Editorial Cristalino:
Monovisión
Dr. Carlos Ferroni – Argentina
Dra. Susana Oscherow – Argentina
Datos de Contacto
Dr. Carlos Ferroni – carlos_ferroni@yahoo.com.ar
Dra. Susana Oscherow – soscherow@yahoo.com.ar
Es un recurso quirúrgico que utilizamos en diferentes situaciones frente a pacientes présbitas como ser:
a. Pacientes con defectos refractivos previos: miopía – hipermetropía – con o sin presencia de astigmatismo
b. Pacientes sin defectos refractivos previos.
Consiste en corregir o dejar el ojo dominante con la mejor visión lejana posible y corregir el ojo contralateral ajustado para visión cercana llevando al paciente a un grado tolerable de anisometropía
El objetivo de la técnica es lograr la independencia de lentes de cerca alterando lo menos posible la visión lejana.
Podemos alcanzar estos resultados con lentes aéreos, lentes de contacto, cirugías en plano corneal o intraocular.
Requiere dominancia alternante y capacidad para suprimir las imágenes borrosas en un ojo, dependiendo de la distancia del objeto enfocado.
Encontramos dentro de este grupo de pacientes aquellos que buscan cirugía refractiva en edades limites con cristalinos trasparentes o un mínimo grado de opacidad
A nivel intraocular podemos implantar lentes fáquicas (poco usual)o implante post cirugía de cataratas (pseudofáquicas)
Desarrollaremos nuestra experiencia en cirugía de cataratas.
¿Cuándo la indicamos?
Todo procedimiento tiene sus indicaciones y contraindicaciones.
Desde el punto de vista médico es fundamental probar la tolerancia a la situación
de monovisión
Sabemos que afectaremos una función visual crítica: la estereopsis
Esto puede generar diferentes trastornos como ser: cansancio visual, visión borrosa, dificultad para manejar, etc.
Las actividades del paciente son importantes para evaluar la técnica, cuanto más critica sean las mismas mayor cuidado tendremos en ofrecerla.
Selección de pacientes
Interrogatorio: debemos saber:
- Necesidades y actividades habituales y su nivel de exigencia
- Procedimientos refractivos previos
- Expectativas del paciente
- Motivación para corregir la presbicia y disminuir o eliminar la dependencia de lentes de cerca
Exámenes previos
Los estudios y exámenes son los habituales haciendo especial énfasis en:
- Agudeza visual con y sin corrección de lejos y cerca
- La mejor corrección óptica para dichas distancias
- Ojo dominante.
- Examen ortóptico: explorar la motilidad ocular extrínseca para descartar descompensaciones de estrabismo pre existente y otras alteraciones que puedan aparecer al inducir monovisión como intolerancia a la alteración de la fusión o pérdida de estereopsis
El paciente que presenta alteraciones en la fusión y que tienen supresión por alguna alteración previa son buenos pacientes para esta técnica ya que están habituados a este tipo de defecto o disfunción
¿Cómo establecer el ojo dominante?
Existen diferentes técnicas y discusiones al respecto ya que en la dominancia interactúan diferentes capacidades relacionadas con la parte sensorio motriz y lateralidad del paciente.
Son funciones elevadas de nuestro cerebro y se desarrollan durante la infancia
En el estudio de la lateralidad y dominancia encontramos un amplio campo que sobrepasa esta editorial, pero es importante saberla ya que es útil su conocimiento cuando tenemos dudas a la hora seleccionar el ojo dominante.
La lateralidad es el conjunto de predominancias de una u otra de las partes simétricas del organismo: oídos, ojos, manos, etc.
Considerando al cuerpo en su totalidad brinda conciencia del dominio corporal, posición espacial y control del cuerpo en su conjunto.
Observando al paciente podemos ver que la lateralización de la cabeza en general la brinda el ojo dominante
Recordemos que el paciente puede tener dominancia homogénea: toda la mitad de su cuerpo es dominante o dominancia cruzada donde un segmento domina una función y otro segmento domina otra. Por ejemplo un paciente diestro para la escritura tiene el ojo izquierdo como dominante.
¿Qué provee cada ojo?
El ojo dominante provee sentido de profundidad (o distancia) y en este punto es un 15 % superior al ojo no dominante
El ojo no dominante provee sentido espacial y de campo
La suma de estas funciones provee el sentido tridimensional del espacio
Otra función importante que el paciente debe ser capaz de utilizar es la supresión ya que cada ojo enfocado a distintas distancia generara visión borrosa en el otro.
Esto se realiza de manera inconsciente
Esta capacidad forma parte de la visión selectiva que ciertamente usamos permanentemente pero que debe estar intacta sobre todo para tolerar la anisometropía inducida
¿Cómo determinar la dominancia?
No debemos guiarnos por:
- Agudeza visual¡, ni la refracción
Recordemos que la dominancia y lateralidad se establecen en la infancia y hay defectos refractivos que aparecen con posterioridad
Detección del ojo dominante: Técnicas.
Existe una extensa lista de técnicas, pero las sencillas son suficientes si se controla que se realicen correctamente.
- Hole in card: el paciente debe sostener con los brazos extendidos una tarjeta perforada enfocando un objeto (por ejemplo un optotipo). Le pediremos que cierre un ojo y que nos diga se sigue viendo (o no) el objeto enfocado.
Debemos controlar que no mueva ni los brazos ni la cabeza para realizar el enfoque.
También se puede hacer prescindiendo de la tarjeta juntando ambas manos dejando un pequeño orificio para observa.
- Guiño de ojo: en general el ojo que se deja abierto es el dominante.
Tolerancia a la monovisión
La conversación con el paciente debe ser clara y concreta: deseamos averiguar si tolera la situación visual que pretende.
Para ello realizaremos pruebas sin apuro y en las condiciones de vida habituales
Seleccionado el ojo dominante utilizamos lentes de contacto para llevar al paciente a la situación postquirúrgica buscada.
Las utilizará una semana completa (o más) ya que en ese tiempo en general el paciente realizara todas sus tereas habituales.
Es importante asesorarlo para que efectivamente realice su rutina habitual: manejar –trabajar-usar dispositivos como celulares o tabletas –practicar su deporte o actividad física, etc.
De esta forma probara la tolerancia a la anisometropía y observaremos si logra una supresión adecuada sin que la visión borrosa interfiera en las actividades en una u otra distancia.
Si efectivamente esta cómodo con la situación podremos proceder a ofrecer la técnica que se seleccione para el caso
Cirugía
Como hablamos de monovisión en cirugía de cataratas, los estudios pre quirúrgico están relacionados con la misma.
Es fundamental el largo axial (interferometría) y las fórmulas que emplearemos son las de rutina y lógicamente hablamos de implantes monofocales.
Operaremos primero el ojo NO dominante que quedara corregido para cerca y luego el dominante que quedara enfocada para obtener la mejor visión lejana posible.
Tenemos muy buenos resultados induciendo entre -1.25 a -1.50 dioptrías.
Contraindicaciones
La monovisión está contraindicada en pacientes con regular adaptación durante el periodo de prueba.
Así también aquellos que padecen ambliopías marcadas o patologías de retina que pongan en peligro la visión central.
Especial atención debemos poner a la personalidad del paciente y sus expectativas.
El tener unas buenas topografías y paquimetrías corneales podría permitirnos corregir(con cirugía corneal: Excímer Láser) el ojo de visión cercana para igualarlo con el contralateral en caso de algún inconveniente futuro.
Nosotros empleamos la técnica monovisión cuando por algún motivo el paciente no puede ser implantado con lentes multifocales.
Sea por condiciones médicas o económicas las lentes multifocales intraoculares pueden no ser una opción para algunos pacientes y la posibilidad de obtener una buena adaptación y tolerancia a la monovisión no debemos descartarlas
Los pacientes con cirugía refractiva corneal previa pueden tener sorpresas refractivas por lo que la técnica de monovisión puede llegar a fracasar con poco margen de solución
En conclusión:
La técnica de monovisión es una práctica aceptable, válida, ética y con buenos resultados.
Como en toda técnica refractiva la selección y guía del paciente son fundamentales y nos ayuda a evitar fracasos por falta de adaptación o frustración por parte del paciente
Debemos utilizar el método que mayor confianza nos brinde para seleccionar el ojo dominante y llevarlo a cabo metódica y sistemáticamente para evitar errores.
El paciente debe ser advertido de la necesidad de usar una corrección aérea de menos poder dióptrico y menor dependencia para determinadas situaciones específicas.
Siempre que podamos implantar lentes multifocales éstas serán nuestra primera opción dejando la monovisión para situaciones particulares