Noticiero ALACSA – R :: Marzo 2008

Indice

Editorial
LA LIDIA OCULAR – Dr. Fernando L. Soler

Catarata: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Luis Escaf, editor de la sección de catarata, pregunta:
Un ojo afáco, sin restos de cápsula, ¿cuál el método de implante secundario y por que? ¿Fijación escleral? ¿Fijación iridiana? ¿Apoyo angular? ¿Otros?
Néstor Gullo h – Argentina
Walton Nosé – Brasil

Refractiva: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Miguel Srur A., editor de la sección de refractiva, pregunta:
En que casos elige PRK y en cuales LASEK. Cuales son las condiciones en ambos casos en los que usa mitomicina. Si hace LASEK Avanzado (removiendo el epitelio) por favor comentar las razones.
Marcelo Vieira Netto – Brasil

Córnea: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Daniel H. Scorsetti, editor de la sección de córnea, pregunta:
En un paciente portador de anillos intraestromales y sospecha de glaucoma, cual es su método de elección para controlar la tensión ocular?
Roberto Albertazzi – Argentina

Glaucoma: Ciencia – Arte – Experiencia
Dr. Felício A. da Silva, editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Mismo estando bien controlados clínicamente, se debe siempre preferir a facotrabeculectomia en hipertensos oculares o glaucomatosos?
Juan Carlos Rueda Galvis – Colombia

ALACCSA JOVEN 
Dr. Carlos Nicoli, editor de la sección de ALACCSA Joven:
EXPRESIÓN GENÉTICA DE LOS GLAUCOMAS. IMPORTANCIA CLÍNICA.
Dr. Rafael Castañeda Díez – México

NOTICIAS! NOTICIAS! NOTICIAS! NOTICIAS!
Respuesta a pregunta realizada para el Noticiero de Enero 2008
EN PACIENTE QUE PRESENTA QUERATOCONO GRADO INTERMEDIO E INTOLERANCIA A LAS LENTES DE CONTACTO CUANDO LE SUGIERE REALIZAR TRATAMIENTO DE CROSS LINKING? ANTES E DESPUÉS DE LA COLOCACIÓN DE ANILLOS? EN QUE TIEMPO?
Dr. Adriana Tityun – Argentina

Cartas – Comentarios
Dr. Maria Dolores Gomes – Bucaramanga – Colombia
Dr. Carlos W. Arzabe – Bolivia
Dr. Juan Sampaolesi – Argentina

Calendario ALACCSA 2008
¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense! ¡Acuérdense!

LA LIDIA OCULAR
Recientemente he tenido oportunidad de charlar “in extenso” con un torero español, el maestro Luis Francisco Esplá, un torero muy querido por todos y al que le tengo una especial admiración. Es el torero oftalmólogo.
Lleva muchas décadas en lo más alto del escalafón taurino y está ahí porque durante años ha sabido aunar arte, técnica y oficio. Por supuesto todo ello unido a dos virtudes inherentes a un buen diestro: valentía y dignidad, es decir lo que se conoce como “vergüenza torera”.

El buen torero y el buen cirujano ocular comparten esas tres cualidades: arte, técnica y oficio. Comparten además el que ambos se enfrentan a un ser vivo no siempre previsible en sus reacciones como es el toro o el ser humano (sin que se entienda ésto como una equiparación entre persona y toro, ¡válgame Dios!).
Ambos necesitamos la técnica y el oficio para dar a cada toro o a cada ojo su lidia. La técnica es el manual, son los pasos reglados mientras que el oficio es el cajón de los recursos que te da la experiencia. Aunque se parezcan entre sí, no todos los toros ni todos los ojos se comportan igual, por lo que se debe estar preparado para las reacciones sobrevenidas. Ante los imprevistos debes aplicar técnica y oficio.
Y luego además el arte. Para el maestro Esplá el arte es la prolongación de la vida, es ese punto de sublimidad que diferencia el hacer de las personas. Pero el arte debe ir soportado en la técnica; como dijo Picasso, cuando lleguen las musas que me pillen pintando.

Estamos en unos tiempos en los que nuestra sociedad vive como en decorados, todo bonito y aparente pero sin fondo. Es como una película del Oeste; si abres la puerta del decorado que simula un pueblo detrás está…el desierto. En el mundo del toro ésto es más evidente por cuanto muchos de los llamados “toreros del Arte”, lo son para determinados tipos de astados, bonancibles y previsibles. Son incapaces de afrontar la lidia de cualquier toro pues son un decorado con clamorosa falta de técnica y oficio. Es como si el oftalmólogo sólo operara el ojo fácil, luciéndose siempre y sin fallos.

El defecto crea la dificultad, mientras que lo fácil llega a aburrir. De ahí mi admiración por Esplá, a cada toro su lidia, con arte, técnica y oficio. Y mis respetos a mis compañeros oftalmólogos, especialmente a los que están operando de continuo con “vergüenza torera”, aplicando exitosamente esas cualidades a todos los ojos que les llegan y sin esconderse sólo para lo fácil.

A todos ellos, a todos los que a diario aplican el arte, la técnica y el oficio de la
lidia ocular…¡Va por todos ustedes, MAESTROS!

Dr. Fernando L. Soler (clinica@oftasoler.es)

En esta sección presentamos preguntas sobre temas actuales que son dirigidas a expertos y las respuestas han sido incluidas para su evaluación. Participe, sugiriendo preguntas objetivas y directas y probables participantes.

Dr. Luis Escaf (escaff@gmail.com), editor de la sección de catarata, pregunta:
Un ojo afáco, sin restos de cápsula, ¿cuál el método de implante secundario y por que? ¿Fijación escleral? ¿Fijación iridiana? ¿Apoyo angular? ¿Otros?

Néstor Gullo h – Argentina
E-Mail: ngullo@speedy.com.ar
En primer lugar lo primero que considero es el tipo de ojo y sus antecedentes. Si el paciente usa o tolera un Lente de Contacto, no deja de ser una alternativa refractiva correctora, teniendo en cuenta los riesgos de una nueva intervención quirúrgica.
Si tenemos una cámara anterior profunda, una pupila redonda y un endotelio corneal bueno, el implante de cámara anterior es una alternativa de elección en esta situación, como elemento corrector refractivo de la afaquia.
Si no tenemos una cámara anterior profunda, prefiero un implante de fijación iridiana. Aunque realizo esta técnica más frecuente en caso de luxaciones o subluxaciones de lentes intraoculares o de la bolsa por causas secundarias a dialisis zonular, pseudoexfoliacion, traumatismo, etc…
Si tenemos una discoria por la afaquia y la pupila no es buena, prefiero un implante de fijación escleral por pars plana con abordaje externo.

Walton Nosé – Brasil
E-Mail: wnose@eyeclinic.com.br
A minha técnica preferencial é a fixação iriana de Lio de Câmara Posterior. A LIO de escolha é de 3 peças, de acrílico, dobrável com angulação de 10º (das hastes). O fio de Prolene 10.0, com agulha curva longa (13 mm ou CIF-4 Ethicon®), PC-7 (Alcon®) para sutura da Lio na íris é o mais indicado.

Preferimos esta técnica por ser feita sob anestesia tópica e sedação. Como a técnica é feita com abertura puramente corneana, não tocamos na conjuntiva, o olho permanece claro no pós-operatório. É uma técnica rápida e segura.
Através de duas incisões uma de 2,75mm e outra de 1 mm e 180º uma da outra, introduzimos a Lio dobrada com pinça e com as hastes para baixo. A pupila do paciente está miótica e as hastes entram atrás da íris e a óptica na frente. Com a agulha longa, fixamos a Lio amarrando o fio através da paracentese e da incisão principal. Irriga-se e aspira-se o visco elástico da Câmara Anterior colocando-se a óptica da LIO e não é necessário sutura da incisão corneana através da Íris.

Para implante secundário de Lente Intra Ocular na ausência do saco capsular existem 3 opções: LIO de Câmara Anterior, Lio de Câmara Posterior – fixada à esclera e LIO de Câmara Posterior – fixada à íris.

Dr. Miguel Srur A. (msrur@entelchile.net), editor de la sección de refractiva, pregunta:
En que casos elige PRK y en cuales LASEK. Cuales son las condiciones en ambos casos en los que usa mitomicina. Si hace LASEK Avanzado (removiendo el epitelio) por favor comentar las razones.

Marcelo Vieira Netto – Brasil
E-Mail: mvnetto@gmail.com
Na busca por maior segurança intra e pós-operatória, principalmente no que tange a estabilidade biomecânica da córnea e o eventual risco de desenvolvimento de ectasia pós-cirúrgica, diferentes técnicas de ablação de superfície foram sugeridas:

O PRK é a mais tradicional, e ainda continua sendo a mais popular até hoje. Entretanto, o uso da mitomicina se faz necessário frente a correção de altas e moderadas ametropias.

O LASEK apresenta relativa vantagem teórica frente ao PRK por reposicionar o flap epitelial, minimizando o desconforto e o risco de opacidade estromal. Entretanto, o processo de remoção epitelial mecânica com solução alcoólica, leva à significativas rupturas da membrana basal celular (considerada a barreira de proteção estromal dos fatores pró-inflamatórios provenientes das células epiteliais lesionadas). Na presença de lesões da membrana basal, não somente a viabilidade das células epiteliais fica comprometida, como também há livre fluxo de citocinas pró-inflamatórias para o tecido estromal, ativando os ceratócitos e estimulando a cascata cicatricial que poderá resultar na opacidade corneana, pela conversão de fibroblastos em miofibroblastos.

Portanto, o LASEK proporciona a criação de um flap de células inviáveis, com nível de dor muito semelhante ao PRK e pela lesão da membrana basal, praticamente o mesmo risco de haze do que no PRK. Portanto, o uso da mitomicina C se faz necessário no LASEK de forma semelhante ao PRK. Além disso, o uso conjunto de álcool (obrigatório no LASEK) + mitomicina implica numa toxicidade celular ainda mais significativa.
O EPI-LAIK consiste num aperfeiçoamento do LASEK, onde a criação do flap epitelial é feita mecanicamente sem a presença de álcool. Nesse caso o dano à membrana basal epitelial é menor, porém ainda significativo. Consequentemente, também implica em relativa dor pós-operatória e significativo risco de opacificação corneana, sendo também necessário o uso da mitomicina C em altas e moderadas ametropias.
Frente tais comparações, o PRK continua sendo minha técnica de eleição dentre as diferentes modalidades de ablação de superfície. Sua simplicidade técnica, baixo custo e boa reprodutibilidade são diretamente responsáveis por sua grande aceitação entre a maioria dos cirurgiões refrativos.

Dr.Daniel H. Scorsetti (danielhs@arnet.com.ar), editor de la sección de córnea, pregunta:
En un paciente portador de anillos intraestromales y sospecha de glaucoma, cual es su método de elección para controlar la tensión ocular?

Roberto Albertazzi – Argentina
E-Mail: albertazzir@centrodeojosquilmes.com.ar
El control de la TO en pacientes con alteraciones primarias o secundarias es un problema que recien ahora estamos tomando conciencia.
Documentar es la mejor arma con la que contamos, y estos pacientes de anillos, habitualmente jovenes no tienen en este momento glaucoma, pero lo podran tener dentro de 40 años, entonces deberemos tener una foto del nervio optico, con la mejor definicion posible y si fuera estereoscopica mejor.

Por el otro lado, la toma de presion en estos casos debera ser tomada en lo posible con el ORA , que por el momento es el unico que identifica un coeficiente de resistencia corneal,y toma dos veces la presion,dando las medidas mas presisas.El Pascal y el Tonopen lo siguen en presicion.

Dr. Felício A. da Silva (felicio_silva@uol.com.br), editor de la sección de glaucoma, pregunta:
Mismo estando bien controlados clínicamente, se debe siempre preferir a facotrabeculectomia en hipertensos oculares o glaucomatosos?

Juan Carlos Rueda Galvis – Colombia
E-Mail: jcruedaglaucoma@intercable.net.co
Aun estando bien controlada Clínicamente se debe siempre preferir facotrabeculectomía en pacientes hipertensiones Oculares?
Por definición la hipertensión ocular representa un cuadro clínico en el cual la presión ocular se encuentra elevada de una manera consistente por encima de los 21 mm Hg, sin presentar un daño clínicamente aparente en el nervio óptico ni su representación en el campo visual convencional.

Se considera actualmente como fundamental reunir atraves de una cuidadosa historia clínica los principales factores de riesgo como son: espesor cornea central, antecedentes familiares, relación copa disco, niveles máximos de presión ocular (determinada atreves de una curva diurna) y basados en el análisis de estos y con el apoyo de los resultados de estudios metacéntricos como el OHTS tomar la decisión de observar con o sin tratamiento y de una manera individualizada en el paciente que estamos analizando.

Basados en el conocimiento actual y el desarrollo tecnológico considero muy importante apoyarse en tecnologías diagnosticas como campimetría azul amarillo – SITA SWAP o FDT MATRIX – y evaluaciones estructurales como HRT u OCT para aclarar un poco si se trata de un hipertenso ocular o un glaucoma pre perimétrico y de esta forma definir de una manera más consistente la decisión terapéutica o la observación clínica.

Basados en las anteriores consideraciones en las cuales la decisión terapéutica medica se basa en una probabilidad estadística de progresión o no a glaucoma, considero que en el caso de esta situación especifica que se trata de un paciente hipertenso ocular controlado clínicamente con o sin tratamiento médico que requiere Cirugía de Catarata, yo recomendaría la realización de una facoemusificación vía corneal con una cuidadosa aspiración del material visco elástico, dejando intacta la conjuntiva superior y siguiendo cuidadosamente el postoperatorio de este paciente. Sabemos que el solo procedimiento quirúrgico de la facoemusificación disminuye la presión cerca de un 20% lo que hace que seguramente el control post quirúrgico de este paciente se puede lograr aun sin medicamentos.

Dr. Carlos Nicoli (cnicoli@oftalmos.com), editor de la sección de ALACCSA Joven
EXPRESIÓN GENÉTICA DE LOS GLAUCOMAS. IMPORTANCIA CLÍNICA.

Dr. Rafael Castañeda Díez – México
(ALACCSA Joven Glaucoma; Fellow de 2 año Asociación Para Evitar la Ceguera)
E-Mail: rafaelcastanedadiez@mac.com
El glaucoma es un grupo de enfermedades que tienen en común un daño en el nervio óptico (neuropatía óptica) que se caracteriza por un cambio estructural que va de la mano con una alteración en el campo visual. En la mayoría de los pacientes esta alteración del campo visual se implanta de manera lenta y por lo tanto sólo produce síntomas cuando la enfermedad se encuentra en un estadio avanzado.
El antecedente familiar es un factor de riesgo muy importante para el glaucoma primario de ángulo abierto, poniendo al paciente que tiene un familiar con glaucoma en un riesgo que va de 3.7 veces hasta 10 veces más que cualquier persona que no lo tenga (1,2). Este aspecto en especial sugiere la presencia de genes que contribuyen a la patogenia de la enfermedad, lo cual puede observarse al estudiar gemelos monocigotos en donde existe una alta concordancia de glaucoma. (3)

A pesar de que la herencia del glaucoma es alta no se puede sintetizar a un simple modo de herencia, o a un solo gen implicado en su desarrollo. Hoy sabemos que esto es mucho más complejo con solo observar los diferentes fenotipos de la enfermedad; por ejemplo conocemos glaucomas que inician de manera muy temprana y que tienen un comportamiento muy agresivo y por otro lado conocemos otros que tienen un inicio tardío y un comportamiento menos severo, incluso conocemos ciertos tipos de glaucomas que se caracterizan invariablemente por tener presiones intraoculares altas pero también tenemos la contraparte de que puede existir un daño glaucomatoso en el nervio óptico con su correspondencia en el campo visual con presiones intraoculares dentro del rango estadístico considerado como normal. Más aún este espectro de presentaciones se amplia al contemplar pacientes en los que observamos presiones intraoculares altas pero que no desarrollan daño estructural o funcional.
Todo esto es el resultado de la expresión genética, de diversos genes implicados en la enfermedad y de cómo el sujeto expresa su carga genética por si mismo. (4) De tal manera podemos observar que en estudios de pedigrí el 43.11% de los casos son hereditarios, de estos el 58.33% de los casos muestra un patrón de herencia autosómico dominante, el 39% un patrón autosómico recesivo y que casi en el 3% no se observa un patrón definido. (3)

De cualquier manera aún teniendo la carga genética, esto no asegura que el paciente desarrollará la enfermedad, ya que para que ésta se exprese requiere de una interrelación del gen con su medio ambiente, con factores personales como enzimas, hormonas y proteínas además del factor estocástico o caótico que se refiere a la forma en como cada persona expresa sus genes. De tal manera esto hace que en estudios genéticos encontremos personas sanas que tienen el gen relacionado con glaucoma y personas que tienen el gen y la enfermedad. (4)

Para hacer las cosas un poco más complejas se piensa que se necesita más de un solo gen para desarrollar la enfermedad ya que se han detectado genes como el que codifica para una proteína llamada miocilina que se expresa principalmente en el trabéculo y que ocasiona presiones intraoculares altas y genes como el OPA 1, que se relaciona con neuropatía óptica primaria y que se ha encontrado expresado también en los pacientes con glaucoma de tensión normal. Es decir la interacción de varios genes o de un solo gen puede explicar que exista este espectro de pacientes del que escribimos líneas arriba. (2,4)

En conclusión las bases genéticas del glaucoma prometen un diagnóstico muy precoz de la enfermedad y un tratamiento oportuno que en casos muy específicos pudiera ser curativo. Sin embargo a pesar de los adelantos tecnológicos y de conocimiento nos hemos visto adentrados en un mundo complejo en el cual interaccionan varias proteínas producto de expresión de genes que aún no conocemos ni del todo.

Bibliografía:
1. Tielsch JM, Katz J, Sommer A. Family history and risk of primary open angle glaucoma. The Baltimore Eye Study Survey. Arch Ophhalmol 1994; 112:69-73.
2. Janey L. Wiggs, Genes Associated with Human Glaucoma Ophthalmol Clin N Am 18 (2005) 335-343.
3. Villanueva M, Genética y oftalmología, Composición Editorial Laser, México, 2000.
4. Felix Gil Carrasco. Libro panamericano de glaucoma, ed intersistemas. México, 2008.

Respuesta a pregunta realizada para el Noticiero de Febrero 2008
EN PACIENTE QUE PRESENTA QUERATOCONO GRADO INTERMEDIO E INTOLERANCIA A LAS LENTES DE CONTACTO CUANDO LE SUGIERE REALIZAR TRATAMIENTO DE CROSS LINKING? ANTES E DESPUÉS DE LA COLOCACIÓN DE ANILLOS? EN QUE TIEMPO?

Dra. Adriana Tityun – Argentina
E-Mail: adriana_tytiun@hotmail.com
El tratamiento de Crosslinking solo está indicado ante un Queratocono evolutivo. Si el paciente no muestra evolutividad, no debe realizarse. Si se evidencia la progresión, existen varias posibilidades. Una de ellas es realizar la colocación de anillos intraestromales y el Crosslinking en la misma sesión, en ese orden. También puede diferirse el Crosslinking una semana o mas después de realizado el implante de anillos. Estas dos son las mejores opciones. Sin embaro, puede realizarse primero Crosslinking y después de 6 meses colocar los anillos, evaluando la tolerancia a las lentes de contacto post tratamiento, ya que en algunos casos el paciente vuelve a tolerar el uso. Por supuesto, siempre debe certificarse la existencia de 400 micrones de paquimetría en la zona mas fina de la córnea intra tratamiento, después de quitar el epitelio. De no ser así, el tratamiento no puede ser realizado. Podemos edematizar la córnea hasta lograr los 400 micrones, de manera de poder seguir adelante.

Dr. Maria Dolores Gomes – Bucaramanga – Colombia
E-Mail: mdolores2002@yahoo.com
Agradezco el envió del noticiero, me parece excelente.
Es una manera de mantenerse actualizado en el tema tan cambiante del segmento anterior.
Reciba un cordial saludo.

Dr. Carlos W. Arzabe – Bolivia
E-Mail: arzabe@hospitaldelojo.net
El grupo ALACCSA gracias a ud. y sus colaboradores, esta creciendo vertiginosamente, y los oftalmólogos en Bolivia no podemos dejar de participar en estas comunicaciones serias, cortas, breves con profesionales que saben lo que escriben, y de mucho contenido científico clínico-quirúrgico, actualizado al 100%; sin dejar de mencionar las nuevas tecnologías que comentan y harán que cuando las adquiramos será en base a lo que estaremos aprendiendo de los que han tenido la oportunidad de saber y confesar cuales merecen ser y cuales aun no valen la pena entusiasmarse mucho.
Reciba de parte del Dr. Remberto Monasterio (Presidente de la SBO) muchas felicidades y nuestro total apoyo para que a la oftalmología Boliviana se la tome en cuenta en este magnifico grupo que ud lideriza.

Dr. Juan Sampaolesi – Argentina
E-Mail: sampaolesi@interar.com.ar
Me parece a mi o Juan Camilo Parra y Maldonado Bas tienen exactamente la misma opinión? Yo revisaria el texto y remandaría el mail.
Atte:
En respuesta: Prof. Dr. Juan R. Sampaolesi, muchas gracias por corregir. Falta de atención … pero con su ayuda conseguimos mejorar.
Abrazos,
Virgilio Centurion

• ASCRS – American Society of Cataract and Refractive Surgery Congress
  04 – 09 Abril, Chicago – USAParticipación ALACCSA:
  – S-4 Symposium: Management of Complicated Cases in Cataract and Refractive Surgery.
  April 5, Saturday; 3:30 – 5:30pm.