Articulo Científico: ¿Cuándo y cómo hacer cirugía combinada de cataratas y glaucoma?
Dr. Francisco Otárola.
Prof. Adjunto Oftalmología Universidad de la Frontera, Temuco, Chile
Centro de la Visión, Santiago de Chile.
Clínica Oftamédica, Temuco, Chile.
Dra. Isabella Monsalve.
Fellow de Glaucoma Clínica Oftamédica – Universidad de la Frontera, Temuco, Chile.
Introducción
Cataratas y glaucoma frecuentemente coexisten en la población mayor y pueden influenciar el uno al otro. (1)
La extracción de cristalino por sí sola produce reducción de la presión intraocular tanto en pacientes con glaucoma de ángulo abierto como de ángulo cerrado.(2)
Considerando que cataratas y glaucoma son las causas más importantes de pérdida de visión a nivel mundial, un procedimiento combinado ofrece una oportunidad para tratar ambos de forma simultánea, no obstante, no existe consenso en el tratamiento de estos pacientes.
Los factores que influyen en esta decisión incluyen el estado del ángulo iridocorneal, la presión intraocular, la severidad del glaucoma, la historia quirúrgica, la adherencia a tratamiento, tolerabilidad, la morbilidad y edad del paciente. (3)
Glaucoma de ángulo abierto
En el contexto de un paciente con glaucoma avanzado o refractario que requiere una intervención para glaucoma y además se presenta con catarata visualmente significativa está la disyuntiva de qué procedimiento realizar primero.
La cirugía de catarata por sí sola potencialmente puede reducir la presión intraocular hasta en un 13% al año de la facoemulsificación en pacientes con glaucoma de ángulo abierto,(2) sin embargo, en algunos pacientes puede comprometer el control de la presión intraocular y genera peaks (picos) hipertensivos.
Las cirugías filtrantes de glaucoma comúnmente se realizan primero ya que posponerlo podría significar aumentar el riesgo de pérdida visual por glaucoma. Por otro lado, la cirugía filtrante ha demostrado acelerar la progresión de la catarata y un 6 – 58% de pacientes requieren facoemulsificación al año. La extracción de cristalino en segundo tiempo puede comprometer el éxito quirúrgico, tanto a corto como a largo plazo, de la cirugía filtrante inicial.(4)
Es en este contexto es que nace la idea de realizar un procedimiento combinado que permita reducir la presión intraocular y mejorar la condición visual del paciente en un solo tiempo.
Glaucoma de ángulo cerrado
En glaucoma por cierre angular el tratamiento con extracción de cristalino por si solo reduce la presión intraocular. (2,5)
Se estima una reducción de 32% de Presión intraocular y reducción de 58% el uso de medicamentos. (2)
El éxito terapéutico de la extracción de cristalino depende de la etapa en que se encuentre el glaucoma, de qué tan precoz es la intervención y del manejo de los distintos mecanismos que provocan el cierre angular. (6)
Existen pacientes en quienes la facoemulsificación por si sola no es suficiente para manejar el glaucoma por cierre angular, particularmente en aquellos glaucomas de larga data que se presentan con un daño avanzado o severo. La necesidad de mantener presiones intraoculares estrictamente bajas abre la posibilidad de ofrecer una cirugía de glaucoma asociada que logre este objetivo.
Cirugía de catarata combinada con implante filtrante de glaucoma en glaucoma
Estudios han mostrado que la cirugía combinada de catarata con cirugía filtrante de glaucoma resulta en una mayor reducción de la presión intraocular que la cirugía de catarata por sí sola.
En pacientes que requieren un valor de presión intraocular bajo, es la cirugía filtrante la primera opción.
La trabeculectomía es la cirugía de glaucoma tradicional que muchos cirujanos combinan con procedimientos de facoemulsificación, a pesar de ello, al comparar la faco-trabeculectomía con la trabeculectomía por si sola muchos estudios han mostrado una tasa de éxito menor, esto puede deberse al ambiente inflamatorio con consecuente cicatrización conjuntival severa, a pesar del uso de anti-metabolitos adyuvantes. (7)
Una alternativa potencial es combinar la cirugía de cataratas con un dispositivo filtrante de glaucoma. Esta combinación permitiría un manejo adecuado de la presión intraocular y al mismo tiempo una rehabilitación visual precoz evitando el alto riesgo de falla de la trabeculectomía. (3)
Múltiples estudios retrospectivos han mostrado resultados positivos tanto con dispositivos valvulados como no valvulados. (8,9)
Un estudio prospectivo que comparó implante de Baerveldt versus cirugía combinada con el mismo dispositivo, indicó que combinar procedimientos aumenta las tasas de falla que se hace significativa a los 3 años de seguimiento. Particularmente en aquellos pacientes cuyo flujo se hizo significativo entre las 3-6 semanas (inicialmente ocluidos con sutura reabsorbible), en quienes el flujo precoz genera un encapsulamiento mayor del dispositivo, considerando que los mediadores inflamatorios de la cirugía de catarata están presentes hasta 6 meses posterior al procedimiento.(3)
La cirugía combinada con implante filtrante en nuestro escenario consiste en una cirugía de cataratas convencional con posterior implante del dispositivo filtrante no valvulado (Implante PAUL), el cual en una primera instancia se ocluye con una sutura no reabsorbible para evitar su flujo. Esto último permite evitar posibles complicaciones asociadas a la filtración precoz y además, permite mejorar la predictibilidad de la presión intraocular. Una vez se estima necesario, se realiza una suturolisis con laser para activar el funcionamiento del dispositivo.
Cirugía de catarata asociada a Cirugía de glaucoma mínimamente invasiva
La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) se presenta como una oportunidad para reducir la presión intraocular y disminuir el uso de medicamentos hipotensores con menor frecuencia de complicaciones en comparación con la cirugía filtrante.
En general estos procedimientos producen una reducción modesta de la presión intraocular en comparación de la facoemulsificación por sí sola. Tienen su espacio en pacientes con glaucoma leve a moderado que requieren cirugía de cataratas.
Un meta análisis publicado en 2024 concluyó que la cirugía combinada con MIGS independiente del mecanismo del mismo, alcanza una reducción de presión intraocular significativamente superior que la cirugía de catarata por sí sola, además de reducir el uso de medicamentos, sin el aumento de incidencia de eventos que amenacen la visión. (10,11)
Desafíos de la cirugía combinada
Al ser tanto la cirugía de cataratas como la cirugía de glaucoma procedimientos que reducen la presión intraocular, se espera una función aditiva de ambas y que el procedimiento combinado produzca una disminución de la presión intraocular mayor que cada cirugía por sí sola. Los efectos de cada cirugía reducen la predictibilidad del efecto hipotensor de la cirugía combinada. (12)
Combinar cirugías puede generar un aumento en las complicaciones asociadas a uno u otro procedimiento, el riesgo de infecciones y de falla por cicatrización excesiva asociada a la inflamación son frecuentemente mencionados en la literatura.
Finalmente, existe poca evidencia sobre los resultados a largo plazo de los procedimientos combinados.(12)
Ventajas Teóricas
La cirugía combinada de cataratas y glaucoma permite una mejor rehabilitación visual, un menor costo asociado a cada procedimiento por separado, permite mejorar el seguimiento de pacientes con glaucoma al beneficiar su función visual y su capacidad de testeo con campimetrías de rutina. Finalmente, creemos que el riesgo de falla de la cirugía filtrante al asociarla con cirugía de cataratas se puede reducir con el uso de nuevos implantes filtrantes de lumen menor, como el implante de PAUL o ClearPath ST, dejando éstos sin función inicial a través de su oclusión con una sutura no reabsorbible y con la activación posterior del mismo a través de suturolisis con láser en el momento considerado adecuado.
Referencias
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