Noticiero ALACSA – R :: Diciembre 2009

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Editorial
Facoemulsificaión en ojos con pseudoexfoliación
Dr. Miguel Ângelo Padilha – Brasil

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cual su conducta cuando hay ruptura de la cápsula posterior y un fragmento “pequeño” de núcleo cae en la cavidad vítrea.
Dr. Guillermo Pereira – Venezuela
Dr. Néstor Gullo (h) – Argentina
Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Republica Dominicana

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Lasik con reepitelización de la interface sometido a 3 cirugías para resolver la reepitelización. Como conducir?
Dr. Paulo Schor – Brasil
Dr. Pedro Iván Navarro Naranjo – Colombia
Dr. David Flikier – Costa Rica
Dr. Enrique Suárez – Venezuela

Nueva Tecnología:
Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Actualmente cual es la tecnología de imágenes que utiliza en la práctica diaria en glaucoma y porque?
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Dr. Juan Carlos Izquierdo – Perú

Opinión de los especialistas
Pregunta: En la etapa actual de su experiencia en cirugía de cristalino, usted considera más desafiador cual de las situaciones abajo relacionadas: a) ojos extremos (alta hipermetropía o miopía); b) inestabilidad zonular; c) catarata nigra o blanca intumescente. Por qué?
Dr. Durval Carvalho Jr. – Brasil
Dra. Leila Gouvêa – Brasil

Pregunta: Cual a su técnica de preferencia: a) dividir y conquistar; b) stop-chop; c) quick-chop. Por qué?
Dr. Flávio Rezende – Brasil
Dra. Claudia Palacio Pastrana – México

Pregunta: Su conducta en la prevención medicamentosa de la endoftalmia es: a) iodopolvidona 5% + fluoquinolona tópica; b) antibiótico en el suero de infusión (“vancomicina”); c) antibiótico subconjuntival. Por qué?
Dr. Roberto von Hertwig – Brasil
Dra. Linda Nasser Nasser – México

Pregunta: En sospecha de infección post cirugía de segmento anterior, usted ya solicitó PCR para algún caso? a)sí; b) no. Cual el protocolo o etapas a seguir?
Dra. Maria Elena Morales – México
Dr. Daniel Badoza – Argentina

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Calendario ALACCSA–R 2010

Los mejores deseos de un feliz y próspero año nuevo

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Facoemulsificaión en ojos con pseudoexfoliación
Dr. Miguel Ângelo Padilha – Brasil
E-Mail: mpadilha@domain.com.br

Este es un tema que merece un amplio abordaje, pero que en este corto espacio disponible en Noticiero Oftalmológico iremos abordar en algunos de sus aspectos más relevantes para el cirujano aún no muy familiarizado con esta patología, que se manifiesta en aproximadamente un 10% de los portadores de catarata en América Latina.

Conocida desde 1917, el síndrome de pseudoexfoliación (PXF) se caracteriza por la presencia de material extracelular glicoprotéico en la superficie de diversos tejidos oculares así como en otros tejidos del cuerpo humano. Normalmente es más fácilmente identificable sobre la parte anterior del cristalino, pero también puede estar depositado en el endotelio corneal, en el iris, en la zónula, en el cuerpo ciliar y en la región trabecular. Generalmente ocurre de forma bilateral en más de 60% de los casos, siendo más frecuente en personas del sexo femenino.
No raramente tal material exfoliativo solo es detectable bajo midriasis, pero según muchos autores una amplia midriasis en los ojos acometidos por PXF sólo ocurre en aproximadamente el 50% de los casos, quedando los otros casos con una midriasis media o una pupila que no dilata. Esto de inmediato nos lleva a una mayor dificultad en realizar la facoemulsificación en estos ojos, lo que va exigir en este grupo la necesidad de emplear maniobras de dilatación de la pupila. Entre estas podemos citar el uso de viscoelásticos de elevado peso molecular, inyección intracameral de adrenalina, maniobras de puppilary stretching, retractores de iris, anillos de Boris Malyugin. Personalmente no somos muy partidarios del empleo de múltiplas esfincterotomias o iridectomia en sector, pero muy eventualmente esta última puede ser una solución, exigiendo al final una corrección cosmética de la pupila.
La presencia de material exfoliativo también puede contribuir para otras posibles intercorrencias o complicaciones: alta incidencia de glaucoma, perdida de la integridad zonular, subluxación de la catarata, mayor incidencia de la propia opacificación del cristalino, y hasta una posible luxación tardía del saco cristaliniano, conteniendo la lente intraocular, para dentro del cuerpo vítreo, ya que este síndrome tiene un carácter evolutivo.

Todos los casos de catarata asociados con pseudoexfoliación exigen una manipulación más cuidadosa por parte del cirujano, debiendo él estar preparado para enfrentar eventuales dificultades o accidentes trans operatorios, incluyendo tener en manos anillos expansores intrasaculares, siendo el de Cionni el más indicado. Este anillo posibilita fijarlo a la esclera, caso el cirujano se dé cuenta durante la cirugía de una dehiscencia zonular mayor de lo que prevé al examen con lámpara de hendidura.

Los retractores de iris traen no sólo la ventaja de permitir una buena dilatación pupilar, sino un beneficio adicional para poder estabilizar el saco capsular durante las diversas maniobras quirúrgicas de la facoemulsificación al sustentaren este saco a través de los restos de capsula anterior, después de confeccionada la capsulorrexis. Es importante recordar que en estos casos de PXF la capsulotomia curvilínea continúa debe tener el diámetro mayor que la CCC tradicional, o sea, mayor que 6mm, para inhibir la posibilidad de desarrollar el Síndrome de Contracción Capsular (SCC). Debemos recordar que la SCC, descripta originalmente por Davison en 1993, estaba relacionada con lentes de pequeño diámetro, lentes de silicona, lentes de pieza única, capsulotomias pequeñas, asociadas con cirugías antiglaucomatosas y con PXF.
Por lo tanto, es nuestra conducta evitar implantar lentes intraoculares de pieza única y de silicona en estos pacientes. Mismo usando una LIO acrílica de tres piezas, debemos tener como norma hacer un follow-up de estos pacientes con intervalos menores del que habitualmente estamos acostumbrados a hacer, pues siempre hay la posibilidad de ocurrir una opacificación precoz de la cápsula anterior, determinado una fimosis y baja de agudeza visual. En esta situación, el empleo del Yag-laser será suficiente para contornar esta complicación. A pesar de no haber datos suficientemente claros en la bibliografía actual, consideramos inadecuado implantar lentes acomodativas, multifocales o esféricas en estos ojos, dónde una perfecta centralización es obligatoria. Esto no ocurriendo, efectos de aberración de alta orden pueden manifestarse con aquellas LIOs.

El control de la presión intraocular de estos ojos es extremadamente importante y siempre debemos llamar la atención del paciente para la posibilidad de en algún momento en el futuro esta hipertensión exigir un control más rigoroso incluyendo, eventualmente, una solución quirúrgica caso estos ojos evolucionen para un glaucoma sin control clínico adecuado.

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En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Cual su conducta cuando hay ruptura de la cápsula posterior y un fragmento “pequeño” de núcleo cae en la cavidad vítrea.

Dr. Guillermo Pereira – Venezuela
E-Mail: guillermopereira@hotmail.com
Cuando hay una ruptura capsular, hay que evitar que fragmentos del núcleo caigan en la cámara vítrea. Es conveniente colocar viscoelástico dispersivo por debajo de los fragmentos y además colocar un deslizador de Sheets. Es necesario decidir en ese momento si se continúa con la faco o se convierte a una extracapsular. Si a pesar de las precauciones uno o varios fragmentos pasan al vítreo hay que decidir si se implanta o no el LIO, decisión que depende de la dureza de los mismos. Si son muy duros, es preferible no implantar el lente ya que a veces es necesario en estos casos retirar los fragmentos por vía anterior en el curso de una vitrectomía. Aunque pensemos que los fragmentos sean pequeños y que podrían tolerarse, esta decisión debe tomarla un experto en retina, a quien hay que referirle el paciente para que este decida de acuerdo a su experiencia la mejor conducta a seguir.

Dr. Néstor Gullo (h) – Argentina
E-Mail: nestorgullo@speedy.com.ar
Cuando se rompe la cápsula posterior del cristalino durante la facoemulsificación, sucede que la cirugía puede cambiar su evolución intraoperatoria. Si se rompe la cápsula al inicio o al final del procedimiento, esto puede resultar muy diferente en el éxito de la cirugía.
Frente a esta situación, considero interesante remarcar algunos puntos del acto intraoperatorio, que hay que considerar para manejar esta circunstancia y no empeorar el cuadro.

1) Reconocer que hay una ruptura de la cápsula posterior.
Visualización directa de la misma o identificar la presencia de vítreo en la cámara anterior.
De manera indirecta, una profundización de la cámara anterior, subluxación del núcleo o inclinación del mismo, pérdida de aspiración, porque se ocluye con vítreo la punta.
Ante la sospecha o la certeza de un desgarro en la cápsula posterior las primeras maniobras que se deben realizar son:
1. No sacar la infusión del ojo (la pieza de mano de facoemulsificación o la de irrigación de acuerdo al momento de la cirugía).
2. Bajar la altura de la botella de infusión.
3. Colocar viscoelástico por la paracentesis sin extraer la infusión.
Luego de hacer esto la situación queda congelada, tenemos tiempo para pensar.

2) Mejorar la anestesia
Una vez estabilizado el cuadro, debe mejorarse la analgesia y aquinesia. Muchas veces es necesario pasar de anestesia tópica a subtenoniana.
La decisión de las maniobras ulteriores dependerá del tamaño del núcleo residual.
1) fragmentos de núcleo pequeño
2) fragmentos de núcleo grande

3) Si se trata de núcleos o fragmentos pequeños a medianos (menos de1/4):
La conducta dependerá si hay o no vítreo en el segmento anterior.
3a) Si no hay vítreo se puede proceder:
a) a efectuar la remoción del núcleo con slow motion phaco (con bajos valores de flow rate y poder de faco). Se deberá bajar la botella a 50 cm, el flow a 15 cc por minuto, el vacío a 100 mm de hg y el poder de faco a 40%.
b) extracción mecánica de los pedazos remanentes:
Esta es una maniobra muy útil que a menudo resuelve el caso sin seguir haciendo facoemulsificación (¡muy importante!). Se realiza una inyección de viscoelástico por la paracentesis y con la cámara presurizada se movilizan con un rotador los trozos nucleares llevándolos hacia la incisión principal. Una vez en la proximidad de ella se deprime el borde posterior de la herida consiguiendo su extracción; si fuera necesario, a fin de presurizar más la cámara, se inyecta más viscoelástico por la paracentesis. Esto facilita la extracción por la herida principal.
Esta maniobra se puede repetir varias veces hasta extraer todos los restos nucleares.
3b) Si hay vítreo
En caso de haber vítreo –que dificulte– debe practicarse la vitrectomía.
Es muy importante la técnica de la misma,
a) vitrectomía a dos vías: se debe realizar la infusión por una vía distinta de la vitrectomía y usar si fuera posible el vitréctomo de cámara posterior con frecuencia de corte bajo.
b) vitrectomía “a seco”: en este caso se procederá a realizar la vitrectomía bajo viscoelástico, reemplazándolo en la medida que vaya aspirándose. Aquí habrá que setear el vitréctomo con vacío alto a fin de poder aspirar el viscoelástico.

4) Si el núcleo que queda es de tamaño grande:
En este caso, dos son las maniobras que pueden realizarse:
• si el cirujano tiene poca experiencia: lo recomendable es realizar una conversión a una operación extracapsular, es decir agrandar la herida lo más rápido posible y extraer el núcleo con el ansa .NO realizar maniobras de expresión
• si el cirujano tiene mucha experiencia: se puede realizar una técnica de levitación asistida, que consiste en sostener el núcleo con una espátula fina que se introduce en la pars plana, mientras se realiza la facoemulsificación con slow motion faco y/o extracción mecánica de los restos.

5) La luxación del núcleo al vítreo
La conducta a seguir dependerá del tamaño de núcleo que se luxe a la cavidad vítrea.
1) Si el resto de núcleo es de hasta 1/6 de su tamaño puede: dejarse y esperar su reabsorción, indicando al paciente el uso de anihipertensivos oculares y antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos tópicos para controlar el cuadro posoperatorio, (el acetato de prednisolona en lo personal es el de mi elección en mis cirugías).
2) Si el tamaño es mayor de 1/6 debe procederse a la vitrectomía posterior en el mismo acto quirúrgico o efectuarse en forma diferida dentro de los 7-10 días de producida la complicación.
Si se decide por la segunda opción, se deberá realizar el tratamiento del segmento anterior, aspiración de las masas, vitrectomía anterior, si fuera necesaria y colocación del LIO.
La mayoria de los retinólogos están de acuerdo en que se puede realizar la vitrectomía-lensectomía en un segundo tiempo en la cámara vítrea con el vitréctomo aun en fragmentos nucleares duros.

6) Colocación del lente intraocular
El tipo de LIO y el lugar donde fijarlo dependerá fundamentalmente del soporte capsular que tengamos al llegar a esta circunstancia.
A. Si no hay soporte capsular las opciones son:
1) la colocación de un lente de cámara anterior
2) la sutura a esclera de un lente de cámara posterior
3) la fijación con sutura al iris de una lente de cámara posterior
B. Si existe soporte capsular:
colocaremos el lente intraocular en el saco capsular o en el surco dependiendo de la forma y del tamaño de la ruptura. En estos casos los de 3 piezas son preferibles al surco.
En caso de desgarros circulares puede colocarse el lente intraocular en el saco capsular como estaba programado
Si el desgarro es lineal, debe bien transformarse en una ruptura circular efectuando una capsulorrexis posterior y colocar el LIO en el saco.
O colocar el lente al surco con la captura de la óptica en la rexis.

Dr. Arnaldo Espaillat Matos – Republica Dominicana
E-Mail: arnaldo@espaillatcabral.com
Lo primero que tenemos que evaluar es el tamaño del fragmento de núcleo luxado a la cámara vítrea. Si se trata de un fragmento igual o menor a 2 mm, o que es igual o menor al 25% del tamaño del núcleo, procedo de la siguiente manera:

1) Si hay vítreo en el segmento anterior realizo vitrectomía anterior, empezando con una modalidad “seca” y finalizando en su modalidad “húmeda” (bimanual) colocando la botella de BSS a baja altura (50 a 60 cms). Además, utilizo alto nivel de corte (600-800 cortes/min) y empleo vacío moderado (250-300 mm Hg). Programo el vitrectomo a realizar primero corte y luego aspiración.

2) Si no ha entrado vítreo al segmento anterior mantengo la cámara anterior y el saco capsular “patentes” con el uso de viscoelástico dispersivo, sin distender mucho este último para no aumentar el tamaño de la rotura de la cápsula posterior.

3) Si el trozo de núcleo está en una posición visible y alcanzable en la parte anterior de la cavidad vítrea intento la maniobra de PAL (Levitación Posterior Asistida, por sus siglas en inglés) descrita por el Dr. Charles Kelman. Ya sea con la inyección vía Pars Plana de viscoelástico dispersivo por detrás del núcleo para elevarlo a nivel del saco capsular, o utilizar una espátula de ciclodiálisis vía Pars Plana para levantar el trozo nuclear dentro del saco capsular o de la cámara anterior. Luego, valoro si puedo facoemulsificar el núcleo lejos de la rotura de la cápsula posterior, o si es necesario colocar una lámina plástica que cubra el desgarro de la cápsula posterior o si es mejor convertir a una cirugía extracapsular.

4) Cuando el caso es que el trozo nuclear no está en posición alcanzable procedo a realizar una remoción completa de los restos de corteza, preservo la mayor cantidad de cápsula posible e implanto un lente intraocular de una pieza acrílico hidrofóbico Acrysof (si la rotura de la capsula posterior es pequeña y he podido focalizarla realizando una capsulorexis circular continua a partir de ella) o de tres piezas (en el sulcus, suturado a esclera o suturado a iris). En lo posible, siempre intento evitar colocar un lente de cámara anterior por la frecuencia con que se asocia a la producción de edema macular quístico y glaucoma secundario, sobre todo si existe un factor añadido predisponente como lo sería el resto de núcleo de catarata en el vítreo.

5) Al terminar la cirugía trato al paciente con antiinflamatorios tópicos de forma vigorosa, tanto esteroideos como no esteroideos (AINES), y medicamentos tópicos antiglaucomatosos (si fuera necesario debido a un posible glaucoma secundario asociado). El tratamiento tópico con AINES lo mantendría mínimo por 12 semanas para disminuir la posibilidad de desarrollar edema macular quístico 1.
En caso de que la presión intraocular no se pueda controlar con los medicamentos tópicos hipotensores oculares, o de que se empiece a formar edema macular quístico, o de que se produzca una uveítis persistente no controlable a pesar del uso de los medicamentos tópicos antiinflamatorios, es importante pasar a realizar de forma temprana una vitrectomía posterior vía Pars Plana con facofragmentación en cámara vítrea del trozo nuclear luxado.
Si de inicio la situación que se presenta es que el trozo de catarata que cae hacia el vítreo es de un tamaño mayor de 2 mm, o es mayor de un 25% del tamaño total del núcleo, la conducta correcta es programar el paciente para realizar vitrectomía posterior vía Pars Plana con facofragmentación en cámara vítrea del trozo nuclear luxado. Se ha comprobado que no existe diferencia en cuanto a los resultados visuales ni de control de la presión intraocular si esta cirugía es realizada en el mismo momento en que se complica la cirugía de catarata o dentro de las dos a cuatro primeras semanas después de haber ocurrido esta complicación 2, 3, 4.

Es importante tener presente los siguientes hechos:
a) No hacer maniobras peligrosas de salvamento del trozo nuclear que haya caído al vítreo (“pescar” con la punta de faco o agujas, reflotar el núcleo inyectando BSS, emplear perfluorocarbono líquido para elevar el núcleo sin tener conocimiento de cirugía vítreoretiniana o hacer maniobras a través de Pars Plana si no se tiene entrenamiento adecuado) porque se ha reportado que se pueden producir desgarros gigantes, hemorragia vítrea y coroidea, inflamación ocular por líquidos pesados dejados en la cavidad vítrea 5, 6, 7.
b) Los resultados visuales de la vitrectomía posterior vía Pars Plana con Facofragmentación del núcleo en la cavidad vítrea presentan una agudeza visual postquirúrgica igual o mejor de 20/40 entre un 33-88%, según las diferentes series publicadas 2, 4, 8.
c) La posibilidad de tener un desprendimiento de retina (DR) asociado a una luxación de restos de núcleo de catarata al vítreo es de un 7 a un 9%, observado antes y/o durante la cirugía de vitrectomía, y de un 6% luego de la cirugía. Esto hace un riesgo total aproximado de DR de un 13 a un 15% asociado a esta condición 4.
d) La principal causa de baja visión post vitrectomía posterior para eliminar restos de catarata en el vítreo es el edema macular quístico. Luego están la presencia de edema corneal, desprendimiento de retina y membranas epiretinianas 4.
e) Uno de los factores que se asocian a mejor visión luego de la cirugía de vitrectomía posterior para eliminar restos de catarata en el vítreo es que el ojo ya tenga implantado un lente intraocular. Por eso, siempre que sea posible, el cirujano de segmento anterior debe colocar el lente intraocular además de realizar una correcta limpieza de los restos corticales al momento de finalizar la cirugía de catarata 4.
f) Finalmente, el cirujano de segmento anterior debe comunicar de inmediato al paciente y sus familiares la complicación que ha ocurrido, realizar un estrecho seguimiento de la evolución del caso y tener una comunicación constante con el retinólogo. De esta manera el paciente no se siente abandonado por su médico, se pueden prevenir complicaciones mayores y se pueden evitar problemas de demandas médico-legales.

Bibliografía:
1)Henderson BA et al. Clinical pseudophakic cystoid macular edema. Risk factors for development and duration after treatment. J Cataract Refract Surg. 2007;33:9:1550-1558.
2) Al-Khaier A et al. Determinants of visual outcome after pars plana vitrectomy for posteriorly dislocated lens fragments in phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2001; 27(8):1199-206.
3)Stewart MW. Managing retained lens fragments: Raising the bar. Am J Ophthalmol 2009; 147: 569-70.
4)Scott IU. Retained lens fragments after cataract surgery Ophthalmology www.ophthalmic.hyperguides.com , sección retina. Conferencia dictada en el congreso Hawaiian Eye 2006.
5)Terasaki H, Miyake Y, Miyake K. Visual outcome after management of a posteriorly dislocated lens nucleus during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1997; 23(9):1399-403.
6)Aaberg TM (Jr) et al. Giant retinal tear as a complication of attempted removal of intravitreal lens fragments during cataract surgery. Am J Ophthalmol 1997; 124(2):222-6.
7)Singh J et al. Perfluorodecalin-induced intravitreal inflammation Retina 2001; 21(3):247-51.
8)Oruc S, Kaplan HF. Outcome of vitrectomy for retained lens fragments after phacoemulsification. Ocul Inmunol Inflamm 2001; 9(1): 41-7.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Lasik con reepitelización de la interface sometido a 3 cirugías para resolver la reepitelización. Como conducir?

Dr. Paulo Schor – Brasil
E-Mail: paulo.schor@gmail.com
La epitelización de la interface es menos común con el entrenamiento de los cirujanos y microqueratomos más modernos, incluyendo el láser de femtosegundo, pero en algunos casos sus efectos son sentidos por los pacientes y nos obligan a intervenir. Inicialmente debemos tener certeza de que la queja del paciente tiene relación con el cuadro histopatológico, o sea, si es realmente el epitelio el responsable por la baja de visión. Esto puede ser determinado por la imagen topográfica, que siendo inocente no apunta la responsabilidad para el epitelio debajo del flap. No solamente la baja de visión, más la potencial necrosis del flap es una indicación de la retirada del epitelio. Esta necrosis es progresiva, y se debe tomar medidas antes que la retracción del flap alcance 3mm de la pupila.
Para realizar el procedimiento recomiendo buena orientación y preparación del paciente para un procedimiento que dura en torno de 40 minutos. Así, la ansiedad del paciente y del cirujano serán pequeñas, mismo si el procedimiento acabe en 15 minutos. No utilizo alcohol o excimer láser como adyuvante en la retirada del epitelio, realizando la misma a seco, tratando de desepitelizar el área de entrada de la espátula, y tener cuidado con la retirada del epitelio de la parte posterior del flap. Una sugerencia es que debe haber raspaje exhaustivo (hasta que haya micro hemorragias) de la conjuntiva bulbar subyacente al flap rebatido. Habiendo recidiva del cuadro se puede optar por re-retirada, y en último caso, en amputación del flap con aplicación de mmc.

Dr. Pedro Iván Navarro Naranjo – Colombia
E-Mail: pineyes65@hotmail.com
El manejo de la epitelización de la entrecara en la cirugía de lasik inicialmente se debe realizar con el levantamiento del disco y limpieza de la cara estromal del disco y del lecho estromal con espátula roma y remoción o recesión del borde del epitelial periférico (por fuera del borde del disco) con el fin alejar la fuente de células epiteliales para nueva siembra de epitelio en la entrecara. Si hay pérdida marcada de la integridad epitelial se debe colocar un lente de contacto terapéutico que ayudará a finalizar el proceso de cicatrización epitelial en forma adecuada.
Si el caso es recidivante, recurrente y de difícil manejo con alteración en la regularidad y trasparencia de la entrecara, algunos pacientes serán candidatos a queratoplastia lamelar homoplástica con el fin de recambiar el tercio anterior corneal con donante de banco. La reaparición de algún defecto refractivo, se podrá tratar en un siguiente paso quirúrgico.
Algunos autores sugieren el uso de alcohol absoluto a bajas concentraciones en la entrecara con el fin de no dejar ninguna célula epitelial viable que permita la re-epitelización de la entrecara. En casos que la epitelización tenga relación con complicación intraoperatoria, como un corte completo, total o free cap, recomendaría la colocación de suturas para mantener el disco en posición y evitar el ingreso de epitelio a la entrecara. Las suturas se retirarán precozmente alrededor de una semana con el fin de no dejar marcas de tracción ni inducción de defectos refractivos secundarios.
El manejo post-operatorio será igual a la terapia usada en un procedimiento de lasik convencional.

Dr. David Flikier – Costa Rica
E-Mail: david@flikier.com
A pesar de existir una disminución de la frecuencia en que observamos la epitelización corneal, posiblemente debido a la existencia de métodos para crear el flap menos traumáticos (microquerátomos automatizados y fentosecond laser), el tratamiento de la epitelización sigue siendo un reto para el oftalmólogo.
Como toda patología, la prevención es el punto más importante, teniendo que ser muy minucioso en el manejo del flap en pacientes predispuestos, incluyendo pacientes con distrofias de membrana basal epitelial, erosión corneal recurrente, diabéticos, ancianos, con cirugía corneal previa, incisional o lamelar, o antecedentes de epitelización en el ojo contralateral. Debe realizarse tratamiento previo para mejorar la superficie corneal, lubricación y calidad del cierre y borde palpebral.
En algunos casos de alto riesgo valorar realizar cirugía de superficie (LASEK, PRK), antes de realizar un flap corneal.
Los riesgos durante la cirugía incluyen flaps incompletos con bordes rasgados y la manipulación excesiva, aumentan la incidencia de epitelización. Estos flaps deben ser manejados con mayor cuidado y utilización de lente de contacto en el postoperatorio inmediato hasta lograr la epitelización normal.
Una vez diagnosticada la epitelización, debe de buscarse la forma de determinar si existe una pérdida de inhibición por contacto, produciéndose una progresión de la epitelización. Si existe una línea de demarcación y la epitelización es periférica y no afecta el área pupilar, posiblemente esta epitelización va a ser autolimitada y no progresará, en algunos casos curándose espontáneamente y no requiriendo de tratamientos agresivos.
Por el contrario cuando la epitelización no presenta una línea de demarcación, y progresa en el tiempo, disminuyendo la agudeza visual por producción de aberraciones corneales o afectación del área pupilar, se requiere de un tratamiento oportuno agresivo, debido a que en estos casos suele producirse colagenolisis del flap sobre la epitelización y erosión y epitelitis crónicas con sintomatología importante (fotofobia, sensación de cuerpo extraño, ardor, irritación y dolor).

En estos casos utilizo los siguientes procedimientos:
1- Levantar el flap y limpiar tanto la superficie posterior del flap y del estroma sobre el área de la epitelización con espátula, así como el borde corneal de la epitelización, limpiando en forma profusa con BSS, existiendo la posibilidad de utilizar alcohol colocado con esponja sobre el área afectada para producir necrosis de las células epiteliales y Mitomicina 0.02% tópica al final del procedimiento sobre el área afectada por 20 a 60 segundos, y posterior lavado profuso con BSS. Es indispensable una buena coaptación del colgajo, por lo que se ha recomendado la utilización de un lente de contacto durante los primeros días para facilitar la buena epitelización de la superficie corneal y evitar el defecto persistente, aunque un artículo de Chan CC etal en 2007 encontró un aumento del porcentaje de reepitelización con el uso de lentes de contacto. La sutura del flap se ha considerado otra forma de asegurar la coaptación del flap. La utilizaron de adhesivos tisulares como la fibrina para mejorar el cierre y la de membrana amniótica también han sido descritas.
2- En algunos casos donde el área afectada es pequeña se puede intentar la destrucción del epitelio con YAG laser, y posterior levantamiento del flap con las técnicas descritas.
3- En casos de recurrencia se ha intentado la utilización de la PTK sobre el estroma corneal y sobre la cara posterior del flap.
4- Como último procedimiento antes de pensar en una cirugía lamelar, recomiendo realizar la amputación del flap, con desepitelización del estroma corneal, colocación de Mitomicina como descrito, permitir la reepitelización sobre el estroma corneal con uso de lente de contacto fluorosiliconado, y dependiendo del defecto residual y cicatrización, valorar PTK Y PRK posteriores. En especial con flaps delgados de <130 micras, la estabilidad corneal es buena.

Dr. Enrique Suárez – Venezuela
E-Mail: ensuca@cantv.net
Recordar que la epitelización de la entrecara tiene conformación “quística” por lo tanto es necesario limpiar el lado estromal del disco y del lecho corneal.
Yo entro en el borde del disco con el Suarez Spreader (no tengo interés económico en este instrumento) y luego con una pinza atraumática de Fechner, levanto el flap y trato de mantener el estroma muy seco.
Preparo una solución de alcohol absoluto y agua destilada (50%) y aplico la solución de alcohol con una esponja de Merocel en ambos lados del estroma (Disco y Lecho). Esto evidencia el epitelio al cambiar a un color más claro. Espero 2 a 3 minutos y con alta magnificación del microscopio, con una cuchilla Bard – Parker 15, raspo gentilmente el estroma de ambas caras, secando continuamente con esponjas de Merocel. Este paso debe repetirse tantas veces como sea necesario hasta asegurarnos que no haya restos epiteliales en ambos lados de la entrecara.
Se lava profusamente con solución salina balanceada, se repone el disco (flap) en su lugar, se seca cautelosamente con esponjas de Merocel, bajo aire a presión, para asegurar una buena aposición del disco y finalmente coloco un lente de contacto terapéutico y parcho el ojo por 24 horas.

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Noticiero ALACCSA-R pregunta:
Actualmente cual es la tecnología de imágenes que utiliza en la práctica diaria en glaucoma y porque?

Dr. Daniel Badoza – Argentina
E-Mail: dabadoza@fibertel.com.ar
La tecnología de imágenes que utilizo en cuanto a la evaluación del nérvio óptico son una retinografía color basal, el HRT (Heidelberg) y el OCT (Zeiss).
La retinografía color (RG) me permite un correcto seguimiento oftalmoscópico de los pacientes. En caso de observar una diferencia entre la oftalmoscopía y la RG basal, se repite el estudio para documentar el cambio. Considero que este método no debe ser reemplazado por los demás, ya que muchas veces la evaluación oftalmoscópica es superior a los demás métodos complementarios.
El HRT (utilizo el HRT II, no tengo el HRT III) es el estudio volumétrico del nervio óptico que utilizo desde hace años, que permite una buena evaluación del área discal, permitiendo evaluar los macrodiscos y las micropapilas con mucha precisión, motivo por el cual lo sigo realizando. Cambios en la determinación del plano de referencia que realiza el equipo hacen que el seguimiento del volumen del anillo neurorretinal no sea el adecuado. Además con frecuencia se observa que el equipo incluye los vasos dentro del anillo neurorretinal, lo cual genera que, en muchos pacientes con daño marcado del anillo neurorretinal evidenciado oftalmoscópicamente, no sea detectado por el equipo.
Utilizo el OCT desde hace dos años, y al evaluar la capa de fibras nerviosas en lugar del espacio por dentro del anillo de Elschnig, la correlación clínica entre el daño observable clínicamente y perimétricamente es muy alta, y mucho mayor que con el HRT.
En cuanto a la evaluación campimétrica, utilizo la perimetría estandar con Octopus. Si bien tengo disponible el FDT, le he encontrado muy poca utilidad clínica debido a su falta de reproducibilidad. Al contrario de la opinión establecida, en mi práctica clínica no he encontrado pacientes en los que, frente a un examen de nervio óptico con daño y CVC normal, el FDT me haya identificado daño campimétrico glaucomatoso correlacionable con el daño del nervio.

Dr. Juan Carlos Izquierdo – Perú
E-Mail: jcizq@me.com
Las fotos estereoscópicas del nervio óptico, son básicas en la práctica diaria por que podemos observar el nervio óptico con toda tranquilidad en el consultorio, repitiéndola cada año para ver si hay algún tipo de progresión.
Para examinar la cabeza del nervio óptico uso actualmente el HRT III, según el ancillary study es uno de los mejores para este tipo de análisis, también podemos manejar el programa de topographic change progression (TCP) que analiza la progresión de la cabeza del nervio óptico por pixeles.
El GDX con compensador corneal, lo usaría en casos en que tengamos algún tipo de birrefringencia corneal como por ejemplo la queratotomia radial, un procedimiento muy frecuente en los años 80s.
El OCT en especial el de alta resolución es uno de los mejores para analizar la capa de fibras nerviosas comparado con los otros exámenes estructurales.
Conclusión:
1- Análisis de la cabeza del nervio óptico, HRT III
2- Casos de birrefringencia corneal (queratotomia radial, lasik) GDX – VCC.
3- Análisis de la capa de fibras nerviosas OCT de alta resolución.
4- Fotos estéreo del nervio óptico, como documento y análisis durante el tiempo.

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Durante el X Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa de las SBCII, SBCR, SBAO, realizado en Goiania, Brasil, 14 a 17 de mayo, se realizó un interesante programa, ya tradicional, que llevó el nombre de la cirugía de catarata en el siglo XXI, organizado por ALACCSA-R. Fueron realizadas algunas preguntas a los participantes del auditorio y en los próximos números iremos mostrar los resultados … y que opinan los experts sobre el tema. ¡Aprovechen!

Pregunta: En la etapa actual de su experiencia en cirugía de cristalino, usted considera más desafiador cual de las situaciones abajo relacionadas: a) ojos extremos (alta hipermetropía o miopía); b) inestabilidad zonular; c) catarata nigra o blanca intumescente. Por qué?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Durval Carvalho Jr. – Brasil
E-Mail: durval@oculare.med.br
A) Las complicaciones presentes en ojos alto hipermétropes y miopes, muchas veces, son inesperadas y no dependen tanto del éxito de la técnica quirúrgica. Mientras los ojos alto hipermétropes presentan mayor riesgo de hemorragias, los alto miopes preocupan por la mayor posibilidad de descolamiento de retina.
Ya en la catarata nigra, vengo utilizando la técnica Bi-chopper, que permite la realización de faco en todos los casos que no presentan una subluxación previa. Para los casos de subluxación, estamos muy bien servidos con diversos tipos de anillos capsulares, que nos deja menos intimidados por este tipo de complicación.

Dra. Leila Gouvêa – Brasil
E-Mail: leilagouvea@uol.com.br
B) Inestabilidad zonular.
Por ser una situación complicada ya establecida antes de la cirugía. Por eso, antes de iniciar la cirugía ya debemos tener una estrategia definida que variará dependiendo del tipo de inestabilidad. Podemos tener desde zónula frágil (pseudoexfoliación) con peculiaridades durante la capsulorrexis, hasta una ruptura zonular completamente establecida. Más difícil será el caso, cuanto mayor sea la extensión de la lesión zonular. Situación que requiere instrumental apropiado y diferenciado (CTR de varios modelos) en el quirófano, amplio conocimiento y, principalmente, habilidad y destreza del cirujano.

Pregunta: Cual a su técnica de preferencia: a) dividir y conquistar; b) stop-chop; c) quick-chop. Por qué?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Flávio Rezende – Brasil
E-Mail: rezendeflavio@terra.com.br
Técnica preferida: Quick Chop.
Por qué?
Más rápida, núcleos II y III, pupilas pequeñas

Dra. Claudia Palacio Pastrana – México
E-Mail: drapalpas@hotmail.com
Aunque creo que la técnica de fractura depende del tipo de catarata que se esté operando y que el cirujano debe de dominar todas las técnicas. En mi caso la técnica que más frecuentemente realizo es el stop and chop, la razón es que es una técnica segura y altamente reproducible y en la actualidad contamos con tecnologías como el “ozil” en combinación con” burst” que permiten el esculpido de un surco con un mínimo consumo de energía ultrasónica e irradiación de calor, aún en núcleos duros. Con el paso del tiempo he ido depurando mi técnica y esculpo un surco, de poca longitud pero de muy buena profundidad que me permite obtener una primera fractura y poder abordar las dos mitades del núcleo con relativa facilidad, y finalmente eliminando los fragmentos con “ozil” al 100%. En cuanto al quick chop es una técnica que requiere flujos y vacíos más altos para poder obtener la fractura, por lo que considero que aumenta el trauma quirúrgico y prefiero dejarla para casos especiales. La técnica de divide y vencerás, aunque efectiva consume una mayor cantidad de ultrasonido e irradiación de calor, por lo que aunque fue la técnica con la que me inicié en la Faco, actualmente está fuera de mi práctica.

Pregunta: Su conducta en la prevención medicamentosa de la endoftalmia es: a) iodopolvidona 5% + fluoroquinolona tópica; b) antibiótico en el suero de infusión (“vancomicina”); c) antibiótico subconjuntival. Por qué?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dr. Roberto von Hertwig – Brasil
E-Mail: rvhertwig@gmail.com
Mi conducta actual para la prevención de endoftalmitis es la antisepsia cutánea periocular con Iodopovidona 10% y de la superficie ocular con Iodopovidona 5%, inmediatamente antes de la cirugía + fluoroquinolona tópica en el periodo postoperatorio.
Adopto esta conducta, pues a pesar de no haber un método mundialmente aceito para prevención de la endoftalmitis, la iodopovidona tópica es la opción con mayor nivel de evidencia en la profilaxis de la endoftalmitis post facectomía.
En relación al antibiótico en el suero de infusión, a pesar de los trabajos de la ESCRS demostrando una reducción de 5 veces en el índice de endoftalmitis cuando cefuroxima fue utilizada en el suero de infusión, el número de casos descriptos aún es bajo y puede haber bies. Otro punto contra es el hecho de no existir solución disponible comercialmente ya con la dilución para uso intracameral. El hecho de la dilución tener que ser hecha por el propio cirujano, hace con que el riesgo de errores en la dilución y consecuente toxicidad intracameral puedan ocurrir. En el caso del uso de vancomicina, hay más un punto contra, por el hecho de ser un antibiótico bastante potente y que debería ser reservado para el tratamiento de infecciones por organismos resistentes, como casos de MRSA (methicillin-resistant S. aureus), y no como agente profiláctico, pudiendo así causar un aumento precoz en la resistencia bacteriana a este importante antibiótico.
Cuanto al antibiótico subconjuntival, no hay fuerte evidencia en la literatura apoyando su uso en la profilaxis de la endoftalmitis.
Otro punto importante a ser levantado es el hecho del aumento en el número de casos de endoftalmitis cuando la facoemulsificación pasó de túnel esclerocorneal para “clear cornea”. Este hecho se debe probablemente a la menor capacidad autosellante de la incisión “clear cornea”, permitiendo que el fluido de la superficie ocular penetre en la cámara anterior si hay algún episodio de hipotensión ocular en el postoperatorio precoz. Un abordaje profiláctico en este sentido seria aplicación de sutura en la incisión corneal con nylon 10-0 o aplicación de adhesivo biológico, para garantizar que la incisión permanezca sellada en el postoperatorio, evitando así la posible entrada de microorganismos en la cámara anterior. Este tema ha sido motivo de debate y hay la posibilidad de que se aplique a gran escala por los cirujanos de catarata en el futuro si otros estudios confirman esta sospecha.
Antes de que el mejor método para la profilaxis de la endoftalmitis sea elegido y utilizado en millones de pacientes en todo el mundo, más pesquisas sobre la eficiencia y seguridad deben ser realizadas.

Dra. Linda Nasser Nasser – México
E-Mail: lindanassernasser@hotmail.com
Mi conducta para la prevención de infecciones es:
Para prevenir una infección en nuestros pacientes a someterse a una cirugía de catarata con técnica de facoemulsificación debemos de tomar en consideración varios aspectos: los antecedentes de Diabetes, Artritis, Lupus, ojo seco, blefaritis, cirugías previas, etc. Tomando en consideración todo esto más la exploración oftalmológica completa mis sugerencias son:
-Dar tratamiento previo a la cirugía si cursa con algún cuadro de infección o resequedad
-Esterilización del instrumental quirúrgico
-Aplicación de AINES 2 días antes de la cirugía 1 gota cada 8 hrs
-Aplicación de fluoroquinolona de 4ta. generación 1 hora antes de la cirugía cada 15 min
-Aseo externo y de pestañas con iodopovidona al 10%, al 5% en fondos de saco y luego irrigación
-Aislamiento de pestañas con estéril drape
-Utilizar materiales desechables (cánulas, cartuchos, etc.)
-Utilizar lentes flexibles inyectados
-Retirar el viscoelástico tanto de la cámara anterior como por debajo del lente
-Cerrar la herida quirúrgica con un punto de sutura (Nylon 10-0)
-Colocar otra gota de fluoroquinolona de 4ta. Generación
Nuestro seguimiento postquirúrgico es: fluoroquinolona de 4ta. generación 1 gota cada 3-4 hrs + un antiinflamatorio esteroideo cada 3-4hrs + un AINES cada 8 hrs. Revisión a las 24 hrs, a las 36 hrs y posteriormente a las 2 semanas.
El antibiótico lo retiro a los 8 días, el esteroides a dosis reductiva por 2 semanas y el AINES durante 3 semanas (siempre y cuando no tenga compromiso corneal). Si se detecta alguna complicación hay que darle tratamiento en forma oportuna.
Hoy en día estamos más convencidos del uso de las fluoroquinolonas de 4ta. generación ya que tienen una mayor penetración, concentraciones eficaces en cámara anterior, son de amplio espectro y acción bactericida.
El uso de antiséptico y antibióticos nos ayuda a quitar o reducir la flora bacteriana de la superficie ocular, de esta forma nosotros vemos menos casos de Endoftalmitis tanto a nivel Institucional como en la práctica privada.

Pregunta: En sospecha de infección post cirugía de segmento anterior, usted ya solicitó PCR para algún caso? a)sí; b) no. Cual el protocolo o etapas a seguir?

Respuesta del auditorio:

Aquí hablan los experts

Dra. Maria Elena Morales – México
E-Mail: elena_mor_oftalmo@yahoo.com.mx
En Instituto de Oftalmologia cuando se tiene la sospecha de ENDOFTALMITIS, seguimos este flujograma o rutina.
Básicamente el diagnóstico lo iniciamos en primer lugar por la clínica, secundariamente solicitamos un ultrasonido y si encontramos la presencia de PSEUDOMEMBRANAS, CELULARIDAD VITREA Y AUMENTO DEL GROSOR COROIDEO. Con estos 2 hallazgos el paciente es hospitalizado.
Si el paciente tiene mejor visión de percepción de luz se coloca intravitreos, toma de CULTIVO y PCR.
Si el paciente tiene menor visión a percepción de luz: Se realiza VITRECTOMIA MAS INTRVITREOS Y PCR.
48 Hs. Después en ambos casos se solicita nuevo ULTRASONIDO y si persisten los mismos hallazgos se realiza nueva colocación de intravitreos.
En el caso del paciente que inicialmente tuvo mejor visión que percepción de luz, si en 48 Hs. persiste con mismos hallazgos ecográficos se realiza VITRECTOMIA MAS INTRAVITREOS.
En la primera colocación de intravitreos generalmente se aplica VANCOMICINA, CEFTAZIDIMA Y DEXAMETASONA.
Al momento de recibir el resultado tanto de cultivo como de PCR y sobre todo si no existe mejoría clínica y ultrasonográfica se agregará el medicamento especifico para el germen encontrado, en una tercera aplicación de intravitreo.
Dependiendo de la muestra que se ha tomado durante la vitrectomía el cultivo tiene un 40% de resultar negativo, no así con el PCR que es más específico sobre todo para G+ como estafilococo aureus y estafilococo epidermidis, y para G- si sospechamos de Pseudomona o Clamydia.
En el caso de virus es específico para todos los adenovirus, herpes simple, zoster y citomegalvirus y para hongos Fusarium, Aspergilus y Candida.
Las Ventajas de PCR es que nos determina el género y especie sin necesidad de que el microorganismo esté vivo, ya que lo que se busca es el DNA.
Otra gran ventaja es que el resultado se determina en 3 o 4 Hs.

Dr. Daniel Badoza – Argentina
E-Mail: dabadoza@fibertel.com.ar
Para el protocolo de endoftalmitis postquirúrgica me baso en los lineamientos del EVS. Si el paciente presenta visión luz solamente, se inicia el tratamiento con vitrectomía e inyección intravítrea de antibióticos, tomándose muestra para PCR y cultivo con antibiograma. Si la AV es bultos o mejor, se inicia con muestra intravítrea e inyecciones de antibióticos intravítreos y se sigue la evolución de las 48 horas siguientes a la inyección, para decidir nueva inyección intravítrea o realización de vitrectomía. De acuerdo a la inflamación observada (en esto también es muy importante la información de la ecografía), se pueden agregar corticoides intravítreos.
Tanto la PCR como los cultivos deben ser utilizados ya que brindan información complementaria. Mientras que la eubacterial PCR sólo detecta los agentes causantes (con una sensibilidad mayor que la del cultivo), los cultivos proveen información adicional sobre la resistencia a antibióticos de la muesta. En caso de sospechar de endoftalmitis endógena, también se deben examinar muestras extraoculares (hemocultivo, urocultivo).
En cuanto a los antibióticos intravítreos, la elección para obtener una mejor cobertura es vancomicina combinada con ceftazidima o amikacina. Como tratamiento adicional damos antibióticos fortificados y atropina. No es recomendable el uso de antibióticos endovenosos según los resultados del EVS.

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Homenaje al Profesor Doctor Carlos J. Argento

Dr. Miguel Ângelo Padilha – Brasil
E-Mail: mpadilha@domain.com.br
Estimado Néstor:
Suas palavras representam exatamente o sentimento de que todos nós estamos tomados neste momento. A perda de Carlos Argento empobrece toda nossa oftalmologia latino-americana.
Todos nós que o conhecemos faz tanto tempo e que tivemos o privilégio de privar de sua intimidade e amizade, de conhecer sua forte personalidade, seu espírito combativo, inquisidor, sua disposição para lutar permanentemente, vamos sentir sua imensa falta.
Eu e Regina já manifestamos nossos votos de condolências junto a Lidia e filhos, e com todos os nossos amigos de ALACCSA-R façamos uma reflexão sobre os bons momentos de convívio que tivemos com Carlos.
Obrigado Néstor.

Dr. Frederico Bicalho – Brasil
E-Mail: fredericobicalho@hotmail.com
Bom dia amigos da ALACCSA e da BLOSS. Gostaria de dividir com os senhores o pesar quanto ao falecimento do Prof. Carlos Argento.
Meu nome é Frederico Bicalho e sou oftalmologista na cidade de Belo Horizonte – Brasil.
Eu gostaria de contribuir no relato da memória do Prof. Carlos Argento, dizendo que desenvolvemos um anel corneano para o tratamento do ceratocone contanto com a contribuição do estudo de vários professores ao redor do mundo.
Dentre estes, os estudos do Prof. Carlos Argento foram fundamentais, especialmente os relativos à biomecânica da córnea. Suas análises computadorizadas do comportamento da córnea definiram, entre outras coisas, qual deveria ser a inclinação ideal de um segmento para ser implantado no estroma corneano.
Não vamos esquecer a atenção, os conhecimentos transferidos e a disponibilidade que ele tinha para discutir cada detalhe. Cada mínimo detalhe…
Os Prof. agora descansa…
Nós seguiremos com os estudos para o desenvolvimento do “Cornealring” que é um dos “filhos” do Prof. Carlos Argento ainda com mais dedicação.
Um grande abraço ao Prof. Argento, onde ele estiver…
Equipe de desenvolvimento do Cornealring.

Dr. Fidel Díaz de León Herrera – México
E-Mail: dr@diazdeleon.org
Duele ver partir a un buen tipo. Como humano. Lo de ser profesor eso era aparte. Algo o más le aprendimos. Ya lo alcanzaremos. Y hace tan poco que él le rindió un homenaje en un vídeo al profesor Barraquer. Y tan poco que me acompañó en mi pueblo Monterrey 1993. Dios lo tenga a su lado. A su familiares, mis afectos. Lo disfrutaron una buena y larga o corta (solo es de perspectiva) temporada. A los amigos de alaccsa también mis pésame.

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• • ASCRS Symposium and Congress
    Participación ALACCSA-R
    09 – 14 Abril, Boston – USA
    Informaciones: www.ascrs.org
  • XI Congresso Internacional de Catarata e Cirurgia Refrativa
    SBCII – Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intraoculares; SBCR – Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa; SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia.
    Participación ALACCSA-R
    19 – 22 Mayo, Natal – Brasil
    Informaciones: www.catarata-refrativa.com.br/2010
  • World Ophthalmology Congress
    Participación ALACCSA-R
    05 – 14 Junio, Berlín – Alemania
    Informaciones: www.woc2010.org
    E-mail: alaccsa@aol.com
  • V Congreso ALACCSA-R del Hemisferio Sur. PARTICIPE!!!
    30/Sep. – 02 Octubre, Hotel Hilton, Buenos Aires – Argentina
    Informaciones: www.congresos-rohr.com/alaccsar2010
    E-mail: alaccsar2010@congresos-rohr.com
    Teléfonos: (598-2) 916-0900 / 916-8902

¡Los mejores deseos de un feliz
y próspero año nuevo!