Inlays corneales: ¿una promesa fallida?
Dr. Ernesto Otero*
Colombia
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Dr. Ernesto Otero – eo@barraquer.com.co
Estamos viviendo tiempos apasionantes en el campo de la cirugía refractiva corneal. La predictibilidad de los procedimientos refractivos con láser se encuentra en niveles prácticamente perfectos. Los perfiles de ablación minimizan los efectos disfotópsicos secundarios, como el deslumbramiento nocturno y los halos. Los tiempos de tratamiento son irrisorios. Sin embargo, el tratamiento de la presbicia en la córnea sigue y seguirá esquivo en el futuro cercano. La promesa de los inlays corneales (queratofaquia) para la corrección de la presbicia ha logrado avances importantes aunque sus resultados aún dejan mucho que desear. Revisaremos en este editorial las tres opciones disponibles en el mercado de inlays corneales para la presbicia, sus pros y sus contras.
La idea de adicionar un lentículo en la córnea para la corrección de las ametropías fue introducida por José Ignacio Barraquer en 1958 (1). Inicialmente ensayó, con el advenimiento del lente intraocular de Ridley, meniscos intracorneales de Plexiglass®. El resultado fue decepcionante con la perdida de la transparencia de la córnea y/o la extrusión del lentículo. Luego, tuvo la idea de hacer una perforación central para permitir que los nutrientes intracorneales pudiesen fluir y que no ejercieran una presión excesiva en el estroma corneal. Basados en esta idea, Barraquer inició el estudio de la inclusión de lentículos de piroxilina semihidratada. La tolerancia inicial fue buena. Sin embargo, después de un tiempo hubo reacción a cuerpo extraño con vascularización corneal. Fue entonces, cuando Barraquer tuvo la idea de producir lentículos liofilizados, previamente torneados
a un poder predeterminado, para su im- plante intra-estromal. (Figura 1: Lentículo de queratofaquia)
Con el desarrollo de nuevos materiales, la idea de retomar la queratofaquia ha toma- do nuevamente vuelo en la última década. Tenemos en la actualidad tres tipos distin- tos de inlays corneales. El Flexivue® de Presbia, el Raindrop® de ReVision Optics y el Kamra® de AcuFocus. Aunque todos en principio son inlays, su funcionamien- to y material son diferentes para cada uno de ellos.
El Flexivue® de Presbia, fue introduci- do en 2011. Es un implante refractivo de acrílico hidrofílico. Tiene un diámetro de 3.2 mm con una zona central de 1.6 mm carente de poder dióptrico. Posee un agu- jero central de 500 micras (μ) que permi- te la circulación de nutrientes de las lá- melas posteriores a las anteriores. Tiene un grosor en el borde de 15 μ. Viene en poderes de +1.50 dioptrías (D) a +3.50 D con incrementos de 0.50 D. Se implan- ta en un bolsillo laminar creado con el lá- ser de femtosegundo de 150 Hz a 300 μ de profundidad en el ojo no dominante. (Fig. 2: inlay Flexivue®). La importancia de utilizar el láser de femtosegundo en su implante y específicamente el de 150 Hz radica en que el lecho debe ser lo más homogéneo posible para que no interfie- ra con la agudeza visual.
La tolerancia del Flexivue® es excelente sin ningún reporte de extrusión o re- chazo del material. Los resultados expues- tos a continuación provienen de un estudio prospectivo intervencionista realizado por Malandrini y colaboradores en Prato, Italia, en el que se analizaron 81 ojos implanta- dos con este dispositivo. (2) La agudeza visual preoperatoria promedio era de 0.76 logMAR en visión próxima sin corrección (Bps) y de 0.00 LogMAR en visión lejana (Volsco). Treinta y seis meses posopera- torios, estas agudezas visuales fueron en promedio de 0.10 LogMAR en VPsc y 0.15
LogMAR en VLsc. La agudeza visual pro- medio binocular sin corrección preoperato- ria fue de 0.00 LogMAR y posoperatoria de 0.02. (Fig. 3: resultados con Flexivue®) Esto evidencia que los pacientes mantu- vieron una buena agudeza visual binocu- lar en el posoperatorio a la distancia y una mejoría significativa de la agudeza visual binocular en visión próxima. Sin embargo, fue necesario el explante de los inlays en 6 ojos por deslumbramiento nocturno, halos o disminución de la agudeza visual lejana.
El Flexivue® entonces es un implante re- fractivo intracorneal para presbicia que es bien tolerado por la córnea. Tiene en con- tra el hecho de que se implanta el poder dependiendo de la magnitud de la adición necesaria para la edad del paciente. Si se implanta a una edad temprana, esa mag- nitud puede quedarse corta a la necesidad del paciente en el tiempo a medida que la presbicia va aumentando.
Otro implante disponible es el Raindrop® de ReVision Optics. Este es un implante de hidroxietilmetacrilato (hidrogel) que se implanta también en el ojo no dominan- te. Tiene la ventaja de que el material es permeable al agua y a nutrientes como la glucosa, el oxígeno y el agua, similar a la córnea. El lentículo, tiene 2 mm de diáme- tro y 32 μ de grosor. No tiene poder re- fractivo. Su mecanismo de acción se basa en la ley de espesores. Al adicionar tejido en el centro, produce un incurvamiento de la córnea central. (Fig. 4: Topografía sa- gital que evidencia el incurvamiento cen- tral posterior al implante de hidrogel) Se implanta debajo de un flap, el cual pue- de crearse con microqueratomo o láser de femtosegundo. (Fig.5: Implante de hi- drogel en el estroma una vez levantado el flap corneal).
Un estudio de 30 pacientes con el im- plante de hidrogel, realizado por Enrique Barragan y Arturo Chayet y publicado en el Journal de Catarata y cirugía refracti- va (3), demostró una satisfacción con el
implante del 90%. El 28% de estos pa- cientes se encontraban “muy satisfechos” con el resultado visual. El 90% de los pa- cientes lograron una agudeza visual en VP de 20/25 o mejor al mes y esta se man- tuvo durante todo el seguimiento (1 año posoperatorio). El 80% de los pacientes logró una AV de 20/25 o mejor al mes po- soperatorio y subió al 90% a los 6 meses y 1 año de seguimiento en visión interme- dia y lejana. (Fig.6: Tabla de resultados implante de Raindrop® de hidrogel).
El último de estos implantes intracornea- les es el Kamra® de AcuFocus. Este es un implante de polivinilideno (PDVF). Tiene un diámetro de 3.8 mm y un grosor de 6 μ. Tiene una apertura central de 1.6 mm y 8400 pequeñas perforaciones que per- miten la circulación de nutrientes cornea- les (Fig. 7). Su efecto es estenopeico. Al tener una apertura y bloquear los rayos periféricos, aumenta la profundidad de foco. Debido a su mecanismo de acción, el centrado es esencial. Se implanta en un bolsillo corneal a 200 μ de profundidad o 100 micras posterior al lecho del flap cor- neal si el paciente fue sometido a LASIK previo. Se implanta en el ojo no dominan- te y es esencial que el ojo dominante esté en 20/20 para que no haya pérdida de AV lejana. También, es recomendable que el ojo implantado quede un poco miope, de lo contrario, la AV posoperatoria puede no ser buena en VP.
La experiencia personal con este tipo de implantes evidencia que son muy sensi- bles al centrado. Cualquier descentra- miento mayor de 200 μ termina en una agudeza visual próxima deficiente y hace mandatorio el recentrado del dispositivo. (Fig. 8 y 9: Kamra® descentrado y Fig. 9: Imagen del descentramiento evidencia- do con el AccuTarget) También es esen- cial que el paciente quede un poco mio- pe -0.50 a -0.75 dioptrías para que logre una adecuada mejoría en visión próxi- ma. Por lo tanto se debe realizar un LASIK previo o una PRK en el mismo procedi- miento del implante para miopizar el ojo
del implante. También observamos que es mandatorio utilizar esteroides fuertes du- rante las primeras 2-4 semanas y luego un esteroide suave durante unos 6 meses a 1 año. Esto porque se genera un haze corneal que afecta la cantidad y calidad de la agu- deza visual. (Fig. 10)
Como podemos ver, la queratofaquia (inlays corneales) ha evolucionado enormemente desde su postulación por Barraquer en los años 50. Obviamente tienen unos benefi- cios significativos como los son su relativa facilidad de implante y la posibilidad de ex- plante (video) en caso de insatisfacción del paciente, su bajísimo índice de complica- ciones y, según los estudios presentados, la satisfacción es alta en los pacientes. Como desventajas se encuentran primero el cos- to, el cual es elevado en estos dispositivos, la necesidad de la utilización de tecnología de punta como el láser de femtosegundo de alta frecuencia (150 Hz o superior) y dis- positivos que ayuden al centrado, como el AccuTarget. Es mi percepción, sin embargo, que todavía estos dispositivos deben ma- durar para poder llenar las expectativas de los pacientes y los cirujanos. Especialmente manteniendo ese efecto “WOW” que cada vez más esperan nuestros pacientes y que aún no vemos con estos dispositivos. Este efecto “WOW” debe ser más rápido y noto- rio cuanto más costoso es el dispositivo que utilizamos. Algo que aún no logramos ob- servar con este tipo de procedimiento.
Bibliografía
- Barraquer,JI.CirugiaRefractivadelaCórnea.Ins- tituto Barraquer de América. 1989 Tomo 1. Págs. 28-30.
- MalandriniAet.al.Bifocalrefractivecornealinlay implantation to improve near vision in emmetropic patients. J Cataract Refract Surg: 41:1962-1972
- BarraganE,ChayetA.Safetyandefficacyofa hydrogel inlay with laser in situ keratomileusis to im- prove vision in myopic presbyopia patients: One-year results. J Cataract Reract Surg; 41: 306-312.
*Ernesto J. Otero, MD
Profesor Titular de Segmento Anterior, Cornea y Refractiva Instituto Barraquer de América