La corrección del astigmatismo
en cirugía del cristalino
Coordinadora
Dra. Claudia Palacio Pastrana –México
Panelistas
Dra. Guadalupe Cervantes – México
Dr. Claudio Orlich – Costa Rica
Datos de contacto
Dra. Claudia Palacio Pastrana – drapalpas@hotmail.com
Dra. Guadalupe Cervantes – gpecervantes@hotmail.com
Dr. Claudio Orlich – orlichclaudio@hotmail.com
Nota: Las respuestas de la Dra. Guadalupe Cervantes, se realizaron en un equipo de tres personas, que integran el Hospital de la Ceguera (APEC). Los integrantes de este grupo son Dr. Guadalupe Cervantes, Dr. Cecilio Velasco B. y el Dr. Erick Mendoza Schuster.
PREGUNTAS
Dra. Claudia Palacio Pastrana: Mencione que método utiliza para determinar el poder corneal en un paciente al que le piensa implantar un lente tórico.
Dra. Guadalupe Cervantes: Medición de queratometrías con auto-querato-refractómetro (3 mediciones reproducibles), comparándolo además con interferometría óptica. En casos especiales agregamos topografía corneal, para valorar regularidad.
Dr. Claudio Orlich: Es indispensable realizar una topografía corneal que muestre tanto la superficie anterior de la córnea como la posterior en todo paciente que requiere cirugía de catarata. La incidencia de una ectasia posterior es baja, cerca del 0.09% de las cirugías de catarata (1) presentan un queratocono posterior, el cual puede observarse únicamente por medio de una topografìa que muestre la cara posterior o un OCT de la córnea. Un caso para un lente tórico debe tener un astigmatismo lo más regular posible, debemos descartar tanto una ectasia, como un astigmatismo irregular, ojo seco u otras anormalidades que comprometan el resultado final de la cirugía. Si la cara posterior de la topografía es normal, generalmente hacemos el cálculo de un lente tórico tomando en cuenta las queratometrías de la topografía, el IOL Master y la queratometrías del autorrefractor, que deben ser similares, si hay variaciones importantes en el eje, personalmente prefiero el eje del autorrefractor-queratómetro o de la topografía, dejando por último el dato proporcionado por el IOL Master.
Dra. Claudia Palacio Pastrana: ¿Qué importancia tiene en su práctica la curvatura posterior de la córnea y que instrumento utiliza para su medición?
Dra. Guadalupe Cervantes: Actualmente se reconoce su gran importancia, ya que puede ser un factor determinante en el LIO que será implantado.
Utilizamos topografía corneal con Orbscan o Pentacam.
Sabemos además que existen en la actualidad, nuevas tecnologías como el Cassini para medición de poder anterior, posterior y total de la córnea, pendientes de validar.
Dr. Claudio Orlich: Ante una ectasia posterior es necesario adecuar el cálculo del LIO para evitar un resultado hipermetrópico, en estos casos los valores queratométricos son sobreestimados, es decir la cara posterior tiene un poder más negativo del esperado. La relación anterior posterior (A/P ratio) normal debe ser menor a 1.19 (1), valores por encima de esto son indicativos de una ectasia posterior. Diferentes autores han descrito la importancia de la cara posterior en el astigmatismo total del paciente, Koch y colaboradores (2) encontraron en un grupo de 715 córneas de 435 pacientes que la magnitud del astigmatismo posterior en promedio es de 0.3 D. En este estudio se concluyó que los pacientes con astigmatismo con la regla pueden quedar ligeramente hipercorregidos si se toma en cuenta sólo el astigmatismo anterior de la córnea e hipocorregidos en ojos con astigmatismo contra la regla, esto generó lo que se conoce como nomograma de Baylor (3). Básicamente este estudio demostró que el astigmatismo con la regla esta sobreestimado en promedio 0.5 D y con el lente seleccionado sólo con los datos del astigmatismo anterior quedarán hipercorregidos, al contrario los casos con astigmatismo contra la regla el astigmatismo está subestimado en 0.25 D y el paciente queda hipocorregido. Por esto hay quienes le restan 0.5 D al cilindro cuando está con la regla y le agregan 0.25 D al cilindro cuando está contra la regla. En general el impacto de la cara posterior en la gran mayoría de los pacientes con córneas sanas será poco significativo
desde el punto de vista clínico, son los casos anormales con datos de ectasia posterior los que realmente tienen un impacto en el cálculo del LIO y son a estos a los que debemos prestarles mayor atención. Es importante en estos casos introducir el poder total de la córnea dentro de la fórmula utilizada para calcular el LIO y no utilizar sólo los datos queratométricos de la cara anterior.
Dra. Claudia Palacio Pastrana: En el caso de pacientes con queratocono y catarata ¿Qué criterios considera para tener el mejor resultado visual y en qué casos implanta un lente con toricidad?
Dra. Guadalupe Cervantes: Que la córnea sea transparente, que no presente queratometrías extremas, que se demuestre estabilidad y que exista concordancia en las mediciones entre las diferentes tecnologías usadas.
Implantaría LIO tórico en aquellos casos que NO haya irregularidad extrema, sabiendo que los resultados postoperatorios pueden presentar sorpresas refractivas.
Dr. Claudio Orlich: En queratocono y catarata, si el paciente ve bien con un anteojo (el astigmatismo se corrige bien con el cilindro del lente), es posible colocarle un lente tórico, algunos conos tienen un astigmatismo muy simétrico y podrían ser candidatos a un lente tórico, sin embargo si el paciente presenta un astigmatismo irregular, no ve bien con gafas, que son la mayoría de los queratoconos, el lente tórico está contraindicado. Recordemos que un paciente con queratocono al cual le colocamos un lente tórico y luego requiere de un lente gas permeable para corregir el astigmatismo corneal, se le manifiesta el cilindro del lente intraocular al usar el lente de contacto, haciendo muy difícil corregir la refracción del paciente, es preferible en un queratocono con catarata con astisgmatismo irregular utilizar un lente monofocal no tórico.
Dra. Claudia Palacio Pastrana: En un paciente que se someterá a cirugía de catarata y presenta un astigmatismo regular de 6.5 dioptrías con queratometrías de 41.00×0° y 46.50×90° ¿Cuál sería su propuesta quirúrgica? Y explique la razón de su elección
a. Facoemulsificación con implante de lente tórico
b. Femtoláser+Facoemulsificación + implante de lente tórico
c. Femtoláser+Facoemulsificación + incisiones relajantes + lente monofocal
d. Femtoláser+ Facoemulsificación + incisiones relajantes + lente tórico
e. otro
Dra. Guadalupe Cervantes: Si es regular, central y estable, haría femto- faco y LIOtórico, sabiendo que en la actualidad tenemos disponibilidad de LIOs tóricos, con correcciones astigmáticas de esa magnitud. (Zeiss)
Dr. Claudio Orlich: Un lente tórico es mucho más predecible y estable a largo plazo que unas incisiones relajantes, en este caso con 6.5 D de cilindro regular le implantaría un lente intraocular AT TORBI 709M/MP de Carl Zeiss, con una óptica bitórica que corrige cilindros de hasta 12 D en incrementos de 0,5 D.