Caso Cristalino

Pupila pequeña

Coordinador
Dr. Agustin Carrón – Paraguay

Panelistas
Dr. Daniel Badoza – Argentina
Dra. Claudia Palacio Pastrana – México

Contacto
Dr. Agustin Carrón – agustincarron@hotmail.com
Dr. Daniel Badoza – dabadoza@gmail.com
Dra. Claudia Palacio Pastrana – drapalpas@hotmail.com

Explicación del Caso

Paciente Varón de 57 años de edad, con Dx de Glaucoma Crónico de Ángulo Estrecho, sometido a Trabeculectomía con MMC en ojo izquierdo hace 10 años aproximadamente; actualmente presenta disminución de la AV secundaria a Catarata Nuclear significativa. Ver cuadro 1.

Preguntas

1.¿Cuál sería el plan quirúrgico?. ¿Qué consideraciones tiene en cuenta para elegir entre los distintos métodos de expansión pupilar (strecth, viscodilatación, ganchos retractores, expansores pupilares como Malyugin, APX 200, etc)?

2.¿Es posible realizar CICAFE en este paciente?; en caso de ser afirmativa la respuesta ¿Cuál sería el planteamiento quirúrgico necesario?

Respuesta Dr. Daniel Badoza

1.Mi plan quirúrgico en estos casos consiste en realizar facoemulsificación con implante de LIO de acrílico hidrofóbico a través de incisión en córnea clara de ubicación temporal, evitando en todo momento la manipulación de la conjuntiva a fin de preservar la trabe previa.

En cuanto a los preparativos le doy importancia al uso de AINEs tópicos preoperatorios para reducir la mitosis intraoperatoria.

Mi técnica de faco preferida es la microcoaxial por 1.8 mm con la máquina Stellaris (Bausch+Lomb), con bomba Venturi manejada con pedal doble lineal, que permite controlar en forma independiente el US y el vacío. La paracentesis la realizó con bisturí Beaver-Visirec de 23G, que brinda una herida de 0.75 mm de ancho. El utilizar estas incisiones tan estrechas reduce significativamente la pérdida de solución balanceada a través de las mismas. De esta forma se logra una cámara anterior más estable y menos flujo hacia las heridas, aumentando la estabilidad de la pupila.

Luego de realizar las incisiones inyecto anestesia intracameral a través de la paracentesis, la cual además de tener un efecto dilatador es esencial para que el paciente tolere las maniobras necesarias para obtener o conservar la dilatación pupilar deseada.

Si luego de llenar la cámara con solución viscodispersiva y disecar las posibles sinequias posteriores la pupila adopta un diámetro aceptable continúo con el caso. En caso contrario, realizo maniobra de estiramiento de la pupila (stretching). En la mayoría de los pacientes esto es suficiente para realizar el procedimiento.

Lo importante es que cada cirujano tenga en claro cuál es el diámetro pupilar a partir del cual no se siente seguro para continuar la operación. Eso también depende de la dificultad de cada ojo y del momento de la operación en el que la pupila llegue a reducirse hasta ese diámetro.

En caso de sentir esa inseguridad, los anillos expansores son una solución elegante y con menos riesgos de provocar alteraciones postoperatorias de forma de la pupila, pero más costosa. En cirujanos con poca experiencia el manejo de estos dispositivos no es muy sencillo, con la posibilidad de producirse alteraciones severas de la arquitectura del iris y la pupila con resultados funcionales desastrosos para el paciente.

Por eso debemos recordar que los retractores del iris (“los ganchos”) son una excelente solución, aplicables con facilidad en cualquier momento de la operación en que se necesite aumentar el diámetro pupilar. Cualquier cirujano que encare este tipo de casos desafiantes tiene la capacidad de utilizarlos correctamente en caso de no disponer de anillos expansores. Los principales cuidados que deben tenerse son de no estirar demasiado la pupila para no dañarla, y cuando se implantan en ojos con la rexis ya realizada, se debe estar atento a no enganchar el margen de la misma a fin de prevenir el desgarro de la cápsula anterior.

Si bien la descripción del caso no ofrece los datos de queratometría, en caso de existir astigmatismo previo implantaría LIO tórica pero no multifocal. Al momento del implante de la LIO, amplío la incisión principal a 2.2 mm en caso de no disponer la LIO de plato que ingresa por 1.8 (Zeiss).

2.En casos con pupila pequeña se puede realizar CICAFE. Se inicia la intervención realizando las incisiones con bisturí, luego se implanta un dispositivo expansor y se cierra la herida con una sutura para estabilizar el ojo. Luego se procede con el tratamiento con femtosegundo, se retira la sutura y se continúa con el procedimiento como siempre. Dispongo del Ziemer LDV Z8, máquina de femtosegundo que al ser compacta me permite emplazarla al lado de la camilla del paciente, sin necesitar su traslado entre las fases manuales y la del láser.

En este caso en particular, no es ideal la realización de CICAFE ya que al presentar una trabe previa y glaucoma avanzado, las maniobras de docking pueden afectar la ampolla. Además, considero que la CICAFE todavía no brinda las condiciones ideales para operar este ojo único tan comprometido, en especial por las complicaciones asociadas a la misma (desgarro capsular anterior, bloqueo capsular intraoperatorio por burbujas, desprendimiento de Descemet).

Respuesta Dra. Claudia Pastrana

1.Mi plan quirúrgico sería dar profilaxis antinflamatoria con nepafenaco, realizar una facoemulsificación con implante de lente intraocular; realizaría una incisión corneal de 2.2mm con viscoelástico dispersivo reformaría la cámara y liberaría las sinequias iridianas, para proceder a la colocación de ganchos retractores de iris, en mi experiencia son una excelente herramienta en pupila estrecha y dan una muy buena exposición lo que permite abordar la cápsula para realizar la rexis circular continua y fracturar la catarata con técnica de faco chop, utilizaría ultrasonido torsional para la eliminación de los fragmentos. En el posoperatorio a mediano plazo se valoraría la recolocación de hipotensores oculares en caso necesario.

Yo no sería partidaria de CICAFE en este paciente las razones son las siguientes:

• Se trata de un ojo único con glaucoma, no sometería ese ojo a los cambios de presión y stress que implica la succión.
• Tiene una ampolla filtrante y que se refiere con aspecto isquémico, esta condición puede interferir con el acoplamiento de la interfase y en forma secundaria dañar la integridad de la ampolla.
• La pupila está sinequiada lo que no permite la realización de la capsulotomía y fractura nuclear.
• Creo que ante todo en se debe de planear la cirugía previendo el cuidado de los tejidos, con las precauciones que implica un ojo único, con cámara estrecha y glaucoma, tratando de minimizar el trauma quirúrgico al máximo.

Resolución del caso por el Dr. Agustin Carrón:

El paciente fue sometido a Facoemulsificación con Implante de Lente Intraocular Monofocal bajo bloqueo peribulbar.

Incisión corneal temporal, alejada de la ampolla filtrante.

Previa liberación de las sinequias posteriores se realizó dilatación pupilar mecánica (Stretching) con el objetivo de conseguir una pupila de 6 mm aproximadamente; una vez realizado este paso la cirugía transcurre de la manera convencional. Tinción capsular con azul tripán; capsulorrexis, facoemulsificación; implante de LIO plegable.

En este tipo de casos prefiero suturar la herida con Nylon 10.0; además de realizar inyección subconjuntival de Dexametasona.

Al mes PO la AV era de 20/20 cc; PIO 14 mmHg sin tto.