atribuida a pacientes hipercicatrizadores con alteraciones del colágeno. Mediante el estudio con microscopia confocal es posible dilucidar esta suposición y establecer su profundidad.

En los casos de queratitis infecciosas se cree que, el contacto con el germen ocurre durante las fases tempranas del período postoperatorio, ya que el CXL no daña únicamente a los queratocitos sino que también mata hongos y bacterias. Este efecto es aprovechado por algunos colegas, y el CXL es utilizado para el tratamiento de queratitis infecciosas resistentes al tratamiento antimicrobiano. Recordemos que el período más vulnerable a las infecciones de la córnea es durante la fase de reepitelización corneal.

Los infiltrados corneales estériles han sido descriptos en distintos contextos clínicos. Se cree que son resultados de una inmunidad exagerada mediada por células, a antígenos de estafilococo que se depositan en grandes concentraciones en áreas de acumulación estática de lágrimas. En el caso del crosslinking, se piensa que estas áreas de acumulación de lágrimas se producen por debajo del lente de contacto debido a la pobre renovación de la lágrima.

La falta de respuesta al tratamiento ha sido estadísticamente relacionada con pacientes mayores de 35 años y curvaturas corneales mayores a las 58 D, por lo que se sugiere limitar este procedimiento en los pacientes fuera de dicho rango.
La demora en la cicatrización está relacionada con mayor incidencia de haze postoperatorio y la misma podría estar relacionada con ojo seco prequirúrgico. Debe descartarse condiciones de inestabilidad o mala calidad o cantidad de la película lagrimal antes de realizar este procedimiento teniendo en cuenta que una erosión de 7mm debe ser creada como parte de la técnica.

Como signos de alarma, tener en cuenta que mucho dolor puede hacernos pensar en infección, que la ausencia del dolor y el retraso de la cicatrización deben ser estrictamente controlados ya que sugieren melting o necrosis corneal.
En conclusión, a pesar de su probada eficacia y lo sencillo de su aplicación técnica, lo cual ha extendido su uso en nuestra práctica diaria, el CXL, lamentablemente no está libre de complicaciones.

Para terminar quisiera citar una respuesta publicada en carta de lectores del J. Cataract Ref Surg, vol.36, jan 2010; dada por Tobias Koller y Theo Seiler: “POR FAVOR, TENGA EN MENTE: EL CXL ES UN PROCEDIMIENTO TECNICAMENTE SENCILLO PERO REPRESENTA UN IMPACTO SIGNIFICATIVO PARA EL OJO TRATADO”.

1- Angunawela RI, Arnalich-Montiel F, Allan BD. Peripheral sterile corneal infiltrates and melting after collagen crosslinking for keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2009 Mar;35(3):606-7.
2- Kymionis GD, Portaliou DM, Pallikaris IG Additional complications of corneal crosslinking. J Cataract Refract Surg. 2010 Jan;36(1):185; author reply 186.
3- Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol. 2003 May;135(5):620-7.
4- Koller T, Mrochen M, Seiler T. Complication and failure rates after corneal crosslinking. J Cataract Refract Surg. 2009 Aug;35(8):1358-62.


Infiltrado estéril	Haze (son gentileza de trabajos publicados)

Foro Catarata

Incisión de faco: con sutura? Con adhesivo? Sin sutura? Por qué?
Coordinador: Dr. José Antonio Claros Bernal – México
Panelistas: Dr. Armando Crema – Brasil; Dr. Carlos Gabriel de Figueiredo – Brasil; Dr. Matteo Piovella – Italia

Dr. Claros Bernal: SI AL FINAL DE LA FACOEMULSIFICACIÓN CON INCISIÓN DE 2.2 MM INFILTRA LOS BORDES Y CONTINÚA FILTRANDO QUE PREFIERE Y PORQUE? A) SUTURA; B) ADHESIVO; C) AIRE; D) LENTE DE CONTACTO.

Dr. Crema: a- sutura.

Dr. Figueiredo: Rutinariamente sello la incisión en córnea clara con adhesivo biológico desde 1992, simplemente porque es un método mucho más fácil y rápido, permitiendo una recuperación mucho más segura para el paciente.

Dr. Piovella: a.- sutura
La utilización del vendaje con adhesivo aumenta tres veces la resistencia a la presión de la incisión corneal, siempre que esté aplicado sobre una incisión bien hecha. La falta de permeabilidad del adhesivo es una barrera óptima para los gérmenes que no pueden entrar en cámara anterior en el período postoperatorio inmediato. El vendaje no tiene eficacia cuando la incisión está mal construída o está muy alterada en su estructura. En estos casos es casi obligatorio poner un punto de sutura.

Dr. Claros Bernal: SI OBSERVA UNA QUEMADURA EN LA INCISIÓN PRINCIPAL DE LA FACOEMULSIFICACIÓN, CUÁL SERÍA EL MÉTODO DE SU PREFERENCIA PARA SELLAR LA MISMA Y PORQUE.

Dr. Crema: El método será dependiente de la intensidad de la quemadura. Sutura con nylon 10-0; sutura con nylon 10-0 + lente de contacto.

Dr. Figueiredo: Cuando aparece una quemadura corneal generalmente los bordes de la incisión no se coaptan y, casi siempre, no se obtiene el perfecto sellado ni con sutura y ni con adhesivo, aisladamente. Sólo la combinación de ambos (sutura y adhesivo) proporciona un buen sellado de una incisión en córnea clara quemada.

Dr. Piovella: Depende de las condiciones de la quemadura. Si no es muy grave utilizo un punto de sutura y el vendaje con sustancia hydrogel. Las veces en que las quemaduras son muy graves se necesita una conducta muy compleja. Es fundamental utilizar una máquina de faco de última generación que muy difícilmente creen situaciones desafiantes relacionadas con la quemadura del túnel corneal. La utilización de 500 cc de BSS por cada caso es indispensable, así como un control perfecto de la preparación de la máquina de faco.

Dr. Claros Bernal: CONSIDERA, QUE LA INFILTRACIÓN DE LOS BORDES DE LA HERIDA GARANTIZAN LA AUSENCIA DE FILTRACIÓN EN EL POST OPERATORIO DE FACOEMULSIFICACIÓN CON INCISIÓN DE 2.2 MM.

Dr. Crema: Si considero. Hago la infiltración en todos los pacientes con incisión corneal de 2.2mm.

Dr. Figueiredo: No!!! Un trabajo realizado por mí en ojos de conejos mostró que el edema estromal, realizado para sellar una incisión en córnea clara, desaparece después de 15 minutos.

Dr. Piovella: Normalmente utilizo infiltración con antibiótico en el borde de la incisión y luego la aplicación del vendaje con sustancia de hydrogel en todos los tipos de incisiones efectuadas en la cirugía de catarata.

Dr. Claros Bernal: AL FINAL DE UNA FACOEMULSIFICACIÓN, EN QUE SITUACIÓN COLOCA UNA SUTURA EN LA HERIDA PRINCIPAL Y EN CUANTO TIEMPO LA RETIRA.

Dr. Crema: Cuando después de la infiltración hay salida de líquido por la incisión y la cámara anterior no está bien formada. Generalmente son pacientes con núcleos duros donde la manipulación intraoperatoria fue muy grande o pacientes altos miopes. La retiro alrededor de 10 a 15 días de postoperatorio.

Dr. Figueiredo: Nunca pongo sutura. El adhesivo biológico sella mejor y no distorsiona el tejido corneal. Hoy ya existen adhesivos que no necesitan ser previamente preparados, por tanto su practicidad es la misma del hilo. El costo, que es la única desventaja, puede ser compensado utilizándose un mismo kit de cola para otras cirugías.

Dr. Piovella: Si la incisión no está en el lugar y presenta signos de daño o mala construcción. La sutura se elimina luego d euna semana.

Dr. Claros Bernal: SI UTILIZA UN ADHESIVO TISULAR PARA SELLAR LA INCISIÓN PRINCIPAL EN FACOEMULSIFICACIÓN, LA PREPARA USTED O LA ADQUIERE COMERCIALMENTE , ¿CONSIDERA QUE LOS ADHESIVOS TISULARES SERÁN LA OPCIÓN MÁS SEGURA Y RÁPIDA A FUTURO PARA GARANTIZAR UNA CÁMARA FORMADA EN EL POST OPERATORIO?.

Dr. Crema: No utilizo. Pero considero que los adhesivos serán la opción más segura y rápida.

Dr. Figueiredo: No tengo ninguna duda al respecto. Como ya he dicho, utilizo adhesivo biológico para sellar la incisión en córnea clara desde 1992 y en los últimos 10.000 casos de cirugía de catarata no tuve ninguna endoftalmitis y ningún TASS. Y esto sin necesidad de ningún cuidado especial en el postoperatorio inmediato. Permito a mis pacientes actividades físicas moderadas ya en el primer día de postoperatorio y tampoco exijo ningún protector ocular. No tengo miedo de una compresión nocturna en la base de la incisión. Tampoco me preocupo que un toque accidental pueda abrir la incisión, pues 15 minutos después de sellar la misma con adhesivo biológico, ésta soporta sin abrir, una presión puntual de hasta 200g en la base de la incisión. Esto ha sido demostrado por mí en el vídeo “Sellado de la incisión en córnea clara con cola orgánica” presentado en el Festival de Vídeos de la ASCRS de 1994, en Boston (usted puede ver la película en: youtube.com/watch?v=EGxgz79orAM).
Adquiero la cola orgánica comercialmente. Ya la he producido en banco de sangre (ver el mismo vídeo), con la sangre del propio paciente, pero la dificultad del proceso no es compensatorio.

Dr. Piovella: Considero que la utilización de vendaje ocular con sustancia de hydrogel es una opción indispensable para aplicar en las incisiones corneales después de cada cirugía de catarata. El paciente tiene grandes beneficios, ya sea por la eliminación de la sensación de cuerpo extraño, así como por el aumento de la capacidad de sellar la incisión y también por la menor permeabilidad contra los gérmenes responsables de las endoftalmitis.

Dr. Claros Bernal: CUÁL ES EL TAMAÑO MÁXIMO DE INCISIÓN QUE DEJA USTED SIN SUTURA.

Dr. Crema: 3.2mm

Dr. Figueiredo: Varios estudios ya evidenciaron la entrada de colorantes en la cámara anterior en el postoperatorio de cirugías de catarata, con incisión hecha en córnea clara de 2.0 a 3.2mm. Liliana Werner ya presentó un artículo mostrando una foto con una bolita de pomada fluctuando en la cámara anterior, en el primer día de postoperatorio. Una hipotensión ocular postoperatoria provoca un efecto pipeta, que aspira el líquido extraocular para dentro de la cámara anterior (varios autores ya probaron esto). Es tan obvio que una incisión en córnea clara se puede abrir en el postoperatorio inmediato de una cirugía de catarata que yo no consigo entender cómo alguien puede dejar una abertura de estas sin hilo o cola orgánica, confiando apenas en una hidratación del estroma, que persiste por tiempo insuficiente para asegurar su sellado definitivo. Realmente soy radical al respecto, porque bacterias y substancias tóxicas pueden penetrar en el ojo en el postoperatorio inmediato. Todas aquellas importantes medidas profilácticas para prevención de endoftalmitis no irán valer, pues esta es una manera de contaminación postoperatoria. Por lo tanto mi respuesta es: nunca dejo una incisión en córnea clara sin cerrar.

Dr. Piovella: Si la incisión está bien construida y no está dañada por las maniobras de extracción de la catarata y del implante de la lente intraocular, creo que es posible no aplicar puntos hasta los 5 mm. En cada caso aplico siempre el vendaje con sustancia de hydrogel.

Dr. Claros Bernal: QUÉ IMPORTANCIA TIENE PARA USTED AL FINAL DE LA CIRUGÍA UNA CÁMARA BIEN FORMADA O PARCIALMENTE FORMADA Y POR QUÉ.

Dr. Crema: Al final de la cirugía quiero siempre una cámara bien formada; el ojo debe estar con buena presión que se mantiene con la compresión de la incisión. Si la cámara está parcialmente formada siempre hago la sutura.

Dr. Figueiredo: El sellado de una incisión en córnea clara no suturada es dependiente de la presión intraocular que presiona la válvula corneal interna contra el labio externo de la incisión. Es por esto que una hipotensión ocular puede permitir la abertura de la incisión con entrada de material extraocular para dentro del ojo.

Dr. Piovella: La cámara anterior bien formada es sinónimo del sellado de la incisión y de seguridad para el paciente. Esto certifica que la incisión ha sido realizadaen un modo correcto y eficaz.

Dr. Claros Bernal: SI UN PACIENTE, AL DÍA SIGUIENTE DE LA CIRUGÍA, PRESENTA LA CÁMARA ESTRECHA CON FILTRACIÓN EN LA INCISIÓN SECUNDARIA, CUÁL ES SU CONDUCTA Y POR QUÉ?

Dr. Crema: Lente de contacto y observación en el próximo día.

Dr. Figueiredo: El sellado inmediato del “side port” es un gran paso para que nada extraocular haya entrado para dentro del ojo a través de la incisión principal.

Dr. Piovella: Se reforma la cámara en quirófano y se evalúa si el motivo de la pérdida de sellado es traumático o no. Luego se utiliza sutura o un simple vendaje con sustancia de Hydrogel.

Dr. Claros Bernal: SI TUVIERA QUE SUGERIR A SUS ESTUDIANTES, COLOCAR O NO UNA SUTURA AL FINAL DE LA FACOEMULSIFICACIÓN QUE LES DIRÍA Y POR QUÉ.

Dr. Crema: Siempre sugiero a los estudiantes colocar una sutura al final de la cirugía porque generalmente ellos hacen una incisión no perfecta y los pacientes son pacientes que muchas veces residen lejos, no hacen correctamente el postoperatorio recomendado y muchas veces no utilizan los colirios correctamente.

Dr. Figueiredo: La evolución de la cirugía de catarata ha sido fantástica desde la aparición de la facoemulsificación. Todo ha disminuido: el tamaño de la incisión, el tiempo quirúrgico, el trauma y consecuentemente la cantidad de inflamación ocular postoperatoria.
Sólo una cosa no ha disminuido: la endoftalmitis postoperatoria (ver cuadro abajo). También hay que considerar que en la moderna cirugía de catarata se trabaja en un sistema cerrado en el cual entra en el ojo apenas la solución salina estéril. Antiguamente, con incisiones totalmente abiertas, más material del fondo del saco conjuntival entraba en el ojo durante una cirugía de catarata. Bueno, la mayoría de los artículos evidencian que las modernas incisiones en córnea clara tienen la misma estadística de endoftalmitis de las antiguas incisiones límbica de los años 90 (una endoftalmitis para cada 1.000 a 2.000 cirugías). Los artículos también muestran que el porcentaje de endoftalmitis en las cirugías de faco con incisiones corneales es mucho, pero mucho mayor que en las incisiones corneoesclerales protegidas por la conjuntiva. La comunicación del interior del ojo con el exterior es directa cuando estas incisiones corneales se abren. La consecuencia es desastrosa. Si se acostumbra con el adhesivo nunca más pensará en sutura, mucho menos en hidratación. Observar el cuadro abajo y, por favor, se asuste con la incidencia de endoftalmitis en las incisiones en córnea clara.

AUTOR		ENDOFTALMITIS
		Porcentaje	Frecuencia asociada al número de cirugías
Taban
	1970s	0.327 ………………. 305
	1980s	0.158 ………………. 632
	1990s	0.087 ………………. 1149
	Córnea clara	0.189 ………………. 529
	Túnel escleral	0.074 ………………. 1351
Nagaki
	Córnea clara	0.29 ………………… 344
	Túnel escleral	0.0 ………………….. 2000
Colleaux
	Córnea clara	0.129 ………………. 775
	Túnel escleral	0.05 ………………… 2000
Busin (9336 cirugías)
	Córnea clara	0.18 ………………… 555
	Sin sutura (3984)	0.4 ………………….. 250
	Con sutura (5679)	0.018 ………………. 5555
Figueiredo (13.650 cirugías)
	Cola orgánica (2001-2010)	0.007 ………………. 13.650

Reconfirmando: no tengo ningún interés comercial en cualquier adhesivo biológico.

Dr. Piovella: Cada situación en la cual el test de sellado muestre una inadecuada respuesta es necesario poner un punto de sutura para poder obtener una buena profundidad de la cámara anterior.

Datos de Contacto de los Doctores
Dr. José Antonio Claros Bernal: E-mail: claros@videre.com.mx
Dr. Armando Crema: E-mail: acrema@openlink.com.br
Dr. Carlos Gabriel de Figueiredo: E-mail: carfig@terra.com.br
Dr. Matteo Piovella: E-mail: piovella@piovella.com

Catarata y Glaucoma: Ciencia – Arte – Experiencia

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
79 años, masculino, cirujano dentista. En tratamiento de glaucoma hace  20 años. Tiene visión muy baja OI (visión perdida por glaucoma (sic)). Usa medicación máxima OD y está con catarata (Brimonidina, Trusopt, Duo-Travatan). AV: OD: 20/80 OI: percepción de luz; PIO: OD: 16mHg OI: 16mHg; Biomicroscopía: OD: catarata nuclear NO4, pupila normal OI: catarata NO5, pupila normal; FO: OD: 0.30 OI: excavación 0.80; PAM: OD: 20/30 OI: 20/300. Por lo tanto, catarata con glaucoma con medicación máxima, ojo único funcional. Qué hacer? Opciones, posibilidades de éxito.

Dr. Juan Carlos Corbera – Perú
E-Mail: jccorbera@speedy.com.pe
Básicamente frente a un paciente con ojo único funcional, necesito eliminar/reducir toda posible fuente de complicación o dificultad en mi procedimiento (como en la mayoría de mis cirugías), así, tengo que ser exhaustivo en verificar si tiene pseudoexfoliación, que no esté en tratamiento con fármacos para la hipertrofia prostática, cuánto espacio tiene su cámara anterior, cuál es su recuento endotelial, etc.
Una incisión de 2.2mm es esencial para una rápida recuperación. Programaré usar un buen viscoelástico dispersivo para proteger el endotelio y uno cohesivo para manipular instrumentos en cámara anterior (técnica soft shell). Usaré mis parámetros habituales de faco, observando que mi CDE no se eleve demasiado y si eso sucede, haré pausa y colocaré más viscoelástico. La anestesia de preferencia es la tópica, alejando los riesgos de complicaciones por inyecciones para o retrobulbares. Un lente asférico monofocal que ingrese por una incisión de 2.2mm (Acrysof IQ o Tecnis One, con su nuevo cartucho) para no inducir astigmatismo y calculado para la emetropia. Moxifloxacina intracamerular al final de la cirugía. Las posibilidades de éxito siguiendo esos parámetros son francamente altas.

Administración en Oftalmología

Quién espera, desea conseguir

Alice Selles – Brasil
Directora de Comunicación de la SBAO. Maestra en Administración y Desarrollo Empresarial, especialista en Marketing. Socia de la Selles & Henning Comunicação Integrada.
E-Mail: aselles@terra.com.br

La sala de espera de un servicio médico, tiene varias semejanzas con salas de espera de otros servicios, que van desde restaurantes hasta salas de cine. Por definición, son lugares para los clientes que están en espera de una prestación de servicio, por lo tanto deben ser confortables y ofrecer mecanismos que proporcionen la disminución de la sensación de espera, que eliminen el impulso de desistir debido a la demora.

Creo que una diferencia, muy significativa, entre las salas de espera de un restaurant, de un cine o de un teatro y la de un servicio de salud está en la expectativa de quien espera para ser atendido, y por lo tanto, en su postura. Quien busca un servicio médico, está en busca de una solución, de una respuesta al problema percibido y de desear poner fin a la ansiedad que le motivó a buscar la atención. Ya quien va al cine o al restaurant percibe la espera como una parte del programa. Al contrario de lo que sucede en una sala de espera de un servicio de salud, esperar por una mesa en un restaurant refuerza la elección, pues hace pensar al cliente que allí es realmente bueno, que varias otras personas también optaron por este lugar. Pero aun así, los buenos restaurantes tienen mecanismos muy interesantes para minimizar la incomodidad de la espera y sugerir que el cliente ya esté siendo atendido desde su llegada, como ofrecer aperitivos o iniciar el servicio de bebidas.
En un servicio médico que ofrezca atención con hora marcada, la espera excesiva sugiere desorganización, falta de respeto. Aquellos que optan por un servicio con hora marcada presuponen que comprometerán un determinado tiempo de su agenda con la consulta o examen, y se sienten frustrados y enfadados, cuando se dan cuenta que para las personas de la consulta el horario marcado es sólo una referencia, que reciben una mirada indiferente cuando se quejan, como si estuvieran pretendiendo algo irreal.

Generar frustración del cliente, en cualquier tipo de servicio, es malo. Pero ignorar los hechos que causan los atrasos, que se acumulan durante todo el día, sería una tontería. Sin considerar el atraso eventual del médico en su horario de llegada, sabemos que la atención en clínicas y servicios que atienden por convenios es programado con una agenda muy apretada, y que cualquier necesidad de dar un poco más de atención para un u otro caso genera inevitable atraso. También sabemos que muchos pacientes faltan a las consultas marcadas – aún después de su confirmación – y que los horarios apretados representan un mecanismo de administración de ociosidad, así como el overbooking de las compañías aéreas.

Lo que queda, entonces, es la necesidad de seguir el ejemplo de los restaurantes y buscar formas de minimizar las molestias de la espera. Es posible transformar este ambiente en una oportunidad de educación del paciente, de información sobre los servicios ofrecidos. Para eso, pueden ser exhibidos vídeos con entrevistas que hayan sido transmitidos por canales de TV, sobre temas relacionados con los servicios ofrecidos y la salud en general. Folletos sobre salud, o mismo, pueden ser ofrecidos revistas de la propia clínica, además de la información sobre el atraso y la expectativa de espera (así como hacen las compañías aéreas en los aeropuertos, dejando de lado, por supuesto, el orador).

Haciendo más un benchmarking, también es posible en momentos de gran flujo de pacientes, transferir un profesional de la recepción para el exterior de los consultorios, a ejemplo de lo que hace una famosa cadena de comida, para iniciar una pre atención todavía en la fila del pago.

Resumiendo la cuestión, creo que es fundamental que todo servicio médico cuide para que su sala de espera no deponga contra el servicio ofrecido, y esto sólo puede ser evitado con la atención de las personas de la línea de frente y la introducción de acciones con esta finalidad.

Calendario ALACCSA–R 2011

29th Pan-American Congress of Ophthalmology
Julio 07 – 09, Buenos Aires – Argentina
Informaciones: www.paao2011buenosaires.org.ar
XXXVI Congresso Brasileiro de Oftalmologia
Septiembre 05 – 08, Porto Alegre – Brasil
Informaciones: www.cbo.com.br
XXIX Congress of the ESCRS
Septiembre 17 – 21, Vienna – Austria
Informaciones: www.escrs.org
American Academy of Ophthalmology Annual Meeting
Octubre 22 – 25, Orlando – FL
Informaciones: www.aao.org
V Congreso Internacional del Hemisferio Norte, Centro América y Caribe – ALACCSA-R
Octubre 27 – 29, México, D.F.
Informaciones: B.P. SERVIMED
E-mail: alaccsa@servimed.com.mx
www.servimed.com.mx/alaccsar2011

Calendario ALACCSA–R 2012

Congreso Colombo Venezolano
Febrero 16 y 17, Barraquilla – Colombia
Informaciones: Dr. Luis Escaf escaff@gmail.com
WOC – World Ophthalmology Congress
Febrero 16 – 20, Abu Dhabi – Emiratos Árabes
Informaciones: www.woc2012.org
ASCRS Symposium & Congress
Abril 20 – 24, Chicago – USA
Informaciones: www.ascrs.org
27 Congreso SECOIR
Mayo 23-26, Sevilla – España
Informaciones: www.oftalmo.com/secoir
XII Congresso Int. de Catarata e Cirurgia Refrativa
30/mayo – 02/junio, Sao Paulo – Brasil
Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br
XXIX Congress of the ESCRS
Septiembre 08 – 12, Milán – Italia
Informaciones: www.escrs.org
VI Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur
Octubre, Buenos Aires
Informaciones:
alaccsar2012@congresos-rohr.com
ebrum@congresos-rohr.com
www.congresos-rohr.com/alaccsar2012
AAO Annual Meeting
Noviembre 10 – 13, Chicago – USA
Informaciones: www.aao.org