Faco en ametropias extremas

Debemos considerar ametropía extrema al paciente miope, en especial con largos axiales mayores de 30 mm, o al hipermétrope con largo axial menor de 21 mm.

La facoemulsificación en las ametropías extremas suponen muchos desafíos, tanto antes, durante y luego de la cirugía. Preoperatoriamente la dificultad más frecuente está relacionada con la medición del largo axial y el cálculo de la lente intraocular. Consideramos el largo axial como la distancia entre el vértice corneal hasta la capa de fotorreceptores a nivel de la mácula.

Durante la cirugía, debemos adaptarnos a ciertas incomodidades que presentan estos ojos en comparación con los normales, así como prevenir las descompresiones bruscas, que nos predisponen al desprendimiento de retina en los ojos muy largos o a la hemorragia supracoroidea en los muy cortos. En el seguimiento posoperatorio, debemos controlar la retina en los ojos largos.

Empezaremos con los cuidados que necesitan los pacientes con ojos extremadamente largos. Como dijimos antes, la principal preocupación está dada en la medición del largo axial y el cálculo del poder de la lente intraocular.

En estos casos se hace imperioso el uso de la biometría óptica para obtener mediciones precisas del largo axial. El principal motivo es la frecuente presencia de estafiloma posterior, que torna dificultosa la alineación correcta de la sonda, siendo inevitables las posiciones

oblicuas de la misma que no concuerden con el eje visual. Por el contrario, la biometría óptica, al requerir que el paciente fije en la luz del láser, permite una correcta medición del eje visual (ver figura 1).

Al calcular el poder de la lente intraocular, no todas las fórmulas son aplicables en ojos largos. Es frecuente la hipocorrección, es decir, que el paciente tenga una refracción más hipermetrópica de la que hemos intentado. Esa hipocorrección es más pronunciada cuanto mayor sea el largo axial.

Está generalizada la idea de que la fórmula más útil es la SRK/T. Si bien ésta brinda muy buenos resultados, son preferibles las fórmulas que consideran la profundidad de la cámara anterior (ACD), como, por ejemplo, las de Haigis, Barrett, Olsen y Panacea, diseñada por nuestro colega David Flikier, de Costa Rica. Tener en cuenta la ACD nos permite estimar la posición efectiva de la lente (ELP), reduciendo las chances de las sorpresas refractivas hipermetrópicas.

Otra particularidad en el cálculo de la lente en estos ojos es que frecuentemente necesitan LIO de bajas dioptrías, y muchas veces de dioptrías negativas, las que se caracterizan por su configuración en menisco, que geométricamente son más delgadas que las biconvexas. Esto genera un cambio en la constante, por lo que debe tenerse en cuenta que, si en nuestro calculador utilizamos la constante de la versión con dioptrías positivas, la refracción intentada será distinta a la que buscamos.

Durante la cirugía de ojos largos, es posible que el cirujano no esté cómodo debido a que debe utilizar los instrumentos con una orientación más vertical de la que está acostumbrado, ya que la ACD suele ser más mayor que en los ojos normales.

Cuando se inicia o se detiene la infusión, las fluctuaciones de la ACD suelen ser amplias. Esto genera estiramientos de las fibras zonulares que pueden generar dolor, por lo que es

bueno agregar anestesia intracameral en estos casos. Es muy frecuente que el inicio de la infusión haga que el iris contacte con el anillo remanente de la cápsula anterior, generando una adhesión en los 360 grados, que provoca un bloqueo pupilar inverso. Descripto por los doctores Cionni y Osher1 como síndrome de retropulsión del cristalino y el iris (lens-iris diaphragm retropulsion syndrome), se manifiesta por un desplazamiento posterior del diafragma iridocristalineano, profundización marcada de la cámara anterior, abombamiento hacia atrás del iris, dilatación pupilar extrema (ver figura 2a), y malestar para el paciente. Para detener el bloqueo pupilar, se debe separar mecánicamente el iris de la cápsula (ver figura 2b), ya sea con la punta de faco o de I/A, o con otro instrumento desde la paracentesis. Una vez que la presión en la cámara anterior se normaliza, la posición del iris se adelanta, aunque muchas veces el diámetro pupilar se reduce con respecto al previo a la aparición del síndrome. He visto casos donde la adhesión es tan fuerte que, al resolver el bloqueo, algún sector del epitelio pigmentario del iris puede desprenderse del mismo.

La principal preocupación en el posoperatorio en los ojos con más de 30 mm de largo axial es el desprendimiento de retina (DR). Fisiopatológicamente, se cree que lo predisponen los cambios en el vítreo que se generan con las descompresiones transitorias de la cámara anterior durante la cirugía, así como la reducción del volumen ocupado por la lente intraocular, que es significativamente más delgada que el cristalino. Habría un adelantamiento de la cápsula posterior con una reducción de la protuberancia del cristalino. Este mayor espacio en el segmento posterior permitiría que el vítreo se mueva, aumentando las posibilidades de que se produzca el desprendimiento posterior de vítreo (DPV). Está demostrada la asociación entre el DPV y la aparición de desgarros retinales periféricos que pueden llevar al DR.

En ojos normales el DR afecta al 0.1 % de

los ojos sin operar con miopía mayor que −5D.2 En estudios con técnicas modernas de facoemulsificación,3,4 el DR pseudofáquico en ojos miópicos fue reportado en 1.5-2.2 % de los ojos, pero estos estudios no tuvieron grupo control.

En un estudio con gran número de pacientes a los que se les realizó la facoemulsificación en un ojo y se utilizó como grupo control el ojo no operado, se concluyó que la operación aumenta el riesgo de DR en 4.23 veces.5 En ese mismo estudio, se confirmó que la incidencia de DR, independiente del estado fáquico o pseudofáquico, es mayor en varones, miopes altos y menores de 50 años. Desafortunadamente, no se ha realizado un estudio similar limitando la población a ojos largos, por lo que no hay datos que permitan conocer con precisión la magnitud en la que la facoemulsificación aumenta el riesgo de DR en estos ojos. Por estos motivos, es necesario ser meticuloso en la prevención del DR luego de la facoemulsificación en los ojos muy largos.

En primer lugar, cuando un paciente con buena agudeza visual tolera perfectamente la lente de contacto, no se le debería aconsejar la intervención. En caso de intolerancia a las lentes de contacto, en lugar de realizar una facoemulsificación prematuramente, es preferible conservar el cristalino implantando una lente intraocular fáquica de cámara posterior, combinada con excimer en casos con miopías mayores a 17D. Recordemos que en 2018 fue aprobado el implante de EVO Visian ICL en pacientes de hasta 60 años. Es fundamental informar al paciente que el objetivo de implantar la LIO fáquica es “ganar tiempo” para que pueda corregir su miopía sin predisponer a un DPV prematuramente, con la expectativa que llegar al menos hasta los 65 años con su cristalino sin operar. De este modo, para cuando la catarata se desarrolle, el DPV ya se habría producido, reduciéndose los riesgos de DR pseudofáquico. En segundo lugar, durante la cirugía es im-

portante prevenir las fluctuaciones severas o abruptas de la profundidad de la cámara anterior, a fin de mantenerla estable. Para ello, la incisión debe ser lo más angosta que permita la máquina de faco que se esté utilizando (hoy en día hay máquinas que permiten heridas para faco microcoaxial de 1.8 mm con excelente estabilidad de cámara). Con el mismo objetivo, programe la máquina con parámetros facodinámicos lentos. Al introducir o extraer de la cámara anterior la punta de faco, es conveniente que la botella de infusión (o la presión programada en máquinas con infusión activa) esté baja.

Recomiendo maniobras para mantener la cámara anterior formada en los pasos en que dejamos de tener infusión en la cámara anterior. Al terminar de emulsificar los cuadrantes, se baja la presión de infusión (o la altura de la botella) al mínimo posible, y mientras se extrae la punta a través de la incisión, se inyecta aire a través de la paracentesis (ver figura 3a y 3b). De la misma forma, al terminar la aspiración de los restos corticales y el pulido de la cápsula, se reduce la presión de infusión, pero en este paso al extraer la punta de I/A se introduce viscoelástico a través de la paracentesis, quedándonos el saco ya abierto para la implantación de la LIO. Al terminar la cirugía, luego de aspirar el viscoelástico, reducimos la presión de infusión, aflojamos el blefaróstato, y reformamos con solución balanceada la cámara edematizando la paracentesis a medida que sacamos la punta de I/A.

En cuanto a la ametropía extrema hipermetrópica, se da en ojos menores de 21 mm. Se pueden clasificar en microftalmos simple o complejo, nanoftalmos o microftalmos anterior relativo (MAR).

El concepto de microftalmos es el de un ojo con largo axial corto y segmento anterior normal, el de MAR es el de un ojo con largo axial normal y segmento anterior pequeño, mientras que el nanoftalmos es el de un ojo de menores dimensiones tanto en su largo axial como en su segmento anterior.

En cuanto al microftalmos, hay reportes disimiles en distintas poblaciones. En el Norfolk Eye Study, el microftalmos con largos axiales menores a 21 mm se presentó en el 1.2%, mientras que fue menor a 20 mm en el 0.27% de los pacientes.6

El microftalmos simple es aquel que no presenta comorbilidades oculares y en cuyo caso no hay riesgos asociados. En el microftalmos complejo, hay malformaciones asociadas en la retina y/o la coroides (por ejemplo, coloboma).

El MAR suele estar asociado a patología del segmento anterior, como ángulo estrecho, pupila pequeña, cierre angular, córnea guttata o pseudoexfoliación.7

plana, suelen presentar cristalinos de dimensiones normales o más gruesos, así como engrosamiento de la esclerótica o la coroides.

En el preoperatorio, 42 % de los casos presentan comorbilidades que limitan la visión. El glaucoma de cierre angular se presenta en el 42 % de los casos, con cierre agudo y crónicoenel23%yel19%deloscasos, respectivamente.8

Por todas estas características, en la evaluación prequirúrgica de los ojos micro o nanoftálmicos debemos prestar atención a la presión intraocular, la gonioscopia, el conteo endotelial, y la evaluación ecográfica de la coroides y la esclera.

Así como con los ojos largos, la medición del largo axial debe ser realizada mediante biometría óptica, o en su defecto, con biometría ultrasónica con técnica de inmersión. Cuando se realiza la biometría ultrasónica con técnica de contacto, la compresión ejercida con la sonda es causa de medidas erróneas del largo axial, llevando a hipercorrecciones en el cálculo de la LIO. En los ojos cortos, errores mínimos en la medida del largo axial conducen a grandes errores en el cálculo de la LIO. El error en estos ojos suele ser miópico, dando mejores resultados las fórmulas de Barrett y Olsen.9

En cuanto a las opciones de LIO, están disponibles lentes con alto poder dióptrico, o la técnica de piggy-back, en la que la segunda lente es implantada en el surco, siempre que haya una cámara anterior profunda que permita el implante. La técnica de piggy-back ofrece la ventaja de recambiar la lente anterior con facilidad en caso de sorpresa refractiva. En ese caso, multiplicando las dioptrías en el plano del anteojo por 1.5, obtendremos las dioptrías en que debemos corregir la lente del surco.

En los ojos nanoftálmicos nos encontramos con un largo axial menor a 20 mm, con distancia blanco ablancomenora11mmyACD menor a 2.2 mm. Estos ojos con dimensiones reducidas del diá metro corneal y cámara anterior ciente en cuanto a los riesgos. En los casos de

MAR, el pronóstico visual puede verse afectado por una ambliopia previa, por trauma en el iris, por ruptura capsular, por edema macular cistoide, descompensación corneal o glaucoma maligno. En los ojos nanoftálmicos, a esa lista de complicaciones debemos agregarle la efusión coroidea y la hemorragia supracoroidea.

La técnica quirúrgica nos enfrenta con ciertos desafíos en los ojos extremadamente cortos. La anestesia más recomendable es la tópica. La anestesia general puede ser necesaria en casos extremos o pacientes con ojo único. Es inconveniente la anestesia perio parabulbar debido a que puede aumentar la presión orbitaria o la de las venas epiesclerales. El balón de Honan o el masaje periocular antes de la operación puede ayudarnos a reducir la presión ocular. Se debe medicar al paciente con manitol 20 % (2 mg/kg) a fin de deshidratar el vítreo y reducir los riesgos de hipertensión de polo posterior.

Hay que estar preparados para el manejo de la pupila pequeña, así como de la cámara anterior plana. En algunos casos, puede ser necesario realizar una corevitrectomia por pars plana para ampliar la cámara, en otros se puede considerar la esclerotomía profiláctica.

En cuanto a las complicaciones, en estos ojos (en especial los nanoftálmicos) hay una incidencia mayor de trauma iridiano, desprendimiento de Descemet, edema corneal, ruptura capsular, edema macular cistoide, efusión uveal y dispersión del humor acuoso.

En conclusión, los ojos con ametropías extremas implican un desafío tanto en lo que respecta al cálculo de la lente intraocular como a la prevención y el manejo de complicaciones. La recompensa es el agradecimiento de los pacientes por la mejora en su calidad de vida que obtuvieron gracias a nuestra labor.

Referencias

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Burton TC. The influence of refractive error and lattice degeneration on the incidence of retinal detachment. Tr Am Ophthalm Soc 1989; 87:143-157

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Bjerrum SS, Mikkelsen KL, La Cour M. Risk of pseudophakic retinal detachment in 202226 patients using the fellow nonoperated eye as reference. Ophthalmol 2013;120:2573-2579

Day AC, Khawaja AP, Peto T, et al. The small eye phenotype in the EPIC-Norfolk eye study: prevalence and visual impairment in microphthalmos and nanophthalmos. BMJ Open 2013;3:e003280. doi:10.1136/bmjopen-2013-003280

Nihalani BR, Jani UD, Vasavada AR, Auffarth Gu. Cataract surgery in relative anterior microphthalmos. Opthalmol 2005;112:1360-7

Steijns D, Bijlsma WR, Van der Lelij A. Cataract surgery in patients with nanophthalmos. Ophthalmology 2013;120:266–70.

Cooke DL, Cooke TL. Comparison of 9 intraocular lens power calculation formulas. J Cataract Refract Surg 2016;42:1157-1164

Mi peor caso cirugía refractiva: Ectasia post-LASIK

Coordinador

Dr. Eduardo Viteri – Ecuador

Panelistas

Dr. Alejandro Valero – Ecuador Dra. Adriana Tytiun – Argentina

Paciente de sexo femenino, 24 años de edad, consulta para eliminar dependencia de lentes en febrero de 2011. Manifiesta refracción estable y en la refracción manifiesta cicloplejia. Se encuentra miopía simple de -2.75 (esf.) en OD y de -3.25 (esf.) en OI, con paquimetría central de 565 y 568 micras en OD y OI, respectivamente. El examen de Pentacam preoperatorio de ambos ojos se observa en las figuras 1 a 4.

Se procede con LASIK, utilizando microqueratomo pendular para obtener colgajos corneales de 120 micras y se realiza ablación con equipo Esiris, sin presentar contratiempos trans ni posoperatorios en ambos ojos. En el primer control posoperatorio se observa colgajo corneal bien posicionado. Se prescribe moxifloxacina y, dexametasona y lubricantes oculares y se indica control en un mes para refracción y examen topográfico.

La paciente no regresó a control hasta septiembre de 2016 en que refiere disminución de visión en ojo derecho. Su refracción entonces es la siguiente:
OD: -1.25 (-2.50 x 45o) AV/cc = 20/40
OI: Plano AV/cc = 20/20

En ambos ojos se observa córnea de transparencia adecuada y colgajo corneal bien posicionado, con espesor corneal más delgado de 519 y 558 micras en OD y OI, respectivamente. El examen de Pentacam posoperatorio de ambos ojos se observa en las figuras 5 y 6 en las que se evidencia una ectasia corneal franca en ojo derecho.

Preguntas del caso

1. ¿Cuál sería su criterio para establecer si hay o no ectasia progresiva incipiente en ojo izquierdo?
Dr. Alejandro Valero:

Actualmente, luego de 5 años de realizado el procedimiento, la paciente presenta en el ojo izquierdo agudeza visual no corregida de 20/20 (emetropía) y mapas paquimétrico, sagital y de elevación compatibles con posoperatorio de LASIK sin o complicaciones. Tomando en cuenta s estos datos, descarto por el momento s ectasia corneal en ojo izquierdo.

Dra. Adriana Tytiun: Con respecto al ojo izquierdo, el único signo sospechoso es la elevación posterior en el punto TI de la zona de 3 mm que rodea al thinnest point, con una elevación +14 μ. Sin embargo, la queratometría y la paquimetría están dentro de valores esperables. Por lo tanto, haría un seguimiento de este ojo sin realizarle a ningún tratamiento.

2. ¿Qué conducta recomienda, tanto para ojo derecho como izquierdo?
Dr. Alejandro Valero: Uno de los principales retos del tratamiento de la ectasia pos-LASIK es lidiar con las expectativas del paciente cuyo objetivo es dejar de usar lentes. Debemos hacer énfasis que nuestra meta es detener la progresión de la enfermedad y mejorar la agudeza visual CORREGIDA. Habitualmente en una ectasia manifiesta recomiendo implantar segmentos intracorneales, ya que se logra mejorar la agudeza visual y en muchos casos es posible detener la progresión de la enfermedad. En el ojo derecho, sugiero implantar segmento intracorneal de 160 grados y 150 micras con incisión a 135 grados.

Al diseñar el plan quirúrgico debemos usar en lo posible un solo segmento de bajo espesor, ya que es preferible la hipocorrección, evitando cambiar el eje del astigmatismo.

Tips para la elección del implante de los ojos con miopía extrema

La distribución en la población de lo que llamamos alta miopía o miopía extrema es muy difícil de cuantificar, pues no existe una delimitación absolutamente precisa entre las diferentes magnitudes.

Las delimitaciones no son claras a la hora de clasificarlas, ni existe consenso si debemos diferenciarlas por el largo axial o por la refracción, o por el poder del lente intraocular a implantar. Tampoco se han dilucidado los umbrales que dividen las distintas categorías.

En este sentido se puede observar que, arbitrariamente, en algunos trabajos, se dividen solamente entre miopía leve, hasta –3 D por un lado, y por el otro, se ubica la moderada junto con la elevada, por encima de –3 D. Otros estudios hablan de elevada a partir de –8 D y extrema por encima de –10 D 2.

El ojo miope extremo, particularmente, constituye un verdadero desafío para el cirujano de segmento anterior por varios motivos, que analizaremos a continuación.

Estos pacientes nos ofrecen una problemática muy peculiar, que debe ser considerada como tal, analizada en toda su complejidad y enfrentada en cada caso como una situación individual y no como si se tratara de una catarata en un ojo de dimensiones normales.

Pueden aparecer escollos en los 2000, es un método con un error de todos los pasos del proceso: durante el estudio preoperatorio, en la etapa intraoperatoria y también en el posoperatorio. En cada momento es necesario advertir sobre los posibles inconvenientes a los que nos enfrentaremos, evitar minimizarlos, para no transformarlos en un caso de difícil manejo.

Los avances tecnológicos en la evaluación preoperatoria, el cálculo del LIO mucho más exacto, la incorporación de lentes intraoculares multifocales, trifocales y de rango extendido han transformado la cirugía sobre el cristalino en una cirugía refractiva. Es en este contexto en el que la cirugía de catarata en el ojo miope extremo debe ser analizada a la hora de realizar el implante del lente intraocular.

Evaluación preoperatoria:
Como en todo paciente que se somete a una cirugía de catarata, debe realizarse un examen oftalmológico completo, pesquisando primero si existen trastornos de la superficie ocular, y tratándolos con firmeza antes de realizar la biometría.

El cálculo del lente es fundamental a la hora de implantar cualquier lente intraocular, pero en estos casos es capital. La biometría ultrasónica, única utilizada hasta principios de medida inaceptable para los requerimientos actuales. Esos errores de medida del largo axial pueden llegar a ser tan grandes, en los casos de los ojos extremos, que las variaciones queratométricas debido a la superficie ocular pueden tener poca influencia en el resultado final. En la era actual del cálculo, con la biometría óptica, los errores que generan córneas irregulares pueden ser muy significativos debido a que el error de cálculo tolerado es mínimo.

Los ojos con largos axiales mayores que 30 mm son los que más frecuentemente consideramos cuando nos referimos a ojos miopes extremos.

Estos largos muy extremos pueden combinarse con córneas normales, pero también con córneas muy planas o con córneas muy curvas. Sin embargo, debemos tener en cuenta que, largos no tan extremos, entre 26 y 30 mm, pueden combinarse con córneas muy curvas y resultar en la necesidad de implantar lentes intraoculares en un rango entre –10 D y +3 D.
Cada una de estas combinaciones puede generar un error diferente a la hora del cálculo del lente intraocular.

A estos tipos de ojo miope extremo se deben sumar algunos pocos pacientes que fueron operados en la época inicial de la cirugía con excimer, cuando se operaban miopías de –15 D, que son muy difíciles de calcular, debido a que tienen áreas tratadas con diámetro muy pequeño, extremadamente planas en el centro, y que nos generan problemas por lo exagerado del aplanamiento corneal y la dificultad en las mediciones queratométricas por las irregularidades topográficas que acompañan a este tipo de ablación.

También debemos considerar los miopes extremos operados previamente con lentes intraoculares fáquicos, de cámara anterior con soporte angular, tipo Kelman, o de soporte iridiano de tipo iris claw, o los de cámara posterior. En estos casos, se agrega la dificultad quirúrgica que significa la extracción del lente fáquico y el astigmatismo que puede generar la incisión dependiendo del modelo que deba ser explantado: de 6 o 6.5 mm en los que son de PMMA (cámara anterior de soporte angular e iridiano) y de 3.25 o 3.5 mm en los plegables (Artiflex, ICL), que son de polisiloxano y Collamer, respectivamente. El cálculo en estos ojos requiere corregir el largo axial en el IOLMaster o Lenstar con la opción de ojo con lente fáquico, agregando el tipo de material del lente utilizado y calcularlo como un ojo miope elevado, como si no estuviera operado.

La introducción de la Interferometría de Coherencia Parcial en 1998 ha mejorado la medida del largo axial dramáticamente. En la actualidad es imprescindible efectuarla siempre en la miopía extrema.

Ante la imposibilidad de realizarla, por ejemplo, en cataratas completas, subcapsulares posteriores u otras circunstancias con opacidad de medios muy importante, deberemos hacer la biometría ultrasónica solamente cuando no se pueda hacer la biometría óptica.

Con la biometría ultrasónica sabemos que estamos cometiendo un error de medida que puede ser muy importante, y que, aunque tomemos todos los recaudos en la medición y en el resto de los parámetros, es altamente probable que el cálculo del lente a implantar nos conduzca a un error refractivo frecuentemente significativo.

La principal ventaja de la biometría óptica es su mayor precisión, 10 veces, comparada con la biometría ultrasónica. Ha mejorado el cálculo en general, utilizando cualquiera de las fórmulas disponibles.

La utilización de los MIOL nos obliga a obtener resultados refractivos entre +0.50 D y –0.50 D idealmente en todos los casos. Esta exactitud no la podemos prometer en los miopes extremos todavía, aunque ha habido avances prometedores en el cálculo en los últimos años, ese nivel de exactitud no puede ser alcanzado en este tipo de ojos.

La evaluación de la retina periférica con oftalmoscopía binocular indirecta debe ser realizada siempre para detectar desgarros o lesiones retinales que predispongan al desprendimiento de retina. Además, se debe evaluar la mácula con tomografía de coherencia óptica (OCT), para detectar alteraciones maculares, que se debe realizar como en todos los casos, aunque en los miopes elevados no siempre se puede obtener una buena imagen macular en el OCT.

Chair Time

• En el interrogatorio, el primer tema a considerar es analizar con el paciente cuáles son sus expectativas y cuáles son sus posibilidades reales. En este contexto, es frecuente que los pacientes estén informados sobre los tipos de lentes intraoculares disponibles en el mercado, pero no saben que no todos son aplicables a su caso en particular. En este sentido, es importante anticiparle que, luego de los estudios, veremos cuál o cuáles se adaptan mejor a las características de su ojo.

• Esto incluye el tema de la corrección de astigmatismos corneales, que se debe tener en cuenta, pero creo que es inútil conversar, previamente, de alternativas muy especiales sin sustento y después, frente a los resultados, comenzar a explicar por qué en su caso no puede implantarse un tipo u otro de lente de los que ya hemos hablado anteriormente de manera un tanto superficial.

• Una pregunta que no puede faltar debe ir orientada a saber cómo se ha manejado habitualmente durante la vida. (En los que tienen solo catarata monocular hay que plantear el tema en función de ambos ojos)

◊ Aquellos que han usado anteojos aéreos solamente, deben comprender que, una vez operados, pueden llegar a ver muy bien de lejos, pero eso implicaría ver muy mal de cerca. En este sentido, si prefieren ver
de lejos sin anteojos, usarán anteojos de cerca. Otra alternativa, en los pacientes que prefieren seguir manteniendo buena visión cercana sin corrección y no les molestaría usar anteojos aéreos para la visión lejana, con una corrección de alrededor de–3D.

◊ Por otro lado, están los pacientes con miopía extrema, que vienen utilizando solamente lentes de contacto y no utilizaron nunca corrección de cerca. En este punto es necesario tratar de preguntar si han utilizado en monovisión, aunque puede ser que hayan estado hipocorregidos ambos, y con diferencia entre ambos ojos. Estos pacientes se beneficiarán seguramente con un resultado refractivo de –1.00 D a –2.50 D.

◊ Aquellos que previamente utilizaron lentes de contacto para ver bien a distancia, pero usaron siempre corrección de cerca, y eso es lo que prefieren, es mejor apuntar a la emetropía o a una miopía de –0.50 D.

◊ También es muy diferente en los casos operados con lentes fáquicos, en los cuales es fundamental saber cómo han estado previamente, de la misma manera que con los usuarios de LC.

◊ Si se trata de pacientes pre présbitas que han utilizado siempre LC y nunca anteojos, la situación exige una conversación mayor que consiste en explicar la presbicia a alguien que no la ha padecido todavía y que está acostumbrado a ver bien de lejos y cerca con LC. Existen muchos pacientes jóvenes con cataratas en miopías elevadas.

• Desde el punto de vista del compromiso de la retina, es importante tener en cuenta que el riesgo del desprendimiento de retina es mayor en este grupo de pacientes. Hay que advertirlo, anticiparlo, como explicamos el riesgo de endoftalmitis en lo relativo a la frecuencia con la que puede aparecer y sus consecuencias.

En este sentido, se ha propuesto clasificar la miopía elevada en: aislada, que no presenta patología retinal, y ocurre en aproximadamente el 50 % (IHM); patológica anterior, el 22 % (APM), cuando está afectada la retina anterior; patológica posterior, el 10 % (PPM), cuando está afectada la mácula; y combinada, el 17 % (CPM), que incluye anterior y posterior. El equivalente esférico promedio de cada grupo aumenta desde la aislada (–8 D) a la combinada (–10 D)1. Este estudio nos indica que, de cada dos miopes extremos, uno puede tener lesión patológica retinal, y el otro puede no tenerla.

Evaluación preoperatoria

• Sedebecitarpararealizarlosestudios preoperatorios con tiempo suficiente de descanso de los LC. El examen debe incluir biometría de coherencia óptica y topografía corneal con aberrometría. En este sentido, existen diversos equipos como Pentacam, Galilei, OPD Sense III, que aportan muchos datos sobre la córnea, la superficie ocular y el sistema óptico que hoy constituyen herramientas indispensables para la selección del lente intraocular.

• Como dije anteriormente, un tema en absoluto no menor, es que la gran mayoría de los pacientes miopes extremos son usuarios habituales de lentes de contacto y muy reacios a suspenderlos por tiempos prolongados. Esto genera dos problemas: las mediciones corneales pueden ser de muy mala calidad, debido a la alteración de la superficie ocular por el sobreuso, y el fenómeno de moldeado de la córnea (síndrome de warpage), que puede dar lugar a errores en las medidas queratométricas. En general se aconseja discontinuar los lentes por lo menos una a dos semanas en el caso de los blandos y 4 a 6 semanas en los rígidos.

• Uno de los factores que conspira contra el éxito en la exactitud de la medida del largo axial es que, si bien la precisión de la biometría basada en la interferometría de coherencia óptica ha mejorado mucho, la ubicación geográfica de la fóvea en estos ojos no siempre es posible, por lo que no se puede medir correctamente el largo axial.

◊ En el caso de los ojos miopes extremos, en primer lugar, se trata de un ojo con diversas anomalías en cuantoasuformaynosolo a sus dimensiones. Estas anomalías del perfil posterior retinal, como los estafilomas, modifican la superficie cóncava regular y generan otra irregular, muy particularmente inclinada, que no mantiene un radio de curvatura posterior preestablecido, y crean un punto foveal ubicado en una posición que noesladeunojocon dimensiones medias. La ecografía modo B ayuda a visualizar y valorar la morfología de esta deformación posterior, que puede crear un desnivel de unos 2 mm, pero no es útil para medir.

◊ En el momento de la medición del largo axial, algunos miopes muy elevados no llegan a fijar muy bien, es decir, pierden nitidez al mirar la luz de fijación, debido a la enorme ametropía. En este caso, un tip que puede ayudar a perfeccionar la medida del largo axial con el IOLMaster es utilizando la refracción aérea y realizar varias tomas para corroborar con las anteriores que hemos obtenido sin ella.

Elección del poder del lente intraocular

• Otradificultadquesesuma en esos rangos de lentes intraoculares es que hay pocos modelos que abarquen todo el abanico de poderes. Algunos modelos de lentes intraoculares comienzan en +6 D, otros en 0 D, otros en –6 D y otros en –15 D. La diferencia entre los poderes en este rango es de 1 D, no de 0.50 D, como en los restantes lentes intraoculares, desde +6 D hasta +30 D. Esta diferencia de +1 D crea algunos errores que se originan a la hora de elegir el poder. Por ejemplo: si el cálculo nos ofrece un resultado de +2.25 D, debemos colocar un de +3 o +2 D, cuando quizás hubiéramos elegido uno de +2.50 D.

Otro tema frecuente en estos ojos es que encontramos discordancias significativas entre las diversas fórmulas. Las diferencias surgen del método que cada fórmula utiliza para calcular la posición efectiva del lente (ELP). Holladay presentó hace más de 10 años los nueve tipos de ojos según el largo axial y la dimensión del segmento anterior. En el 90 % de los ojos largos encontró que el segmento anterior está en valores de rango normal, y en el 10 % solamente es más grande. Si la ELP se calcula infiriéndola, solo teniendo en cuenta el largo axial, el resultado será muy diferente en los ojos con segmento anterior normal o aquellos que en los que es más largo. Este error no se produce si es que existe un dato real de la medida donde se cree que va a quedar la lente intraocular, que se calcula con medidas específicas de la profundidad de la cámara anterior y del espesor del cristalino. Existen en esta franja de ojos numerosos estudios comparando las diversas fórmulas.

◊ En general, entre las fórmulas más frecuentemente usadas hasta ahora, la Haigis y la SRKT funcionan mejor. Haigis tiene menor error que la SRKT en los ojos con K mayor que 43 D y largos axiales mayores que 30 mm3.

◊ Las fórmulas más nuevas de Olsen y Barrett Universal II van ganando terreno últimamente ya que miden fehacientemente el espesor del cristalino y la cámara anterior, calculando más exactamente la posición en la que el LIO va a posicionarse dentro del bag. En otro estudio se analiza el error refractivo en la predicción tomando en cuenta nueve fórmulas4 y dos equipos: Lenstar y IOLMaster. Los resultados demostraron a la Olsen como la más exacta con las mediciones del Lenstar, pero fue la peor con los valores obtenidos por el IOLMaster; la Barrett Universal II fue la mejor con las medidas del IOLMaster. La de Olsen que viene en el equipo (Lenstar) funcionó peor que la versión Standalone Olsen, que se puede acceder a través de la página web PhacoOptics PC.

En otro estudio comparando dos series de fórmulas preinstaladas en Lenstar e IOLMaster, se obtuvo mejor resultado con Olsen, seguido de la Haigis, en todos los tipos de ojo5.

◊ Otro método para calcular el poder del lente en ojos mayores que 25 mm es el del ajuste del largo axial, que proponen Koch y Wang, usando la fórmula Holladay 1 (ALoptimized Holladay I), aumentando +0.27 a +0.68 D en los poderes de lentes intraoculares arriba de +5 D y +1.13 a +1.87 D en los lentes por debajo de 5 D 6.

◊ Personalmente, desde 2012, a partir de un estudio retrospectivo personal, utilizo un método con el que optimizo el cálculo para evitar el shift hipermetrópico: calculo con IOLMaster, fórmula de Haigis optimizada, sumando +0.75 para la emetropía en todos los casos, pero agregando 1 D adicional en ojos con largos axiales mayores que 30 mm, K superiores7 a 44 D o ACD mayor que 3.8 mm .

◊ En 2017 comenzó a utilizarse la fórmula de Warren Hill-RBF que es una fórmula basada en principios de la inteligencia artificial. Se puede acceder a través de https//rbfcalculator.com. El calculador puede medir de 19 a 35 mm de largo
axial. El método consiste en la incorporación a su base de datos de más de 12 000 casos operados, con los resultados posquirúrgicos, donde un modelo de inteligencia artificial encuentra similitudes y sugiere el lente a implantar. La exactitud de este método en algunos trabajos es muy promisoria.

◊ Otro método de cálculo es con la aberrometría intraoperatoria con el ORA, que algunos estudios lo posicionan como el más exacto.

Elección del lente que vamos a implantar

• Una vez calculado el poder de la lente intraocular, y con el resultado de la topografía y la biometría óptica, volvemos a conversar con el paciente sobre las posibilidades refractivas que podemos ofrecerle.

◊ En esta decisión uno debe considerar: que no siempre la emetropía es lo mejor, que la hipermetropía es siempre lo peor y que una leve miopía puede ser el mejor resultado.

◊ En general no propicio la utilización de lentes intraoculares multifocales en la miopía extrema. El multifocal de menor poder que he implantado es de +8 D en un ojo, en una paciente con una anisometropía que llevaba +15 D en el otro y con muy buen resultado. Hasta hace unos años, era una situación impensada, debido a que la mayoría de los lentes intraoculares multifocales comenzaban en +10 D y luego se expandieron a +6 D.

◊ En la actualidad existen algunos modelos desde 0 D, lo cual creo es peligroso, pues todavía es muy difícil garantizar obtener un valor suficientemente exacto del poder esférico del lente que permita una buena función en multifocalidad, debido a un error refractivo posoperatorio inesperado.

◊ También hay que tener en cuenta que muchas veces podemos no disponer un stock de tóricos, con la imposibilidad de corregir el cilindro corneal preoperatorio.

◊ El otro tema, no menor, a la hora de la elección del LIO, es el diámetro total entre las hápticas, pues en ojos extremadamente grandes un LIO estándar monopieza puede quedar inestable dentro de un saco grande. En estos casos, uno de tres piezas, de 13 mm de diámetro, se acomoda mejor en un saco capsular grande, mientras que uno de 12 mm puede desplazarse dentro del saco, dando lugar a descentraciones que pueden ser significativas en los casos de los lentes asféricos.

Como conclusión, hay que ser prudente, muy meticuloso, explicar mucho, advertir sobre riesgos y no crear expectativas descabelladas.

Referencias
1. Ludwig CA, Shields RA, Chen TA. A novel classifica- tion of high myopia. Graefes Arch Clin Exp Ophthal- mol 2018 oct 256(10) 1847-56
2. Cumberland P, Bountziouka V, Rahi J. Impact of varying the definition of myopia on estimates of prevalence and associations with risk factors. Br J Ophthalmol 2018 OCT: 102(102): 1407-12
3. ZhuXJ,HeWW,DuY,QianDJ,DaiJH,LuY.Lens power calculation for high myopic eyes with cataract: comparison of three formulas. Chin J Ophthalmol, 2017, 53: 260-265.
4. Cooke DL, Cooke TL J Comparison of 9 intraocular lens power calculation formulas. JCataract Refract Surg. 2016 Aug;42(8):1157-64
5. Cooke DL, Cooke TL. Prediction accuracy of preinsta- lled formulas on 2 optical biometers. J Cataract Re- fract Surg. 2016 Mar;42(3):358-62.
6. Wang L, Shirayama M, Ma X J, Koch D. Optimizing intraocular lens power calculations in eyes with axial lengths above 25 mm. J Cataract Refract Surg. 2011 Nov 37 (11): 2018-27.
7. Fernandez Mendy J; Fernandez Mendy A; Fernandez Mendy H. Optimizando el Cálculo en Miopes Altos. Presentado en el Congreso Panamericano de Oftal- mología. Lima 2017.

Infecciones

1. ¿Usa profilaxis antibiótica en el preoperatorio? ¿Cuál?

Dr. Germán Giraldo: Uso, de rutina, moxifloxacino desde el día previo a la cirugía, 1 gota cada 6 horas, hasta el momento de entrar al quirófano.

Dra. Ángela María Gutiérrez: No uso profilaxis antibiótica de rutina. A todos mis pacientes se le aplica yodo-povidona al 5 % por 3 minutos antes de la cirugía. Con esta intervención, buscamos reducir la flora de la conjuntiva y de los párpados para evitar la contaminación de la herida quirúrgica y, por ende, el acceso de microorganismos al ojo, tanto en el momento intraoperatorio como en el posoperatorio. Su eficacia tiene un nivel de evidencia II, con una recomendación clínica de uso B. De haber alergia al compuesto yodado, se utiliza clorhexidina al 0.02 % como alternativa.

Cuando veo pacientes con patología de párpados como blefaritis (anterior y/o posterior) o que tengan rosácea, atopia y compromiso palpebral, les formulo champú de bebé o alguna de las soluciones para lavado y limpieza de párpados con compuestos como aceite del árbol del té (antimicrobiano, astringente), caléndula, avena, etc., que remueven partículas, células y escamas del borde palpebral, reduciendo la carga infecciosa de microorganismos que están en el párpado y, a la vez, desinflamando. Aunque esta medida no tiene un nivel de evidencia significativo (III – C), considero que es importante en el manejo integral de un paciente que va a ser llevado a una cirugía intraocular.

Ocasionalmente, a pacientes diabéticos o con inmunosupresión o en estado de franco deterioro, con blefaritis o antecedente de infecciones sistémicas les formulo profilácticamente moxifloxacina 0.5 % o Zymaxid 0.5 % en gotas a razón de 5 gotas al día 1 un día antes y hasta que ingresen a cirugía. Además, a esta medida la acompaño con un AINE tópico.

Según publicaciones como las de Vasavada, el antibiótico tópico administrado desde el día anterior es tan eficaz como el antibiótico tópico administrado 2 horas antes de la cirugía, y su efecto de disminuir la flora conjuntival ha sido efectivo en ambas modalidades. En términos generales, la evidencia (III – C) no es tan sustantiva como para afirmar que esta acción es realmente efectiva como profilaxis preoperatoria para evitar la endoftalmitis.

En la valoración prequirúrgica de cirugía de catarata, descarto pacientes con infecciones en vías lagrimales o en el ojo congénere, y no los opero hasta que no se haya tratado y resuelto la patología.

Aislamos los bordes palpebrales y las pestañas con plástico que se adhiere al borde palpebral. Igualmente tenemos un control muy estricto de asepsia en salas de cirugía, así como todo lo referente al instrumental y equipo que se utiliza en el procedimiento.

Dr. Eduardo Viteri: Como profilaxis para infecciones, prescribo rutinariamente moxifloxacina TID durante los tres días previos a la cirugía. Adicionalmente se indica a los pacientes realizar lavado de borde palpebral con alguna de las soluciones jabonosas comercialmente disponibles. Si hubiera evidencia de demodicosis palpebral prescribo ivermectina oral adicional a las medidas de higiene. No prescribo antibióticos sistémicos.

Previo al inicio de la intervención se instila povidona yodada al 5 % en fondos de saco conjuntivales e irrigación profusa.

2.Cuál de estos tres métodos prefiere usar en cirugía: ¿antibióticos intracamerales, en la infusión de la FACO, o subconjuntivales? ¿Por qué? ¿Cuál antibiótico usa?

Dr. Germán Giraldo: No utilizo antibiótico intraoperatorio. Considero que la moxifloxacina desde el día antes me asegura niveles adecuados en cámara anterior al momento de la cirugía. Sin embargo, al finalizar la cirugía administro una gota de moxifloxacina.
Dra. Ángela María Gutiérrez: No utilizo antibióticos intracamerales ni endilución en el líquido de irrigación, a pesar de existir evidencia de alta efectividad del uso de antibiótico intracameral (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A) en la prevención de la endoftalmitis. La explicación es que en mi país (Colombia), no disponemos de antibióticos en monodosis para uso intracameral. Otra de las razones es el temor a que se presente un error en la dilución con la cefuroxima, la moxifloxacina, la vancomicina u otros, o que se contaminen los medicamentos y no queden totalmente estériles, dando lugar a toxicidad intraocular o infección. Entre las complicaciones que pueden presentarse con los antibióticos intracamerales están: las reacciones alérgicas, edema macular, síndrome tóxico del segmento anterior, oclusión arterial en vasos retinianos, etc.

Tenemos una tasa bajísima de incidencia de endoftalmitis en el sitio donde realizo mis cirugías (alrededor de 0.04 %) y ninguno de los cirujanos de catarata utiliza antibióticos intracamerales. Nuestra tasa es prácticamente comparable con la de centros en los que se coloca el bolo intracameral de antibiótico y que reportan tasas tan bajas de endoftalmitis como en nuestro centro (Clínica Barraquer, Bogotá Colombia).

Al finalizar la cirugía, aplicamos una gota de moxifloxacina 0.5% y otra de prednisolona 1% sobre la superficie ocular.
Utilizo inyección subconjuntival de ceftazidima con dexametasona al finalizar el procedimiento en personas de alto riesgo de infección e inflamación, como lo son los diabéticos. También, coloco inyección subconjuntival de ceftazidima y dexametasona si hay ruptura de cápsula posterior con pérdida de vítreo. La explicación es que el antibiótico inhibe el crecimiento bacteriano que puede entrar en el ojo durante la cirugía.

Consideraría la aplicación de antibióticos intracamerales en mis pacientes de cirugía de catarata si se dispusiera de medicamentos que reúnan los criterios de manufactura respecto a la concentración y esterilidad por parte de los laboratorios.

Durante la cirugía trato de mantener el campo quirúrgico seco, evitando tener exceso de líquido acumulado en la superficie ocular. Trato de mantener siempre la incisión cerrada o estanca al introducir o sacar los instrumentos del ojo, evitando la salida de fluido intraocular o entrada de líquido que esté por fuera del sistema de irrigación. Esto es importante en casos de cirugías complejas o reoperaciones por un riesgo mayor a infección.

Para recordar, los gérmenes que más frecuentemente producen endoftalmitis son las bacterias grampositivas, tales como los estafilococos coagulasa negativa, Staphylococcus epidermidis, aureus y Streptococcus viridans, y las gramnegativas. Menos frecuentes son la Pseudomonas aeruginosa, el Hemophilus influenzae, el P. acnes y hongos, tal como se ha encontrado en los diferentes estudios y publicaciones.

Dr. Eduardo Viteri: Hasta recientemente inyectaba en cámara anterior 0.1 ml de solución de moxifloxacina y dexametasona que se consigue comercialmente preparada para colirio (sin conservantes), sin haber observado efectos secundarios ni registrado casos de endoftalmitis posoperatorias.

Luego de revisar un reciente artículo de Miyake (*) y colaboradores sobre la toxicidad de moxifloxacina, vancomicina y cefuroxima en células vasculares de retina, he suspendido la administración de antibióticos intracamerales en casos rutinarios no complicados.

Considero que este es un aspecto del manejo de posoperatorio que todavía se encuentra sujeto a investigación y es motivo de activa controversia. Debemos mantener nuestra mente abierta a la evidencia que va apareciendo para ajustar nuestra conducta de acuerdo con los protocolos establecidos y la evolución del conocimiento.

3.¿Cuál antibiótico utiliza en su profilaxis? ¿Antibiótico en el posoperatorio, en qué dosis y por cuánto tiempo?

Dr. Germán Giraldo: Utilizo de rutina moxifloxacino desde el día antes de la cirugía, 1 gota, cada 6 horas. Al finalizar la cirugía administro una gota y retiro el paciente del quirófano con protector ocular, sin apósito, con instrucciones de iniciar nuevamente el moxifloxacino al llegar a su casa. El antibiótico lo ordeno por 2 semanas.

Dra. Ángela María Gutiérrez: En el posoperatorio utilizo moxifloxacina 0.5 % y fosfato de dexametasona 0.1 % o gatifloxacina 0.3 % y acetato de prednisolona 1 % (quinolonas de 4.a generación), combinación de antibiótico-corticoide en una presentación en el mismo frasco de colirio, a razón de 4 gotas al día, por 2 semanas o 14 días, esperando que para este tiempo de transcurrida la cirugía, haya cicatrizado la incisión y no haya inflamación en segmento anterior. No las prescribo por más tiempo por las resistencias que se han generado con los antibióticos y que también ya se están reportando con las quinolonas de cuarta generación. Está descrito que tienen una mayor penetración en cámara anterior, alcanzando concentraciones terapéuticas. Son antibióticos que tienen un amplio espectro. Estos motivos son suficientes para pensar en formularlos en el posoperatorio, a pesar de que no hay suficiente evidencia científica que demuestre que los antibióticos en el posoperatorio sean eficaces para prevenir la endoftalmitis.

Dr. Eduardo Viteri: En el posoperatorio de casos rutinarios se indica al paciente continuar aplicando colirio de moxifloxacina TID durante 10 días.