Foro Refractiva: SMILE
Coordinador:
Dr. Andrei Filip
Panelistas:
Dr. Franco Pakoslawski.
Dr. Miguel Srur
1. ¿Cuál de las incisiones es la que crea el cambio refractivo en SMILE?
Dr. Franco Pakoslawski
A. la interfaz lenticular inferior
B. la incisión lateral del lentículo
C. la interfaz superior del lentículo
D. la microincisión de 2 mm
Respuesta correcta: A
Comentarios:
Durante el procedimiento de SMILE, se crean 4 interfaces que delinean al lentículo refractivo, la tapa y las pequeñas incisiones. Estas incisiones se crean de posterior a anterior ya que una vez que se ha creado una incisión, las burbujas de plasma creadas obstruirán el enfoque del láser de femtosegundo a las capas inferiores.
1. Interfaz inferior del lentículo: esta interfaz define el espesor y por lo tanto el poder refractivo del lentículo y se crea desde la periferia hacia el centro (en espiral). Esto se hace por 2 razones; para que la visión y la percepción de las burbujas por parte del paciente cambien más gradualmente y para evitar la coalescencia central de las burbujas que puede distorsionar la interfaz de la tapa (más probable en el caso de lentículos más delgados).
2. Corte lateral del lentículo: este corte se crea en el borde del lentículo para proporcionar un borde claramente definido que facilite su extracción posterior
3. Interfaz superior del lentículo (tapa): esta interfaz se crea paralela a la superficie corneal para delinear la superficie superior del lentículo y se extiende más periféricamente para proporcionar acceso al cirujano. Puede tener diferente profundidad.
Se realiza de adentro hacia afuera para que los motores del láser de femtosegundo puedan transicionar suavemente hacia la creación de las pequeñas incisiones.
4. Incisiones pequeñas: esta interfaz crea un túnel para vincular la interfaz de la tapa con la superficie corneal. Se pueden crear hasta 3 pequeñas incisiones.
Dr. Miguel Srur
Respuesta correcta: A
Comentario:
El láser de Femtosegundo VisuMax® (Carl Zeiss Meditec AG), crea primero la parte posterior de la lenticula intrastromal con fotodisrupción desde la periferia hasta el centro de la córnea, siendo la que producirá el cambio refractivo de la córnea. Posteriormente talla el frente de la lentícula con un corte laminar anterior desde el centro a la periferia, en un diámetro de 6 a 6.5 mm de zona óptica y con un diámetro anterior del cap de alrededor de 7.3 mm.
2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?
Dr. Franco Pakoslawski
A. la microincisión no debe ser menor de 2,5 mm
B. el uso de una incisión superior inhibirá la creación de un flap LASIK si se requiere un nuevo tratamiento
C. la microincisión no tiene un efecto astigmático
D. una sola incisión superior dificultará la disección en pacientes con astigmatismo contra la regla
Respuesta correcta: A
Comentarios:
Si bien al comienzo de la curva de aprendizaje de la técnica utilizamos incisiones standard más grandes (5mm) la tendencia va siendo a utilizar incisiones de acceso más chicas en la medida que el cirujano se siente más confiado en la disección y en la extracción del lentículo refractivo. La mayoría de los cirujanos utilizan una incisión lateral de 2mm al llegar a la meseta de la curva de aprendizaje.
Se prefiere la localización superotemporal o superonasal para poder dejar una bisagra superior en caso de necesitar crear un flap para realizar LASIK.
Todas las incisiones realizadas en la córnea generarán un efecto astigmático, dependiendo éste de su localización, profundidad y extensión. Por eso es que la tendencia es realizar incisiones de 2mm al sentirse confiado con la técnica. Así también recordemos que las incisiones laterales no son realizadas en profundidad, generando menos efecto astigmatogenico. Siendo este de todas formas anulado por la incisión accesoria que se crea a 90º de la principal
Dr. Miguel Srur
Respuesta correcta: A
Comentario:
El corte es de 40ª a 60ª y se ubica por lo general en el horario de las 12 de la córnea, lo que facilita la manipulación y extracción de la lentícula.
3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
A. SMILE hace que la córnea sea más fuerte que antes de la cirugía, por lo que no puede ocurrir ectasia
B. La evaluación preoperatoria de SMILE debe usar el mismo protocolo de detección de queratocono que para LASIK
C. SMILE se puede realizar de forma segura en el queratocono incipiente/frusto
D. SMILE se puede realizar en el queratocono avanzado si la córnea es estable por más de 1 año
Dr. Franco Pakoslawski
Respuesta correcta: B
Comentario:
Al igual que con LASIK, el objetivo principal en la evaluación para la indicación de SMILE es el descartar la presencia de queratocono. El queratocono ha sido una contraindicación para cualquier procedimiento refractivo electivo que implique la sustracción de tejido estromal. Desafortunadamente, parece que la atención prestada a las ventajas biomecánicas de SMILE a veces se ha malinterpretado como si no hubiera riesgo de acelerar la ectasia después de SMILE.
Y por lo tanto un tratamiento razonable para pacientes con queratocono. Esto ha dado lugar a informes de ectasia después de SMILE. Estos casos reportados al ser estudiados detenidamente presentaron signos de queratocono preexistente.
Se recomienda el estudio exhaustivo de los candidatos a esta técnica así como lo hacemos con los pacientes candidatos a LASIK, estudiando tanto la cara anterior de la córnea como así también la cara posterior y el mapa de espesor epitelial. En nuestra práctica lo hacemos de rutina con Pentacam y Anterion.
Hay grupos estudiando la seguridad de la aplicación de la técnica de SMILE combinada a CXL corneal en casos de queratocono moderado similar al Protocolo de Atenas descrito por Kanellopulos.
Dr. Miguel Srur
Respuesta correcta: B
Comentario:
Las complicaciones del punto de vista de la rigidez estructural de la córnea, son similares a las del LASIK, por lo tanto, las contraindicaciones son las mismas.
Si bien la técnica SMILE no afecta en lo absoluto a la membrana de Bowman, en comparación a las técnicas de LASIK o PRK, un paciente con una topografía preoperatoria con sospechas de una córnea irregular, asimétrica, delgada o con signos evidentes de queratocono, tienen las mismas contraindicaciones para SMILE que para el LASIK, siendo el riesgo de ectasia similares para ambas.
Muchas veces nos derivan estos pacientes para una cirugía SMILE, lo que es errado.