Articulo Cientifico: Lentes Fáquicas de cámara posterior: La seguridad es lo primero
Dr. Luis Real
doctorlareal@gmail.com
Dra. Cosentino Maria Jose – Argentina
A pesar de los avances y beneficios del implante de lentes fáquicas en la corrección de errores refractivos, la seguridad sigue siendo una prioridad máxima. Una de las complicaciones más devastadoras es la perforación del cristalino. Esta puede ocurrir por diversos factores, como el uso de instrumentos inadecuados, presión excesiva durante la creación de incisiones o una planificación preoperatoria deficiente. Para prevenir esta complicación, recomiendo el uso de instrumentos adecuados, cuchilletes de calidad y con una longitud de corte reducida que minimizan el riesgo de perforación accidental. Es vital una técnica quirúrgica precisa con el objetivo de crear incisiones con una presión moderada y movimientos tangenciales para reducir el riesgo de perforación. Un detalle muy infravalorado es el control de la inyección de la lente. La presión ejercida sobre la lente debe ser suave y progresiva para evitar que esta se proyecte contra el cristalino. En conclusión, es de vital importancia de una técnica quirúrgica meticulosa y una planificación preoperatoria detallada para garantizar la integridad del cristalino en la cirugía de implante de lentes fáquicas de cámara posterior.
Las lentes fáquicas de cámara posterior representan un avance significativo en la corrección quirúrgica de errores refractivos elevados. Su implantación en la cámara posterior, por delante del cristalino, ha contribuido con una menor curva de aprendizaje en su implantación y estabilidad visual a largo plazo. El talón de aquiles de esta tecnología continúa siendo la precisión del “sizing”, es decir, el cálculo de la distancia entre sulcus y sulcus, y el correspondiente tamaño de la lente, pero en la actualidad presenta grandes avances basados incluso en inteligencia artificial.
Estas lentes, biocompatibles y de diseño sofisticado, ofrecen una alternativa viable a la cirugía querato-refractiva en pacientes con miopía, hipermetropía y astigmatismo elevados. Más aún, se ha convertido en una alternativa viable para pacientes con riesgo de ectasia e incluso con queratocono en pacientes seleccionados.
La técnica quirúrgica, aunque delicada, es altamente reproducible y presenta un perfil de complicaciones bajo. No obstante, es fundamental una evaluación preoperatoria exhaustiva para seleccionar los candidatos ideales y garantizar el perfil de seguridad de esta técnica.
Debemos tener muy presente que es una cirugía intraocular y que estamos interviniendo pacientes con el cristalino sano y que ha pesar de presentar una baja tasa de complicaciones, de presentarse, cualquier complicación podría resultar catastrófica, por lo que es importante resaltar que en el implante de lentes fáquicas, la seguridad es lo primero.
Este texto no abordará detalles de la técnica, ni del sizing, ni de resultados a corto y largo plazo. Nos enfocaremos exclusivamente en la seguridad intraoperatoria del cristalino en la cirugía de implante de lente fáquico.
Enfoque en la seguridad del cristalino
La perforación del cristalino durante la implantación de lentes fáquicas de cámara posterior es una complicación potencialmente grave que, afortunadamente, se presenta con baja frecuencia. Esta complicación puede ser causada por diversos factores, como la presión excesiva durante la creación de las paracentesis (puertos secundarios), el uso de instrumentos poco afilados, el uso de cuchilletes muy largos, o una combinación de factores. La prevención de esta complicación requiere una técnica quirúrgica meticulosa, el uso de instrumentos adecuados y una planificación preoperatoria detallada, especialmente en pacientes con factores de riesgo como cámara anterior limítrofe.
Una de las principales causas de esta devastadora complicación es el uso de cuchillete en mal estado o de calidad inadecuada, con los cuales se dificulta la creación de la paracentesis y al ejercer una presión excesiva, puede vencer de forma súbita la resistencia de la córnea y que la inercia de esta fuerza causa que avancemos más de lo deseado el cuchillete y puncionamos la cápsula anterior.
Estrategias para prevenirlo
Usa cuchilletes de calidad adecuada. Los cuchilletes de calidad adecuada tienen una capacidad de corte superior y permite crear las paracentesis con suavidad y control. Los cuchilletes con menor calidad de corte obligan al cirujano a ejercer una excesiva presión para vender la resistencia del tejido, con la consecuente pérdida de control en el corte.
Usa cuchilletes que tengan la sección cortante de menor longitud. Todos estamos acostumbrados a usar cuchilletes de 15 grados. Su uso está ampliamente arraigado en nuestra práctica y son los más disponibles, sin embargo hay un tipo de cuchilletes que tienen una sección cortante mucho más corta, mucho menos de la mitad de longitud, y con filo en ambos lados. Este tipo de cuchilletes permite la creación de una paracentesis mucho más segura al restringir la longitud y por consecuencia, el alcance de la punta del cuchillete, quedando a mayor distancia del cristalino. (Ver figura 1)
Figura 1. Diferencia entre los cuchilletes usuales y los que permiten restringir la longitud de alcance.
Es inevitable que una incisión más ancha sea más difícil de construir. Mientras mayor tamaño tiene la incisión, mayor será la fuerza que hay que ejercer sobre el tejido para tener efecto cortante. Esto es precisamente lo que ocurre en el implante de lente fáquicas pues usamos una incisión de 3 a 3.2 mm para la inyección de la lente. Muchos cirujanos en curva de aprendizaje, tienden a aplicar mayor fuerza en el sentido axial para vencer la resistencia del tejido (Lo digo por propia experiencia). El agravante es que muchas veces el tejido pierde la resistencia de forma súbita, pero la fuerza continúa, causando que por inercia, el cuchillete penetre abruptamente a la cámara anterior, con el riesgo lógico de tocar el cristalino. La estrategia para evitar esta potencial complicación radica en la presión que se ejerce al cortar con el cuchillete de la incisión principal. En lugar de ejercer una gran presión en el sentido axial, debemos ejercer una presión moderada, y realizar movimientos tangenciales del mango del cuchillete, de un lado al otro mientras incidimos (Ver figura 2). De esta manera vamos creando la incisión de forma controlada, lenta pero segura.
Figura 2. Movimientos tangenciales del mango del cuchillete, de un lado al otro mientras incidimos, para evitar presión axial excesiva.
Al inyectar la lente fáquica, debemos tener la precaución de tener total control de la presión ejercida sobre la lente durante la inyección y durante su paso por la punta estrecha del inyector. Estas lentes suelen ser de un material blando, pero a pesar de eso, debido a una presión excesiva al momento de inyectar es una posibilidad que la lente salga disparada como un proyectil contra la cara anterior del cristalino, lo que puede causar como complicación a mediano plazo la aparición de catarata. Debemos asegurarnos que el paso de la lente fáquica por la punta del cartucho sea lo más controlada posible e incluso si encontramos algún tipo de resistencia, esta pueda ser vencida con una aplicación de presión sobre el émbolo que sea suave y progresiva. Si esta resistencia fuese excesiva, de ninguna manera deberíamos aumentar la presión masivamente. Al contrario, si esto ocurre, debemos retirarnos de la incisión y evaluar el paso de la lente directamente en el microscopio fuera de la cámara anterior, para volver a intentarlo solo si el paso es con una resistencia moderada pero fluida como es lo usual.
Otra de las causas del aumento anormal de la resistencia durante la inyección tiene que ver con el tamaño de la incisión. Si la incisión es muy pequeña, ella misma puede actuar como retén a la inyección de la lente, pues al salir del cartucho, la lente tendrá la intención de recuperar su forma normal, es decir a desplegarse. Si la luz de la incisión es muy pequeña, ofrecerá resistencia al paso. Intuitivamente, el cirujano aumenta la presión ejercida sobre el émbolo pudiendo pasar dos cosas. Esta presión empuja el cartucho hacia atrás pudiendo quedar atrapada la lente en la incisión, o causará que el exceso de presión rompa la resistencia de la incisión la lente sea disparada como un proyectil contra la superficie del cristalino. Eludir estas complicaciones es simple, usemos incisiones de tamaño adecuado. El tamaño adecuado depende de la lente fáquica de preferencia, pero usualmente es de mayor riesgo usar incisiones de menos de 3 mm. Puede hacerse con éxito al usar incisiones de 2.75 mm, pero el riesgo aumenta. El éxito de tener una incisión de tamaño adecuado es poder tener la punta del cartucho ligeramente insinuada dentro de la cámara anterior. Si logras ver la curva superior de la punta del cartucho por delante de la incisión, sabrás que estás en el punto adecuado para comenzar la inyección de forma muy segura (Ver figura 3).
Figura 3. Observar la curva del cartucho ligeramente por delante del labio de la incisión es el signo para evitar la contrapresión de la incisión a la inyección de la lente.
El implante de lentes fáquicas es una cirugía refractiva intraocular que se realiza en pacientes sanos, por lo tanto, la seguridad es lo primero.
Referencias
Hasta mi mejor conocimiento, no hay bibliografía relevante en relación al tema tratado por el autor en este texto.