SBAO – Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Consulta preanestésica en la cirugía electiva: calidad y seguridad

Autor: Dr. Luis Antonio Diego

La Resolución CFM 1802/06 presenta a todos los médicos, –anestesistas, cirujanos, clínicos, etc.–, los lineamientos básicos de la anestesiología y orienta en lo que se debe entender no solamente como buenas prácticas, sino también como requisitos básicos para la realización de la anestesia con calidad y seguridad, entre las cuales, la consulta preanestésica realizada en ambulatorio antes del día de la intervención quirúrgica. Son diversas las ventajas de dicha práctica1,2, ya sea en la optimización de la condición clínica del paciente, al tener en cuenta la reducción de la mortalidad y morbilidad perioperatorias3, o en la gestión hospitalar4, al considerar la reducción de los costos5, y en la reducción de eventos adversos evitables, al mejorar la seguridad. 

Se cuestiona cada día la práctica de la solicitud indiscriminada de análisis clínicos y los denominados “análisis de rutina”, aquellos solicitados a pacientes asintomáticos, aparentemente sanos, sin indicación clínica determinada y, en el caso de cirugía, sin pérdida sustancial de sangre. Cerca del 95 % de los pacientes que se someten a cirugía electiva no requieren de pruebas antes del procedimento6 por no haber alteración de la conducta durante el manejo clínico en el perioperatorio. La consulta preanestésica pasa a ser, entonces, una oportunidad para revisar este proceso de solicitud de pruebas de modo habitual, pues serán solicitadas solamente cuando se basen en la historia y la valoración clínicas.

La Oftalmología es una especialidad quirúrgica que presenta algunas peculiaridades, entre las cuales el invariable compromiso clínico de sus pacientes cuyas enfermedades más recurrentes son las cardiovasculares y las endocrino-metabólicas. Durante una consulta preanestésica el anestesiólogo puede a menudo llegar a identificar las necesidades de una valoración específica antes de realizar el procedimiento. No obstante, las enfermedades asociadas no son los únicos factores que podrían comprometer los resultados quirúrgicos, porque pueden existir otros aspectos cuya observación no siempre resulta fácil por los que no son especialistas, como por ejemplo, la previsión de intubación y ventilación difíciles7, procedimientos que podrían ser necesarios, aunque muchas de las intervenciones se realicen con bloqueo o anestesia local. La identificación de una vía aérea con dificultad potencial de intubación traqueal y mantenimiento de la ventilación no siempre es tan evidente. Mallampati y col.8 identificaron condiciones, después de un sencillo examen de la vía aérea, de dificultad potencial de intubación. Un poco más tarde, Samson y Young9 crearon un protocolo de valoración de la vía aérea que aportó mucho para identificar las dificultades durante la intubación traqueal, y hoy los anestesistas lo utilizan ampliamente durante la valoración preanestésica. Desafortunadamente, otros especialistas, como los clínicos y los cardiólogos, se preocupan con este diagnóstico en el preoperatorio, puesto que no corresponde al centro de su interés ni tampoco de su capacitación y perfeccionamiento. De otro modo, forma parte de la formación del anestesista la identificación de la vía aérea difícil, puesto que su falla podrá acarrear consecuencias desagradables y aun desastrosas para el paciente y todo el equipo quirúrgico.

Otro aspecto ventajoso de la consulta preanestésica es la posibilidad de que el anestesista, los pacientes y familiares comiencen una relación médico-paciente más eficaz y, después de una buena historia y pruebas clínicas, entren en detalles de la planificación de la anestesia y del cuidado durante el procedimiento. De otro modo, la Resolución de la Dirección Colegiada (RDC) N.º 36 de la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria de Brasil (ANVISA), recientemente publicada10, determina la utilización de protocolos de buenas prácticas establecidos por el Ministerio de Salud, entre los cuales se destaca la utilización de listas de verificación como la de “Seguridad en Cirugía”11, que exige presentación previa del consentimiento informado, tanto del procedimiento quirúrgico como del acto anestésico que se habrá de realizar. Con respecto al de la anestesia, esa práctica también ya había sido propuesta en 2006 por la Resolución CFM 1802. Su aplicación, para ser efectiva y considerada plenamente comprendida, debe realizarse con cierta antelación, para que pacientes y familiares puedan decidir de forma consciente por las alternativas de conducta que les fueron presentadas. Los consentimientos otorgados pocos minutos antes de la realización del procedimiento, además de ineficaces desde el punto de vista de concientización e intercambio de la decisión, también pueden exponer a los profesionales en caso de haber algún evento adverso, porque se podrá alegar que hubo cohibición por el hecho de que el paciente ya estaba internado y de no haber tenido la oportunidad real de reflexionar sobre la información que recibió.

La lista de verificación de “Seguridad en Cirugía”, mencionada anteriormente, representa una herramienta sin igual para las especialidades que, como la Oftalmología, realizan procedimientos en órganos con lateralidad. El cambio equivocado de un órgano afectado ha causado pesares y tristezas a muchos pacientes, familiares, instituciones y a los profesionales que, por fallas sistémicas, fueron en la mayoría de las veces los únicos responsabilizados.

Eventos adversos evitables, como el cambio de lateralidad, son considerados, en la mayoría de las veces, como errores sistémicos y la responsabilidad recae solamente sobre el profesional que realizó el acto propiamente dicho. El factor humano en la causa del error es real y por eso las instituciones deben promover la aplicación de “barreras” para evitarlos, como la lista de verificación, pero los únicos responsables son los hospitales y los equipos quirúrgicos. La “Cultura de Seguridad” incluye también a los propios pacientes y sus familiares, quienes pueden y deben contribuir a su propia seguridad. De ser posible, por ejemplo, pueden alertar a los cuidadores sobre las peculiaridades de su tratamiento, además de confirmar que las medidas de seguridad se están llevando a cabo, tales como la demarcación del sitio quirúrgico en caso de lateralidad. La consulta preanestésica es el momento propicio para presentarse y discutir sobre la seguridad y la contribución del paciente.

La lista de ventajas de la consulta preanestésica realizada antes del día del procedimiento es muy grande y abarca a todos los pacientes y todo tipo de cirugías que exijan la presencia de un anestesista en el quirófano. Los médicos, conscientes del creciente espíritu ciudadano y la búsqueda de los derechos de la población, deben encontrar mecanismos para que dicha consulta sea habitual en la práctica asistencial de su equipo.