Lo que nos ha enseñado el femto

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1.En relación con la actual controversia sobre el uso del femto en cirugía de catarata, ¿cuál es para usted la principal ventaja y la más importante desventaja de esta tecnología en comparación con la facoemulsificación estándar?

Dr. Arnaldo Espaillat: En mi opinión, las ventajas del láser de femtosegundo en la cirugía del cristalino son: la capacidad de reproducir prácticamente en el 99 % de las veces una capsulotomía perfectamente redonda, libre en sus bordes y localizada en el centro respecto a la distancia limbo a limbo (o donde el cirujano prefiera localizarla), menor grosor corneal (por lo menos en las dos primeras semanas después de la cirugía) debido a un menor tiempo de faco efectivo y menor liberación de energía ultrasónica en la cámara anterior, con una tendencia a menor pérdida endotelial, lo cual se incrementa en relación directa con la dureza de la catarata. Además, facilita las maniobras quirúrgicas en una gran variedad de situaciones, como en casos de cámara anterior estrecha, debilidad zonular, cristalinos subluxados, cataratas blancas (para evitar el síndrome de la bandera argentina), cataratas polares posteriores, cataratas duras, conteo endotelial bajo, etc. Esto ha sido reportado tanto en el metaanálisis publicado por el grupo canadiense liderado por Popovic et al. en la revista Ophthalmology en el 2016, como el publicado en el año 2017 en el Journal of Ophthalmology por Zi et al.

Desde mi punto de vista, las dos principales desventajas con respecto a la facoemulsificación son, en primer lugar, el gran costo añadido, y en segundo lugar, el no saber exactamente dónde quedará localizada la incisión corneal con respecto al limbo, por lo menos en la plataforma de láser que utilizo que es el LenSx, de laboratorios Alcon. En la actualidad es difícil saber con exactitud si la incisión quedará más corneal de lo deseado o más limbal de lo planificado. Sin embargo, la nueva versión del software que utiliza este láser ha sido liberada para su uso a la comunidad oftalmológica durante el pasado congreso de la ASCRS, realizado en Washington, en abril de 2018. Una de sus nuevas aplicaciones será resolver esta dificultad, y estamos esperando su instalación para verificar su precisión en este punto.

Dr. Luis Escaf: Sin duda la tecnología ayuda mucho a mejorar las técnicas quirúrgicas y evitar el error del factor humano en cualquier campo de la medicina. En la oftalmología hemos visto cómo el láser ha reemplazado al bisturí en algunas técnicas, por ejemplo, el excimer láser reemplazó al bisturí de diamante en la corrección de la cirugía de la miopía; las iridectomías periféricas y el láser YAG fueron, en su momento, realizadas manualmente y hoy, son historia.

Al láser de femtosegundo para cirugía de catarata le veo una gran ventaja para realizar las capsulotomías en cuanto al tamaño y centrado, y en aquellos casos en que manualmente es difícil (cámaras muy estrechas, recuentos bajos, cataratas luxadas, entre otras).

No le encuentro ventajas para realizar las incisiones ni para fragmentar la catarata. La principal desventaja que le veo, independientemente del costo (que también es una desventaja), es el poco aporte que ofrece a la cirugía de la catarata, principalmente en países en vías de desarrollo como el nuestro (Colombia) y por supuesto, todos los países de LATAM.

Dr. Virgilio Centurión: La principal ventaja que se tiene con la utilización del FS en cirugía de catarata es el enfoque refractivo que se da a la cirugía, que en mi experiencia personal ha sido un avance significativo.

Detalles:

Incisión
100% de los casos!) siendo el valor de mi SIA – surgically induced astigmatism igual a 0.02 D.
Capsulotomía reproducible, central, circular, cubriendo en 0.50 mm el borde de la LIO, lo que creo debe influir en la posición efectiva de la LIO (ELP).

Precorte del cristalino, que reduce significativamente la utilización del ultrasonido, y por consecuencia la cantidad de energía, en el segmento anterior. En mi caso, utilizando torsional puro con el Centurion®, reduzco el mínimo en 31.5 % de CDE. Lo que creo ayuda en la recuperación casi inmediata de la agudeza visual.

La mayor desventaja es el costo directo del equipo y el costo indirecto en relación con el mayor tiempo por caso y el flujo de casos en centros ambulatorios de cirugía, cuando hay que dividir el equipo de FS con otros cirujanos.

2.Siendo usted un cirujano con amplia experiencia en cirugía de catarata con facoemulsificación, ¿considera necesario modificar su técnica cuando utiliza femto?

Dr. Arnaldo Espaillat: En sentido general, las dos diferencias en mi técnica con respecto a la facoemulsificación tradicional ocurren durante la hidrodisección y durante la irrigación/ aspiración de los restos corticales. En los casos de cristalinos transparentes (facorrefractiva) o de dureza grado I o II, realizo una hidrodisección suave tratando antes de mover un poco el cristalino para intentar que el gas que se acumula detrás del mismo durante la aplicación del láser pueda salir hacia la cámara anterior. En caso de que éste no pueda salir, mientras realizo la hidrodisección de forma suave monitorizo su “ola” de avance para asegurarme que se lleva consigo (arrastra) la burbuja de gas y que no sea una ola brusca que pueda romper la cápsula posterior por atrapamiento del líquido junto con el gas. En caso de dureza mayor, grado III o IV, siempre realizo una técnica de prefractura a partir de los cortes ya realizados en el núcleo por el láser para permitir la salida del gas hacia la cámara anterior y luego procedo a realizar la hidrodisección.

En cuanto a la fase de irrigación/aspiración de los restos corticales, la realizo de forma bimanual en los casos en que he utilizado el láser de femtosegundo y de forma coaxial en los casos de facoemulsificación estándar. Esto así porque cuando el láser realiza la capsulotomía también corta parte de la corteza subcapsular, la cual resulta entonces más difícil de liberar o separar con la hidrodisección. Al realizar la aspiración de la corteza de localización subincisional de forma coaxial en los casos de láser puede requerir más maniobras y por consiguiente dañar la arquitectura de la misma. Cuando la realizo de forma bimanual,

Dr. Luis Escaf

me resulta mucho más fácil y protejo la incisión principal de manera que pueda conservar mejor su capacidad de cierre hermético con la simple hidratación de la misma.

Dr. Luis Escaf: Implementar la cirugía de la catarata con femto significa tener un operario más en cirugía y modificar la rutina. Si un paciente no logra dilatar adecuadamente con el femto tenemos una dificultad, que con esa misma pupila con faco manual aún sin usar dilatadores la podemos realizar. Son muchas situaciones que con el femto tendríamos dificultad y con faco manual evacuaríamos sin problemas.

Dr. Virgilio Centurión: ¡Con seguridad!

Abrir la incisión, con espátula apropiada para no dañar la incisión principal triplanar (yo utilizo la espátula de Donnenfeld Katena USA K3-2440).
Al retirar la cápsula anterior, realizar la maniobra del dimple-down (hoyuelo).
Fractura para eliminar gases y prevenir el síndrome del bloqueo capsular.
Hidrodisección suave (poli micro hidrodisección).
Rotación supersuave del núcleo.
Tratamiento del núcleo, de acuerdo con el patrón utilizado, en el centro de la capsulotomía.
Aspiración cortical en 360o, con parámetros bajos y muy suave.
Una serie de detalles, que al final de la curva de aprendizaje se tiene un índice de complicaciones de 0.05 % con relación a la cápsula.

3. Aunque poco frecuente, la posibilidad de tener un tag en la capsulotomía anterior puede complicar la cirugía con femto. ¿Cómo maneja estos casos de capsulotomía incompleta?

Dr. Arnaldo Espaillat: Lo más importante de esto es su reconocimiento a tiempo. Se debe sospechar si vemos pequeñas burbujas de gas acumuladas por debajo de un punto específico de la capsulotomía, porque no han podido salir hacia la cámara anterior. Por eso también es

importante usar colorante azul tripán en los casos de cataratas con núcleos duros muy oscuros o de cataratas blancas, que permiten poco reflejo rojo del fondo ocular, para examinar los bordes de la capsulotomía creada con el láser. Luego de su identificación, procedemos a tomar el borde libre del flap capsular en su zona más cercana al tag, plegarlo (o doblar sobre sí mismo) y luego proceder a traccionar de él de la misma manera que hacemos cuando empezamos una capsulorrexis manual, hasta eliminar el tag y liberar por completo el flap de la cápsula anterior.

Dr. Luis Escaf: Con la energía adecuada que actualmente manejan los femtos y con las TCO más reales, esta situación es muy rara. Pero en el caso de presentarse, su manejo no implica un desafío para el cirujano entrenado.

Dr. Virgilio Centurión: Yo clasifico los problemas relativos al FS y a la cápsula anterior en:

• Capsulotomía imperfecta: aplicación del FS en 360o de la capsulotomía, pero de manera irregular.

• Capsulotomía incompleta: cuando una parte de la capsulotomía no fue realizada.

Aquí, si es posible: 1) teñir con azul tripán; 2) inyección de viscoelástico; 3) con pinza, se sujeta la cápsula libre en el borde más proximal de la parte que se debe tratar y se realiza el movimiento circular de la capsulotomía manual. No debe “jalarse” hacia el centro porque puede correr hacia la periferia.

De cualquier manera, una vez terminada la capsulotomía, debe considerarse esta región como crítica, pues fueron utilizados dos métodos diferentes de capsulotomía, lo que fragiliza la región. Las etapas siguientes deben ser siempre mucho más suaves que en la faco manual.

4. ¿Cuál es su patrón preferido de fragmentación del núcleo? ¿Lo modifica de acuerdo con las características de la catarata?

Dr. Arnaldo Espaillat: Para las cataratas blandas y las de dureza moderada, prefiero un patrón híbrido: seis chops radiales hasta los 6 mm de diámetro, a partir de dos anillos concéntricos de 1 mm de diámetro el primero y de 2 mm el segundo. En las cataratas duras, tengo un patrón de cubos de 350 micras de tamaño cada uno en los 3 mm centrales, y a partir de ahí, seis chops radiales hasta los 6 mm.

Dr. Luis Escaf: No tengo un patrón preferido. Con el uso del ultrasonido y maniobras de separación adecuadas no es relevante el patrón.

Dr. Virgilio Centurión: Mi patrón preferido es el que presenta un cilindro central (2 mm) y tres spokes de 4.9 mm.

Fue la mejor manera de no cambiar mucho mi estilo de cirugía, porque los seis fragmentos del núcleo son tratados como si fueran una faco manual, más fácil.

5. Al cabo de varios años usando femto, ¿cuál es su experiencia referente a los resultados refractivos y visuales obtenidos con esta tecnología versus los conseguidos con su cirugía habitual de facoemulsificación?

Dr. Arnaldo Espaillat: En la actualidad hemos realizado 1.501 casos con el empleo del láser de femtosegundo en la cirugía del cristalino. En el congreso del año pasado (2017) de la ASCRS presenté los resultados de 733 casos con femto comparados con 612 de facos hechos de forma tradicional (sin femto). En ellos demostraba que, al menos en mis manos, no había diferencia estadísticamente significativa en cuanto al astigmatismo inducido, agudeza visual sin y con corrección, y en cuanto al resultado refractivo. Tampoco había diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la agudeza visual sin corrección en lentes multifocales y tóricos con respecto a la facoemulsificación tradicional.

Con respecto a las incisiones corneales relajantes hechas con el láser de femtosegundo en 108 ojos para tratar astigmatismos corneales entre 0.75 y 1.25 dioptrías, el 92 % estaba dentro de 0.50 dioptrías al mes de haber realizado

la cirugía. Sin embargo, no sabemos cómo se va a comportar en el tiempo ese astigmatismo residual con respecto a los realizados con bisturí de diamante. Por lo tanto, no creo que su ventaja sea refractiva. En esto coincido con los resultados publicados en el meta-análisis por el grupo canadiense y liderado por Popovic et al. en la revista Ophthalmology, en 2016, el cual se basaba en una revisión de 15 estudios randomizados y 22 estudios observacionales que incluían 14 567 ojos.

Dr. Luis Escaf: Debo confesar que tengo el femto desde hace unos tres años y no es mi técnica preferida de rutina.

Pienso que con una buena técnica manual de facoemulsificación, utilizando marcadores corneales para realizar una CCC adecuada y técnicas que utilizan poco ultrasonido (ultrachopper – Escaf prechopper) la pérdida de células endoteliales es mínima y los resultados visuales y refractivos, que dependen más de una buena biometría que de la misma técnica quirúrgica, están dentro de lo que la literatura publica (más del 90 % entre +0.5/-0.5) en nuestros pacientes.

Dr. Virgilio Centurión: Mis resultados son incomparables con la utilización del femto en cirugía de catarata.

En resumen, con un total de 1.478 ojos operados de manera consecutiva, realizadas por un único cirujano (VC) la etapa del femto y la de la faco, mis resultados son:

• Índice de conversión: 90.00 %

• Equivalente esférico residual de ±0.50 D: 94.23 %

• AVSC ≥ 20/40: 99.46 %

• Complicaciones con la cápsude las interfases desechables que se utila: 0.05 %

Nada es más satisfactorio que trabajar en catarata con FS. Los resultados hablan por sí solos.

6.¿Cuál es su opinión con respecto al futuro de la cirugía de catarata asistida con láser de femtosegundo?

Dr. Arnaldo Espaillat: Creo que los equipos se irán haciendo más pequeños y ergonómicos en el futuro. Probablemente se intente hacerlos integrados con los equipos de ultrasonido. Por otro lado, la plataforma que utilizo también puede trabajar en córnea haciendo flaps para cirugía refractiva LASIK (Femto-LASIK). La nueva versión del software permitirá hacer túneles para anillos corneales y bolsillos para insertar “inlays”. Esto lo hace más versátil para una práctica oftalmológica de catarata y refractiva. Además, si en el futuro el mismo láser de femtosegundo, que actualmente utilizamos para la cirugía de catarata y refractiva corneal, pudiera tallar el lente intraocular para tratar defectos refractivos residuales luego de su implantación, le daría una capacidad estratégica añadida que pudiera justificar su adquisición.

En definitiva, pienso que su incorporación más difundida en la comunidad oftalmológica dependerá del progresivo valor añadido que pueda ofrecer el láser en la cirugía de catarata y refractiva, además del grado de reducción del costo de adquisición del equipo, su mantenimiento y el costo lizan para trabajar en el ojo del paciente.

Dr. Luis Escaf: Pienso que la fiebre de la cirugía de la catarata con femtosegundo se ha ido enfriando en la medida que los resultados visuales y refractivos han sido reportados iguales a los obtenidos manualmente, las complicaciones siguen siendo las mismas de la faco manual, agregándole algunas que solo produce el femto.

Han aparecido otras tecnologías más económicas para realizar una de las ventajas más relevantes del femto, como es la capsulotomía. El precio sigue siendo demasiado alto para lo que ofrece y pienso que todavía no está terminado de inventar.

Hay un tema de marketing que no creo sea una ventaja competitiva, ya que el paciente confía plenamente en su médico y en los resultados por los cuales los pacientes lo buscan y es un error pensar en lo contrario.

Puede que mis comentarios susciten po-émicas y mis apreciaciones no son más que el producto de mi experiencia de más de 25 años de realizar facoemulsificación manual y haber incursionado en la cirugía de femto sin mucho apego a ella.

Agradezco al Noticiero la oportunidad de compartir con mis colegas de LATAM mi humilde experiencia.

Dr. Virgilio Centurión: -Mejorar el desempeño del FS con la incisión o las incisiones que, debido a la presencia de opacidad al nivel del limbo, a veces el láser no realiza una incisión completa.

-Los aparatos deben ser más versátiles, pudiendo manejar los casos a ambos lados del equipo.

-El precio excesivamente elevado impide su popularización: material caro, pero lo que el cirujano gana, disminuye a cada día.