Manejo refractivo de la catarata
Dr. Roberto González Salinas
Departamento de Cirugía de Segmento Anterior. Asociación par Evitar la Ceguera en México I.A.P. Ciudad de México, México.
Dr. Manuel Alejandro Garza León
Departamento de Ciencias Clínicas, Vicerrectoría de Ciencias de la Salud, Universidad de Monterrey.
Resumen
El resultado refractivo en la cirugía de catarata inicia mucho antes del procedimiento quirúrgico. El reconocer alteraciones pre quirúrgicas como ojo seco, problemas zonulares, de mácula o glaucoma son indispensables. Además, el cálculo del lente intraocular y la selección del mismo. El manejo del tamaño de la incisión, tiempos quirúrgicos y minimizar el trauma de la superficie ocular, son vitales para evitar perder la homeostasis de la película lagrimal y, de igual forma, un manejo postoperatorio agresivo considerando la superficie ocular, es también indispensable.
Introducción
A continuación, proponemos 10 aspectos básicos a considerar para obtener un excelente resultado refractivo. Consenso basado en evidencia generada durante la visita preoperatoria, incluyendo el uso de tecnología y pruebas objetivas, así como durante y después de la cirugía.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA.
1. Identificar las comorbilidades frecuentes en el preoperatorio.
Las principales alteraciones en la superficie ocular asociadas a cirugía de catarata son: Ojo Seco (60-80%), Blefaritis (60%) y Pterigión (19-30%).1 Una medición poco confiable de queratometrías puede afectar la precisión del cálculo del LIO, dando un resultado refractivo subóptimo después de la cirugía de cataratas.
TIP: Realizar un interrogatorio exhaustivo en la historia clínica.
2. Exploración oftalmológica Biomicroscopía buscando alteraciones de la superficie
ocular reportado por el comité clínico de ASCRS, se sugiere una evaluación activa de la superficie consistente en MIRAR (Párpados, pestañas) LEVANTAR (Conjuntiva tarsal, superficie), JALAR (Laxitud palpebral) y EMPUJAR (Expresión de las glándulas de Meibomio).2
TIP. Una evaluación exhaustiva y protocolizada es indispensable para evitar sorpresas refractivas secundarias a alteraciones de la superficie ocular.
Las enfermedades comunes de la superficie ocular, como el síndrome del Ojo Seco, Inestabilidad de la película lagrimal y Blefaritis, a menudo disminuyen la calidad de la visión de los pacientes y deben tratarse individualmente. La cirugía del paciente debe retrasarse hasta que se optimice la superficie ocular. El tratamiento agresivo de la superficie ocular no solo mejorará la comodidad y la agudeza visual del paciente en el postoperatorio, sino que también mejorará la precisión de nuestra biometría.3
TIP. Tratamiento agresivo de la enfermedad de superficie ocular.
Descartar anomalías capsulares o zonulares, patología macular, glaucoma y ambliopía que pudieran impactar negativamente en el resultado refractivo. La realización de una tomografía de coherencia óptica macular preoperatoria también es útil para descartar la presencia de una membrana epirretiniana, edema macular, tracción vitreomacular y agujeros maculares, ya que diversos estudios de pacientes programados a cirugía de catarata han reportado la presencia de alteraciones maculares en hasta el 41% de los pacientes y hasta del 65% no se diagnosticaron durante la evaluación clínica.4,5
TIP. La exploración y estudios especiales dirigidos ayudan a identificar factores de riesgo de resultados refractivos sub óptimos.
En México, un estudio multicéntrico reportó que el 38% de los pacientes que se operaron de catarata tenía un astigmatismo mayor de 1 D. A pesar de que existen diversas fórmulas sobre la compensación del astigmatismo posterior como la de Koch; en México, la magnitud del astigmatismo de la cara posterior es mayor (0.5 D vs 0.3 D) además de que el eje era distinto; por tal motivo, hasta el 10% de los pacientes pueden tener errores de cálculo si se utilizan los nomogramas actuales.7,8
TIP. Identificar el astigmatismo posterior y utilizar fórmulas que lo tomen en cuenta.
Una biometría precisa es fundamental para la selección adecuada del LIO. Las fórmulas de nueva generación, como Olsen C, Barret Rx y Hill RBD, se han desarrollado para optimizar la determinación de la potencia de la LIO. Los biómetros ópticos actuales, han mejorado significativamente los resultados refractivos postoperatorios.8
TIP: Hacer la medición en al menos dos instrumentos y corroborar la consistencia de mediciones.
7. Asfericidad
Una revisión sistémica reciente encontró que la implantación de LIOs monofocales asféricos resultaban en una mejor aberración esférica post quirúrgica, lo que produce una mejor sensibilidad al contraste, teniendo como efecto negativo la disminución en la profundidad de foco y visión intermedia y cercana.9
TIP: El cálculo de la asfericidad corneal permite la selección adecuada del lente intraocular para dejar una aberración esférica ligeramente positiva (+ 0.10 μm)
RECOMENDACIONES TRANSQUIRÚRGICAS.
8. Técnica adecuada de acuerdo a los antecedentes de enfermedad de superficie.
Considerando las diferentes técnicas en facoemulsificación, la cirugía asistida por láser de femtosegundo tiene un mayor riesgo de tinción y síntomas de ojo seco que la facoemulsificación convencional. El aumento de la extensión de la incisión, el tiempo del procedimiento quirúrgico, la irrigación total y el tiempo de exposición a la luz del microscopio quirúrgico disminuye el TBUT y la densidad media de las células caliciformes.10
TIP: Seleccionar la técnica quirúrgica con menor impacto dados los antecedentes del paciente.
Estos incluyen: lágrimas artificiales, agentes antiinflamatorios, tetraciclina, ciclosporina, tapones puntuales, secretagogos y suero autólogo. El cuidado posoperatorio típico implica el uso de un fármaco antiinflamatorio no esteroideo tópico y esteroides y antibióticos tópicos. Ningún agente ha demostrado ser significativamente superior a otros agentes.10
TIP: Manejo ocular integral en el periodo postoperatorio.
Investigaciones recientes han demostrado que la inflamación juega un papel importante en la patogenia de la enfermedad de la superficie ocular. La ciclosporina A es eficaz para tratar la inflamación subyacente de la enfermedad de la superficie ocular. Mejora los síntomas del paciente y la calidad de la película lagrimal.10
TIP: Considerar el uso de Ciclosporina A en pacientes con enfermedad de superficie ocular subyacente.
CONCLUSIONES
Los pacientes con cataratas tienen expectativas cada vez más altas de sus resultados visuales posoperatorios. La optimización de la película lagrimal y la superficie ocular antes de la cirugía mejorará los resultados visuales y, por lo tanto, la satisfacción del paciente. Hacer énfasis en un análisis biométrico preciso debe considerarse una prioridad, así como descartar la presencia de enfermedad concurrente puede limitar los beneficios refractivos de la cirugía de catarata.
References:
1. Epitropoulos AT, Matossian, C., Berdy, G. J., Malhotra, R. P., & Potvin, R. (2015). Effect of tear osmolarity on repeatability of keratometry for cataract surgery planning.
2. Starr, C. E., Gupta, P. K., Farid, M., Beckman, K. A., Chan, C. C., Yeu, E., … & ASCRS Cornea Clinical Committee. (2019). An algorithm for the preoperative diagnosis and treatment of ocular surface disorders. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 45(5), 669-684.